COMPLICAŢIILE

NEUROLOGICE ÎN
DIABETUL ZAHARAT
Gheorghe Caradja
Doctor în ştiinţe medicale,
Conferenţiar universitar
 NEUROPATIA DIABETICĂ (ND)
 Definiţie
ND cuprinde modificări şi disfuncţii ale sistemului
nervos central, periferic sau autonom legate de
diabetul zaharat.
 Istoric

1798 – englezul John Rollo a remarcat durerea în

memrele inferioare legate de DZ.
1864 – francezul Marchal de Calvi a demonstrat
instalarea modificărilor în sistemul nervos
determinate de DZ dar nu invers, cum se credea.
 Incidenţa neuropatiei diabetice
 Depinde de metodele de diagnostic aplicate;
 Apare la anul 2 – 4 de DZ tip I;
 Se înregistrează uneori (8 – 15%) înainte sau la
momentul depistării DZ tip II;
 Peste 5 ani de DZ – la 17 – 25% pacienţi;
 Peste 10 ani – la 28 – 39%;
 Peste 20 ani – la 57 – 68%;
 Creşte odată cu vârsta (maximum la circa 60 ani);
 La hiperglicemii mai mari şi constante;
 Incidenţă de 2 ori mai mare (şi peste 90%) la aplicarea
metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice.
 Clasificarea neuropatiei diabetice
 ND subclinică sau clinic manifestă(San Antonio 1998);
 Periferică (cu afectarea nervilor periferici) sau

centrală- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2000);

 Difuză, care poate fi:

- Distal simetrică (senzitivă, motorie, senzomotorie);

- Autonomă, numită vegetativă (gastrointestinală,

cardiovasculară, urogenitală, respiratorie, de
termoreglare, de reflex pupilar ş.a.).
- În focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a
membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii
multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-m de tunel).
 Stadiile polineuropatiei diabetice
 Stadiu 0 – lipsa semnelor de neuropatie;
 Stadiu 1 – subclinic, cu modificări în sistemul
nervos periferic, înregistrate doar cu teste
instrumentale speciale dar nu şi clinic;
 Stadiu 2 – cu manifestări evidente de
neuropatie înregistrate clinic şi paraclinic;
 Stadiu 3 – caracterizat de modificări
morfofuncţionale grave a nervilor, care duc
uneori la complicaţii grave, inclusiv la picior
diabetic.
 Factorii etiopatogenici
 Hiperglicemia cronică – factor patogenic iniţial de
bază, care duce la modificări morfofuncţionale în
celulele sistemului nervos central şi periferic;
 Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu:

- Acumularea lipoproteidelor de densitate mică;

- Activizarea oxidării anaerobe a lipidelor;

- Creşterea formării de radicali liberi;

- Scăderea sintezei prostaglandinelor cu

- Creşterea riscului de agregare şi spasm vascular;

