ENDOCARDITA

INFECŢIOASĂ
 ENDOCARDITA
INFECŢIOASĂ
ESTE O MALADIE CU DEBUT INSIDIOS
SAU BRUSC, CARE DETERMINĂ LEZIUNI
CARDIACE, SAU LE AGRAVEAZĂ PE CELE
PREEXISTENTE, SI ÎN EVOLUŢIA SA
POATE AFECTA ŞI ALTE ORGANE
Anual se înregistrează 1,9-6,2 cazuri de
EI la 100.000 de locuitori
La 0,3 - 5,4% de pacienţi cu cardiopatii
reumatismale
La 0,6 - 6,0% pacienţi cu proteze
valvulare

Mortalitatea 20 – 25 %
 Etiologie

Agentul patogen (%)

30-40
Streptococcus viridans
Enterococi 5-10

Alţi streptococci 10-25

Staphylococcus aureus 10-27

Staphylococi coagulaso-negativi 1-3

Bacili gram-negativi 2-13

Fungii 2-4

Alţi agenţi patogeni 5

"Culturi negative" 5-24

American Health Association

 CLASIFICARE
După evoluţie:
Formă acută
Formă subacută
După origine
Primară pe valve intacte
Secundară pe valve native:
- cardiopatii reumatismale
- cardiopatii congenitale
- cardiopatii degenarative
 CLASIFICARE
După activitate:
Formă tratată
Formă activă
Formă recurentă
(după eradicarea completă a infecţiei)
Formă persistentă
(infecţia niciodată nu a fost eliminată
definitiv)
 CLASIFICARE
Variante clinice:
EI cordului stâng
EI cordului drept

EI valvelor native
EI valvelor protezate
EI la narcomani
EI la vârstnici
 CLASIFICARE
Copii (sub 10 ani):
1,7 la 100000 băieţi,
1,2 la 100000 fetiţe.
La nou-născuţi IE implică tipic VTs

Adulţi
bărbaţi/femei 2:1
în cazul valvulopatiei reumatismale
localizarea mai frecventă a EI este pe
VA (loc caracteristic pentru IE la barbaţi)
VM (loc caracteristic petru IE la femei);

EI de cord drept:
5-10% din toate cazurile de EI
Pacienţii care folosesc droguri UDIV:
> 80% fac EI de cord drept
 Factori favorizanţi
Origine cardiacă
• Cardiopatii reumatismale
• Cardiopatii congenitale
• Proteze valvulare
• Pacemaker cardiac
• Maladii aterosclerotice şi degenerative ale
cordului
• Prolapsul valvei mitrale cu regurgitare de
grad înalt
 Factori declanşatori
• Extracţie dentară
• Caries, gingivite, nerespectarea igienii dentare
• Pneumonii, infecţii respiratorii
• Infecţii postpartum, avort, reclaj
• Intervenţii chirurgicale pe cord deschis
• Intervenţii chirurgicale la abdomen
• Cistoscopii, rezecţii transuretrale, cateterizări
• Hemodializă
 Tabloul clinic
• Febră
• Frisoane
• Sudoraţie sporită
• Fatigabilitate
• Scăderea ponderii
• Dispnee
• Palpitaţii
• Artralgii
• Mialgii
• Fenomene embolice
 Date obiective

• Apariţia suflului cardiac sau

modificarea celui existent
• Paloarea tegumentelor
• Noduli Osler
• Hemoragii “în aşchie”
• Simptomul Luchin
• Leziuni Janeway
 Leziuni Janeway

