Farmacologia clinică

a anticoagulantelor şi fibrinoliticelor,
substituenţii de volum plasmatic
Sunt preparate medicamentoase cu
influenţă asupra procesului de coagulare
a sângelui şi funcţiei trombocitelor, care
se utilizează pentru:
- prevenirea complicaţiilor trombotice,
- deprimarea procesului continuu de
formare a trombusului,
- acţiunea asupra trombusul deja format.
 Antiagregantele
 Anticoagulantele
 Fibrinoliticele

 Preparatele ce ameliorează viscozitatea

şi reologia sângelui
 Anticoagulantele directe
1. Heparina standard (nefracţionată)
- heparina de natriu
- heparina de calciu
2. Heparinele cu masă moleculară mică (HMMM)
- nadroparina - enoxaparina
- dalteparina - reviparina
- tinzaparina - logiparina
3. Heparinoizii
- danaparoida - pentosan
- sulodexid
4. Antagoniştii direcţi ai trombinei
a) Hirudina şi analogii ei
- hirudina - bivaluridina
- lepirudina
b) Preparate semisitetice şi sintetice
- argatroban - efegatran
- melagatran - ximelagatran
5. Citratul de natriu
6. Preparatele antitrombinei III
- antitrombina III
7. Diverse
- inhibitorii FXa – antistazina ,TAP
- ICFT-r - r-FVIIa
 Anticoagulantele indirecte
1. Derivaţii Cumarinici
- acenocumarol - biscumacetatil de etil
- warfarina - fepromarona
- feprocumona
2. Derivaţii Indandionei
- fenindiona - difenadiona
- omefina
 Heparina standard
1.Efectul anticoagulant - H+AtIII manifestă
activitate anti Xa şi anti IIa (trombina) în raport 1:1
2. Efectul antiagregant :
-creşterea sarcinii negative a endoteliului
-micşorarea eliberării factorilor trombocitari
3. Efectul fibrinolitic -cuplarea cu antiplasmina
circulantă
4.Efectul hipolipemiant :
-eliberarea lipoproteinlipazei tisulare cu hidroliza
triglieridelor fin chilomicroni şi VLDL
5. Efectul antienzimatic : cuplarea cu tripsina,
plasmina, kalikreina, hialuronidaza, pepsina etc.
6. Efectul antiinflamator şi imunodepresiv
- dereglarea cooperării T- şi B-limfocitelor
- inhibarea sistemului complementului
7. Efectul antitoxic
- micşorarea toxicităţii glicozidelor cardiace,
unor antibiotice etc.
- micşorarea manifestărilor în peritonite,
sepsis, meningite, traume, combustii etc.
8. Cuplarea unor substanţe biologic active
- histamina, serotonina, adrenalina etc.
9. Efect hipoglicemiant, analgezic, diuretic, vaso- şi
coronarodilatator
Farmacocinetica heparinei
La administrarea intravenoasă în bolus:
Efectul apare imediat, T1/2 – 60 minute (30 – 150 minute în
dependenţă de doză)
La administrarea subcutană:
Biodisponibilitatea este de 10 – 30%, efectul apare peste 20 –
30 minute, T1/2 – 90 minute (60-120 minute).
Din cauza sarcinii negativ exprimate, nespecific se leagă de
proteinele plasmatice, celulele endoteliale macrofagi.
Aceasta este cauza acţiunii neprevizibile şi modificatoare a
heparinei, deasemenea şi dezvoltării rezistenţei.
Acţiunea nepermanentă antitrombotică a heparinei, determină
necesitatea controlului coagulogramei şi selectarea
individuală a dozelor preparatului.
Principiile de dozare ale heparinei
 Infuzia intravenoasă permanentă (sub controlul
timpului tromboplastinic parţial activat APTT), este metoda
de elecţie în cazul necesităţii menţinerii nivelului terapeutic permanent
anticoagulant.
 Infuzia se începe după administrarea intravenoasă în bolus
a heparinei. Selectarea dozei pentru administrarea în bolus
se face în dependenţă de masa corporală a pacientului.
 Viteza infuziei se va selecta în dependenţă de APTT
obţinut. De obicei se menţine în limitele timpului APTT
de 1,5 – 2,5 ori faţă de nivelul normei.
 La începutul administrării şi după fiecare schimbare a
dozei se determină timpul APTT fiecare 6 ore.
Administrarea subcutanată a dozelor mari de heparină (sub
controlul timpul tromboplastinic parţial activat APTT),

 Serveşte pentru trecerea de la infuzia intravenoasă în caz când

este necesară menţinerea nivelului terapeutic anticoagulant
timp îndelungat.
 Doza de iniţiere constituie 250 UA/kg sau 17500 UA. Apoi
heparina se va administra în doză de la 17500 până la 20 000
UA fiecare 12 ore. Dozele se selectează în aşa fel ca fiecare
injecţie să menţină nivelul terapeutic anticoagulant al APTT.
Administrarea subcutanată a dozelor medii de heparină
(sub controlul timpul tromboplastinic parţial activat APTT),

 Se utilizează pentru profilaxia trombozei venelor profunde.

