SPONDILITA ANCHILOZANTA (SA)

Conf dr Codrina ANCUTA

Reumatologie – Recuperare
Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.Popa” Iasi
Agenda
 Conceptul spondilartritelor (SpA) – entitati,
clasificare
 Spondilita anchilozanta

 Patobiologie

 Clinic si paraclinic

 Management
Spondilartrite (SpA) – concept traditional
Moll & Wright 1974

Grup heterogen de
SpA afectiuni reumatismale
nediferent inrudite, cu determinism
iata imun
SpA Atropatia
juvenila psoriazica
(PsA) Caractere comune
Spondilita
• clinice (axial si periferic
Artrita anchilozanta
asociata (SA) musculoscheletal,
colitei Uveita multisistemice)
ulcerative, Artrita anterioar • imagistice
B. Crohn reactiva a acuta
• terapeutice
(ReA) • genetice (HLAB27,
ERAP-1, IL23)
Caracteristici generale SpA

Clinice
Durere inflamatorie
Inflvertebrala, redoare,
Imagistic
(IRM, Rx) Manifestari musculo-
artrite, entezite,
dactilite scheletale axiale si
periferice (artrita,
entezita, dactilita)

Manifestari extra-
Raspuns articulare
Inflamatie
favorabil la Proteina C reactiva • Uveita
NSAIDS ↑ • Boala Crohn/ colita
ulceroasa
Istoric familial • Psoriazis cutanat
SpA si/sau ungheal
HLA-B27 +
ASAS, web-site
Conceptul actual SpA: ASAS 2009
• Diagnostic precoce axSpA
• Clasifica pacienti cu axSpA fara modificari
structurale

Spondilita
ankilozanta PsA
SpA
- precoce nediferen
ReA
- advansata tiate

Artrite
axSpA non- enteropatice
radiografica

Forme (predominant) axiale de Forme (predominant) periferice SpA

SpA (axSpA) • Cu artrita
Eroziva, non-eroziva
ASAS, Assessment of Spondyloarthritis • Cu entezita
International Society
Criterii de clasificare ASAS Spondilartrite axiale
(axSpA)
durere vertebrala cronica (> 3 luni) cu debut < 45 ani

Sacroiliita imagistic HLAB27+

SAU
Plus Plus
> 1 manifestare SpA* >2 manifestari SpA*
*Manifestari SpA
Sacroiliita imagistic - durere axiala inflamatorie
- IRM: sacroiliita ASAS,
- artrita, entezita, dactilita
activa (inflamatie) Assessment of
- Rg: sacroiliita - Uveita
SpondyloArthritis
definita conform - Psoriazis
International
criteriilor New York - Boala Crohn/ colita Society
ulcerativa
- Raspuns bun la AINS sensibilitate si
Specificitate - Afectare familiala specificitate rezonabila
excelenta
sensibilitate joasa -HLAB27+
- CRP crescut
Sensibilitate si specificitate globala ridicata 1Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
Durerea vertebrala tip inflamator

Calin1 Rudwaleit2 ASAS3

• Varsta debut<40 ani • Redoare matinala > 30 • Debut< 40 ani

• Durata> 3 sapt • Ameliorare cu • Debut insidios
• Debut insidios exercitiu, nu in repaus • Ameliorare cu
• Redoare matinala • Durere nocturna exercitiul fizic
• Ameliorare cu • Durre fesiera • Accentuare in repaus
exercitiul alternanta • Accentuare nocturna

Pozitiva daca 4/5 prezente Pozitiva daca 2/4 prezente Pozitiva daca 4/5 prezente

Calin et al, Jama, 1977; Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006; Sieper et al,
Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
 Spectrul SpA axiale

Spondilartrite axiale (SpA ax)

SpA axiale non-radiografice Spondilita anchilozanta (SA)
(mNY*-) (mNY*+)

Durere vertebrala inflamatorie

Manifestari aditionale SpA (uveita, pso, boala inflamatorie intestinala, CRP↑)

Sacroiliita IRM
Sacroiliita Sindesmo-
Absenta modificarilor
radiologica fite
radiologice

