INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

ROLUL RINICHILOR
 menținerea homeostaziei organismului prin capacitatea lui de a
elimina substanțe nefolositoare și de reținere a celor necesare
 are capacitatea de sinteză a unor hormoni
 intervine în procese metabolice.
Boala renală apare și evoluează prin: afectarea funcțiilor glomerulo-
tubulare și a perfuziei renale:
 afectarea glomerulului duce la pierderi de proteine,
 afectarea tubilor modifică funcția de reabsorbție tubulară
se vor pierde aminoacizi, bicarbonat, glucoză, minerale și
electroliți
 Alterarea funcției glomerulo-tubulare determină și modificarea
compoziției urinii cu posibilitatea formării de precipitate în căile
urinare și risc de uropatii obstructive.
 Substanțe ca ureea, creatinina, urați, toxine, se elimină prin
excreție, dar în leziunile renale ele se pot acumula.
 Rinichiul este organ de sinteză pentru hormoni
ca: renină, calcitriol, PG, kinine, eritropoietină
 excreția renală este influențată de hormoni ca:
ADH, vasopresină, calcitriol, PG, insulină, FNA,
estro- progesteroni, tiroxină, cortizol etc.
 Aceste interrelații hormonale îl implică în
reglarea metabolismelor hidro mineral,
acidobazic, în menținerea presiunii arteriale.
Rinichiul are și funcții metabolice importante ca: sinteza glucozei din
schelete carbohidrate și din lactatul absorbit(în TCP unde sunt
degradați și AG)
 în acidoză disociază amoniacul de glutamat
 hormonii steroizi și insulina sunt inactivați parțial în rinichi
 scăderea numărului de nefroni funcționali din BCR îi afectează și
funcțiile metabolice.

Glomerulul are ca principală sarcină asigurarea RFG ce reprezintă

volumul apei plasmatice aflată sub control epitelial.
• RFG scade atunci când scade suprafața de filtrare în afecțiuni
inflamatorii, la creșterea presiunii în capilarele glomerulare,
scăderea perfuziei, nefrotoxicele, depuneri de amiloid ce
afectează funcția glomerulară.
 IRA
• IRA este un sindrom acut(LEZIUNE RENALĂ ACUTĂ)
• determinat de pierderea totală sau parţială a
funcţiilor renale
• caracterizat fiziopatalogic de un declin rapid al F.G.
sub 10 ml/min
• clinic prin oligoanurie, retenţie azotată şi tulburări
ale echilibrului hidroelectrolitic şi acido bazic
Caracteristici:
– rata de filtrare glomerulară redusă,
– retenţia bruscă a metaboliţilor endogeni şi
exogeni (uree, potasiu, fosfaţi, sulfaţi, creatinină,
medicamente administrate),
– volum urinar scăzut (sub 3-400 mL/zi).
 Clasificare IRA

• I. I.R.A. prerenală(funcţională, azotemie

prerenală) în care rinichii sunt normali

• II. IR.A. renală (intrinsecă, organică) produsă de

boli ale parenchimului renal

• III. I.R.A. post renală(mecanică, obstructivă) prin

obstrucţie acută a tractului urinar
 • IRA

• PRERE • POSTR
• RENALĂ
NALĂ ENALĂ

• VASCULA • GLOMERULAR • NEFRITE

• NECROZE
RĂ Ă INTERSTIȚIAL
TUBULARE
E

• PIG
• TOX
MEN
INE ȚI
• ISCH
EMIE
 I.R.A. prerenală
 cuprinde 50- 80% din I.R.A.
 rinichii sunt indemni

• hipoperfuzia severă sau prelungită poate conduce la

o leziune renală parenchimatoasă ischemică şi
azotemie renală intrinsecă
 CAUZE
1. Hipovolemia secundară din:
– hemoragie, arsuri, deshidratare, șoc hipovolemic,
– pierderi gastrointestinale prin vărsături, drenaj, diaree,
– pierderi renale prin diuretice, diureză osmotică, ICSR,
– sechestrare de lichid extravascular în pancreatite, peritonite,
traumatism, arsuri, hipoalbuminemie.
2. Hipoperfuzie renală prin :
– debit cardiac scăzut secundar unor boli miocardice, valvulare,
pericardice, aritmie, tamponadă, șocul cardiogenic, infarct
miocardic, insuficienţă cardiacă congestivă severă, HTP, embolie
pulmonară,
– insuficienţa hepatică – schimbări hormonale ce afectează circulaţia
şi tensiunea la nivelul rinichilor, CH prin șunturi arteriovenoase,
– SN, stări cu hipoproteinemie sub 5mg%, boli renovasculare(stenoze
de arteră renală),
3. Vasodilataţie sistemică în septicemii cu gram negativi,
pancreatite, după antihipertensive(vasodilatatoare
puternice), prin scăderea postsarcinei, anestezii,
anafilaxii.
4. Vasoconstricţie renală(funcțională, hemodinamică) în
hipercalcemie, după norepinefrină, epinefrină,
ciclosporină, amfotericină B, inhibitorii ciclooxigenazei,
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei.
5. Sindrom de hipervâscozitate în mielom multiplu,
macroglobulinemie, policitemie.
6. Alte cauze: sepsis, embolie arterială, tromboza arterială
sau venoasă, tumori, coagulare intravasculară
diseminată, eclampsie, hipertensiune malignă, vasculită.
 Mecanisme compensatorii
Pierderile în dauna volumului intravascular, scăderea
volumului arterial "efectiv" conduce la scăderea T.A.
medie care va stimula baroreceptorii arteriali cu
declanşarea de răspunsuri pentru menţinerea T.A. ca:
• activarea S.N. simpatic
• activarea sistemului R.A.A.
• eliberarea de vasopresină şi endotelină
• eliberarea acestor substanţe induce centralizarea
circulaţiei
• cu vasoconstricţie splahnică şi musculocutanată
• cu reducerea pierderilor prin glandele sudoripare
• este păstrată perfuzia cerebrală şi cardiacă
• volumului
arterial • T • Baroreceptori • activarea S.N. S
• activarea sist.
A • arteriali
"efectiv" R.A.A.
• elib. de vasopresină
şi endotelină

• vasoconstricţie
• Pres.perf splahnică şi • centralizarea
musculocutanată
• Receptorii • este păstrată circulaţiei

de întindere perfuzia
din art.
• relaxarea cerebrală şi
aferente
cardiacă
cmn şi • PG renale (PGI2, PGE2)şi a NO
care dilată preferenţial
vasodilat arteriolele aferente
• vasoconstric
ţie
aţie preferenţial
ă în
(autoregl • Este menţinută presiunea arteriolele
eferente
are) intraglomerulară şi fracţia filtrată este
crescută
 • Ischemie • Mec comp.
prelungită depășite • Vasoconst
r. severă

• nu mai
reabsorb • necroză tubulară
selectiv apa şi • lez. disrumptive ale
M.B • FG
electroliţii

• reabsorbţiei • azotemia
tubulare de
prod. toxici
extrarenală

• Catab.prote
ic
• Receptorii de întindere din arteriolele aferente, răspunzând
la reducerea presiunii de perfuzie declanşează relaxarea
celulelor musculare netede şi vasodilataţie (autoreglare)
• Este mărită biosinteza prostaglandinelor renale
vasodilatatoare (prostaciclină, PGE2)şi a oxidului nitric care
dilată preferenţial arteriolele aferente

• Angiotensina II produce vasoconstricţie preferenţială în

arteriolele eferente
• In acest fel va fi menţinută presiunea intraglomerulară şi
fracţia filtrată este crescută
•
• În hipoperfuzia severă, aceste mecanisme compensatorii
sunt depăşite şi la nivelul rinichiului se produce
vasoconstricţie severă cu ischemie şi scăderea F.G.
• Ischemia prelungită determină leziuni de necroză tubulară şi leziuni
disrumptive ale M.B.(membranei bazale) a tubilor, care nu mai
reabsorb selectiv apa şi electroliţii
• Rezultă o accentuare a oligoanuriei şi reabsorbţia unor produşi toxici
care se adaugă retenţiei azotate
• Scăderea F.G., creşterea reabsorbţiei tubulare şi
creşterea catabolismului proteic realizează
azotemia extrarenală
•
• Medicamentele care interferează cu răspunsul adaptativ pot converti
o hipoperfuzie compensată în azotemie prerenală
• Inhibitorii biosintezei P.G. renale (ciclooxigenazei) sau ai enzimei
de conversie a angiotensinei (ACE) nu se utilizează în perioada de
creştere a reninei cu vasoconstricţie renală şi hipoperfuzie
• Inhibitorii ACE la cei cu stenoză bilaterală de arteră renală
anulează efectele angiotensinei, de păstrare a presiunii de F.G.
distal de stenoză prin creşterea presiunii sistemice şi constricţie
selectivă a arteriolelor eferente
• Sindromul hepato renal(SHR) este o formă severă de IRA în care
vasoconstricţia renală şi retenţia activă de Na pot preceda
alterarea hemodinamicii
• SHR complică evoluţia unei insuficienţe hepatice prin ciroză, o
rezecţie hepatică, obstrucţia biliară şi diverse boli maligne. Se
poate instala progresiv sau rapid, urmare unor alterări
hemodinamice ca hemoragii, paracenteze, diuretice,
vasodilatatoare, inhibitorilor de ciclooxigenază administrate
abuziv
• Prezenţa unei vasoconstricţii intrarenale, a hipoperfuziei şi a
ischemiei nu opreşte evoluţia IRA nici după compensarea
hemodinamică
• Insuficienţa prerenală  fluxul sanguin scăzut în
rinichi duce la hipoperfuzie.
• Azotemia  consecinţă a hipoperfuziei renale 
exces de compuşi azotaţi în sânge  apare în 40%
la 80% din cazurile de IRA.
• Întreruperea fluxului sanguin în rinichi 
distribuirea oxigenului  hipoxemie şi ischemie
 leziuni ale rinichiului.
• Rata de filtrare glomerulară (RFG) scăzută 
acidoză metabolică şi dezechilibrul electrolitic
• Creşterea reabsorbţiei tubulare a sodiului şi a apei
 I.R.A. intrinsecă

CAUZE
1. Obstrucţie renovasculară bilaterală sau unilaterală în rinichi unic funcţional prin:
– obstrucţia arterei renale în ASC, tromboză, vasculite, anevrism disecant,
embolism
– obstrucţia venei renale prin tromboză, compresie

2. Boli ale microvascularizaţiei sau glomerulilor: glomerulonefrite şi vasculite,

sindrom hemolitic uremic; purpură (PTT); CID; toxemia din sarcină; HTA
accelerată; nefrite de iradiere; LED, sclerodermie