 Heparina se administrează câte 5000 UA de 2 – 3 ori pe zi.
 În cazul infarctului miocardic se recomandă doza de 7500 UA
de 2 ori pe zi.
 Controlul APTT este necesar.
Administrarea subcutanată a dozelor mici de heparină
(Controlul APTT nu este necesar).

 Se utilizează pentru profilaxia trombozei venelor profunde a

membrelor inferioare la pacienţi din grupul de risc.
 Se recomandă administrarea de 2 – 3 ori pe zi a preparatului în
doză iniţială de 3500 UA cu modificarea ulterioară a dozei cu
500 UA în dependenţă de APTT.
 Scopul constă în menţinerea timpului APTT în mijlocul dintre
injecţii în limita superioară a normei ( minim cu 1,5 mai mare
de nivelul normei) sau nivelului anti Xa activităţii în sânge 0,1
– 0,3 UA/ml.
Administrarea heparinei pentru profilaxia formării
trombilor în lumenul cateterelor

 Cateterele instalate în lumenul vaselor mari

periodic sunt spălate cu doze mici de soluţie de
heparină a câte 100 UA/ml, sau permanent se
administrează soluţia de heparină cu conţinut
de 0,5 – 1 UA/ml.
 Controlul APTT nu este necesar.
 Administrarea în bolus a dozelor mari de heparină
sub controlul timpului de coagulare activat ABC
 Se foloseşte pentru prevenirea trombozării în
intervenţiile invazive.
 Acţiunea preparatului ajunge pentru efectuare
procedurilor de durată scurtă (angioplastiei,
stentării arterelor coronariene), pentru
prelungirea duratei se recurge la administrarea
repetată în bolus sau infuzia intravenoasă.
 Indicaţiile heparinei standard
I. Cu scop de tratament
- trombozei venoase profunde
- tromboemboliei arterei pulmonare
- infarctului acut de miocard
- anginei pectorale instabile - ictusului ischemic
- trombozelor arterelor periferice
- coagulopatiei intravasculare diseminate
II. Cu scop de profilaxie
- trombozei venoase profunde
- tromboemboliei arterei pulmonare
- trombozelor după intervenţii chirurgicale, traume,
naşteri, combustii etc.
- trombozelor în stări de şoc (septic, traumatic etc.)
- trombozelor în proceduri diagnostice, hemodializă, circuit
artificial, profilaxia în cazul cateterelor intravenoase.
 Particularităţile HNF în obstetrică
1. Nu penetrează placenta şi epiteliul glandelor mamare
2. Nu are efect embriotoxic, teratogen şi mutagen
3. Standard clasic în tratamentul iniţial al complicaţiilor tromboembolice
şi CID
4. Cu scop profilactic în timpul gravidităţii se indică:
- câte 5000 UA de 2-3 ori/zi s/c timp de 14-21 zile
- se suspendă odată cu începerea naşterii sau cu 12 ore înainte de
cezariană
5. Profilaxia cu HNF după naştere se reia:
- peste 8-12 ore
- câte 10000-15000 UA în primele 2-3zile, apoi 15000-20000 UA timp de
7-10 zile în asociere cu antiagregantele
6. Dacă gravida din grupul de risc nu a primit HNF înainte de naştere se
indică:
- prima doză în I perioadă a naşterii
- în caz de cezariană cu 2 ore înainte
- durata profilaxiei 5-10 zile în depedndenţă de gradul riscului
Princpiile de control a eficacităţii tratamentului cu anticoagulante directe
1. Tabloul clinic al maladiei
2. Determinarea concentraţiei heparinei în sânge
- sub 0,1UA/ml – inhibă F.Xa fără să modifice timpul de coagulare
- 0,2 – 0,6 UA/ml – hipocoagulare, mărind timpul de coagulare (timpul
protrombinic) preîntâmpinând formarea trombusului
- 0,7-0,8UA/ml – creşte timpul protrombinic
- 1 UA/ml posedă efect antitrombinic şi antiagregant
3. Determinarea dozei individuale a heparinei
4. Particularităţile farmacodinamice şi farmacocinetice la pacient
5. Testele de laborator:
pentru dozele terapeutice:
timpul de coagulare,
APTT (timpul tromboplastinic parţial activat),
tromboelastograma
pentru doze profilactice – coagulograma
frecvenţa determinării testelor depinde de modul de administrare şi
necesitate
Criteriile de eficacitate a tratamentului cu
anticoagulantele directe
1.timpul de coagulare 5 –10 min Crescut 2-3 ori
(după Li-Wait)
2. Timp de protrombină (PT) 11 –14 sec Crescut 2-3 ori
3.Timp de trombină (TT) 11 –18 sec
4.Timp parţial de tromboplastină 22 –36 sec Crescut 1,5-2,5
activat (APTT) ori
5. Concentraţia fibrinogenului 1,8-4,0 g/l Sub 1g/l
6. Timpul tromboplastinic sau 50-70% 35%
indicele protrombinic