PRECOCE AVANSATA

mNY*= criterii New York modificate 1984 Braun J, Clin Exp Rheumatol 2012; Rudwaleit M, Arthritis
Rheum 2009; Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009
Spectrul SpA axiale

SpAx non-rg
Sacroiliita IRM+
Spondilita anchilozanta (criterii New York
modificate)
Sacroiliita + Rg
Sacroiliita Rg si/sau
modificari vertebrale

HLAB27+, IRM -
• Progresie de la forma non-radiografica in SA in primii 2 ani (10-20%)

• Durere vertebrala cronica (>3 luni) cu debut < 45 ani

ASAS, web-site
Criterii de clasificare ASAS pentru SpA periferica

Artrita sau Entezita sau Dactilita

plus

> 1 manifestare >2 alte manifestari SpA

majora SpA
• UVEITA • Artrita
• PSORIAZIS SAU • Entezita
• CROHN/ COLITA • Dactilita
ULCEROASA • Durere vertebrala
• Infectie antecedenta inflamatorie
• HLA-B27+ • Istoric familial de SpA
• Sacroiliita imagistic

Sensibilitate si specificitate ridicata

Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2011

Agenda
 Conceptul spondilartritelor (SpA) – entitati,
clasificare
 Spondilita anchilozanta

 Patobiologie

 Clinic si paraclinic

 Management
Spondilita anchilozanta
 SA – o boala immuno-inflamatorie cronica, progresiva , ce
afecteaza in mod special coloana, articulatiile sacroiliace si
articulatiile periferice (oligoartrita asimetrica - solduri, genunchi,
glezne), tendoanele & ligamentele (entezita, dactilita)

 Exista diferente intre SA la adult (barbati, femei) si forma juvenila

– In vreme ce la barbati afectarea pelvisului si a coloanei este
frecventa, la femei afectarea coloanei este mai putin severa
– Afectarea pelvisului, soldurilor, genunchilor , pumnilor si
gleznelor – mai ales la adult
 Manifestari clinice

Afectarea Alte afecatri

Afectarea axiala
periferica musculoscheletale
• Durere lombara • Oligoartrita a • entezita
cronica chronic (3 membrelor • Fasciita plantara
luni) + alternativ inferioare sau tendinita
durere gluteala asimetrica Achiliana
• Rigiditatea • dactilitata( deget
vertebrala in “carnat”)
• Redoare matinala
• Dureri toracice Inflamatia dureroasa a
entezelor
Durerea inflamatorie, se Combinarea de sinovita,
amelioreaza pe durata zilei enteza si tumefactia
si cu exercitii tesutului moale
Spondilita anchilozanta
SA avansata - progresia pana la anchiloza (osificarea ligamentelor si
articulatiilor costo-sternale )
 Postura anormala a coloanei – stadia avansate de
“schior”
– Pierdera lordozei lombare
– Accentuarea cifozei toracale
– Proiectia anterioara a coloanei cervicale
– + flexia soldurilor si a genunchilor
 Limitarea miscarilor vertebrala pe toate directiile
 Limitatea miscarilor toracice
– Restrictia functiei respiratorii
Evolutia naturala a SA – postura anormala
tipica
Web-site
Agenda
 Conceptul spondilartritelor (SpA) – entitati,
clasificare
 Spondilita anchilozanta

 Patobiologie

 Clinic si paraclinic

 Management
ANKYLOSING SPONDYLITIS
Sacroiliita

Erosions Ankylose

42
43
44
45
Sindesmofite

46
Durerea vertebrala tip inflamator

Sdr imun
Sdr
inflamator ANA, FR
negativ
VSH & CRP
AgHLB27+

Hemato- Imagistic
logic IRM
Hepatic X-ray
Sacroiliita stadiul II

Web-site
Sacroiliita stadiul IV
Web-site
Web-site
Web-site
Web-site
Web-site
Evaluare SA

BASDAI
Activitate ASDAS-ESR
ASDAD-CRP

Raspuns la
Severitate
tratament

BASFI
Dizabilitate
Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Score (AS-DAS)