3. Necroză tubulară acută prin următoarele mecanisme:

• ischemic, la fel ca în IRA prerenală şi-n complicaţii obstetricale
• toxine exogene: substanţe de contrast, ciclosporine, AB,
citostatice( cisplatin), solvenţi organici (etilen glicol), săruri de metale grele,
anestezice etc
• toxine endogene: pigmenţi heminici( rabdomioliză, hemoliză), acid uric,
oxalaţii, mielom
• 4. Nefrite interstiţiale
• alergice la AB, beta-lactamide, sulfonamide, trimetoprim,
rifampicină, inhibitori de ciclooxigenază,
diuretice( captopril)
• infecţii: bacteriene (PNA, leptospriroza), virale, fungice
• infiltraţii: limfom, leucemie, sarcoidoză;
• idiopatică
• 5. Depozite intratubulare obstructive prin proteine din
mielom, acid uric, oxalaţi, acyclovir, metotrexat,
sulfonamide
• 6. Rejecţie de alogrefă renală
 IRA INTRINSECĂ

obstrucţia venă și AR în ASC, tromboză,

Obstrucţie renovasculară
Boli ale microvascularizaţiei
sau glomerulilor
vasculite, anevrism disecant, embolism
GNF şi vasculite, sindr.hemolitic uremic,
purpură (PTT), CID, toxemia din sarcină,
HTA, nefrite de iradiere, LED,
sclerodermie

Necroză tubulară acută ischemic, toxine exogene, toxine endogene

alergice
Nefrite interstiţiale infecţii: bacteriene virale, fungice
Infiltraţii, idiopatică
Depozite intratubulare obstructive

Rejecţie de alogrefă renală

 Patogenia IRA intrinsecă
a. de cauză ischemică

– IRA ischemică este prezentă în aceleaşi boli ca şi IRA

prerenală
– nu se remite la fel de rapid după reluarea perfuziei
renale normale
– se produce afectarea ischemică a celulelor tubulare
(epiteliu) care necesită 1—2 săptămâni pentru refacere
– În cazuri grave se produce necroză corticală bilaterală
şi IR ireversibilă
 •alterarea hemodinamicii renale cu reducerea
• hipoperfuzi perfuziei şi a F.G., nefropatia vasomotorie
a renală •obstrucţia fluxului urinar în tubi prin celule sau
detritusuri (cilindrii) din epiteliul ischemiat
•retrodifuziunea pasivă transtubulară a F.G.
datorită epiteliul tubular ischemiat şi cu necroze
ce alterează permeabilitatea permiţând trecerea
• FG ultrafiltratului în interstiţiu.
•activarea neutrofilelor din vase şi leziunile
mediate de neutrofile(eliberează mediatori
vasoconstrictori)

• oligoanuria,
• scăderea hipertoniei medulare( afectarea mecanismului
de concentrare a urinii)
• trecerea neselectivă de apă şi electroliţi din interstiţiu spre
capilarele peritubulare (presiune oncotică mare)
Mecanismele prin care hipoperfuzia renală deteriorează F.G. :
• alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei şi a F.G.,
nefropatia vasomotorie;
• obstrucţia fluxului urinar în tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii)
din epiteliul ischemiat;
• retrodifuziunea pasivă transtubulară a F.G. datorită epiteliul tubular
ischemiat şi cu necroze ce alterează permeabilitatea permiţând
trecerea ultrafiltratului în interstiţiu
Consecinţele sunt: oligoanuria, scăderea hipertoniei
medulare( afectarea mecanismului de concentrare a urinii) şi
trecerea neselectivă de apă şi electroliţi din interstiţiu spre
capilarele peritubulare (presiune oncotică mare)
• activarea neutrofilelor din vase şi leziunile mediate de
neutrofile(eliberează mediatori vasoconstrictori)
Faza incipientă,
• de la câteva ore la zile
• este perioada de dezvoltare a ischemiei în care
scăderea F.G., scăderea fracţiunii filtrate (FPR) şi
ischemiile compromit oxigenarea renală
Ischemia celulelor endoteliale are la bază
• blocarea producerii de vasodilatatori(NO,
prostaciclină) şi
• eliberarea vasoconstrictorilor (endotelina)
 NO, PGI2
endotelina
Faza incipientă
F.G., FPR şi ischemie

reversibilă
prin oxigenarea renală
restabilirea
fluxului
sanguin renal epuizarea ATP-ului
inhibiţia transportului activ(Na)
edemaţierea celulei
acumularea Ca intracelular
alterarea metab.fosfolipidic
formarea de ROS
peroxidarea lipidelor membranare
Ischemia celulelor tubulare renale
este mai accentuată în porţiunea dreaptă a tubului
proximal şi ramură ascendentă a ansei Henle,
regiuni care străbat joncţiunea cortico-medulară şi
medulara externă
au un aranjament unic al vascularizaţiei în contracurent
sunt uşor hipoxice la normal
au un necesar mai mare de O2 datorită transportului
activ de sodiu (ATP dependent)
• produc ATP doar prin fosforilarea oxidativă mitocondrială
(O2 dependent) şi nu din glicoliză anaerobă
Ischemia celulară determină:
• epuizarea ATP-ului
• inhibiţia transportului activ(Na)
• edemaţierea celulei
• acumularea Ca intracelular
• alterarea metabolismului fosfolipidic
• formarea de radicali liberi
• peroxidarea lipidelor membranare
• Această fază poate fi reversibilă prin restabilirea
fluxului sanguin renal
Faza de stare -oligoanurică
• durează 1-2 săptămâni
• RFG rămâne scăzută la 5-10ml/min chiar prin corecţie
hemodinamică
Motivele acestei stabilităţi sunt:
• defect epitelial celular stabil
• vasoconstricţie intrarenală persistentă
• eliberare anarhică de mediatori vasoactivi din
endoteliile lezate(NO şi endotelină)
• congestia vasculară medulară
• leziunile induse de ROS şi alţi mediatori derivaţi din
leucocite sau celulele parenchimului renal
• Cei mai frecvenţi mediatori cu rol în IRA sunt: NO, endotelina, FNA,
glicina, ATP, Ca citosolic, ROS, fosfolipaza A2, molecule de adeziune
celulară(integrine, selectine), factori de creştere(epidermal-EGE,
insulin like-IGF)
• Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave în timpul
reperfuziei şi reoxigenării
• Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solvenţilor filtraţi,
creatinină, uree, făcând F.G. ineficientă
• Leziunea celulelor epiteliale determină vasoconstricţie
secundară prin feed-back tubuloglomerular
• Deteriorarea reabsorbţiei în segmentele proximale este însoţită de
creşterea ei în tubul distal şi de constricţia arteriolelor aferente
adiacente cu compromiterea perfuziei şi F.G.
Faza de stare 1-2 săptămâni defect epitelial celular stabil
vasoconstricţie intrarenală persistentă
eliberare anarhică de mediatori
FG vasoactivi din endoteliile lezate(NO şi
endotelină)
5-10 ml/min congestia vasculară medulară
leziunile induse de ROS şi alţi mediatori
derivaţi din leucocite sau celulele
parenchimului renal
Epiteliul tubular necrotic
permite scurgerea solvenţilor
filtraţi, creatinină, uree, F.G. Mediatori
ineficientă NO, endotelina,
FNA, glicina, ATP,
Ca citosolic,
Deteriorarea reabsorbţiei în segmentele proximale
este însoţită de creşterea ei în tubul distal şi de ROS, fosfolipaza A2,
constricţia arteriolelor aferente adiacente cu mol. de adeziune
compromiterea perfuziei şi F.G. celulară(integrine, selectine),
factori de creştere(epidermal-
EGE, insulin like-IGF)
Leziunea celulelor epiteliale determină
vasoconstricţie secundară prin feed-back
tubuloglomerular
• Faza de recuperare este definită de regenerarea
celulelor tubulare şi revenirea FG la nivel fiziologic
• IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent
după
– intervenţii laborioase pe sistemul cardiovascular
– la bolnavii cu hemoragii
– la deshidrataţi sau în sepsis
 IRA nefrotoxică

• Rinichii sunt caracterizaţi de

• irigaţie bogată (30% din D.C.)
• capacitate de concentraţie a toxinelor în
interstiţiul medular prin circulaţia renală în
contracurent şi celule epiteliale renale
(transportori specifici)
Aminoglicozidele şi Cisplatinul din F.G.
• sunt acumulate în celulele tubului proximal după
interacţiunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea în
perie a membranei
• interferează procesarea fosfolipidelor de către lizozomi
• induc leziuni mitocondriale
• inhibă activitatea ATPazei şi transportul solviţilor,
• leziuni membranare prin RO
• ambele cauzează şi vasoconstricţie prin feed-back
tubuloglomerular
• IRA în aceste situaţii este monooligurică datorită
deteriorării mecanismului de concentrare a urinei
Substanţele de contrast produc un declin acut a RFG,
sediment benign urinar, excreţie fracţionată a Na scăzută şi
leziuni tubulare în formele severe
Mecanisme:
• vasoconstricţie şi ischemie prin eliberarea endotelinei
• toxicitate tubulară directă
• precipitare intraluminală a proteinelor sau cristalelor de acid
uric
Ciclosporina produce vasoconstricţie, ischemie, contracţia
celulelor mezangiale şi scăderea suprafeţei de filtrare
Amfotericina B acţionează prin vasoconstricţie renală şi
toxicitate directă tubulară
Rabdomioliza şi hemoliza cauzează IRA la hipovolemici şi
acidotici
Mioglobina şi Hb
• au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare
• induc cilindrii intraluminali
• inhibă oxidul de azot determinând vasoconstricţie şi
ischemie la cei cu hipoperfuzie renală
• În aceste cazuri la patogeneza IRA pot contribui
hipovolemia sau acidoza prin inducerea formării de
cilindrii
• Ambele sunt inhibitori puternici ai oxidului nitric, astfel că
în condiţii de hipoperfuzie renală pot declanşa
vasoconstricţie renală şi ischemia
• Obstrucţia intratubulară se mai poate produce prin:
• cilindrii care conţin lanţuri uşoare de Ig, proteine
• acid uric, oxalaţi (intoxicaţia cu etilen glicol)

• Obstrucţia acută a arterelor şi venelor renale determină declin abrupt

a RFG.
• ASC prin embolizări cu colesterol determină o reacţie cu celule
gigante şi fibrinoliză în pereţii vasului sanguin cu îngustarea şi
obstrucţia lumenului
• Ocluzia vascularizaţiei conduce la hipoperfuzie glomerulară şi
scăderea RFG.
• În nefritele alergice se produce infiltrare tubulointerstiţială cu
macrofage, limfocite, plasmocite, PMN şi edem interstiţial
• Hipercalcemia compromite FG prin vasoconstricţie intrarenală
• În mielomul multiplu mecanismul de bază este sinteza de cilindrii
intratubulari ce conţin lanţuri uşoare de Ig, lanţuri ce pot avea
acţiune toxică directă pe celulele epiteliale tubulare
• În sarcină se produce azotemie prin leziuni ischemice, iar
postpartum prin microangiopatie trombotică
 Substanţele nefrotoxice pot acţiona în diferite zone ale
rinichiului, rezultând alterarea funcţiei renale. Locul
leziunii este indicat în imagine în funcţie de substanţele
nefrotoxice.
• Tub contort proximal: aminoglicozide,
cefalosporine, cadmiu, potasiu dicromat,
• Vase renale: AINS, inhibitori ACE, ciclosporina A