- Supraîncărcarea reţelei arteriovenulare cu ocolire a

reţelei sangvine de capilare, formând picior diabetic;
 Hipoxia tisulară – rezultat al alimentării sangvine
endoneurale scăzute din cauza microangiopatiei,
- trecerea metabolismului energetic al ţesutului nervos
pe cale anaerobă, mai puţin rentabilă, cu formare de 2
mol. de ATP, nu de 38 molecule;
- scade nivelul fosfocreatinei;
- creşte concentraţia lactatului;
- se măreşte deficitul de oxigen şi energetic.
 Excesul căii poliol – este modificare alternativă a
metabolismului glucozei, care include etapele:
- transformarea glucozei în sorbitol, apoi în fructoză;
- supraacumulare de sorbitol şi fructoză;
- hiperosmolarizarea şi edemul spaţiului intercelular
 Deficitul de mioinozitol, asemănător structural cu
glucoza, este determinat de deficitul fermentului
glucoza-6-fosfat ocupată de hiperglicemie. Urmează:
- scăderea activităţii Na-K-ATP-azei;
- creşterea Na intracelular care duce la
- scăderea utilizării de energie în celulă;
- blocarea anabolismului intracelular;
- modificări în neuroni cu scăderea conductibilităţii.
 Glicozilarea proteinelor structurale şi funcţionale cu:
- demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina);
- glicozilarea proteinelor pereţilor capilari;
- defectarea conductibilităţii neuroimpulsului.
 Stresul oxidativ este deosebit de important prin:
- creşterea radicalilor liberi care
- oxidează lipidele, glucidele pereţilor celulari;
- devieri în homeostaza şi funcţia celulară.
 Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO)
apare din cauza epuizării nicotinamid-dinucleotid-
fosfat la excesul căii poliol din DZ. Are loc
- formare de peroxinitrită (ONOO) toxică;
- scade microcircuitul endoneural şi funcţia nervilor.
 Anticorpii la insulină blochează creşterea nervilor şi
duc la atrofia fibrelor nervoase.
 Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei înnerv
 Morfologie
 Se afectează toate segmentele s.n. central şi periferic;
 Scade numărul de celule nervoase la periferie, în creier;
 Deformare, de- şi remielinizare în celule şi axoni;
 Modificări vasculare şi de ţesut conjunctiv din nervi:
- Proliferarea şi hipertrofia celulelor endoteliale;
- Subţierea, dedublarea, scăderea densităţii capilare;
- Creşte numărul de capilare goale şi agregări;
- Regenerări anarhice ale mielinei;
- Scăderea densităţii fibrelor subţiri amielinice;
- Alterări ale tecii Schwann.
 Neuropatia diabetică subclinică
 Se depistează doar cu metode speciale, nu clinice;
Modificări la testele electrodiagnostice:
- Scade conductibilitatea impulsului în nervii periferici
senzitivi şi motorici;
- Scade amplitudinea potenţialului neuromuscular indus.

Modificări la testele de sensibilitate:

- vibratorie, tactilă, termică, dureroasă.
Modificări la teste funcţionale a s.n. vegetativ:
- Devierea funcţiei nodului sinusal şi a ritmului cardiac;

- Modificarea reflexului pupilar.

 Neuropatia difuză distală
 Simetrică, preponderent senzorială sau senzomotorie;
 Dureri, de regulă, moderate, surde, mai des la degetele
picioa-relor, apoi în picior, gambă, mână, antebraţ, braţ, mai
pronun-ţate în repaos, în special seara-noaptea,scad la efort
fizic;
 Amorţeli, senzaţie de furnicătură, înţepare, arsură în repaos
sau la atingerea pielii, hiperestezie;
 Sensibilitatea vibratorie, tactilă, dureroasă, termică,
modificate la fel cu debut de la periferie;
 Areflexie bilaterală începând cu reflexul Achile;
 Senzaţia musculo-articulară modificată începând cu
degetele mari a picioarelor până la atrofia, atonie musculară;
 Modificări motorii apar mai tardiv.
 Piciorul diabetic
 Prezintă circa 50% cazuri de amputări din DZ;
 Determinat de microangiopatie şi neuropatie distală
cu insuficienţă senzorială, motorie, vegetativă;
 3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999):

- neuropat fără sau cu osteoartropatie;

