Medicina de urgenta

Curs II
2020

K1 RC (UK)
RC (UK)
 ARITMII CE PRECED ŞI
URMEAZĂ STOPULUI
CARDIAC
TERAPIA
POSTRESUSCITARE

K3 RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Să înţelegem:
• Importanţa aritmiilor care apar înainte de
instalarea stopului cardiac şi după
resuscitarea acestuia
• Principiile de tratament al acestor aritmii

K4 RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
1. Există activitate electrică?
2. Care este frecvența ventriculară?
3. Complex QRS normal, îngust sau larg?
4. Ritmul QRS regulat sau neregulat?
5. Activitate atrială prezentă?
6. Este activitatea atrială legată de cea ventriculară, dacă da în
ce fel?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
1. Există activitate electrică?
2. Care este frecvența ventriculară?

RC (UK)
 Interpretare ECG 6 pași
1. Există activitate electrică?
2. Care este frecvența ventriculară?

300:4=75/min

1 2 3 4

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
3. Complex QRS normal, îngust sau larg?

0,08-0,12 sec.

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
4. Ritmul QRS regulat sau neregulat?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
4. Ritmul QRS regulat sau neregulat?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
5. Activitate atrială prezentă?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
6. Este activitatea atrială legată de cea ventriculară, dacă da în
ce fel?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Interpretare ECG 6 pași
6. Este activitatea atrială legată de cea ventriculară, dacă da în
ce fel?

RC (UK)
 Aritmiile cardiace
Principii de tratament

• Cum se simte pacientul?

• Stabil sau instabil hemodinamic?
• Depistam manifestari adverse ?
• Ce tip de aritmie prezintă?
K14 RC (UK)
 Manifestari adverse (1)
• Soc
– Semne clinice de debit cardiac scazut:
-paliditate, transpiratii, extremitati reci,
alterarea statusului
mental,hipotensiune
arteriala(TAS<90mmHg )
• Ischemie miocardica

K15 RC (UK)
 Manifestari adverse (2)
• Sincopa
• Insuficienta cardiaca
-edem pulmonar acut,
- turgescenta jugularelor, hepatomegalie

K16 RC (UK)
 Principii de tratament
• In toate cazurile :
-administram oxigen
-acces iv
-monitorizare
-EKG 12 derivatii daca este posibil
-determinare de electroliti si
corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca
K17 RC (UK)
 Variante de tratament
Bradicardie
• Pacing

Tachicardie
• Cardioversie
Toate aritmiile
• Antiaritmice si alte medicamente

K18 RC (UK)
 Pacingul cardiac
• Metodă sigură de tratare a bradicardiilor
• Este nevoie de o persoană autorizată pentru a
introduce pacemaker-ul transvenos
• Se foloseşte la apariţia manifestărilor adverse
sau când medicaţia nu are nici un efect
• Pacingul extern, transcutan – alternativa pana
la pregatirea celui tansvenos; poate fi dureros-
analgezie si sedare
• Fist pacing- lovituri ritmice –50- 70 / min
K19 RC (UK)
 Bradicardia

K20 RC (UK)
 Cardioversia
• Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la
ritm sinusal
• Se foloseşte când apar manifestări adverse
– Medicamentele sunt ineficiente
• Poate provoca FV !
– Trebuie să se folosească un şoc sincron cu
unda R
– Necesită sedare / anestezie
K21 RC (UK)
 Cardioversie
• Energia primului soc :
-200J (120-150J soc bifazic ) –pentru
tahicardia cu complex QRS larg si
fibrilatia atriala
-100J (70-120J soc bifazic ) – pentru
tahicardiile supraventriculare si flutterul
atrial