• PAPILE: fenacetinul
• GLOMERULI: interferonul alfa, aurul,
penilcilamine

• Interstițiul: cefalosporine, cadmiu, AINS

 Insuficienţa postrenală(5%)
• 1. Ureteral: cheaguri de sânge, calculi, edem sau inflamaţie, papile
renale necrotice, fibroza retroperitoneală sau hemoragie, intervenţii
chirurgicale, tumori sau cristale de acid uric.
• 2. Col vezical: vezică neurogenă, hiperplazie prostatică, calculi,
cancer, cheag de sânge
• 3. Uretră: stricturi, valve congenitale, fimoză

Cele mai frecvente sunt obstrucţiile ureterale fie prin :

• obstrucţie intraluminală: calculi, trombi, papile păstoase.
• infiltrarea peretelui ureteral în neoplazie.
• compresiune externă: fibroză retro peritoneală, neoplazie,
abces, ligaturare chirurgicală.
• Scăderea F.G. este urmarea creşterii presiunii intraluminale,
distensia pelvisului şi a calicelor.
 Secvenţa evenimentelor fiziopatologice în IRA

• vasoconstricţia intrarenală urmare a disfuncţiei endoteliale cu

dezechilibru între endotelină şi oxidul nitric
 NO se combină cu anionul superoxid generând peroxinitratul, un
puternic radical oxidant ce amplifică injuria renală
 scăderea NO endotelial accentuează vasoconstricţia,
 creşterea NO tubular creşte efectul ischemiei,
• congestia medularei prin vasoconstricţie şi congestia capilarelor de
către hematii, plachete şi leucocite reduce mai mult hipoperfuzia
medularei
• leucocitele eliberează mediatori vasoconstrictori cu efect pe
capilarele din medulara externă(pot agrava o IRA la bolnavi cu
hemodializă)
• injuria subletală(reversibilă) caracterizată prin leziuni la nivelul
citoscheletului actinic cu afectarea funcţiei acestor celule(explică
ruperea marginii în perie)
 IRA ETAPE FIZ-PAT
NO tubular creşte efectul
ischemiei

Disf. endoteliale cu dezechilibru NO endotelial

vasoconstricţia intrarenală accentuează
între endotelină şi NO vasoconstricţia

congestia medularei prin leucocitele eliberează mediatori vasoconstrictori cu

vasoconstricţie şi congestia hematii, plachete efect pe capilarele din medulara externă(pot agrava
şi leucocite o IRA la bolnavi cu hemodializă)
capilarelor

injuria Lez. ale citoscheletului actinic cu afectarea funcţiei acestor

subletală(reversi celule(explică ruperea marginii în perie)
bilă)

injuria oxidativă prin PMN, ce elib. ca IL1, TNF alfa, PAF, exprimă mol. de adeziune pe
suprafaţa endoteliului vascular favorizând atracţia leucocitelor

injuria letală, necroza Scăd.rezervelor de ATP şi act. pomp.ionice,

tumefierea cel., activarea fosfolipazelor şi
proteazelor şi depleţia de glicină
apoptoza
 IRA ETAPE FIZ-PAT

vasoconstricţia intrarenală

congestia medularei şi a capilarelor

injuria subletală(reversibilă)

injuria oxidativă prin PMN

injuria letală, necroza

apoptoza
 IRA ETAPE FIZ-PAT

Disf. endoteliale cu dezechilibru

între endotelină şi NO
NO + OH= Peroxinitratul

vasoconstricţia intrarenală

NO endotelial NO tubular creşte

accentuează efectul ischemiei
vasoconstricţia
 IRA ETAPE FIZ-PAT

hipoperfuzia medularei

congestia medularei prin vasoconstricţie şi

congestia capilarelor

hematii, plachete şi leucocite

leucocitele eliberează mediatori

vasoconstrictori cu efect pe capilarele din
medulara externă
(pot agrava o IRA la bolnavi cu hemodializă)
 leziuni la nivelul citoscheletului
injuria
actinic cu afectarea funcţiei
subletală(reversibilă)
acestor celule(explică ruperea
marginii în perie)
 ATP
ENDOTOXINE activit.pompelor ionice,
tumefierea celulară, act.
fosfolipazelor şi
PMN IL1, TNF α, PAF proteazelor
depleţia de glicină

ROS
ROS celulele tubulare lezate
injuria letală,
necroza

injuria oxidativă
favorizată de deficienţa factorilor de creştere,
de alterarea adeziunii celulă matrice şi celulă –
Apoptoza celulă, de hipoxie, ROS, agenţi farmacologici,
creşterea Ca citosolic
• injuria oxidativă este promovată de endotoxine prin PMN,
ce eliberează citokine ca IL1, TNF alfa, PAF, mediatori care
exprimă molecule de adeziune pe suprafaţa endoteliului
vascular favorizând atracţia leucocitelor
• Leucocitele activate eliberează ROS care împreună cu
radicalii liberi din celulele tubulare lezate induc leziunea
oxidativă din IRA obstructivă
• injuria letală, necroza urmare a depleţiei rezervelor de ATP
şi activităţilor pompelor ionice, tumefierii celulare, activării
fosfolipazelor şi proteazelor şi depleţiei de glicină
• apoptoza favorizată de deficienţa factorilor de creştere, de
alterarea adeziunii celulă matrice şi celulă – celulă, de
hipoxie, ROS, agenţi farmacologici, creşterea Ca citosolic
 Fazele clinico biologice a IRA
• Din punct de vedere clinico biologic fazele IRA sunt:
• Faza de iniţiere
• Faza oligurică
• Faza diuretică
• Faza de recuperare

• Faza de iniţiere -preanurică durează 24-36 ore, se

manifestă prin:
• semnele bolii de bază
• oligoanurie(500-300ml/24h)
• uree sanguină 50-80 mg/dl
• creatinină sanguină 1,2-1,4mg/dl
• Faza Oligo- anurică(de stare) caracterizată de: o scădere
persistentă a ratei de filtrare glomerulară şi necroza
tubulară;
• durează 9-17 zile; manifestări digestive, cardiovasculare,
neurologice, respiratorii, cutanate, renale şi generale.
• Paraclinic:
• examenul de urină: volum sub 300ml/24h; osmolaritate
scăzută, aspect tulbure; proteinurie între 1-10g/24h, uree
sub 10g/zi, în sediment celule epiteliale, hematii, leucocite,
cristale, cilindrii hematici, epiteliali, granuloşi, germeni
• hematologic: anemie normocromă, normocitară, leucocite
crescute cu neutrofilie, trombocite normale sau scăzute
 Faza anurică
9-17 zile
urină biochimic

hematologic

uree sang. creşte rapid

sub 300ml/24h 50-100mg/dl/zi şi lent 10-
anemie normocromă, 20mg/dl/zi
osmolarității
citară, creatinina creşte cu 0,5
aspect tulbure mg/dl/zi
leuc. crescute cu
proteinurie între 1- acidul uric 9-12mg/dl
neutrofilie,
10g/24h,
tromb. normale sau
uree sub 10g/zi,
scăzute
în sediment celule
hidroelectrolitic:
epiteliale, hematii, deperdiţii hidrice
leucocite, cristale, osmolaritate sanguină scăzută
cilindrii hematici,
epiteliali, granuloşi Na, Cl, Ca, bicarbonatul şi
proteinele totale
germeni
K, acizii organici, sulfaţii,
fosfaţii, Mg
 Faza anurică 9-17
zile
LIPEMIA

tulb. în secreţia glucagonului şi STH,

rezistenţa la insulină,
glicemia deficit în utilizare glucozei la periferie
gluconeogeneză crescută

PTH, STH, calcitonina, prolactina şi estradiolul

hormonal
hormonii tiroidieni şi testosteronul

ACIDOZĂ
retenţie de protoni, componentă respiratorie, catabolism,
pierderi digestive, perfuzii abundente
Acidobazic

ALCALOZĂ perfuzii alcalinizante şi pierderi de suc gastric

 • biochimic
– uree sang. creşte rapid 50-100mg/dl/zi şi lent 10-
20mg/dl/zi
– creatinina creşte cu 0,5 mg/dl/zi;
– acidul uric 9-12mg/dl
– hidroelectrolitic:
– deperdiţii hidrice
– osmolaritate sanguină scăzută
– Na, Cl, Ca, bicarbonatul şi proteinele totale sunt
scăzute
– K, acizii organici, sulfaţii, fosfaţii, Mg sunt crescute
– acidobazic: acidoza se produce prin retenţie de protoni,
componentă respiratorie, catabolism, pierderi digestive,
perfuzii abundente
– Alcaloza apare rar prin perfuzii alcalinizante şi pierderi de
suc gastric
– glicemia creşte prin: tulburări în secreţia glucagonului şi
STH, rezistenţa la insulină, deficit în utilizare glucozei la
periferie şi gluconeogeneză crescută
– creşte lipemia
– tulburări hormonale:
PTH, STH, calcitonina, prolactina şi estradiolul cresc
 hormonii tiroidieni şi testosteronul scad
 reluare progresivă cu 300- reluare lentă până la 500-
400ml/zi 600ml/zi
reluare bruscă a diurezei în 1-2 zile până la 3000-
Faza Diuretică 4000ml/zi

hipostenurie mai mare decât în faza anurică

proteinurie redusă
produşi de retenţie azotată reduşi
Urină creşte excreţia de Na, Ca, Mg, fosfaţi
în sediment celule epiteliale de descuamare,
hematii, leucocite, germeni

în primele 4-5 zile cresc produşii de retenţie azotată,

Biochimic staţionează în următoarele 5-7 zile apoi scad rapid
cresc proteinele sanguine
creşte osmolaritatea plasmei