Erupţii
hemoragice
maculare,
sau peteşii
 Leziuni Janeway
Leziuni
Janeway, deja
in forma
inchisa. Aceste
leziuni sunt
nedureroase,
macule
hemoragice
care sunt
consecinta
evenimentelor
embolice
septice
 Leziuni Janeway
Macule
mici
eritematoase
în palme şi
pe plante
EI
stafilococică
 Noduli mici Noduli Osler
cu diametrul
1,5mm
Apar în
regiunea
palmară şi
plantară,
dureroşi la
palpare,
dispar în urma
terapiei
adecvate
 Hemoragii în aşchie
Hemoragii
liniare
în aşchie
cu
localizare
pe
patul
unghial la
mâini şi
picioare
Peteşii Simptom Luchin
tranzitorii
de culoare
rosie-violacee
pot fi
localizate pe
conjunctivă,
mucoasa
bucală,
membrele
superioare
(dispar în
2-4 zile)
Hemoragii
Pete Roth
retiniale
- Roth’s spot
exudate flocoase
localizate pe retină
caracteristice
şi pentru pacienţi
cu boală vasculară
de colagen,
tulburări
hematologice
şi anemie severă
în EI
cu
evoluţie
prelungită

Degete hipocratice
Caracteristica clinica a endocarditei infecţioase de cord drept
Simptome Pacienţi Particularităţi clinice Pacienţi
generale
25 Pneumonie septică 10
Febră
Embolismul multifocală cu
pulmonar distrucţie
recurent Pneumonie nodulara 9
Frisoane 22 de focar

Transpiraţii 24 Efuzie pleurală 6

nocturne
Fatigatibilitate 24 Piopneumotorax 1
Dispnee 20 Empiem pleural 1
Palpitaţii 20 Semne Efuzie pericardică 3
cardiace Suflu de regurgitaţie la
Tuse uscată 11 8
VTs
Hemoptizie 3 Anemie 20
Semne
Dureri toracice 2 de laborator Leucocitoză 9
Criteriile DUKE majore (Durack 1994)
• Hemoculturi pozitive din 2 culturi
separate
Streptococi
Stafilococi
Enterococi
• Semne EcoCG
Vegetaţii,
Abcese cardiace,
Dehiscenţă de proteză
 Criterii Duke minore
• Condiţii cardiace predispozante şi UDIV

• Febră: temperatura > 38.0°C

• Fenomene vasculare: embolii arteriale, infarcte septice

pulmonare, anevrsme micotice, hemorragii intracraniale,
hemorrhagii conjunctivale şi lesioni Janeway

• Fenomene imunologice: glomerulonefrite, noduli Osler, pete

Roth factor rheumatoid pozitiv

• Semne microbiologice: hemocultură positivă într-o probă sau

alte microorganisme (difteroizi, bacili anaerobi, coci gr.+, etc.)

• Semne EcoCG: care nu se includ în criterii majore

Hemocultura 5-6 hemoculturi in 24 h in IE subacuta si 3-4 culturi
in 2-3 h in IE acuta. Culturile sunt examinate 2-3
saptamani

Hemogramma Normochromic, normocytic anaemia, leucocitoza(IE

acuta, in subacuta-N), ESR↑,neutrofilie in infarcte
embolice

Urinogramma Proteinurie, hematurie microscopica, cilindri

hematici

Detecteaza vegetatiile endocardice, marimea, sediul

EcoCG lor. Cea transtoracica depisteaza vegetatii mai mari
de 3 mm

Ro Embolii pulmonare cu semne de staza pulmonare.

Modificari de insuficienta cardiaca

Investigaţii Hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +,

speciale CIC, PCR,
Regimurile terapeutice în EI valvelor native de etiologie streptococică (Streptococcul
viridians şi Streptococcus bovis) înalt sensibili la Penicillină CIM ≤0.1 mg/L