- neuroischemic (mixt);
- ischemic.
Modificări vasculare cu degradarea colaterală duc la
fenomenul de “arteră mărginită”, când alimentarea
sangvină a fiecărui deget se face doar dintr-o arteră,
ocluzia căreia generează gangrena uscată.
 Diagnosticul piciorului diabetic
 Slăbiciune, dureri, parestezii, senzaţie de frig în picioare,
perrmanente, la repaos sau mers, mai puţin la cald;
 Piciorul ischemic – pal-acrocianotic, rece, puls slab-asimetric,
piele uscată, subţire, fără păr, edeme, ulcere;
 Forma neuropată include:
- atrofia ţesuturilor moi a piciorului,
- deformarea articulaţiilor,
- cianotizarea pielii cu bătături la talpă,
- insuficienţă senzorială,
- Ulcere de 1 – 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte adânci
până la tendon, articulaţie, os, mai des pe talpă, degete, în
special pe zonele de fricţie şi traumatism.
- Modificări vegetative de transpiraţie, de culoare a pielii,
scăderea senzaţiei de cald-frig, osteoartropatie cu osteoporoză,
osteoliză, osteofite, deformare articulară, distrofia pielii.
 Neuropatia focală
 Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv.
 Neuropatia proximală (amiotrofia diabetică)
include:
- Debut brusc, mai des la bărbaţii vârstnici;
- Deseori e precedată de anorexie şi depresie;
- Slăbiciune şi atrofia muşchilor coapsei;
- Dureri lombare şi în gambe;
- Dificultăţi la ridicarea din poziţie şezândă;
- De regulă, apare unilateral, mai târziu se afectează şi
celălalt membru inferior;
- Ameliorarea sănătăţii la normalizarea glicemiei
 Radiculopatia diabetică include ischemia,edemul
demielinizarea radiculului nervos din măduva spinării;
- Mai des la DZ tip II cu vârsta de circa 50 ani;
- Debut cu dureri acute mai des toraco-lombare,
unilaterale, în special, la atingere, iradieri zonale;
- Modificare de sensibilitate în zona iradiantă;
- Deseori însănătoşire spontană.
Mononeuropatia diabetică:
- Mai des la peste 40 ani cu afectarea n. craniocerebrali
(optic, facial, cohlear, de tunel carpian cu compresie);
- Asimetrică cu debut acut sau subacut;
- Dureri în ochi, cefalee;
- Însănătoşire spontană.
 Neuropatie de tunel este determinată de compresia
în zona de tunel anatomic a nervilor.
- Debut lent;
- Evoluţie progresantă;
- Însănătoşirea spontană exclusă;
Sindromul tunelului carpian caracterizat de:
- Parestezia, amorţeala, înţeparea degetelor mare, arătător
şi mediu a mâinii în special noaptea trezând pacientul
din somn;
- Scade sensibilitatea la durere în aceste degete;
- Atrofia muşchilor de la baza degetului mare;
- Se ameliorează starea la scuturarea, frecarea, lăsarea
mâinii în jos şi se agravează la ridicarea în sus.
 Neuropatia diabetică autonomă
(vegetativă, viscerală)
 Digestivă include:
- Atonia esofagiană cu întârzierea evacuării, ulceraţii
esofagiene, disfagie, perozis, reflux gastro-esofagian;
- Gastropareza diabetică cu stagnarea alimentelor, greaţă,
vomă, balonare, saţietate, hipoglicemie;
- Enteropatia diabetică cu diaree apoasă, postprandială, care
dispare doar la compensarea DZ;
- Colopatia diabetică cu constipaţie, uneori alternând cu
diaree, dilatarea colonului înregistrată la radiografie;
- Incontenenţa fecală datorată atoniei sfincterului anal;
- Atonia vezicii biliare cu balonări postprandiale.
 ND vegetativă cardiovasculară
este urmarea disfuncţiei simpatice şi parasimpatice. Include:
 Tahicardia permanentă de repaos datorată afectării n. vag
şi scăde când cedează componenţa simpatică;
 Hipotensiunea ortostatică cu scăderea TA cu peste 30/15
prin alterarea simpaticului cu atonia vasculară;
 Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu decese
în peste 50% cazuri de prim acces;
 Cardiopatia diabetică cu hipotonie, dilatare cardiacă;
 Moartea subită – deoarece scade răspunsul la catecolamine;
 Tulburări circulatorii cerebrale cu vertij, modificări de
vedere, parestezii, defecte motorii tranzitorii etc.;
 Tulburări vazomotorii cutanate în special la m. inferioare
cu eriteme, modificări de transpiraţie şi reflexe vazomotorii,
piele uscată, atrofică, strălucitoare, roz-violacee, edeme.
 ND vegetativă urogenitală