K22 RC (UK)
 Antiaritmice şi alte medicamente
• Pot converti tahiaritmia la ritm sinusal
– Mai puţin sigure decât cardioversia
– Se folosesc când nu există manifestări adverse
• Se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale
– Sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac
este scăzut
Toate medicamentele folosite în tratamentul
aritmiilor pot provoca aritmii !
K23 RC (UK)
K24 RC (UK)
 Bradicardia
• Există manifestări adverse?
– Tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg
– Frecvenţa cardiacă < 40 bătăi /min
– Aritmii ventriculare care trebuie cupate
– Insuficienţă cardiacă
Dacă DA – administraţi atropină 500 g i.v. şi
evaluaţi răspunsul la terapie
• NU administrati atropina la pacientii cu transplant
cardiac –paradoxal induce BAV de grad inalt

K25 RC (UK)
 Bradicardia
DACĂ:
• Răspunde satisfăcător la atropină şi -
• NU există manifestări adverse

Se va evalua riscul instalării asistolei:

• Episoade recente de asistolie?
• BAV gradul II Mobitz II?
• BAV total cu complex QRS lărgit?
• Pauză ventriculară > 3 secunde?

K26 RC (UK)
 Bradicardia
DACĂ:
• Există riscul asistolei, sau
• Dacă NU raspunde la atropină

1. Alte doze de atropină, maxim 3 mg

2. Pacing extern
3. Perfuzie cu adrenalină, 2-10 g /min
4. Pregăteşte pacemakerul transvenos
CERE AJUTORUL PERSOANELOR AUTORIZATE
!
K27 RC (UK)
 Bradicardia
• Droguri alternative pentru bradicardia
simptomatica :
- dopamina- 5-10mcg/kg/min
- isoprenalina
- teofilina
- glucagon iv – in bradicardiile induse
de betablocante si de calciublocante
K28 RC (UK)
 Bradicardia
• Dacă răspunde la atropină şi:
• NU există riscul asistolei

Supravegheaţi pacientul

K29 RC (UK)
 BRADICARDIA
(Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)

Simptome adverse?
• Soc TA sistolica <90 mm
Hg
DA NU
• Sincopa
• Ischemie miocardica
Atropină • Insuficienţă cardiacă
500 µg i.v.

Răspuns
DA
satisfăcător?

NU Exista riscul asistoliei?

Atropină 500 µg i.v.
se repetă până la maximum 3 mg
• pacing extern
• Adrenalina 2-10 µg min-1
alternative:aminofilina,
isoprenalina, dopamina,
glucagon, glycopirolate
K30
DA
Cere ajutorul specialiştilor
Pregătire pentru pacing transvenos
• Asistolă recentă
• Bloc AV grad II Mobitz II
• Bloc AV total cu QRS larg
• Pauză ventriculară >3 s
NU
Supraveghează
RC (UK)
K31 RC (UK)
K32 RC (UK)
 Tahiaritmiile
• Tahicardia cu complex QRS larg>0,12s:
-de obicei origine ventriculara dar si
supraventriculara cu conducere
aberanta
- ritm regulat – TV sau TPSV cu BRS
-ritm neregulat –TV polimorfa , Fibrilatie
Atriala cu BRS, FiA cu WPW ,

K33 RC (UK)
 Tahiaritmiile
• Tahicardia cu complex QRS ingust :
- ritm regulat : - sinusala ,NAVRT
(Tahicardie fara reintrare in nodulul
atrioventricular), AVRT(cu reintrare),
flutter atrial cu blocaj fix
- ritm neregulat – fibrilatie atriala , flutter
atrial cu blocaj variabil

K34 RC (UK)
 Tahiaritmii
• In aritmiile ce preced oprirea cardiaca
principiile de tratament sunt comune
considerent pentru care se prezinta un
singur algoritm:
- cardioversie pentru pacient instabil
hemodinamic, amiodarona 300 mg in 10-
20min, repeta cardioversia, pev cu
amiodarona 900 mg in 24 h
- medicatie antiaritmica daca este stabil
K35
hemodinamic ,in functie de tipul aritmiei RC (UK)
K36 RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS largi

• Pacientul are puls?

NU! – urmează protocolul FV

DA – există manifestări adverse?