Na, CL şi Ca rămân scăzute

K, Mg şi fosforul revin la normal
• Faza poliurică se caracterizează prin îmbunătăţirea stării
generale,
• poliurie în trei feluri:
o reluare bruscă a diurezei în 1-2 zile până la 3000-4000ml/zi
o reluare progresivă cu 300-400ml/zi
o reluare lentă până la 500-600ml/zi
• Paraclinic :
– examen de urină:
– hipostenurie mai mare decât în faza anurică
– proteinurie redusă; produşi de retenţie azotată
reduşi
– creşte excreţia de Na, Ca, Mg, fosfaţi
– în sediment celule epiteliale de descuamare,
hematii, leucocite, germeni
• biochimic: în primele 4-5 zile cresc produşii de
retenţie azotată, staţionează în următoarele 5-7 zile
şi apoi scad rapid
• cresc proteinele sanguine
• creşte osmolaritatea plasmei
• Na, CL şi Ca rămân scăzute
• revin la normal K, Mg şi fosforul
• Faza de recuperare funcţională se
caracterizează prin poliuria corijabilă prin
aport hidric
• Scade retenţia azotată
• FG creşte progresiv timp de un an
• funcţiile tubulare se normalizează
 • Fiziopatologia complicaţiilor IRA
•

• 1. Supraîncărcarea volemică intravasculară este urmarea

scăderii eliminărilor de apă şi Na
• Se manifestă prin raluri, edeme periferice, edem
pulmonar
• HTA apare rar în nefroscleroză hipertensivă
• 2. HiperK: K creşte cu 0,5 mmol/zi, la cei cu oligurie; este
foarte severă la cei cu acidoză, rabdomioliză, hemoliză,
liză tumorală; produce anomalii EKg, parestezii, slăbiciune,
paralizie flască
• Hipo K apare în nefrotoxicitatea prin aminoglicozide,
cisplatin, amfotericină B (leziuni epiteliale profunde)
• Acidoza metabolică: zilnic se elimină 50-100 mmol acizi nonvolatili,
este severă când se suprapune pe stări cu producţie endogenă
• Alcaloza apare doar prin greşeli terapeutice
• 4. Hiperuricemia: acidul uric se elimină prin F.G. şi secreţie tubulară
• 5. Hiperfosfatemia apare prin rabdomioliză, hemoliză şi liză
tumorală
• 6. HipoCa, hiper Mg, anemia, prelungirea timpului de sângerare,
infecţie
• Mai sunt posibile complicaţii cardiace(aritmii, infarct, embolie
pulmonară prin supraîncărcare de volum, acidoză şi hiperK),
sângerări gastro-intestinale
• Sindrom uremic determină pericardită şi tamponada cardiacă
BOALA RENALĂ CRONICĂ
Insuficienţa Renală Cronică (IRC), cunoscută şi ca boala renală
cronică(BCR), reprezintă pierderea progresivă a funcţiei renale prin
anomalii ale structurii sau funcţiei rinichiului care au o durată mai
mare de 3 luni.
• Frecvent este diagnosticată ca urmare a investigaţiilor efectuate
persoanelor cu risc ridicat de afectare renală(HTA, DZ, antecedente
heredocolaterale). Niveluri crescute de creatinină indică o scădere a
filtrării glomerulare şi a capacităţii de excreţie a rinichilor.
Modificări ca:
• albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi),
• anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematiei etc.),
diselectrolitemii,
• modificări acido-bazice sau metabolice
• leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renală),
• leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene
imagistice
• RFG sub 60 ml/min/1,73 m2 sunt indicatori ai lezării rinichiului.
Evidenţierea evoluţiei cronice este necesară pentru diferenţierea BCR de injuria acută
a rinichiului, respectiv de bolile renale acute.
Dacă cronicitatea nu poate fi documentată de istoricul investigaţiilor anterioare, este
necesară repetarea investigaţiilor într-un interval de 3 luni.

Scurt istoric
• Studiul insuficientei renale cronice a fost început de către Prevost și Dumas în anul
1823 care au realizat primul studiu experimental privitor la retenția de uree și
continuat de observațiile clinice făcute de Richard Bright în anul 1827.
• Poirry și L’Heritier au introdus termenul de uremie (cu manifestările datorate
toxinelor uremice) și Volhard care a propus termenul de “pseudouremie” apărută în
urma edemului cerebral.
• Ulterior au continuat cercetări complexe prin care s-a demonstrat și contribuția
dezechilibrelor cardio-vasculare, hidroelectrolitice și acido-bazice la simptomatologia
insuficienței renale cronice.
• John P. Merril (1917-1984) a condus echipa care a realizat primul transplant de
rinichi cu succes (1954) și a elaborat teoria “middle molecule” ce presupune că
simptomatologia din insuficiența renală cronică este secundară efectului unor
substanțe toxice cu o greutate moleculara medie.
 • Etiologia IRC
• I. Nefropatii glomerulare
• 1. GNC primare
• 2. GNC secundară din: amiloidoză renală, glomerulo scleroză
diabetică, nefropatie lupică, nefropatie din purpura reumatoidă,
nefropatia din poliarterita nodoasă, nefropatia din boala Wegener,
nefropatia din sindrom Goodpasture
• II. Nefropatii interstiţiale: bacteriene şi nebacteriene
• 1. PNC
• primară fără obstrucţie
• secundară cu obstrucţie: stenoza joncţiunii pielo- ureterale, fibroza
retroperitonială; fibroza ureterală; disectazia colului vezical; adenom
prostatic; litiază renală; procese tumorale benigne şi maligne; reflux
vezico –ureteral; stricturi ureterale
• Poate fi secundară unor factori predispozanţi metabolici sau toxici:
DZ, gută, oxaloză, cistinoză, hiperparatiroidism, abuz de fenacetină,
hipoK
• III. Nefropatii vasculare: nefroscleroza comună;
nefroscleroza malignă; obstrucţia arterei renale; tromboza
venei renale; scleroze sistematizate; DZ
• IV. Nefropatii din disproteinemii: amiloidoza; mielom
multiplu; B. Waldenstrom; crioglobulinemia mixtă Ig A-IgM
• V. Nefropatii ereditare: polichistoza renală; sindrom
Alport; cistinoza; acidoza tubulară; rinichiul displazic
• VI. Nefropatia endemică balcanică
• VII.TBC renală: prin iradiere, prin intoxicaţii cu metale
grele: Pb, Cd, Au ,Hg, sarcoidoză
• În ordinea frecvenţei sunt: GNC, PNC, polichistoza renală,
nefropatiile vasculare
 Teoria clasică a nefronilor patologici
Nefronii ar fi lezaţi din punct de vedere anatomic în grade
diferite şi la nivele diferite
• Tipuri de leziuni ale nefronilor:
• nefroni de formă normală dar hipertrofiaţi
• nefroni cu glomeruli normali sau hipertrofiaţi dar cu tubi
atrofiaţi
• nefroni cu glomeruli lezaţi dar cu tubi normali
• nefroni cu tubi care prezintă alternativ segmente dilatate şi
atrofiate
• o arhitectonică renală haotică
• Corespunzător sunt afectate variat şi progresiv diferitele
funcţii glomerulo-tubulare
• Haosului anatomic îi corespunde haosul funcţional
• Este rupt echilibrul glomerulo tubular al nefronilor lezaţi, iar
urina finală va fi rezultatul acţiunii tuturor nefronilor
 Teoria nefronilor intacţi
• există 2 populaţii de nefroni:
• intacţi morfologic şi funcţional
• lezaţi, total nefuncţionali
Se presupune iniţial, că procesul distructiv interesează numai o parte din
nefroni care îşi pierd funcţia
• Grupul restant suferă o adaptare funcţională în sensul creşterii FG,
precum şi procesul de transport tubular per nefron
• Nefronii sunt supuşi unui efort osmotic permanent
• Pe măsură ce scade numărul nefronilor restanţi, efortul efectuat
creşte
• Se asigură formarea urinei, însă se limitează funcţia renală
• Volumul nefronilor restanţi creşte de 10-20 ori(TCP) şi capacitatea
funcţională creşte cu 150%
• Această teorie nu poate fi aplicată la GNC în care sunt modificări la
toate structurile renale
• Ipoteza lui Bricker consideră că în IRC, cu toate alterările anatomice, are loc un
proces de adaptare la necesităţile homeostaziei fiind respectat echilibrul
glomerulo - tubular(FG corespunzător unei adaptări a transferurilor tubulare)
• În IRC, nefronii lezaţi, chiar la o reducere a funcţiei cu 10 din normal, se comportă
ca şi când ar fi normali
• supuşi la un aport identic excretă cantităţi egale de deşeuri azotate, apă şi
electroliţi
• Mecanisme de adaptare:
• scăderea FG este compensată pentru unele substanţe prin filtrare(uree, creatinină)
• prin creşterea concentraţiei plasmatice a acestor substanţe, urmate apoi de o
sporire a sarcinii filtrate per nefron
• pentru apă şi sodiu scăderea FG este compensată prin scăderea reabsorbţiei
tubulare
• creşte secreţia substanţelor eliminate prin secreţie(K, H)
• A fost emisă ipoteza „contrapartidă” conform căreia răspunsul adaptativ faţă de o
masă renală redusă pentru menţinerea echilibrului extern determină o serie de
simptome sau semne(dezvoltarea hiperparatiroidismului pentru menţinerea
echilibrului fosfaţilor este responsabil de o parte din manifestările osoase din IRC)
 Fiziopatologia BCR
Clasificarea fiziopatologică a BCR
1. BCR deplin compensată. Diminuarea uşoară a funcţiei; leziuni
renale cu RFG normală sau relativ crescută (≥90 mL/min/1.73 m2).
• Mecanisme de compensare sunt rezervele anatomo-funcţionale.
2. BCR în stadiu de retenţie compensată prin: reducere uşoară a RFG
(60–89 mL/min/1.73 m2) cu leziuni renale.
• Poliurie ,Cr 1,5-2mg/dl, D-1022, H-4-3,5mil/mmc;
• retenţie azotată fixă Cr 3-4mg/dl, D-1017, H 3,5-3mil/mmc, uree
sanguină peste 100mg/dl;
• Retenţie moderată, fără semne clinice, cu sau fără semne
moderate de IRC.
• Mecanisme de compensare: hipertrofia nefronilor restanţi, poliuria
compensatorie şi HTA şi retenţia azotată fixă.
 3. Stadiu de IRC decompensată: reducerea moderată a RFG (30–59 mL/min/1.73 m2).
•  Normele britanice disting stadiul 3A (RFG 45–59) şi stadiul 3B (RFG 30–44).
•  Cr 4-5mg/dl, D-1010-1011, H-3-2,5mil/mmc, uree sanguină peste 100mg/dl,
osmolaritate plasmatică alterată.
• Mecanismele de compensare sunt depăşite.

4. Stadiu de uremie: reducerea severă a RFG (15–29 mL/min/1.73 m2) Pregătirea

pentru terapia de înlocuire renală.
• Cr peste 6mg/dl, D sub-1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sanguină 300-500mg/dl,
osmolaritate plasmatică alterată; manifestări viscerale multiple, tratament
conservator.