7. Numărul trombocitelor 170000 –350000 Sub 100000
8. Hemoglobina (Hb) Sub 2g%
 Criteriile de inofensivitate a tratamentului cu
anticoagulantele directe
1. Tabloul clinic
2. Determinarea concentraţiei heparinei în sânge
3. Parametrii de laborator
4. Reacţiile adverse:
- hemoragiile - trombocitopenia
- osteoporoza
- reacţiile de hipersensibilitate
- reacţiile locale - dereglări dispeptice
- alopeţia şi/sau înălbirea părului
- diminuarea sintezei aldosteronului
- hiperlipidemie
- retromboze sau fenomenul rebound
 Hemoragiile cauzate de heparine
1. Risc major pentru HNF din care cauză necesită
determinarea:
- timpului de coagulare înainte de fiecare administrare a heparinei
- monitorizarea simptomelor precoce ale sindromului hemoragic
(analiza urinei şi maselor fecale)
2. Cauzele posibile ale hemoragiilor:
- activitatea anti IIa
- inhibarea funcţiilor plachetare (trombocitopenia)
- creşterea permeabilităţii vasculare
- dozele crescute de preparat
- particularităţile pacientului (prezenţa sursei de hemoragie – ulcere),
vârsta peste 60 ani, endocardita bacteriană, afecţiuni hepatice.
- terapia concomitentă cu antiagregante, anticoagulante indirecte,
AINS, dextrani,
Hipertensiune marcată, retinopatia diabetică, intervenţii chirurgicale.
3. Hemoragii din:
- tubul digestiv -ovare (corpul galben) - tractul urinar
Măsuri de stopare a hemoragiilor
 Antidotul heparinei este protamina sulfat. (1 mg de protamină sulfat
neutralizează 100 UA a heparinei).
 În multe cazuri este suficientă stoparea administrării heparinei.
 Protamina sulfat se administrează numai intravenos lent, preventiv fiind
încrezut de lipsa hipovolemiei şi având la îndemână preparatele pentru
acordarea ajutorului de urgenţă.
 Selectarea dozei de protamină se va face în dependenţă de cantitatea de
heparină administrată, modul de administrare şi timpul trecut de la ultima
injectare.
 Protamina sulfat se va administra intravenos lent (câte 1 mg la 100 UA de
heparină recent administrată) timp de minim 1 – 3 minute, nu mai mult de
50 mg în fiecare 10 minute şi 100 mg timp de 2 ore.
 În cazul administrării în perfuzie a heparinei (în cazul vitezei de
administrare a heparinei de 1250 UA/oră este necesar aproximativ 30 mg
de protamină sulfat).
 Trombocitopeniile cauzate de heparine mai jos
de 100 ×109/l
A. Benignă, tranzitorie, moderată, reversibilă
- survine la a 2 – 4 zi; - dispare pe fondalul tratamentului
- cauzată de activarea şi agregarea plachetelor
B. Tardivă, severă
- survine la 5 –15 zi de la iniţierea tratamentului
- origine imună (anticorpi din clasa IgG şi M la Heparină+FIV plachetar)
- HNF din pulmonii de bovine mai frecvent
- survine sindromul “trombusului alb”sau tromboza ce poate duce la
embolii coronariene, renale, pulmonare etc. Din cauza
tromboemboliilor poate surveni cu 1-2 zile înainte un sindrom algic
abdominal sau spinal de tip ischemic
- din 5-6 zi de la administrarea heparinei e necesar de determinat
permanent numărul trombocitelor şi timpul de coagulare
 Fenomenul rebound la heparină
A. La administrarea i/v:
- la întreruperea bruscă sau precoce a administrării i/v a HNF
- restabilirea simptomelor maladiei
- creşterea riscului complicaţiilor tromboembolice prin majorarea
potenţialului protrombotic şi a sintezei de trombină
- se recomandă:
1. De trecut la perfuzia i/v cu reducerea cu 50% a vitezei sau
2. la administrarea s/c a HNF 12500 UI, iar peste 4 ore de repetat în
aceeaşi doză la intervale de 12 ore
B. După întreruperea administrării s/c
- se recomandă micşorarea treptată a dozelor şi majorarea timpului între
doze pe fondalul anticoagulantelor indirecte
 Osteoporoza cauzată de heparină
1. Se poate manifesta după utilizarea îndelungată (peste 6 luni şi mai mult)
2. Se poate exprima prin:
- micşorarea masei corporale
- dureri limbare şi în coloana vertebrală
- predispoziţii la fracturi
3. Este determinată de:
- cuplarea Ca de către heparină şi acizii graşi formaţi de lipoproteinlipază
- activarea parathormonului
4. HMMM mai rar provoacă din care cauză sunt preferate în tratamentul şi
profilaxia TVP şi TEP din cadrul:
- sarcinii
- postmenopauzei
- vârstnici
 Alte reacţii adverse ale heparinei

