“Suferinţa fetală în sarcină”

Suferinţa fetală cronica:

Este o stare ce ameninţă sănătatea, dezvoltarea

funcţională şi psihomotorie a fătului, determinată
de un deficit de aport al substanţelor necesare
dezvoltării fătului, apare in trimestrul III .
Se manifesta printr-o intarziere de crestere
intrauterina,numita si hipotrofie fetala.
Fiziopatologie

Există o stare de hipoxie relativă

intrauterină a fătului
Fătul suportă bine această stare prin:
Metabolismul energetic scăzut
Lipsa de maturitate a centrilor săi nervoşi care
suportă mai bine hipoxia
Fiziopatologie
Mecanismul ce compensează starea de
hipoxie intrauterină:
Creşterea vitezei de circulaţie sanguină la nivelul
placentei
Reacţiile motorii generalizate ale fătului, încercările
respiratorii atrag o creştere a presiunii sanguine şi
creşterea vitezei de circulaţie a sângelui fetal
Sângele fetal are o afinitate mai mare pentru oxigen
Sistemul circulator placentar asigură o perioadă de
contact prelungită între sângele fetal şi cel matern
Dispariţia stratului citotrofoblastic spre sfârşitul sarcinii,
măreşte mult permeabilitatea placentară
Creşterea volemiei materne în tot timpul sarcinii şi
redistribuirea circulatorie, realizând o “circulaţie
preferenţială pentru uterul gravid”
Etiologie.

Materne:
Insuficienţe ale hematozei pulmonare: pneumopatii
grave cu IR (TBC gravă, pneumonii, pleurezii,
stenoze laringotraheale); anemii grave, infecţii şi
intoxicaţii hemolitice cu insuficienţa vectorului
hematic.
Insuficienţe circulatorii: cardiovasculare, cardiopatii
decompensate; tensionale, rahianestezie, şoc,
scăderea bruscă a tensiunii arteriale.
Diabet.
Obstetricale:
Disgravidii angiospastice.
Etiologie.
Fetoplacentare
Placenta praevia.
Cordon scurt,
Circulara de cordon,
Compresiunea relativă a vaselor ombilicale.
Infecţia intrauterină
Imaturitatea, supramaturaţia
Malformaţii congenitale ale fătului
Maladia hemolitică prin izoimunizare

Iatrogene
Intervenţii chirurgicale traumatizante, brutale.
Administrare de medicaţie anestezic-analgezică în doze
mari.
Clasificarea fiziopatologică a
hipoxiei fetale

Hipoxia anoxică (scăderea aportului de

oxigen de la mamă la făt)
Hipoxia de stază sau circulatorie (aportul
de oxigen este normal, dar transportul său
viciat către ţesuturi)
Hipoxia citotoxică (utilizarea oxigenului la
nivelul ţesuturilor este defectuoasă din
cauza unor leziuni celulare
Anatomie patologică
Leziunile anatomo-patologice cauzate de
anoxie:
Creierul – congestie şi edem până la hemoragie;
EEG apar undele delta
Ficatul – congestie, stază centrolobulară, leziuni
celulare centrolobulare, cu clarificare
citoplasmatică, necroză
Rinichiul – mai rezistent la hipoxie, leziunile sunt
mai rar întâlnite
Suprarenalele şi hipofiza – în unele cazuri leziuni
vasculare şi hemoragii mari cu decese prin
insuficienţă suprarenală (sindromul Waterhouus-
Friederiksen)
Cordul – vacuolizarea fibrelor cu edem interfibrilar,
focare de necroză de coagulare
Simptomatologia clinică: semne
directe (fetale)
Modificări stetacustice ale BCF – semne
patognomonice pentru suferinţa fetală;
electrofono-cardiografia cordului fetal e cea mai
precisă
Tahicardia fetală >160/m – suferinţă fetală (hipoxie) de
gradul I; este semnificativă dacă e persistentă, asociată
cu un puls matern normal şi, mai ales, dacă e urmată de
bradicardie şi aritmie ulterioară
Bradicardia fetală < 100/m – suferinţă fetală de gradul II
(hipoxie mai avansată).
Aritmia BCF – suferinţă fetală de gradul III; la început cu
creşterea tonalităţii BCF apoi cu asurzirea lor
Modificările de tonalitate a BCF au importanţă când se
constată modificările lor în timpul evoluţiei travaliului
Prezenţa unui suflu funicular poate semnifica o
compresiune a cordonului
Simptomatologia clinică: semne
directe (fetale)
Caracterele lichidului amniotic
Colorarea LA consecutivă eliminării intrauterine
de meconiu este semn de suferinţă fetală
Poate să reflecte o suferinţă trecută, în
antecedentele fătului
Urmărirea în dinamică a modificărilor LA; când
vedem că este murdar, de aspect de “piure de
mazăre” şi asociat cu modificări ale BCF, sunt
indicii de suferinţă fetală severă
Intensificarea mişcărilor fetale ca reacţie la
hipoxie
Apariţia de mişcări cu caracter convulsiv =
suferinţă fetală gravă
Simptomatologia clinică: semne
indirecte (materne)