5. Uremie depăşită: insuficienţa renală stabilită (RFG <15 mL/min/1.73 m2, terapie de
înlocuire renală permanentă, sau boala renală în ultima fază.
• Cr, uree sanguină variabile, D -1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sanguină 300-
500mg/dl, osmolaritate plasmatică alterată.
• Mecanisme de compensare: hemodializă, dializă renală, transplant renal.
 Mecanismele compensatoare în BCR
• Activarea rezervelor anatomo funcţionale când o parte din nefroni
sunt lezaţi
• Hipertrofia nefronilor restanţi urmată de creşterea FG per nefron
şi creşterea funcţiilor tubulare pentru asigurarea balanţei
glomerulo-tubulare
• Poliuria compensatorie. Există diureză apoasă care depinde de
aportul de lichide şi ADH şi diureză osmotică ce depinde de
încărcătura osmotică a FG
• În acest fel se explică variaţiile diurezei, ale densităţii urinare între
1001-1040, ale osmolarităţii urinare între 50-1300 mOsm.
Această elasticitate funcţională a rinichiului este alterată în IRC.
• HTA creşte fracţia de FG asigurând o mai bună epuraţie a
substanţelor toxice până la valori de 170 mmHg
• Retenţie azotată fixă (50-100 mg/dl)
 Ipoteze de explicare a poliuriei:
• ipoteza lezională a lui Volhard (efortul funcţional crescut induce
modificări morfologice ale epiteliului tubular cu pierderea funcţiei de
concentrare a urinei)

• ipoteza poliuriei de necesitate a lui Frey: creşterea FG pe nefronul

funcţional depăşeşte capacitatea de reabsorbţie tubulară a apei, Na,
Cl, dezechilibrul glomerulo tubular şi creşterea excreţiei lor urinare

• ipoteza poliuriei forţate a lui Volhard (poliuria este rezultatul unei

diureze osmotice induse de uree)

• ipoteza creşterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor (pe

nefronii restanţi pe lângă FG creşte şi viteza fluxului urinei în tubi,
scurtând timpul de contact între urina din tubi şi nefrocit)
• ipoteza acţiunii diuretice a guanidinelor (în IRC
există deficit de eliminare a guanidinelor care au
acţiune diuretică)
• lipsa de receptivitate a tubilor distali şi colectori la
acţiunea hormonului ADH datorită leziunilor
tubulare
Evoluţia poliuriei: moderată cu hipostenurie,
accentuată cu izostenurie, pseudonormalurie cu
izostenurie şi oligurie cu izo/subizostenurie
• Densitatea în urina finală 1010-1011
• Poliuria apare când 50% din nefroni sunt
funcţionali iar izostenuria când scad la 35%
Fiziopatologia marilor sindroame din BCR
În IRC sunt alterate progresiv:
• controlul echilibrului hidro electrolitic, acido bazic
• presiunea osmotică
• eliminarea produşilor finali de metabolism proteic
• eliminarea prin degradare metabolică sau secreţie a numeroase
molecule introduse exogen sau apărute în cursul metabolismului
• activitatea endocrină
• activitatea sistemului renină –angiotensină pentru stabilizarea
presiunii arteriale
• influenţarea hematopoezei prin activarea eritropoetinei
• transformarea vit. D în forme ce influenţează metabolismul Ca-
fosfat
 Retenţia substanţelor în sânge şi ţesuturi

• Ureea(20-50mg/dl) este principalul metabolism azotat reţinut în

plasmă, mare parte din azotul plasmatic neproteic
• Producţia de uree depinde de
• aportul proteic alimentar
• catabolismul proteic(100 gr proteine produc 30 gr uree)
• Stări în care creşte catabolismul proteic: infecţii, deshidratări,
operaţii, traumatisme, hemoragii digestive, corticoterapie
• Retenţia de uree se explică prin:
• mecanism renal datorită scăderii FG, creşterii reabsorbţiei tubulare
sau scăderii secreţiei tubulare a ureei
• mecanism extrarenal datorită unui aport proteic crescut, catabolism
proteic crescut şi unor tulburări electrolitice(scăderea Cl)
 Substanțe
azotate

Uree Acid uric

Creatinină
 Uree
Producție 20-50mg/dl Retenție

aportul proteic alimentar Mec. renal Mec. extrarenal

catabolismul proteic(100 gr
proteine produc 30 gr uree) FG,
infecţii, aport proteic
deshidratări, reabsorbţiei crescut,
operaţii tubulare sau catabolism
traumatisme, secreţiei tubulare a proteic crescut
hemoragii digestive, ureei Tulb.electr.( Cl )
corticoterapie

ure Me
ea c.re
form gl a
exc tor
FG la 50 % sau 1/3 ureea peste 50 reta ată ş
din normal mg %, tă i
• Azotemia prin cloropenie se explică prin: retenţie de uree
pentru corectarea hipotoniei osmotice induse de
cloropenie
• pentru eliminarea ureei este nevoie de o cloremie
normală(↓Cl → retenţie azotată)
• scăderea clorului produce leziuni tubulare cu scăderea
secreţiei de uree
• cloropenia stimulează catabolismul proteic
• cloropenia scade FG şi eliminarea ureei

• Excreţia de uree este în funcţie de starea FG, este un test

de orientare, nu măsoară gradul alterării renale decât în
stadiile avansate
• Scăderea FG la 50 % sau 1/3 din normal creşte ureea
peste 50 mg %,
• orice scădere în continuare a FG este urmată de o
creştere rapidă a ureei plasmatice(aspect de hiperbolă)
• În IRC, creşterea ureei până la un nivel este un mecanism
reglator, pentru menţinerea unui echilibru între ureea
formată şi excretată în condiţiile reducerii masei
nefronice
• Când debitul ureei formate(urinare) este insuficient
pentru epurarea organismului, va creşte ureea plasmatică
• Distrugerea altor nefroni duce la o nouă scădere a FG şi o
creştere a azotemiei
• Aşa se explică durata lungă a stadiului de retenţie fixă în
IRC
• Creatinina plasmatică(0,8-1,2mg/dl) rezultă din
degradarea continuă a fosfocreatinei musculare formată
din trei aa: glicină, arginină şi metionină
• se elimină în mare parte prin FG
• nu depinde de aportul alimentar şi catabolismul proteic
• depinde de masa musculară a subiectului
• excreţia la bărbat de 20 –26 mg/kg /24h
• excreţia la femeie 14 –22 mg /kg /24 h
• creşte la scăderea FG sub 50 –60 ml / min
• Determinarea Cr plasmatice este metoda cea mai fidelă de
apreciere a funcţiei excretorii renale reziduale
• rata producţiei de creatinină poate diminua în urma unui
catabolism exagerat extrarenal al ei pe măsură ce IR progresează
• În stadiile finale, creatinina indică imperfect FG reziduală
• Acidul uric creşte în stadiile moderate şi finale
• în IRC cu FG mult diminuată este moderat crescută uricemia
datorită creşterii uricolizei intestinale şi sporirii excreţiei
urinare fracţionate a uraţilor
• scăderea FG sub 15 ml/min. duce la scăderea reasorbţiei
tubulare a uraţilor şi creşterea excreţiei fracţionate
• Hiperuricemia netratată predispune la depunerea de uraţi
în interstiţiu şi alterarea funcţiei renale, crize de gută şi
favorizează producerea aterosclerozei
 Tulburări în excreţia apei şi Na
Homeostazia apei
• Osmolaritatea variază între 1300 mosm/l (hidropenie) şi 50
mosm/l în diureza apoasă
• Scăderea osmolarităţii sub 850 mosm/l este unul din semnele
caracteristice ale IRC
• Capacitatea de diluţie rămâne conservată timp îndelungat, ea va
fi limitată pe măsură ce se distruge masa renală funcţională
• În IRC, cantitatea totală de apă liberă ce poate fi formată diminuă
pe măsură ce FG scade
• La o FG 10 ml/min aportul lichidian se face cu prudenţă pentru a
nu depăşi urina din 24h şi pierderile insensibile
• Aportul mărit de lichide duce la intoxicaţia cu apă şi hiponatremia
de diluţie
• căderea FG 60ml/min determină tulburări în
capacitatea de concentrare a urinei, manifestată
prin poliurie, polidipsie, nicturie(uneori, poliuria
poate lua aspectul de diabet insipid nefrogen)
Rinichiul fiind incapabil de a elimina o urină
concentrată, excretă o cantitate crescută de apă
pentru a elimina substanţele dizolvate în urină
• Alterarea capacităţii de concentrare apare
precoce în PNC, polichistoză renală, nefropatia
obstructivă, amiloidoză, hipercalcemie
• Alterarea capacităţii de concentrare se face prin mai multe
mecanisme:
• poliuria
 prin diureză osmotică datorită reducerii numărului de nefron
Fiecare nefron va primi o sarcină crescută din masa osmotică
eliminată (10-50 ori)
 scăderii reabsorţiei apei în tubul distal şi colector
• alterările morfologice care modifică structura medularei renale
• alterarea structurilor care menţin gradientul cortico – medular (ansa
Henle, vasa recta, leziunile epiteliului tubular colector, fibroza
peritubulară) duce la reabsorbţia deficitară a apei la nivelul tubului
colector(uneori pierderea de apă ia aspect de diabet insipid
nefrogen)
• Oliguria în IRC apare în urma unor tulburări circulatorii, unor leziuni
definitive sau reversibile şi unor obstacole pe căile excretorii
 Homeostazia
apei Scăderea osmolarităţii sub
IRC 850 mosm/l