V. Reacţii de hipersensibilitate
- febră - urticarie - erupţii cutanate
- astm bronşic - mialgie, artralgie - reacţii anafilactice
VI. Reacţii locale
- dureri în locul injectării - hematoame
- ulceraţii
VII. Dereglări dispeptice
- greaţă - vomă - anorexie
- constipaţii - creşterea activităţii transaminazelor
VIII. Alopeţie locală sau mai rar generalizată şi/sau înălbirea
părului
Hiperkaliemie, cefalee, neuropatie periferică
 Contraindicaţiile heparinei
I. Absolute
- hemoragii sau pericol de hemoragii
- endocardita septică
- ulcer duodenal sau gastric în acutizare
- intervenţii chirurgicale asupra SNC
- afecţiuni ale parenchimei renale
- hipertensiune arterială (PA >200/110-120 mm Hg)
- macrohematuria - sensibilitate la heparină
- trombocitopenie mai jos de 100 ×109/l
II. Relative (sau precauţii)
- afecţiuni hepatice - ateroscleroza avansată
- maladii grave - vârstnici
- asocierea cu alte anticoagulante, antiagregante.
 Interacţiuni
 Creşterea riscului de hemoragii
În asociere cu antiagregantele, fibrinoliticele,
cefalosporinele, penicilinele, usturoi, ceai verde,
ginseng, produse ginkgo, unele specii de plante.
 Creşterea efectului anticoagulant: în asociere cu
antihistaminice, tetracicline, chinidină, nicotină,
digoxină.
 Diminuarea acţiunii anticoagulante: în asociere cu
nitroglicerina în doze mari.
 Risc de dezvoltare a hiperkaliemiei: în asociere cu
diuretice economisitoare de potasiu, inhibitorii
enzimei de conversie, antagoniştii receptorilor
angiotensinei II.
 Caracterizarea comparativă a HNF şi HMMM

parametrul HNF HMMM

1.Greutatea 20000 –40000 D 2000 – 8000 D
moleculară 1/3 15 –25%
2. Prezenţa secvenţei
pentazaharidice
Majoritatea <50%
3. Prezenţa lanţurilor
cu peste 18 unităţi
zaharidice
4. Activitatea antiXa : 1:1 Enoxaparina 4:1
anti IIa Nadroparina 3,5:1
Dalteparina 2,2:1
Reviparina 3,5:1
Tinzaparina 1,9:1
Caracterizarea comparativă a HNF şi HMMM
parametrii HNF HMMM

5.inactivarea F Xa după s/c 30% 100%

6. Biodisponibilitatea (s/c) 25 –30% Peste 90%
7. Durata efectului : i/v 2-8 ore
s/c 4 –12 ore 12 –24 ore
8. Efectul maxim: s/c 40 –60 min. 2 –4 ore
9. T0,5 s/c 2 –4 ore 3 –6 ore
10. Cuplarea cu proteinele, Mare Mică
lipoproteinele etc.
11. Captarea de celulele Intensă Mai intensă şi
endoteliale, reticuloendoteliale durabilă
12. Efectul anticoagulant Inconstant, impreizibil Previzibil
13. Monitorizarea tratamentului Strictă Nu cere
 Particularităţile HMMM