Antibioticul Doza/modul de Durata Nivelul de Comentarii

administrare administrării recoman-
(săptămâni) dări
Penicilina G Adult:12–18 millioane 4 IA Preferabil la pacienţii > 65
U/24 ore ani; pacienţii cu afectarea
sau
Copil: 200 mg/kg în 24 ore nervului 8 cranian; la pacienţi
I/V, doză cu afectare renală
devizată în 4 – 6 prize
Adult: 2 g/24
Ceftriaxonă ore Copil: 100 mg/kg 4 IA
în 24 ore I/V/sau I/M
într-o singură priză
Penicilina G Adult:12–18 millioane 2 IB 2 săptămâini de tratament cu
U/24 ore aceste AB nu sunt suficiente la
sau
Copil: 200 mg/kg în24 ore pacienţii cu abces cardiac sau
I/V, doză devizată în 4 – 6 abces de altă localizare; la cei
prize cu clirensul creatininei <20
Adult: 2 g/24 ore mL/min; cei cu afectarea
Ceftriaxonă Copil: 100 mg/kg în 24 ore 2 IB nervului 8 cranian;
I/V/sau I/M într-o Doza de Gentamicină trebuie
+
singură priză ajustată pentru a evita
Gentamicină 3mg/kg/24 ore (max 240 2 complicaţii renale şi otice ( mai
mg/zi), I/V divizat în 2-3 puţin de 1 mg/L);
prize
 Regimurile terapeutice în EI valvelor native de etiologie streptococică
(Streptococcul viridians şi Streptococcus bovis) înalt sensibili la
Penicillină CIM ≤0.1 mg/L

Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore 4 IB Se recomandă numai la

(la pacienţii I/V divizat în 2 prize, pacienţii cu alergie la
alergici la (nu depăşiţi 2 g în 24 penicilină şi/sau
Penicilină şi ore) cefalosporine; efectul
Cefalosporine) Copii: 40 mg/kg în 24 optim al vancomicinei este
ore I/V în 2–3 prize atins, după 1 oră de la
perfuzarea dozei complete
la concentraţii serice 30-
45mg/ml La pacienţi cu
funcţia renală normală,
concentraţia serică se va
menţine cel puţin la 10-15
mg/ml

*CMI - concentraţia minimă inhibitorie 0.12 µg/mL

Dozele sunt recomandate pentru pacienţii cu funcţie renală normală
Doza totala pentru copii nu trebuie să depăşească doza adultă
Orice medicament potenţial nefrotoxic (ex. RAINS) să se indice cu precauţie la pacienţii care
administrează Gentamicină.
De preferat administrarea Gentamicinei (3 mg/kg) într-o singură priză la adulţi cu EI cauzată de
Streptococcus viridians, o obţiune secundară poate fi devizarea egală a dozei în 3 prize.
Vancomicina trebuie administrată I/V în perfuzie în decurs de 1 oră
Regimurile terapeutice în EI valvelor native de etiologie streptococică (Streptococcul
viridians şi Streptococcus bovis) relative rezistente la Penicillină
CIM >0.12 µg/ml– 0.5 µg/ml

Antibioticul Doza/modul de Durata Nivelul de Comentarii

administrare administrării recoman-
(săptămâni) dări
Penicilină G Adult:24 millioane U/24 4 IB Pacienţii cu EIcauzată de
ore streptococii penicillină-rezistenţi
sau
Copil: 300 mg/kg în24 (CIM >0.5 µg/ml) vor respecta
ore I/V, doză devizată regimurile terapeutice pentru EI
în 4 – 6 prize cauzată de enterococi (caseta …);
Adult: 2 g/24 ore
Ceftriaxonă Copil: 100 mg/kg în 24 4 IB
ore I/V/sau I/M
+
într-o singură priză
Gentamicină 3mg/kg/24 ore (max 240 2
mg/zi), I/V divizat în 2-3
prize
Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore 4 IB Se recomandă numai la pacienţii cu
I/V divizat în 2 prize,( nu alergie la penicilină şi/sau
(la pacienţii
depăşiţi 2 g în 24 ore) cefalosporine; efectul optim al
alergici la
Copii: 40 vancomicinei este atins, după 1 oră
Penicilină şi
mg/kg în 24 ore I/V în 2– de la perfuzarea dozei complete la
Cefalosporine)
3 prize concentraţii serice 30-45mg/ml La
pacienţi cu funcţia renală normală,
concentraţia serică se va menţine cel
puţin la 10-15 mg/ml
Regimurile terapeutice în EI valvelor protezate şi alt material prostetic, de etiologie
streptococică (Streptococcul viridians şi Streptococcus bovis) înalt sensibili la
Penicillină CIM ≤0.1 mg/L