K37 RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS largi
• Manifestări adverse
– Soc (TAS < 90 mmHg)
– Ischemie miocardica (Dureri toracice)
– Sincopa
– Insuficienţă cardiacă

DA
NU
• Solicita cardiologul
• Antiaritmice
• cardioversie
• Consult cardiologic
• Antiaritmice
• Cardioversie

K38
Corectează hipopotasemia, administrează magneziu RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS largi
(Se tratează la fel ca tahicardia ventriculară susţinută)
Administraţi oxigen (dacă nu i s-a administrat deja) şi stabiliţi accesul i.v.

Puls? NU Folosiţi protocolul FV

DA

Manifestări adverse?
• SocTAs <90 mm Hg
NU • Dureri precordiale DA
• Insuficienţă cardiacă
• Sincopa
K39 RC (UK)
 Manifestări adverse?
• Soc TAS <90 mm Hg
NU • Dureri precordiale
• Insuficienţă cardiacă
• Sincopa

Dacă se ştie că potasiul este scăzut vezi indicatiile

• Amiodaronă 300 mg i.v. în 20-60 min apoi

Pev cu 900 mg in 24 h
• sau Lidocaină i.v. 50 mg în 2 min
Se repetă o dată la 5 min până la
doza maximă de 200mg; • Administraţi clorura de potasiu
pană la 60 mmol, ritm maxim
30mmol /h
Cere ajutor • Administraţi sulfat de magneziu
i.v. 5ml 50% în 30 min
Şoc sincron initial 200 J
sau echivalentul în energie bifazică (120-150J)

K40 RC (UK)
 Manifestări adverse?
• TA sistolică <90 mm Hg
• Dureri precordiale Da
• Insuficienţă cardiacă
• Sincopa
Cere ajutor

Şoc sincron : initial 200J

• Administaţi clorura de potasiu sau echivalentul în energie bifazică (120-150j)
până la 60 mmol, ritm maxim
30mmol /h
• Administraţi sulfat de magneziu Dacă se ştie că potasiul este scăzut, vezi indicaţiile
i.v. 5ml 50% în 30 min

Amiodaronă 300 mg i.v. în 10-20 min

apoi pev cu 900 mg in 24 h
Cardioversie dacă este necesar

În cazurile refractare, luaţi în considerare

agenţi farmaceutici suplimentari:
amiodaronă, lidocaină, procainamidă sau
sotalol sau “overdrive pacing”

Atenţie la depresia miocardului provocate

de medicaţie
K41 RC (UK)
 TAHICARDIA CU COMPLEXE LARGI
(Se tratează la fel ca tahicardia ventriculară susţinută)
Se administrează oxigen (dacă nu s-a administrat deja) şi se stabileşte accesul i.v.

Puls? NU Foloseşte protocolul FV

DA

Manifestări adverse?
• Soc TAS <90 mm Hg
NU • Dureri precordiale DA
• Insuficientă cardiacă
• Sincopa
Cere ajutor
Daca potasiul este scăzut, vezi indicaţiile
Şoc sincron :200J
sau echivalentul în energie bifazică
• Amiodaronă 300 mg i.v. în 20-60 min apoi • Administraţi clorid de potasiu
până la 60 mmol, ritm max.
900mg in 24 h 30mmol /h
• Administraţi sulfat de magneziu
• sau Lidocaină i.v. 50 mg în 2 min Dacă se ştie că potasiul este scăzut, vezi indicaţiile
i.v. 5ml 50% în 30min
A se repeta o dată la 5 min până la
doza maximă de 200mg;

Amiodaronă 300 mg i.v. în 10-20 min

Apoi 900mg in 24 h in pev
Cere ajutor
Cardioversie dacă este necesar

Şoc sincron 200 J

sau echivalentul în energie bifazică Pentru cazurile refractare, luaţi în considerare agenţi farmaceutici
suplimentari:
amiodaronă, lidocaină, procainamidă sau sotalol sau “overdrive pacing”
Atenţie: depresie miocardică provocată de medicaţie