1. Nu penetrează placenta şi epiteliul glandelor mamare

2. Nu are efect embriotoxic, teratogen şi mutagen
3. Administrate odată/zi cu scop profilactic şi 1-2 ori/zi cu scop curativ
4. Posibilitatea utilizării în ambulator la gravide după raportul risc/eficacitate
5. Nu necesită o titrare riguroasă a dozelor
6. Nu necesită un control strict de laborator
7. Sunt binevenite la gravide la necesitatea utilizării de durată (chiar 6 săp.
până 6 luni) deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate
8. Utilizarea largă în obstetrică şi ginecologie îndeosebi în:
- afecţiunile cardiovasculare
- sindromul antifosfolipidic
- CID (gestoze, anemii, insuficienţa placentară cronică, varice)
9. Practic nu produc trombocitopenie inductibilă
10. La utilizarea profilactică e suficient determinarea trombocitelor înainte,
apoi de 2 ori/săptămână
11. Nu sunt substituiente între ele
 Anticoagulantele indirecte
1. De durată scurtă : acenocumarol, biscumacetat de etil, fenindiona
- latenţa efectului - 12-48 ore
- durata menţinerii efectului - 36 –72 ore
- perioada de înjumătăţire - 2 – 11 ore
2. De durată medie : omefina
- latenţa efectului - 48 - 72 ore
- durata menţinerii efectului - 48 –96 ore
- perioada de înjumătăţire - 8 – 12 ore
3. De durată lungă : warfarina, fepromarona, feprocumona, difenadiona
- latenţa efectului - 48-96 ore
- durata menţinerii efectului - 120 –480 ore
- perioada de înjumătăţire - 14 – 47 ore
 Farmacocinetica anticoagulantelor
indirecte
1. Absorbţie bună din tubul digestiv (80-90%)
2. Concentraţia în sânge variază , fiind dependentă de:
- dietă
- maladii concomitente
- dereglările funcţiilor hepatice şi renale
- utilizarea concomitentă a altor medicamente ce influenţează
absorbţia, distribuţia, metabolismul şi eliminarea
3. Cuplarea intensă cu proteinele plasmatice (90-99%) ce cauzează
multiple interacţiuni medicamentoase
4. Penetrează prin placentă şi epiteliul glandelor mamare
5. Metabolizarea în ficat prin oxidare şi reducere cu participarea
enzimelor microzomiale
6. Metaboliţii se elimină prin bilă în intestin de unde se absorb şi se
elimină prin urină şi parţial prin scaun
 Principiile de utilizare ale
anticoagulantelor indirecte
A. Dozarea anticoagulantelor
I. Doze de atac timp de 2-3 zile urmate de dozele de întreţinere
- acenocumarol – 4 mg 2 ori/zi 2 zile, apoi 1-2 mg/zi
- varfarina – 10-15 mg/zi primele 2 zile , apoi 2-15 mg/zi
- fenindiona – 300 mg Izi, 200 mg II zi, apoi 20-200 mg/zi
II. Iniţial cu doze de întreţinere
B. Durata tratamentului
- nu mai puţin de 3-6 săptămîni până la 3-12 luni
C. Suspendarea tratamentului
I. Treptată - timp de 10-14 zile prin micşoraea treptată a dozei şi majorarea
untervalului între ele (odată pe zi sau peste o zi)cu utilizarea ulterioară timp
de 7-10 zile a antiagregantelor (mai acceptabilă pentru anticoagulantele
de scurtă durată )
II. Bruscă – îndeosebi pentru anticoagulantele cu durată lungă
 Indicaţiile anticoagulantelor indirecte
1. Tratamentul trombozei venoase profunde, tromboflenitelor
2. Profilaxia tromboemboliilor în trombozele venoase profunde
3. Profilaxia tromboemboliilor la pacienţii cu fibrilaţie atrială
4. Profilaxia tromboemboliilor la pacienţii cu valvulopatii şi valvule
protetice
5. Angina pectorală instabilă
6. Infarct acut de miocard
7. Dereglări tranzitorii ale circulaţiei cerebrale, ictus ischemic
8. Ateroscleroza vaselor periferice (membrelor inferioare)
9. Perioada postoperatorie (chirurgie, ginecologie, ortopedie etc.)
Reacţiile adverse ale anticoagulantelor
indirecte
1. Micro- şi macrohematurie
2. Hemoragii (gingivale, nazale etc.)
3. Hematome şi alte manifestări ale diatezei
hemoragice
4. Necroze ale ţesuturilor moi (gluteusului,
glandelor mamare, obrajilor etc.)
5. Sunt posibile:
- dereglări dispeptice - reacţii alergice

- leucopenie - alopeţie
- teratogenitate (malformaţii) - retromboze
- hepatotoxicitate - nefrotoxicitate
 Contraindicaţiile anticoagulantelor
indirecte
A. Absolute
- hemoragii - graviditatea
- intervenţii oftalmologice şi neurologice - lactaţia
- afecţiuni cu grad înalt de hemoragii - perioada postpartum cu IT <35%
- ulcer gastric sau duodenal în acutizare - insuficienţa renală gravă
- insuficienţa hepatică gravă - dereglări ale circulaţiei cerebrale de tip hemoragic
B. Relatice sau precauţii
- intervenţii chirurgicale - extracţii dentare
- puncţii seroase - injecţii i/m
- imposibilitatea controlului după coagulabilitatea sângelui
- asocieri cu medicamente ce:
Măresc efectul lor (salicilaţii, sulfamidele, metronidazol, tetraciclinele, analgezicele
Opioide, izonoazida, eritromicina, AINS, omeprazol, acid etacrinic, amiodaronă)
Micţorează efectul lor (antacidele, rifampicina, colestiramina, barbituricele, grizeo-
ulvina, carbamazepina, secralfat, neurolepticele, glicozidele cardiace, diureticele,
Tranchilizantele, glucocorticoizii, anticoncepţionalele orle, antihistaminicele etc. )
 Criteriile de inofensivitatea de utilizare a
anticoagulantelor indirecte

1. Controlul după hemoragii

- microhematuria (5 eritrocite în cîmpul de vedere)- determinată odată în 2-3 zile
- macrohematuria (75 eritrocite în cîmpul de vedere)
2. Toleranţa la heparină
3. Timpul de recalcificare
4. Timpul de protrombină (care corelează cu ISI – International Sensitivity Index)
ISI TPT (sec)
1,0-1,5 13-17
1,7-2,1 11-14
2,4-2,8 11-13
5. Indicele protrombinic (IPT – N –70-120%)
- limitele optimale în tratament cu anticoagulante indirecte – 40-60%
6. APTT – în tratamentul cu anticoagulante indirecte e necesar pentru determinarea
dozei preparatului (opti,al vor fi cifrele 1,5-2,5) sau în cel concomitent cu H.
 Criteriile de inofensivitate (continuare)

6. INI (International Normalizated Index) . Valorile INI recomandate:

- 2,0-3,0 – tratamentul şi profilaxia trombozei venoase, tromboemboliei arterei
pulmonare; infarctul acut de miocard; valvulopatiile; fibrilaţia atrială;
embolii sistemice repetate
- 2,5-3,5 – valvule mecanice protetice
7. Controlul după reacţiile adverse
a) necroze ale ţesuturilor moi (gluteusului, glandelor mamare, obrajiloe, penisului)
- survin la 4-10 zi, mai frecvent la femei
- cauzate de micşorarea proteinelor anticoagulanteC şi S (T0,5 6-7 ore)
b) nefrotoxicitate (albuminurie, edeme masive)
c) hepatotoxicitate (creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei)
 Trombozele venoase profunde (TVP)