Tulb. în capac. de poliurie,

FG 60ml/min polidipsie,
conc. a urinei nicturie

poliuria modifică structura

reabs. apei în TD și TC medularei renale

diureză Reabs. deficitară a apei la

alterări morfologice
osmotică nivelul TC

Nr. nefroni Alterarea struct care menţin grad cortico

medular( ansa Henle, vasa recta,
lez.epit. TC, fibroza peritubulară
• Homeostazia Na este afectată fie prin pierdere de Na, fie prin
retenţie de sodiu
• La o distrugere a nefronilor de 90%, rinichiul îşi menţine capacitatea
de a excreta Na
• La scăderea FG, pentru menţinerea echilibrului, are loc un proces de
adaptare tubulară în sensul reducerii reabsorbţiei fracţionate a
Na(FENa)
• Echilibrul Na devine precar în stadiile terminale de IRC sau când
apare un dezechilibru glomerulo - tubular şi apar edeme
• Scăderea reabsorbţiei sodiului are loc iniţial în tubul proximal(70%);
spre final participă segmentele mai distale şi tubul colector
 Homeostazia
pierdere de Na Na
retenţie de sodiu
St. terminale de IRC sau când apare un BCR
dezechilibru glom. - tubular şi apar edeme
marcată şi
precoce a FG
ADH
Proces de adaptare tubulară IC
FG reducerea reabsorbţiei fracţionate a
Na(FENa)

 diureza osmotică pe nefronii restanţi

sindromul  scurtarea timpului de contact cu nefrocitele
pierderii de  nereceptivitatea la mineralocorticoizi
sare

ponderală, hTA, hipoNa

deshidratare extracelulară
scăderea FG cu agravarea IRC
• Când pierderile sunt mai mari decât aportul, balanţa Na este
negativă şi apare sindromul pierderii de sare caracterizat prin
– scădere ponderală
– hTA
– hipoNa
– deshidratare extracelulară
– scăderea FG cu agravarea IRC
• Mecanismele pierderii de sare ar fi:
– diureza osmotică pe nefronii restanţi
– scurtarea timpului de contact cu nefrocitele
– nereceptivitatea la mineralocorticoizi
• Retenţia de Na este mai rară şi se produce prin:
– scăderea marcată şi precoce a FG
– creşterea secreţiei de ADH
– în insuficienţa cardiacă prin scăderea FG şi prin
obstacol urinar cu scăderea eliminărilor de Na
– IRC se asociază cu retenţie de apă şi sodiu în
sindrom nefrotic şi insuficienţă cardiacă
• Din punct de vedere hidro-electrolitic în IRC cel mai
frecvente sunt deshidratările urmare a
– dezechilibrului glomerulo tubular cu scăderea
capacităţii de reabsorbţie
– diurezei osmotice(reducerea masei de nefroni)
– alterării funcţiilor tubulare şi pierderea de Na
– lipsa de răspuns la ADH
• Hiperhidratarea apare în SN şi IC
 Hidro-electrolitic

Deshidratările Hiperhidratarea

dezechilibru glomerulo tubular cu

scăderea capacităţii de reabsorbţie
diureză osmotică(reducerea masei de
SN şi IC
nefroni)
alterarea funcţiilor tubulare şi
pierderea de Na
lipsa de răspuns la ADH
 • Tulburări în excreţia K
•  Echilibrul K este în general păstrat până la IRC avansată, datorită
creşterii excreţiei fracţionate urinare a K (FEk) prin secreţie
tubulară(până la o FG sub 25%)
• Hiper K apare în stadiile avansate de IRC când
• diureza 1l /24h
• acidoză(scăderea ph-lui sanguin cu 0,1creşterea K între 0,4 –1,2
mval/l)
• hipercatabolismul din infecţii şi febră(distrucţia de aproximativ 100
mg din masa musculară eliberează în medie 10 mval de K)
• hemoliza acută
• administrarea de diuretice care economisesc K: spironolactonă,
triamteren, amilorid
• administrarea în exces de K, aport alimentar de K
• Simptome: parestezii ale extremităţilor şi regiunii bucale, modificări EKG
• la un K de 6,5 –7,4 apar T înalte şi QRS lărgit;
• K de 7-12mEk/l se produce stop cardiac
• Hiper K în IRC are toleranţă mai mare ca în IRA

• Hipo K este rară

• în tulburări digestive cu pierdere de K
• iatrogenă prin diuretice, laxative, glucoză, abuz de alcaline
• în HTA malignă secundară hiperaldosteronismului şi uretero
sigmoidostomiei
• Simptome: oboseală, adinamie, astenie musculară, areflexie, paralizii
flaşte cu caracter trecător, greaţă şi vărsături; EKG: QT alungit,
depresiunea undei T, ST subdenivelat, apariţia undei U
•
•Parestezii
•astenie musc. areflexie,
•K de 6,5 –7,4 , creșt.T şi
paralizii flaşte ,
QRS lărgit
• EKG: QT alungit,
• K de 7-12mEk/l stop
•ST subd., unda U cardiac

• Tulburări în excreţia K
• Hipo K • Hiper K
• FG≤25ml/min

•diureza 1l /24h
•tulb. dig.cu pierd. de K •acidoză
•diuretice, laxative, glucoză, •hipercatabolism
abuz de alcaline •hemoliza acută
•în HTA malignă sec. •diuretice care
hiperald. şi uretero econom. K
sigmoidostomiei •adm. de K, aport
alim.
 • Tulburările echilibrului acido-bazic
• Acidoza metabolică apare în
• stadiile avansate de nefropatie cronică când FG este sub 25 ml/min
• Factorii răspunzători de acidoză:
• În IRC excreţia de NH3 este redusă faţă de normal
• Capacitatea de creştere a amoniuriei prin supraîncărcare cu
clorură de amoniu rămâne limitată
• Reducerea amoniuriei în IRC se explică prin diminuarea
populaţiei nefronilor capabili de a produce amoniac din
glutamină şi prin diminuarea debitului sanguin renal care
furnizează un aport insuficient de NH4
 • deb. sang. renal • pop. nefronilor
• aport insuficient de NH4 • prod. amoniac din glutamină

• amoniuriei

• Acidoza
metabolică • hiperPTH

•tulb. reabsorb. bicarb. la niv. TCP

• Nr. redus de nefroni
reabs. Na

•pierderi extrarenale de acizi

• aport excesiv de alcaline
• Alcaloza •se asociază cu acidurie selectivă cu pierderi de K,
hipercalcemie şi hipocloremie la care rinichiul reacţionează
prin eliminare de H
• În IRC producţia de NH4 raportată la FG creşte, deci nu există o
tulburare a amoniogenezei ci o scădere a masei tubulare capabile de
a produce amoniac
• Alt mecanism ar fi o anomalie în reabsorbţia bicarbonaţilor la
nivelul tubilor proximali
• Pierderea de bicarbonaţi se explică prin mecanisme diferite:
 număr redus de nefroni funcţionali ce scad reabsorbţia de Na
 hiperparatiroidismul(administrarea de parathormon creşte excreţia
urinară a bicarbonatului prin scăderea reabsorbţiei proximale)
• Alcaloza apare în două situaţii:
• când IRC se asociază cu pierderi extrarenale de
acizi sau aport excesiv de alcaline
• când se asociază cu acidurie selectivă cu
pierderi de K, hipercalcemie şi hipocloremie la
care rinichiul reacţionează prin eliminare de H
 Tulburări cardio – vasculare

Cele mai frecvente sunt:

• HTA
• IC
• pericardita
• leziuni ale arterelor coronare, cerebrale, periferice
• La bolnavii cu hemodializă boala cardio vasculară este
cauză de deces
• 1. HTA se asociază cu IRC, de obicei precede IRC, fiind secundară
nefropatiei
• HTA apare în: GNC, PNC, nefroangioscleroză, nefropatie diabetică,
lupică, PN, polichistoză renală. HTA malignă poate declanşa la orice
vârstă IRC
• IRC cu TA normală apare în nefropatii interstiţiale sau obstructive
însoţite de leziuni tubulare care duc la creşterea excreţiei de Na.
• HTA în stadiul terminal de IRC(Clcr sub 10ml/min) apare prin două
mecanisme:
• tulburări în homeostazia Na şi apei
• prin sistemul R-A-A.
 TA
HTA BCR normală
SNS
endotelina nefropatii interstiţiale
sau obstructive
Tulb.homeost.apei şi însoţite de leziuni
GNC, PNC, tubulare care duc la
nefroangioscleroză, Na
creşterea excreţiei de
nefropatie diabetică, Na
lupică, PN, polichistoză HTA vol.depend.
renală
HTA moderată, renină
normală sau scăzută

HTA renin HTA cu renină crescută,

dependentă(10-15%) normalizată prin nefrectomie
bilaterală
Există două tipuri de HTA în IRC terminală:
• majoritatea cu HTA moderată, renină normală sau scăzută, şi
o creştere a volumului extracelular, este HTA volum
dependentă, prin tulburarea homeostaziei apei şi Na
• HTA cu renină crescută, normalizată prin nefrectomie
bilaterală, este HTA renin dependentă(10-15%)
• În HTA din IRC s-a observat intervenţia şi a altor factori ca
sistemul nervos simpatic şi eliberare crescută de substanţe
vasoconstrictoare(endotelina)
• 2. IC congestivă consecinţă a HTA, leziunilor coronariene,
anemiile severe, hipervolemia iatrogenă prin administrarea
de lichide, cord global mărit, cu nevoi de O2 ale miocardului
crescute, presiune diastolică în VS crescută;  leziuni
endocardice, boli de colagen, amiloidoza
 Pericardita în
40-50%

infecţios Mecanic
tamponada
cardiacă
pericardita
Toxic
constrictivă serozita

dismetabolic
• 3. Pericardita apare în 40-50% din cazurile de uremie cronică; fără
tratament exitusul apare în 1-2 săptămâni; apare la dializaţi(71%)
• complicaţiile majore sunt tamponada cardiacă şi pericardita
constrictivă.mecanisme:
• toxic urmare hiperazotemiei
• mecanic datorită supraîncărcării hidrice şi a hipertrofiei cardiace
• infecţios datorită unor germeni
• dismetabolic, ca urmare modificărilor hidro electrolitice şi A_B
• prin serozita exacerbată de sindromul hemoragipar din uremie
• 4. Angorul de efort, aritmiile cardiace(Ex, FiA, FluA, blocuri şi
tahicardii paroxistice)
• 5. AVC
• 6. Leziuni ale arterelor periferice urmare tulburărilor metabolismului
fosfo calcic şi hiperparatiroidismului secundar
•  
 Anemia şi tulburări hemoragipare
 