K42 RC (UK)
K43 RC (UK)
 Fibrilaţia atrială
• Semne adverse prezente:
-- Ritm > 150 bătăi /min
– Dureri precordiale
– Perfuzie tisulară slabă
– hTA
CERE AJUTOR PERSOANELOR AUTORIZATE!
1. Heparinizare
2. Şoc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-
150 J)
3. Amiodaronă 300 mg în10-20 min
4. Repeta cardioversia
K44 RC (UK)
 Fibrilatia atriala
• Debut sub 48h si fara semne adverse:
-amiodarona –300 mg in 20-60 min apoi
pev cu 900 mg in 24 h
-cardioversia poate fi luata in considerare
• Debut peste 48 h , fara semne adverse
-nu se va face cardioversie electrica sau
farmacologica decat dupa anticoagulare sau
ecografie transesofagiana
-controlul ratei cu betablocant,digoxin,
K45
diltiazem, magneziu RC (UK)
 Tahicardia supraventriculara

K46 RC (UK)
K47 RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Ritm > 150 bătăi /min, absenţa pulsului

Urmati algoritmul activitatii electrice fara puls
2. FA rapidă
1. Urmaţi algoritmul FA
3. Complex QRS îngust, cu puls
® Urmaţi algoritmul tahicardiei supraventriculare

K48 RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardie supraventriculară presupusă)
1. Manevre vagale
– Manevra Valsalva
– Masajul sinusului carotidian
2. Adenozină i.v.
– 6 mg bolus
– 12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)
Dacă nu au efect:
CEREŢI AJUTORUL SPECIALIŞTILOR!
K49 RC (UK)
 TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE
(Tahicardie supraventriculară presupusă)

Absenţa pulsului (ritm cardiac Tahicardie cu complex Fibrilaţie

De obicei > 250 bătăi /min) QRS ingust atrială

Şoc sincron initial100J

sau echivalentul bifazic Urmaţi algoritmul FA

Administraţi oxigen (dacă nu s-a administrat deja) şi stabiliţi accesul i.v.

Manevre vagale (atenţie la toxicitatea digitalică, ischemie acută,

sau prezenţa suflului carotidian pentru masajul sinusului carotidian)

Adenozină 6 mg in bolus rapid ; în caz de nereuşită, administraţi, la nevoie

până la 2 doze de 12 mg fiecare, la 1-2 min*
Atenţie la folosirea adenozinei în sindromul Wolf-Parkinson-White
K50 RC (UK)
 Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardia supraventriculară presupusă)

Manifestări adverse
• Soc TAS < 90 mmHg
• Ischemie miocardica
• Insuficienţă cardiacaă
• Sincopa
NU DA
• Antiaritmice • Şocuri sincrone
• (atenţie la • Amiodaronă la nevoie
interacţiunile dintre
K51 medicamente) RC (UK)
 TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE
(Tahicardia supraventriculară presupusă)
Cere ajutor

Manifestări adverse?
• TA sistolică< 90 mm Hg
NU • Ischemie miocardica DA
• Insuficienţă cardiacă
• Sincopa

Alternative:
• Esmolol: 40 mg la 1 min + perfuzie 4 mg /min
(administrarea i.v. poate fi repetată cu sporirea Şoc sincron initial100 J,
dozei până la 12 mg /min sau echivalentul în energie bifazică(70-120J)
SAU
• Verapamil 5-10 mg i.v.
SAU
• Amiodaronă: 300 mg într-o oră, poate fi repetată La nevoie, amiodaronă 300 mg în
o dată, la nevoie 10-20 min apoi pev cu 900 mg in
SAU 24h
• Digoxin: doza maximă 500 µg în 30 min x2 • cu repetarea şocului

K52 RC (UK)
 TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE
(Tahicardia supraventriculară presupusă)
Absenţa pulsului (ritm cardiac Tahicardie cu complexe Fibrilaţie
de obicei > 250 bătăi /min) QRS înguste atrială

Administraţi oxigen (dacă nu s-a administrat deja) şi stabiliţi accesul i.v.