A.Factorii de risc
- tumori maligne - vîrsta - obezitatea
- imobilizarea - tromboze venoase în anamneză
- factorul etnic - sindromul antifosfolipidic
- colagenoze vasculare - lupusul eritematos
- administrarea anticoncepţionalelor orale (3-11%, depind de doza estrogenului
(îndeosebi a etinilestradiolul şi analogi) peste 100 mkg)
- administrarea estrogenilor cu scop de substituţie în perioada postmenopauzei
B. Tratamentul şi profilaxia
1. HNF
- până la 5 zile () doar la afectarea sectoarelor proximale
- în asociere cu anticoagulantele orale (peste 1-5 zile) la evoluţie cronică stabilă
- i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie 3000 UI/24 ore sau 15-20UI/kg. Sub controlul
APTT (1,5-2,5) sau nivelului heparinei în sânge (APTT = 1,5 – 0,2 UI/ml)
-
 TVP (continuare)
- Asociaţia Americană de Medicină recomandă
i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie a câte 1240 sau 1680 UI/oră (în 500 ml solvent
20000 UI HNF cu viteza de 31 şi 42 ml/oră)
- control după APTT:
a) Peste 4 ore după iniţierea infuziei i/v cu HNF cu determinarea vitezei optimale
a infuziei după nomogramă:
- dacă APTT este mai mic ca 45 sec se suplimentează infuzia cu 6 ml/oră (5760UI
în 24 ore) şi se determină APTT peste 4 şi 6 ore;
- dacă APTT este 46-54 sec se suplimentează cu 3 ml/oră (sau 2280UI/24 ore)
şi se determină APTT peste 4 şi 6 ore;
- dacă APTT este 55-85 sec se determină repetat în primele 24 ore peste 4 şi
6 ore, apoi odată pe zi;
- dacă APTT este 85-110 sec infuzia se micşorează cu 3 ml/oră şi se reia după
o oră de întrerupe cu determinarea peste 4 şi 6 ore a APTT;
- dacă APTT este peste 110 sec se întrerupe infuzia pe o oră cu micşorarea vitezei
perfuziei cu 6 ml/oră şi determinarea peste 4 şi 6 ore a APTT.
 TVP (continuare)
2. HMMM
-s/c 1-2 ori/zi timp de 6-10zile cu un risc mai mic de hemoragii
- pot fi administrate i/v;
- administrarea în condiţii de ambulator (la pacienţii fără semne ale TAP)
cu o eficacitate şi infensivitate mai mare;
3. Anticoagulantele indirecte
- pentru profilaxia tromboemboliilor venoase;
- se indică timp de 3 luni în TVP proximale sau mai mult la bolnavii cu :
a) TVP idiopatică;
b) cu recidive frecvente ale trombozei venoase;
c) prezenţei factorilor de risc (deficit AT III, proteinei C);
d) mutaţii ale genei F.V de coagulare.
4. Fibrinoliticele:
-în cazuri grave – streptokinaza (250000 UI timp de 30 min, apoi câte
100000UI/oră timp de 72 ore), urokinaza, alteplaza (e puţin efectivă din cauza
masei mari a trombusului în această maladie).
 Tromboembolia arterei pulmonare (TAP)
Tratamentul
1. HNF
- i/v bolus 10000-20000 UI cu perfuzie ulterioară a 30000-40000 UI/24 ore
pe un timp necesar tratamentului;
- dacă pronosticul este favorabil se prescriu anticoagulantele indirecte pe
3-6 luni.
2. HMMM
- sunt la fel de efective dar cu o inofensivitatea mai superioară (sunt necesare
studii mai rondomizate).
3. Fibrinoliticele
- STK – 250000 Ui i/v timp de 30 min cu perfuzie i/v 100000 UI/oră timp de
24-72 ore;
-Alteplaza (t-AP) – i/v 100 mg timp de 2 ore (bolus creşte riscul hemoragiilor)
- Urrokinaza – i/v 440 UI/kg timp de peste 10 min, apoi 4400 UI/oră perfuzie
timp de 12 ore;
-Aktilize (rt-AP) – i/v 50 mg, mai frecvent 100 mg timp de 2 ore;
 Antagoniştii direcţi ai trombinei
HIRUDINA
- căpătată din Hirudo medicinalis
- formează un complex ireversibil cu trombina
- nu necesită prezenţa AT III
- nu este inactivată ca heparina de proteinele trombocitelor activate,
vitronectină, fibronectină
BIVALURIDINA (hirulog)
- inhibitor reversibil al trombinei libere şi cuplate cu trombusul
- efect pozitiv în profilaxia trombozelor venoase, cardiopatia ischemică
infarctul acut de miocard (în asociere cu streptokinaza)
- efect similar sau mai benefic ca a heparinei
 Lepirudina
- hirudină recombinată cu excepţia grupei sulfat la tirozina 63
- posedă un efect antitronbotic şi anticoagulant puternic
- caracter liniar al efectului anticoagulant la administrarea i/v şi s/c (după APTT)
- mai efectiv ca heparina în preîntâmpinarea trombozei dependente de trombocite
după lezarea peretelui arterial
- reacţionează direct cu trombina, formând un complex
- mai efectiv înlătură sau preîntâmpină trombuşii reziduali
Indicaţiile
- preponderent profilaxia şi tratamentul trombozelor arteriale şi venoase
- preparate de elecţie la pacienţii cu trombocitopenie după heparină pentru
continuarea tratamentului anticoagulant
-dozele recomandate i/v bolus 0,1 mg/kg cu infuzie ulterioară 0,1 m/kg/oră,
s/c – 0,1 – 0,75 mg/kg
Farmacocinetica
- după s/c absorbţia –85%; Cmax –30-120 min, T0,5 – scurt, efectul –24 ore
 Efegatran