• Anemia este de tip normocrom şi normocitar,
rar macrocitară prin pierdere de vitB12 în baia
de dializă sau microcitară prin pierderi
cronice de sânge
• Apare întotdeauna când creatinina creşte
peste 4mg/dl şi Clcr scade sub 25ml/min
 Producţie medulară
insuficientă Anemia Pierderi de
sânge

insuficienţă medulară Scurtarea duratei de

viaţă a hematiilor
sindroame
intoxicaţie uremică
hemoragipare,
toxine uremice; hemoragii dig.,
tulburări în utilizarea Fe def. de vitB12 şi acid
hemoragii
folic;
carenţe proteice şi vitaminice urinare,
hemodializa
hemoragii în
hiperparatiroidismul secundar SNC, menoragii
fibroză la nivelul măduvei

transfuziile repetate
metaboliţi toxici
anomalii
ac. guanidinosuccinic,
funcţionale
fenolul,
trombocitare
ac.hidroxifenolacetici
 Mecanisme
• 1. Producţie medulară insuficientă de eritrocite prin:
• insuficienţă medulară evidenţiată prin scăderea eritropoezei
medulare
• În IRC după o hemoragie rapidă, Hc rămâne scăzut reticulocitele
nu cresc datorită deficitului de eritropoietină
• efectul intoxicaţiei uremice asupra eritropoezei
• hiperparatiroidismul secundar fibroză la nivelul măduvei
• După paratiroidectomia subtotală creşte Hc, H ,Hb
• tulburări în utilizarea Fe( scade eritropoieza medulară)
• carenţe proteice şi vitaminice
• transfuziile repetate la uremici deprimă măduva osoasă şi
suprimă secreţia extrarenală de eritropoetină
• 2. Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor prin: acţiunea toxinelor
uremice; deficit de vitB12 şi acid folic; hemodializa
• 3 Pierderi de sânge
• În IRC există tendinţe de echimoze după traumatisme minime
• Sunt prezente> sindroame hemoragipare, hemoragii digestive,
hemoragii urinare, hemoragii în SNC, menoragii
• Tulburările de coagulare şi manifestările hemoragipare se explică prin
anomalii funcţionale trombocitare
• Tulburările hemostazei dispar după dializă
• Alterările plachetare sunt produse de metaboliţi toxici ca: ac.
guanidinosuccicnic, fenolul, acizii hidroxifenolacetici
• În IRC accentuarea anemiei se însoţeşte de scăderea Hb plasmatice
şi de scăderea oxigenării tisulare prin reducerea afinităţii Hb pentru
O2 datorită creşterii intraeritrocitare a unui factor cu rol în glicoliza
hematiilor- 2,3 difosfogliceratul
• Organismul compensează prin două mecanisme:
• creşterea DC şi eliberarea unei cantităţi crescute de O2 din Hb în
ţesuturi
• deplasarea spre dreapta a curbei de disociere a Hb
• În acidoză se anulează efectul asupra curbei de disociere, o
inversează şi suprimă acest mecanism compensator
 Tulburările metabolismului fosfo - calcic
Scăderea FG din IRC determină anomalii ale metabolismului fosfo-calcic
ca:
 hiperfosfatemie
hipoCa
creşterea plasmatică a PTH
 tulburarea metabolismului vit. D
absorbţia defectoasă a vit. D la nivelul intestinului
• leziuni osoase ca osteodistrofia osoasă renală manifestată prin:
 osteită fibroasă
osul adinamic
osteomalacie
leziuni mixte, osteoscleroză sau osteoporoză  calcificări la nivelul vaselor
şi ţesuturilor moi
• Devin evidente clinic târziu, de obicei la bolnavi dializaţi timp de mai mulţi
ani.
• Rezistenţa mecanică scăzută a osului se traduce prin dureri osoase,
deformări osoase şi creşterea de 4 ori a incidenţei fracturilor (care sunt
asociate cu dublarea riscului de deces).
• Biopsia osoasă este singura care permite identificarea tipului patogenic de
afectare osoasă.
• Dintre tipurile de leziune clasic descrise, osteitis fibrosa şi leziunile mixte
sunt mai frecvente înainte de iniţierea dializei şi la bolnavii hemodializaţi,
• osul adinamic este preponderent la cei dializaţi peritoneal.
• Fracturile par a fi mai frecvente în cazul leziunilor cu formare osoasă
redusă (osteomalacie şi os adinamic), iar calcificările vasculare în cazul
osului adinamic.
• Nivelurile PTH sunt crescute în osteitis fibrosa şi scăzute în cazul osului
adinamic.
 FG IRC

Tulburările metabolismului fosfo - calcic

Hiperfosfatemie, hipoCa, creșt. PTH, tulb.metab. vit. D, tulb.

De abs. a vit. D la nivelul intestinului

leziuni osoase
osteodistrofia renală

osteită fibroasă
osteomalacie, os adinamic
leziuni mixte calcificări la nivelul vaselor şi
ţesuturilor moi
• osteitis fibroasa (turnover osos crescut,
mineralizare normală, volum osos crescut),
• osul adinamic (turnover osos redus,
mineralizare normală, volumul osos mic),
• osteomalacia (turnover osos redus,
mineralizare redusă, volumul osos mic),
• leziuni mixte (turnover osos crescut,
mineralizare anormală, volum osos normal
• 1.Tulburarea metabolismului vit. D
• Pentru a deveni active biologic vit. D2 şi D3 sunt transformate de ficat
în 25-hidroxivit D(OH)2D3, în rinichi în 1,25 hidroxivit D şi 24,25
(OH)2D3 sub influenţa enzimelor 1alfa hidroxilază şi 24 hidroxilază
• Metabolitul activ al D3 este 1,25(OH)2D3, calcitriolul, factor
hormonal al D3 cu rol în creşterea absorbţiei intestinale a Ca şi
eliberarea Ca osos
• În BCR concentraţia plasmatică a ei scade la scăderea Clcr. 30–40
ml/min
• Scăderea se datorează reducerii populaţiei nefronice, creșterea
FGF23, urmată de scăderea sintezei factorilor activi ai vit.D
• Scăderea 1,25(OH)2D3 determină scăderea absorbţiei intestinale a
Ca şi osteoliză osteocitară, unul din factorii care întreţin
hipocalcemia şi declanşează reacţiile paratiroidiene, ducând la
leziuni osoase de tip osteomalacie
Din forma hidroxilată renal face parte fracţia calcitriolului cu
efect endocrin (5% din total) ce este controlată sistemic astfel:
• calcemia scăzută, hipofosfatemie şi PTH crescut, o stimulează
• creșterea calcitriolului, fosfatului şi factorului de creştere
fibroblastic(FGF) 23 o inhibă.
• Factorul de creştere fibroblastic 23 (FGF 23) este principalul
hormon fosfaturic.
• Osteoblastele răspund la hiperfosfatemie prin hipersecreţia
FGF23.
• Determină fosfaturie şi scăderea absorbţiei intestinale a
fosfaţilor( prin inhibarea 1alfa hidroxilazei şi reducerea
calcitriolului) și inhibă secreţia de PTH.
• Creşterea FGF 23 este asociată cu HVS, mortalitatea cardio-
vasculară şi progresia BCR.
Calcitriolul
În BCR, calcitriolul scade începând din primul stadiu datorită sintezei reduse prin:
 hipersecreţia FGF23
 reducerea parenchimului renal funcţional
 hiperfosfatemie
 reducerea receptorilor tisulari ai vitaminei D chiar la nivelul
paratiroidelor(interferenţelor dintre toxinele uremice și răspunsul tisular la
stimulare).

Scăderea calcitriolului 1,25(OH)2D3 determină:

 scăderea absorbţiei intestinale a Ca, hipocalcemie
 osteoliză osteocitară, unul din factorii care întreţin hipocalcemia şi
declanşează reacţiile paratiroidiene(hiper PTH şi hipertrofie paratiroidiană),
ducând la leziuni osoase de tip osteomalacie(scade mineralizarea
osteoidului).
Scăderea calcitriolului poate fi responsabilă şi de creşterea morbidităţii
cardiovasculare la pacienţii cu BCR(prin supresia efectelor pleiotrope-modulator
al SRAA şi angiogenezei).
 Tulburarea metabolismului vit. D

vit. D2 şi D3 ficat în 25-hidroxivit D(OH)2D3

1 α, 24 hidroxilază rinichi în 1,25hidroxivit D3 şi 24,25 (OH)2D3

creşterea absorbţiei
intestinale a Ca şi
eliberarea Ca osos

Clcr. 30–40 ml/min

scăderea absorbţiei intestinale a Ca

şi osteoliză osteocitară, osteomalacie

hipocalcemia reacţiile paratiroidiene

• 2. Hiperparatiroidismul secundar este factorul principal în osteita
fibroasă
• Stimulii care reglează secreţia de PTH sunt reprezentaţi de: Ca
plasmatic, Ca ionizat şi metaboliţii vit.D
• PTH acţionează asupra rinichiului şi osului: creşte reabsorbţia
tubulară a Ca si diminuă reabsorbţia Ca osos
• Mecanismul creşterii PTH nu este cunoscut
• scăderea FG induce retenţie de fosfaţi care determină creşterea PTH
• Creşterea fosforului seric se însoţeşte de scăderea calcemiei totale şi
ionizate stimulând secreţia de PTH prin formarea de
• Fosfat de Ca(H2PO4) cu solubilitate redusă, care precipită și se
depune în articulații, tegumente și pereții vaselor
• Acidoza favorizează sinteza de Ca(H2PO4) ce contracarează
precipitarea fosfatului
• Corectarea acidozei favorizează calcificarea vaselor
 Ca plasmatic, Ca ionizat şi reabs. tubulară a Ca si
metaboliţii vit.D
PTH reabs. Ca osos

FG
inhibă metab. vit.D3 hiperPTH
Reabs. intest. de Ca sec.
în rinichi
retenţie
de fosfaţi rezistenţa scheletului
calcemiei totale şi
la PTH
ionizate paratiroide

PTH Ca(CaPO4) Ca PTH Mobiliz.Ca

oase
precipită și se depune în
articulații, tegumente și osteită fibroasă
pereții vaselor
• Hiperfosfatemia inhibă metabolismul vit.D3 în rinichi,
determină scăderea reabsorbţiei intestinale de Ca şi
hiperparatiroidism secundar
• Complexele Ca-P scad Ca
• Hipo Ca stimulează PTH care va mobiliza Ca din oase,
urmat de degradarea țesutului osos și osteită fibroasă
• Stimularea prelungită determină hipertrofie de paratiroide
și amplifică secreția de PTH
• În IRC moderată creşterea PTH-lui normalizează fosfatemia
prin scăderea fosfaţilor
• Pe lângă rinichi și os, receptori pentru PTH mai sunt în SN,
stomac, elemente sanguine, gonade
• Se presupune şi că hiperparatiroidismul s-ar datora rezistenţei
scheletului la PTH. Se explică menţinerea permanentă a hipoCa şi
stimularea permanentă a paratiroidelor
• Uneori se observă în IRC creşterea Ca plasmatic însoţite de valori
foarte mari de PTH. Este hiperparatiroidismul autonom terţiar
• Creşterea excesivă a PTH-ului urmare a distrugerii parenchimului
renal, scăderii degradării hormonului, producţiei mărite, Cl PTH scăzut
• Altă ipoteză, atribuie PTH rol de toxină uremică, manifestată prin
calcifierea ţesuturilor moi şi prin tulburări la nivelul SNC, care apar în
IRC
• IR scade sinteza de calcitriol, care scade abs. intestinală de Ca și P,
agravează hipoCa și determină osteomalacie
•  se pierde efectul imunosupresiv și se amplifică inflamațiile
parenchim renal degradării PTH

hiperparatiroidismul
autonom terţiar

Cl PTH producţie
creşterea Ca plasmatic
însoţite de valori
foarte mari de PTH
 Tulburări neurologice
• neuropatia periferică apare la 2/3 din hemodializaţi şi se manifestă prin: tulburări senzitive şi motorii la membrele inferioare; reflexe O-T diminuate sau abolite; forţa musculară scade(stepaj în mers); anomalii EMG
•Se presupun drept cauze: acumulare de metaboliţi toxici, deficienţa unor metaboliţi esenţiali, dietă carenţată, tratament inadecvat privind dializa. Nu sunt influenţate de dializă
•Hipervolemia determina eliberarea de factori natriuretici care inhibă partial ATP aza Na/K cu scaderea intracelulara de K urmata de depolarizari in diferite tesuturi si tulburari ale excitabilitatii neuro musculare cu polineuropatie, convulsii, comă
•Creșterea Na și a Ca intracelular determină vasoconstricție, edemațierea celulei și eliberarea de hormoni ca gastrina, insulina