• Scor compozit - 5 variabile

– durerea vertebrala (intrebarea 2 BASDAI)
– durata redorii matinale (intrebarea 6 BASDAI)
– evaluarea globala a pacientului asupra SA
– durerea periferica (intrebarea 3 BASDAI)
– VSH/ CRP
• 2 formule: ASDAS-CRP (preferat) si
ASDAS-VSH (alternativa)

ASAS, web-site
Factori predictie boala potential severa
Prezenta urmatorilor parametri in primii 2 ani de la debutul afectiunii
 coxita
 VSH>30 mm/prima ora
 Refractari la AINS
 Reducerea mobilitatii coloanei lombare
 Dactilita
 Mono/oligoartrita
 Varsta la debut <16 ani
 Diaree
 Uretrita
 Psoriasis
 Boala inflamatorie intestinala
Agenda
 Conceptul spondilartritelor (SpA) – entitati,
clasificare
 Spondilita anchilozanta

 Patobiologie

 Clinic si paraclinic

 Management
Recomandari ASAS/EULAR
Obiective terapeutice in SpA (SA)
• Obiectivul principal - Maximizarea calitatii vietii pe
termen lung prin:

Pastrarea / normalizarea
Controlul simptomelor si Preventia progresiei
functionala si
inflamatiei damage structural
participarea sociala
• Activitatea bolii • Modificari • Mobilitatea axiala
• Durerea, redoarea osteoproliferative si • Activitatea si
matinala osteodistructive axiale participarea,
• oboseala si periferice (articular, • productivitatea
entezitic)

• Tinta terapeutica – remisiunea clinica/ statusul de boala cu activitate joasa

• Necesita abordare multidisciplinara

• Tratament axat pe decizie comuna medic reumatolog - pacient
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULAR
Alegerea strategiei terapeutice in SpA si SA
Tratamentul trebuie individualizat, raportat la

Manifestarile actuale ale SpA

Axiale
Periferice (artrita, entezita)
Manifestari extraarticulare

Statusul clinic general

Varsta, sex
Comorbiditati, Medicatie
concomitenta
Factori psiho-sociali

Simptomatologia actuala
Tablou clinic
Factori prognostic negativ
1Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULAR
Resurse terapeutice in SpA (SA)

Tratament prima intentie pt. inflamatie (durere, redoare)

Adminstrare continua in boala persistent activa

Doar in SpA
periferice

Artroplas-
tie totala
sold
Distructie
severa,
indiferent
de varsta

Adminstrare locala Forme persistent active SpA, fara

GC sistemici pt SpA axiale fara evidente raspuns la trat conventional

Zochling J et al. Ann Rheum Dis; Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;
Recomandarile ASAS revizuite in 2010 pentru utilizarea
TNF-i la pacientii cu spondilartrita forma axiala (AS)

• TNF-i sunt recomandari in formele active de SpA axiala dupa esecul

la cel putin 2 AINS peste 4 saptamani la doze maxime recomandate

• Pacientii cu afectare predomanant axiala nu trebuie sa ai DMARDs

before inaintea inceperii TNF-i

• Se folosesc: infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab

Inhibitorii de TNF in SpA

Raspuns inadecvat la AINS

Persistenta simptome la adminstrare doza maximala
BASDAI>4/10 (persistent activa)
ASDAS >2.1 in cursul AINS

Predictori ai raspunsului la TNF

Tineri Diagnostic precoce
BASDAI inalt CRP crescut initial
BASFI scazut Inflamatie MRI
HLA-B27 sexul masculin
Eficacitate si siguranta inhibitori de
TNF in SpA

• Control semne si spt • Initial la 3 luni • Scaderea BASDAI cu

• Ameliorare calitatea • Ineficacitate primara 50% sau 2 puncte
vietii sau intoleranta  • Scadere ASDAS cu >
• Ameliorare switching la un al 2-lea 1.1 puncte
productivitate anti-TNF • raspuns ASAS (20, 40,
• Impact structural? …)

Intervale de Instrumente de
Obiective
monitorizare monitorizare