 Cistopatia diabetică (vezica neurogenă)rezultatul atoniei
vezicale prin denervarea vezicii şi a m.detrusor vezical. -
Pacienţi neliniştiţi, obosiţi, cu micţiuni dificile, rare;
- Urinări postmicţionale;
- Incontinenţe urinare nocturne;
- Rar retenţie acută de urină;
 Disfuncţia erectilă masculină , impotenţă, la circa 50%
pacienţi, datorată afectării parasimpaticului.
- În formele acute poate dispărea la compensarea DZ;
- Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului;
Disfuncţie sexuală feminină se manifestă prin oboseală,
vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.
 Tulburări de termoreglare – dispariţia transpiraţiei
distale şi transpiraţii pe faţă, membre;
 Disfuncţii pupilare şi ale glandelor lacrimale cu
întârzierea reacţiei pupilare, cu întârzierea adaptării
la întuneric, cu deficit de secreţie lacrimală;
 Osteoartropatia diabetică a articulaţiilor metatarso-
falangiene, deformarea mâinii, piciorului;
 Lipsa de recunoaştere a hipoglicemiei din cauza
lipsei eliberării de catecolamine în hipoglicemii
neprovocând semnele clinice speciale;
 Tulburarea controlului respirator se manifestă prin
aritmii respiratorii cu senzaţie de sufocare;
 Encefalopatia diabetică
 Se instalează lent, deseori evoluiază subclinic. Include:
 Procese dismetabolice permanente cu perioade acute;
 Tulburări neurovegetative, neuroendocrine;
 Ateroscleroza, hipertensia macro-microvasculară;
 La tineri- mascată de cetoacidoze, la vârstnici de AVC;
 Scade memoria şi atenţia, capacitatea analitică;
 Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii)
 Simptomatologia neurologică limitată de deficitul difuz
şi în focare mici;
 Predispun apariţiei AVC de 4 – 6 ori mai des.
 Diagnosticul diferenţial al ND
 Neuropatia alcoolică;
 Neuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice:
nitrofuran, barbiturate, citostatice ş.a.;
 Neuropatia din acţiunea substanţelor chimice: dizol-
vanţi, metale grele, insecticide;
 Neuropatia din sindroamele paraneoplastice;
 Periarteriita nodulară;
 Radiculoplexopatiile nediabetice;
 Patologiile cardiace;
 Patologiile organelor cavităţii abdominale;
 Tumori şi metastaze.
Tratamentul neuropatiilor diabetice
 Terapia patogenetică cu insulină, metodă adecvată cu
stabilizarea normoglicemiei;
 Terapie metabolică cu acid Alfa-lipoic (tioctacid), antioxidant
puternic care uşurează trecerea, metabolizarea intracelulară a
glucozei, blocare formării de radicali. Administrat în perfuzie
i.v. 600mg 10-12 zile, apoi per os 600mg/zi – 2-3 luni.
 Vitamine gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori în zi 1 – 2 luni),
Milgama restabileşte întrucâtva sensibilitatea;
 Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea
circulaţiei, scăderea agregării, eliminarea toxinelor, curăţarea
peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid preîntâmpină mai
activ tromboza microvasculară.
 Se mai utilizează Cavinton, Stugheron, Sermion ş.a.
 Durerea se înlătură cu Diclofenac, Ketoprofen,
Lidocain, Kapsacină;
 În neuropatia autonomă digestivă – alimentare în
porţii mici, la riscul hipoglicemiei de băut lichid
dulce, la necesitate antibiotice;
 In neuropatia cardiovasculară cu hipotonii
ortostatice – administrarea de lichide, sare, duş de
contrast, ridicare lentă în picioare, La ineficienţâ –
mineralocorticoizi DOCA, fludrocortizon,
antiaritmice în colaborare cu cardiologul;
 În vezica neurogenă se recomandă Sol Prozerini,
cateterizarea vezicii urinare, tratament în colaborare
cu urologul;
 Ameliorează funcţia erectilă Alprostadil, Sildenafil.
 Prognosticul neuropatiei diabetice
 Agravarea DZ de către neuropatia diabetică;
 Neuropatia vegetativă cardiovasculară creşte riscul
aritmiilor şi a fibrilaţiilor ventriculare de circa 4 ori;
 Creşte de circa 3 ori riscul morţii subite;
 Compensarea DZ scade riscul manifestărilor de
neuropatie periferică cu 50 – 58%;
 Evitarea hiperglicemiilor îndelungate scade riscul
encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 – 3
ori;
 Menţinerea normoglicemiei a colesterolului şi TA
normale scade riscul instalării ND de circa 3 ori.