Şocuri DC sincronizate
Initial 100J, Manevre vagale (atenţie la o posibilă toxicitate digitalica, ischemie acută, Urmaţi algoritmul FA
sau echivalentul bifazic sau la prezenţa suflului carotidian pentru masajul sinusului carotidian)

Adenozină 6 mg prin injectare i.v.rapidă; în caz de nereuşită, continuaţi, la nevoie, cu

până la 2 doze de 12 mg fiecare o dată la 1-2 min*
Atenţie la administrarea adenozinei în sindromul Wolf-Parkinson-White

Cereţi ajutor

Manifestări adverse?
• TA sistolică < 90 mm Hg
NU • Dureri precordiale DA
• Insuficienta cardiaca
• Sincopa

Alternative:
• Esmolol: 40 mg la 1 min + perfuzie 4 mg /min Şoc sincron100 J:
sau echivalentul în energie bifazică
(administrarea i.v.poate fi repetată cu creşterea dozei
până la 12 mg /min
SAU
• Verapamil 5-10 mg i.v.
La nevoie, amiodaronă 300 mg în 10-20 min
SAU Apoi pev 900 mg în 24h, cu repetarea şocului
• Amiodaronă: 300 mg într-o oră, poate fi repetată o dată, la nevoie
SAU
• Digoxin: doza maximă 500 µg în 30 min x2
K53 RC (UK)
K54 RC (UK)
 SITUAŢII CARE NECESITĂ UN
MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE
• Starea de conştienţă alterată
• Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui
sau a conţinutului gastric
• Traumatisme cranio-cerebrale care necesită
hiperventilaţie
• Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în
vederea efectuării tomografiei computerizate sau a
unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
• Traumatisme majore ale peretelui toracic
• Insuficienţă respiratorie
• Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
K55 RC (UK)
 Mijloace de management
avansat al caii aeriene
• Masca laringiana(LMA)
• Combitubul
• Tubul laringian
• I-gel

K56 RC (UK)
TEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE

RC (UK)
RC (UK)
RC (UK)
RC (UK)
PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAŢIA PRIN COMBITUB

RC (UK)
 Sindromul
postresuscitare

• Succesul resuscitării = reîntoarcerea la

circulaţia spontană (ROSC)
• Tulburări de reperfuzie
• Leziuni de reperfuzie
• Toxicitate cerebrală a produşilor de
metabolism secundari ischemiei şi hipoxiei
(radicali liberi, enzime etc)
• Coagulopatie
K62 RC (UK)
 Terapia postresuscitare
• Suport cardiorespirator pentru optimizarea
perfuziei tisulare-cerebrale
• Transport în departamentul de urgenţă şi
terapie intensivă
• Identificarea şi tratarea cauzei SCR
• Terapie antiaritmică pentru prevenirea
recurenţei

• Prevenirea MSOF şi a şocului septic

K63 RC (UK)
 ERC- Ghid 2015

• The term targeted temperature management or temperature

control is now preferred over the previous term therapeutic
hypothermia* In the temperature range 33oC to 36oC, there
is no difference in the inflammatory cytokine response in
adult
• Prehospital cooling using a rapid infusion of large volumes
of cold intravenous fluid immediately after ROSC is not
recommended. It may still be reasonable to infuse cold
intravenous fluid where patients are well monitored and a
lower target temperature (e.g. 33oC) is the goal. RC (UK)
 Terapia postresuscitare
• Hipotermie uşoară (32-34 C temp centrală)
la pacienţii stabilizaţi hemodinamic
(FV>nonFV)
• Răcire externă
• Răcire internă -i.v ( lichide la 4 C) sau cu
sisteme de circulaţie extracorporeală
• Efecte: reducerea ratei metabolismului
cerebral, efect benefic asupra ischemiei
cerebrale şi leziunilor hipoxice cerebrale
K65 RC (UK)
 Întrebări?

K66 RC (UK)