- inhibitor reversibil lent al centrului activ al trombinei

- raportul dintre efectul anticoagulant/riscul hemoragiilor = 16:1
- rezistent la acţiunea factorului trombocitar 4
- inhibă nivelului trombinei (după APTT) mai stabil decât după heparină,
iar riscul hemoragiilor nu se deosebea
- nu s-au depistat priorităţi faţă de heparină în vederea frecvenţei
consecinţelor nefavorabile ale maladiilor:
a) recidivele anginei pectorale, infarctului de miocard
b) letalităţii
c) angioplasticii coronariene
 Inhibitorii trombinei cu masă moleculară mică

melagatran, ximelagatran
– inhibă trombina liberă şi cea cuplată cu trombusul prin penetrarea în el
- nu necesită AT III
- Nu provoacă complicaţii cauzate de inactivarea heparinei (FIV trom.)
- Efect mai mic în trombozele venoase ca heparina deoarece exercită
un egect mai mic asupra parametrilor coagulabilităţii
Indicaţiile
I. Tromboze arteriale în:
- infarct miocardic acut - ictus ischemic
- angina pectorală instabilă - angioplastia coronariană
II. Trombozele venoase
III. CID
IV. Stări patologice cu pericol de tromboze (traume, sepsis, metastaze
cancer)
V. Efectuarea hemodializei, circulaţiei extracorporale
 Ximelagatran
1. Este promedicament care după absorbţie în intestinul subţire se
transformă în melagatran, substanţă activă
2. Biodisponibilitatea 18-24% şi nu depinde de doză
3. Alimentele nu reduc semnificativ biodisponibilitatea
4. Cmax – 1,2-2,3 ore şi creşte liniar cu doza
5. Cuplarea cu proteinele 80%la ximelagatran şi 20% la melagatran
6. Vd – 2l/kg la ximelagatran – şi 0,2 l/kg la melagatran
7. T0,5 – 2,6 –4,8 ore ximelagatran, creşte la cei cu insuficienţă renală
8. Transformarea în melagatran are lor fără participarea enzimelor
citocromului P-450
Avantajele - nu necesită control de laborator
- Interacţiuni minime cu alte medicamente
- Ameliorarea calităţii vieţii şi, posibil, a costului tratamentului
- Eficacitatea comparabilă cu HMMM şi varfarina în profilaxia TV
- Frecvenţa hemoragiilor comparabilă cu a varfarinei şi HMMM
- Mai eficace ca varfarina în profilaxia ictusului la bolnavii cu FA
 Antiagregantele
A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor
1) inhibitorii fosfolipazei A2 - glucocorticoizii
2) inhibitorii ciclooxigenazei
- acidul acetilsalicilic şi AINS - sulfinpirazona - trifluzal
3) inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei
- indobufen - ridogrel - picotamid - vapiprost
B. Preparatele ce măresc concentraţia şi durata acţiunii AMPc
1) activatorii adenilatciclazei
- prostaciclina - epoprostenol - alprostadil - iloprost
2)inhibitorii fosfodiesterazei
a) der.xantinici – pentoxifilina, xantinol nicotinat, aminofilina
b) alcaloizii din vinca minor – vinpocetina
3) inhibotorii adenozindezaminazei şi fosfodiesterazei
- dipiridamol - trifluzal
 Antiagregantele (continuare)
C. Antagoniştii receptorilor TrA2
- sulotroban - ridogrel - picotamid - dextranii 40, 70
D. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor
- ticlopidina - clopidogrel
E. Antagoniştii receptorilor membranari GP IIb/IIIa
- abciximab - eptifibatid - tirofiban
- xemilofiban - lamifiban - ortofiban
- fradafiban - lefradafiban - sibrafiban
F. Preparatele ce stimulează sinteza PGI2
- pentoxifilina - der. Cumarinici - acidul nicotinic
G. Preparatele ce inhibă eliberarea factorilor trombocitari
- piracetam
H. Preparate cu efect antiagregant nedefinitivat şi necunoscut
- nitraţii - antiserotoninicele - BCC - antihistaminicele
 Indicaţiile antiagregantelor
I. Profilaxia primară şi secundară a dereglărilor circulaţiei cerebrale
- dereglări tranzitorii ale circulaţiei cerebrale
- ictus ischemic incipient
- ictus ischenic manifest
- ateroscleroza vaselor cerebrale
II. Profilaxia primară şi secundară a dereglărilor circulaţiei coronariene
- infarctul acut de miocard
- angina pectorală instabilă şi stabilă
- recidivelor infarctului miocardic
III. Profilaxia primară şi secundară a dereglărilor circulaţiei periferice
- endarterita obliterantă
- ateroscleroza, fumatul, hipertensiunea arterială
- angiopatia diabetică
IV. Profilaxia trombozelor şi emboliilor la pacienţii cu
- valvule protetice, şunt aorto-coronarian, anastomoze arterio-venoase
- tromboflebite, varice, ulcere trofice
- perioada postoperatorie, imobilizare, hemodializă, circulaţie extracorporală
 Contraindicaţiile antiagregantelor