Antibioticul Doza/modul de Durata Nivelul de Comentarii

administrare administrării recoman-
(săptămâni) dări

Pacienţi cu sensibilitate înaltă la Penicillină (CIM 0.12 µg/ml)

Penicilina G Adult:24 millioane U/24 6 IB Nu a fost demonstrată o
ore eficacitate superoară a terapia
sau
Copil: 300 mg/kg în24 ore cu penicilină sau ceftriaxonă
I/V, doză devizată în 4 – combinată cu gentamicină în
6 prize comparaţie cu monoterapia cu
Adult: 2 g/24 ore penicilină sau ceftriaxonă;
Ceftriaxonă Copil: 100 mg/kg în 24 ore 6 IB pacienţii cu clirensul
I/V/sau I/M într-o creatininei <30 mL/min nu vor
şi/sau
singură priză administra gentamicină.
Gentamicină 3mg/kg/24 ore (max 240 2
mg/zi), I/V divizat în 2-3
prize
Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore I/V 6 IB Se recomandă numai la
divizat în 2 prize,( nu pacienţii cu alergie la
depăşiţi 2 g în 24 ore) penicilină şi/sau cefalosporine;
Copii: 40 mg/kg în
24 ore I/V în 2–3 prize
 Regimurile terapeutice în EI valvelor protezate şi alt material prostetic, de
etiologie streptococică (Streptococcul viridians şi Streptococcus bovis) înalt
sensibili la Penicillină CIM ≤0.1 mg/L

Pacienţii cu sensibilitate relativă la Penicillină (CIM >0.12 µg/ml)

Penicilină Adult:24 millioane U/24 6 IB

ore
sau
Copil: 300 mg/kg în24 ore
I/V, doză devizată în 4 – 6
prize
Adult: 2 g/24 ore
Ceftriaxonă Copil: 100 mg/kg în 24 ore 6 IB
I/V/sau I/M într-o
+
singură priză
Gentamicină 3mg/kg/24 ore (max 240 6 IB
mg/zi), I/V divizat în 2-3
prize

Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore I/V 6 IB Se recomandă numai la

divizat în 2 prize,( nu pacienţii cu alergie la penicilină
depăşiţi 2 g în 24 ore) şi/sau cefalosporine;
Copii: 40 mg/kg în
24 ore I/V în 2–3 prize
Regimurile terapeutice în EI a valvelor native, de etiologie stafilococică