• tu lb ur ări ne u ro p sih ice d et ermin at ed e: co mpli caţ ii encefalicealeHTA; t u lbu rări h id ro - electr oli tice; acţ iun ea d iverselo r d ro gu ri
• C on vu lsiile ap ar în st adi ul ter min al al u remiei. C auz e: encefalop atia ur emică; EPA; t ulb ur ăr i h id ro - el ect ro liti ce ca: in to xicaţ ia cu ap ă; alcalo za du pă vărs ătu r i; h ipo C a; cor ectarea pr ea rapi dă aacid oz ei renale
• AVC , accid en te n eu ro senz or iale: t ro mb o za art er ei cen tr ale ar eti n ei; t ro mbo za venei cen trale ar eti nei; Apar frecvent în IR C cu HTA
•  
complicaţii encefalice ale HTA encefalopatia uremică
tulburări hidro- electrolitice EPA, intoxicaţia cu apă,
acţiunea diverselor droguri alcaloza hipoCa,

tulburări neuro
psihice Convulsii
tulburări
neurologice
 neuropatia AVC
periferică

tromboza arterei sau

venei centrale a
retinei
 acumulare de metaboliţi toxici,
deficienţa unor metaboliţi esenţiali
dietă carenţată,
tratament inadecvat privind dializa.
nu sunt influenţate de dializă

 neuropatia
periferică
2/3 din hemodializaţi
tulburări senzitive şi motorii la membrele inferioare
reflexe O-T diminuate sau abolite
forţa musculară scade(stepaj în mers)
anomalii EMG
• tulburări neuro psihice determinate de:
complicaţii encefalice ale HTA; tulburări hidro-
electrolitice; acţiunea diverselor droguri.
• Convulsiile apar în stadiul terminal al uremiei.
Cauze: encefalopatia uremică; EPA; tulburări
hidro- electrolitice ca: intoxicaţia cu apă; alcaloza
după vărsături; hipoCa; corectarea prea rapidă a
acidozei renale.
• AVC, accidente neuro senzoriale: tromboza
arterei centrale a retinei; tromboza venei
centrale a retinei; Apar frecvent în IRC cu HTA
 • Tulburări ale metabolismului lipidic
•  Arterioloscleroza este cauză majoră de mortalitate în IRC cu
hemodializă
• Riscul este reprezentat de HTA; calcificări vasculare prin
hiperparatiroidism; hiperuricemia; intoleranţa la glucide
• În IRC înainte de dializă cresc trigliceridele, lipoproteinele pre beta
–VLDL, colesterolul este normal, realizează HLP tip IV
• Se datorează unor tulburări hepatice de degradare a trigliceridelor
prin deficit enzimatic, sau tulburările în metabolismul glucidic cu
creşterea plasmatică a insulinei şi a STH
• Tratamentul prin dializă nu corectează metabolismul lipidic
• La dializaţi scade HDL rezultat din colesterolul eliberat la peretele
vascular(factor de risc), realizează HLP tipIII
 Predializă
Metab. lipidic TG, VLDL, col. normal
HTA HLP tip IV
calcificări vasc.
hiperPTH Arterioloscleroza dializă HDL
hiperuricemia HLP tipIII
intol. la glucide

utilizarea glucozei la toleranţă anormală faţă de

periferice(muşchii scheletici) glucoză- scăzută

hiperinsulinism(scăderea Metab.
eliminării)
hiperglicogenemie
glucidic creşterea STH, retenţie de deşeuri
toxice azotate, deficit potasic
creşte gluconeogeneza, intracelular, malnutriţie

alanina(creşterea alaninei are loc în muşchii

scheletici ca efect la PTH)
• Tulburarea metabolismului glucidic în IRC se caracterizează prin:
toleranţă anormală faţă de glucoză; glicemia a jeun este normală dar
toleranţa la glucoză este scăzută; creşte gluconeogeneza,
hiperinsulinism(scăderea eliminării); hiperglicogenemie
• Cauze:
• în IRC există o rezistenţă la insulină ce duce la scăderea utilizării
glucozei la periferie(muşchii scheletici)
• există şi o accelerare a producţiei de glucoză datorită
gluconeogenezei crescute având ca sursă alanina(creşterea alaninei
are loc în muşchii scheletici ca efect la PTH)
• scăderea toleranţei la glucoză se explică şi prin creşterea STH,
retenţie de deşeuri toxice azotate, deficit potasic intracelular,
malnutriţie
• hemodializa ameliorează intoleranţa la glucoză dar nu
modifică glucagonul
• După transplant nivelul glucozei se normalizează
• S-a observat că la diabeticii cu IRC necesităţile de insulină
sunt reduse, insulina fiind excretată şi metabolizată în rinichi
 
• Tulburări hormonale
• Alterarea funcției renale de inactivare a hormonilor
•  Tiroida: T3 şi T4 crescute; TSH variabil
• Cortizolul plasmatic; cresc 17 hidroxicorticoizii conjugaţi datorită
scăderii eliminărilor renale, aldosteronul plasmatic creşte în IRC cu
HTA severă
• Creșterea prolactinei inhibă eliberarea gonadotropinelor cu scăderea
estrogenului și a testosteronului
• Gonadele: amenoree, oligomenoree, libidou şi fertilitate scăzute;
după dializă reapar menstrele; la cei cu amenoree secundară IRC FSH
şi LH sunt normale. Estrogenii sunt scăzuţi
• Testiculele: scade libidoul şi potenţa; atrofie testiculară; scade
testosteronul; scade spermatogeneza şi fertilitatea; nu se
ameliorează prin hemodializă
• Tulburări respiratorii:
• bronşită, astm
• dispnee Cheyne - Stokes
• respiraţie Kussmaul, rar
• plămân uremic

• Tulburări digestive sunt evidente la un Clcr. de 10 –15 ml/min:

inapetenţă; uscăciunea gurii; gust metalic în gură, depozit lingual şi
halenă cu miros de amoniac; greaţă şi vărsături urmare a
dezechilibrului hidro –electrolitic
• se evidenţiază leziuni de gastrită, duodenită, esofagită, ulcer;
gastrina plasmatică este crescută(catabolizată în rinichi)
• Retenţia de uree determină:
• greaţa şi vărsăturile(diselectrolitemia, dezechilibrele osmolarităţii şi acidoza),
• halena uremică
• dismicrobismul intestinal
• Săngerarea digestivă cronică, - esofagita, gastrita şi duodenita erozivă, hernia
hiatală şi ulcerele duodenale -
• Infecţia cu Helicobacter pylori pare mai frecventă în BCR decât în populaţia
generală,
• Ischemia mezenterică
• Perforaţia colonului are etiologie diferită în BCR frecvent, postterapeutică
pentru corectarea hiperK.
• Infecţia cu virusurile hepatitei B (VHB) şi C (VHC) are o prevalenţă mare la
pacienţii cu BCR hemodializaţi
• Pancreatita acută
• incidenţa pancreatitelor acute de 10 ori mai mare la pacienţii cu BCR dializaţi
decât în populaţia generală. Factorii patogenici principali ai pancreatitei din BCR
sunt hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismul secundar şi medicamentele, nu
calculii biliari ca în populaţia generală.
Manifestări cutanate se prezintă ca
• paloare galben murdară a tegumentelor şi mucoaselor
prin
• uremie,
• vasoconstricţie periferică,
• depunerea de urocromogeni(urocrom, urobilină, uroeritrină)
în ţesutul celular subcutanat, piele uscată şi pluriginoasă
• prezenţa de hemoragii sclerotice şi semne de grataj
pledează pentru hipercalcemie,
• ureea eliminată prin transpiraţie se depune sub formă de
cristale în papule mici, uremide, purpură, eriteme,
vezicule, urticarie  prurit violent
• Hiperpigmentarea tegumentelor este determinată de acumularea în
derm a unor pigmenţi eliminaţi pe cale urinară (urocrom,
uroeritrină) şi de produşi de oxidare a lipidelor. Arcul unghial (Terry)
este observat la pacienţi cu uremie, dar este întâlnit relativ frecvent
şi în populaţia generală.
• Pielea uscată (xerozis) şi hiperkeratoza sunt relativ frecvente, pot
lua ocazional forma ihtiozei şi contribuie la patogenia pruritului
uremie.
• Formarea de cristale de uree - chiciura uremică - prin evaporarea
apei din sudoare este rar întâlnită, fiind specifică pacienţilor cu
valori foarte mari ale ureei serice şi igienă deficitară165.
• Pruritul uremic apare la 40% dintre bolnavii dializaţi.
• poate fi localizat sau generalizat, cu accentuare nocturnă.
• A fost asociat cu reducerea şanselor de supravieţuire
• sindromul malnutriţie - inflamaţie - ateroscleroză,
• creşterea concentraţiilor calciului în derm consecutiv
hiperparatiroidismului secundar, uscăciunea pielii rezultând din atrofia
glandelor sebacee
• Arteriolopatia calcificantă uremică (calcifilaxia) este legată patogenic de
dezechilibrul dintre inhibitori şi activatorii calcificării vasculare
• Leziunea caracteristică include ulceraţia epidermică, necroza dermului şi
calcificările mediei vaselor arteriale mici dermice şi hipodermice, dar
biopsia cutanată este rar practicată din cauza vindecării dificile a plăgii.
• Dermopatia fibrozantă nefrogenă este o afecţiune asemănătoare
sclerozei sistemice, extrem de rară, legată cauzal de administarea
substanţelor de contrast pentru IMR care conţin gadolinium. Manifestări:
papule, noduli sau plăci eritematoase indurate, edemaţiate, cu
dispoziţie simetrică la nivelul coapselor, gambelor, antebraţelor sau al
încheieturii mâinilor, care confluează în zile - săptămâni, pielea
îngroşându-se pronunţat, pînă la aspectul de „coajă de portocală’. este
asociată cu o mortalitate de 30%
• Tulburările stării generale:
– epuizare fizică şi psihică,
– scade capacitatea de muncă,
– topire musculară,
– slăbire, apatie, somnolenţă
• Se datorează unui aport alimentar cu valoare biologică
redusă, tulburărilor digestive, hipercatabolismului,
factorilor endogeni secundari retenţiei azotate, edeme
discrete maleolare şi prezenţa sindromului nefrotic(semn
de hidratare globală)