Semnele indirecte = minore, nespecifice,

precoce
Modificări ale TA, pulsului, respiraţiei şi
temperaturii
Apariţia cianozei periorale şi acrocianozei
periferice
Modificări ale oxigenării sângelui matern
(oximetrie)
Modificări ale fiziologiei capilare
Numărătoarea hematiilor şi dozarea Hb
materne
Metode paraclinice
Cardiotocografia – sunt mai multe tipuri de
modificări ale ritmului cardiac fetal:
Oscilaţii rapide ale frecvenţei cardiace de origine
vagală, neinfluenţate de contracţia uterină, fără
importanţă patologică
Modificările ritmului de bază al cordonului fetal –
prelungite
Accelerările tranzitorii şi lente ale frecvenţei BCF
– de origine vagală, independente de contracţia
uterină; variaţia este de 20băt/min, durata 20-30’’
Accelerările tranzitorii şi rapide ale frecvenţei
BCF = Spikes, nu au legătură cu contracţia,
mecanism de producere vagal; variaţia este de
18-19 băt/min, durata 8-12’’
Încetinirile tranzitorii ale frecvenţei BCF în raport
cu contracţia uterină.
Metode paraclinice

Amnioscopia
Este o metodă simplă, dar relativă pentru că nu
decelează uşor momentul suferinţei şi există
suferinţe fetale grave fără emisiune de meconiu
Modificările descrise sunt:
Lichidul galben, colorat de bilirubină, în
incompatibilităţile sanguine
Lichidul roşiatic, în moartea intrauterină a fătului
Lichidul verde, traducând emisiunea de meconiu ca
urmare a unei suferinţe fetale
Metode paraclinice

Studiul echilibrului acido-bazic al

fătului intrauterin
Orice suferinţă fetală legată de o hipoxie
sau anoxie antrenează o stare de
acidoză decelabilă prin determinarea pH
sanguin.
Metode paraclinice
Acidoza rezultând din anoxie, poate fi:
Metabolică = prin aport insuficient de O2 (mai
defavorabilă, denotă o suferinţă mai veche)
Gazoasă sau respiratorie = printr-un obstacol în
eliminarea CO2
Valori admise:
pH>7,5 – nu există suferinţă fetală
pH=7,20-7,25 – implică o nouă determinare pentru
urmărirea evoluţiei
pH=7,15-7,20 – acidoză relativă, atrage atenţia
asupra unei posibile extracţii fetale
pH=7,10-7,15 – suferinţă fetală, implică o extracţie
urgentă
pH=7,5-7,10 – suferinţă fetală gravă
pH<7,05 – chiar şi cu o extracţie imediată, nu exclude
sechele grave şi definitive
pH<7 – apropierea decesului fetal sau neonatal
Metode paraclinice

Biometria ecografică a fătului

Apreciază ritmul de creştere al acestuia
Testul non-stress
Apreciază ritmul cardiac fetal prin
determinări repetate la diferite ore, în
activitate şi repaus a gravidei
Reactiv = există variaţii semnificative ale
ritmului
Areactiv = lipsa variaţiilor – risc de moarte
fetală în uter
Metode paraclinice

Testul stress
Se bazează pe efectele contracţiei
uterine asupra circulaţiei fetoplacentare
Se utilizează pentru inducerea unor
contracţii uterine:
Perfuzia cu oxitocină
Stimularea mecanică a mameloanelor
Se studiază cardiotocografic
comportamentul fetal
Metode paraclinice

Scorul biofizic Manning

Asociază testul non-stress cu explorarea
ecografică a 4 elemente:
Mişcările active fetale
Mişcările respiratorii in utero
Tonusul fetal
Volumul lichidului amniotic (normal bandă
lată de 4 cm în zona gâtului fetal)
Se apreciază 2 puncte pentru fiecare
element, scorul biofizic optim fiind 8
Metode paraclinice

Velocimetria (fluxmetria) Doppler

Apreciază ecografic viteza de deplasare a
fluxului hematiilor în diverse vase
(uteroplacentare, ombilicale, carotida fetală) în
timpul revoluţiei cardiace, sub formă de unde
sistolice şi diastolice
Electrocardiografia
Este dificil de realizat şi de interpretat
Conduită
Suferinţa fetală cronică, subclinică
Tratarea HTAIS şi a preeclampsiei, a anemiilor
materne
Relaxante uterine:
Antispastice (progestative, scobutil)
Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina)
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina)
Vasodilatatoare (teofilina, eufilina)
Decubit lateral stâng
Oxigen, perfuzii cu glucoză, vitamine, eventual
aminoacizi
Lipsa de răspuns la aceste metode terapeutice
şi agravarea indicilor de suferinţă fetală duc la
terminarea sarcinii, de obicei, prin operaţie
cezariană