Antibioticul Doza/modul de Durata Nivelul de Comentarii

administrare administrării recoman-
(săptămâni) dări

Pacienţi sensibili la Oxacillină

Nafcilină* sau Adult:12gr./24 ore 6 IA În EI de cord drept cu

Oxacilină Copil: 200 complicaţii;
mg/kg în 24 ore I/V, în EI de cord stâng;
cu
doză devizată în 4 – 6 în EI de cord
Gentamicină prize drept fără complicaţii
3 -5 zile
3mg/kg/24 ore (max durata tratmentului – 2
240 mg/zi), I/V săptămâni Beneficiul clinic
divizat în 2-3 prize al aminoglicozidelor nu a
fost stabilit
Regimurile terapeutice în EI a valvelor native, de etiologie stafilococică
Pacienţi alergici la Oxacilină
(dar nu tip anafilactoid)
Cefazolină Adult:6 gr/24 ore
Copil: 100 mg/kg în 24 ore
cu
I/V, doză devizată în 3 prize
Gentamicină
3mg/kg/24 ore (max 240
mg/zi), I/V divizat în 2-3
prize
Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore I/V
divizat în 2 prize,( nu
depăşiţi 2 g în 24 ore)
Copii: 40 mg/kg în 24
ore I/V în 2–3 prize
Pacienţii cu alergie la Oxacilină
Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ore I/V
divizat în 2 prize,( nu
depăşiţi 2 g în 24 ore)
Copii: 40 mg/kg în 24
ore I/V în 2–3 prize
Se va efectua în prealabil proba la oxacilină şi se va
lua în considerare reacţii alergice la penicilină
6 IB Cefalosporinele nu se vor
administra în caz de reacţii
3–5
anafilactice la antibioticele β-
zile
lactamice, se va prefera
vancomicina
Beneficiul clinic al
aminoglicozidelor nu a fost stabilit
6 IB Se recomandă numai la pacienţii cu
alergie la penicilină şi/sau
cefalosporine;
6 IB Ajustează doza de vancomicină
pentru a atinge concentraţia serică
în 1 oră 30 - 45 µg/ml şi concentratia
de susţinere 10–15 µg/ml
 Regimurile terapeutice în EI a protezei valvulare, de etiologie
stafilococică

Antibioticul Doza/modul de Durata Nivelul de Comentarii

administrare administrării recoman-
(săptămâni) dări

Pacienţi sensibili la Oxacillină

Nafcilină* sau Adult:12gr./24 ore ≥6 IB Penicilina G 24 milioane U/24
Oxacilină Copil: 200 mg/kg ore, în 4-6 prize poate fi
în 24 ore I/V, doză administrată în locul Nafcilinei
cu
devizată în 4 – 6 prize; sau Oxacilinei în caz de
Rifampim sensibilitate înaltă la penicilină
≥6
Adult:900 mg/24 (CEM 0.1 µg/ml); vancomicina
cu
ore Copil: 20 mg/kg în se va administra pacienţilor cu
24 ore, I/Vsau per os în 3 alergie la penicilină (anafilaxie
prize; de tip imediat), iar cefazolina
Gentamicină
2 poate substitui nafcilina şi
3mg/kg/24 ore (max 240
oxacilina la pacienţii cu
mg/zi), I/V divizat în 2-3
hipersensibilitate moderată la
prize
penicilină
 Regimurile terapeutice în EI a protezei valvulare, de etiologie
stafilococică

Pacienţii cu alergie la Oxacilină

Vancomicină Adult:30 mg/kg/24 ≥6
ore I/V divizat în 2
prize,( nu depăşiţi 2 g
în 24 ore)
Copii: 40 mg/kg în 24
ore I/V în 2–3 prize;
Adult:900 mg/24 ≥6
IB Ajustează doza de
vancomicină pentru a
atinge concentraţia serică
în 1 oră 30 - 45 µg/ml şi
concentratia de susţinere
10–15 µg/ml

Rifampim ore Copil: 20 mg/kg

în 24 ore, I/Vsau per
cu os în 3 prize;
Gentamicină 3mg/kg/24 ore (max 2
240 mg/zi), I/V divizat
în 2-3 prize
 Spectrul etiologic al EI cu culturi negative
Trăsăturile Microorganismele causative
epidemiologice
UDIV Stafilococul auriu Stafilococi coagulaso-negativi;
Streptococul ß-hemolytic;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas aeruginosa
Polimicrobial

Caterere i/v Stafilococul auriu;

Stafilococi coagulaso-negativi;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Corinebacterii
Dereglări Enterococi;
genitourinare, infecţii, Streptococi din grupul B (S. agalactiae);
manipulaţii, inclusiv Listeria monocytogenes;
sarcina, naşterea şi Bacili gram-negativi;
avortul Neisseria gonorrhoeae;
Infecţii tegumentare Stafilococul auriu;
cronice, inclusive cele Streptococul ß-hemolytic;
recurente
Igiena precară a Grupul streptococilor viridians “streptococii orali”;
cavităţii bucale, Abiotrophia defective;
proceduri dentare Granulicatella sp.;
Gemella sp.;
HACEK;
Alcoolism, ciroză Bartonella sp;
Aeromonas sp;
Listeria sp;
Streptococcus pneumonia;
Streptococul ß-hemolytic;

Combustii Stafilococul auriu;

Bacili gram-negativi;
Pseudomonas aeruginosa
Fungii
Diabet zaharat Stafilococul auriu;
Streptococul ß-hemolytic;
Streptococul pneumonie;

Plastie valvulară, Streptococul ß-hemolytic;

perioada precoce ( 1 an) Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulaso-negativi;
Fungii;
Corynebacterium sp;
Legionella sp;
Plastia valvulară tardivă Stafilococi coagulaso-negativi;
(>1 an) Stafilococul auriu;
Grupul streptococilor viridians;
Enterococi;
Fungii;
Corynebacterium sp;
Contact cu animale Bartonella sp;
domestic (pisică/căine) Pasteurella sp:
Capnocytophaga sp:
Contact cu lapte Brucella sp;
contaminat sau animale Coxiella burnetii;
domestice infectate Erysipelothrix sp;

Vagabonzi,care au Bartonella sp;

păduchi de corp

SIDA Salmonella sp;

Streptococcus pneumonia;
Staphalococcus aureus;

Pneumonie, meningită Streptococcus pneumonia

Transplant de organe Stafilococul auriu;
Aspergillus fumigates;
Enterococcus sp;
Candida sp;
Leziuni gastrointestinal Streptococcus bovis;
Enterococcus sp;
Clostridium septicum;
 Complicaţii
Cardiace:
Insuficienţă cardiacă congestivă
produsă prin insuficienţă valvulară
Recidive ale EI
Abcese şi rupturi miocardice
Miocardite
Tulburări de conducere
Infarct miocardic
Pericardită
 Complicaţii
Extracardiace:
Embolii septice
Anevrisme micotice
Metastaze septice
Modificări ale SNC
Atingeri musculare, scheletare şi cutanate
Tulburări renale
Fenomene imunologice
Anevrismele micotice invazie directa a per arterial
embolii ale vasa vasorum
depunerea de complexe imune
– Predominant la niv vaselor cerebrale
– Se constituie in cursul evolutiei sau dupa luni/ani de la tratament
 Profilaxia EI

• Pacienţi cu risc înalt

purtători de proteze valvulare
cardiopatii congenitale
cardiogene
anticedente de EI
UDIV
 Profilaxia EI

• Pacienţi cu risc moderat

valvulopatii reumatismale
prolaps de VM cu regurgitare
cardiopatie hipertrofică
cardiopatii congenitale
 Intervenţii la care se
recomandă profilacia EI
1. Intervenţii dentare care produc sângerări
gingivale şi ale mucoaselor
2. Amigdalectomie, adenectomie
3. Bronhoscopie
4. Dilataţii esofagiene, intervenţii
chirurgicale la intestine
5. Chirurgia prostatei
6. Pneumonii, traheobronşite
 Regimuri terapeutice
profilactice
Intervenţii dentare
Amoxacilină sau Ampicilina 3gr. p.o.
cu 30 min. înainte de procedură
La alergie
Eritromicina 800 mg
sau Azitromicină 1gr.
sau Tercef 1gr. cu 30 min. înainte de
procedură
 Regimuri terapeutice
profilactice
Intervenţii chirurgicale
Amoxacilină sau Ampicilina 2 gr. i.v. cu
30 min. înainte de intervenţie
ulterior 1gr. per os după 6 ore
La alergie
Fortum 2 gr. i.v cu 30 min. înainte de
intervenţie ulterior
Azitromicină 1gr. sau Tercef 1gr. per
os după 6 ore