A. Generale
- ulcer gastric şi duodenal, gastrite în acutizare sau anamneză
- diateze hemoragice
- Graviditatea, lactaţia
- Hemoragii
- Reacţii alergice la preparat
- Afecţiuni grave ale ficatului şi rinichilor
B. Specifice
- astm bronşic şi alte reacţii alergice grave, hemofilia (ac.acetilsalicilic)
- urolitiază şi nefropatie în gută (sulfinpirazona)
- Insuficienţa cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic în ultimele
6 luni, maladii obstructive cronice ale pulmonilor (analogii PGI2)
- ictus hemoragic în faza acută sau subacută, dereglări ale hemopoezei
în anamneză (ticlopidina, clopidogrel)
- tromocitopenii, tumori cerebrale, HTA necontrolată
(blocantele GP IIb/IIIa)
 Ticlopidina (compr. 125 şi 250 mg)

1. Blochează receptorii ADP de pe membrana trombocitelor cu inhibarea

fosfolipazei C şi creşterii Ca în trombocite
2. Inhibă reversibil cuplarea trombocitelor cu fibrinogenul şi respectiv
agregarea lor, precum şi eliberarea conţinutului granulelor trombocitare
3. Efectul este dependent de doză şi timp
4. Micşorează vîscozitatea sângelui şi creşte timpul de sângerare
5. Creşte eliberarea NO endotelial ce indică despre efectul
antitrombocitar şi vasodilatator
6. Efectul începe peste 24-48 ore, maxim – 3-6 zile, durata 4-10 zile
7. Se indică în:
- tratamentul precoce al IMA - angina pectorală instabilă
- dereglări tranzitorii ale circulaţiei cerebrale - şuntul aorto.coronarian
- protezarea valvulelor cardiace
- ateroscleroza vaselor periferice şi claudicaţia intermitentă
- ictus tromboembolic
 Ticlopidina (continuare)
8. Se prescrie câte 0,25 de 2 ori/zi la necesitate de 3 ori/zi. La vîrstnici şi în
insuficienţa renală dozele se micşorează
9. Contraindicaţiile:
- neutro- şi trombocitopenie
- hemoragii din ulcerul peptic
- hemoragii intracraniene
- graviditate, lactaţie
- insuficienţa hepatică
- sensibilitatea la preparat
10. Precauţii:
- Traume
- intervenţii chirurgicale planice (se suspendează cu 10-14 zile înainte)
 Ticlopidina (RA)

12. Reacţiile adverse (sunt comparativ frecvente):

- din partea tubului digestiv (30-40%)
- hemoragii
- neutropenie (în primele 3 luni de tratament – 1%)
- inhibarea măduvii osoase şi pancitopenie (rar)
- erupţii cutanate (2%)
- dereglări hepatice (creşterea FA, AsAT,AlAT în primele 1-4 luni)
- hipercolesterolemie
- cefalee, ameţeli, zgomot în urechi
13. Farmacocinetica:
- absorbţie rapidă cu o biodisponibilitate 80-90% (creşte după masă)
- Cmax peste 2 ore, Css – peste 14-21 zile
- cuplarea cu proteinele 98% (albumine, alfa-1-glicoproteina acidă, LPR)
- metabolizarea intensivă în ficat cu formarea a 4 metaboliţi, 1 – activ
-se elimină metaboliţii prin urină, 1/3 neschimbat prin bilă şi intestin
- T0,2 –12,6 ore după o doză de 0,25, 4-5 zile – utilizare permanentă
 Clopidogrel compr. 75 mg
1. Selectiv şi ireversibil blocheză cuplarea ADP de receptorii membranari
2. Are un efect mai rapid ca ticlopidina (peste 1 oră se blochează agregarea
cu 55%, peste 5 ore – 80%)
3.E mai avantajoasă asocierea cu ac.acetilsalicilic ca ticlopidina (mai puţine RA)
4. Se administrează odată pe zi câte 75 mg indiferent de masă
5. Costul tratamentului e cu 25% mai ieftin
6. Nu afectează măduva osoasă
7. Nu provoacă practic purpura trombocitopenică
8. Se metabolizează în ficat şi elimină prinurină şi intestin
9. Se indică în:
- profilaxia infarctului miocardic
- profilaxia ictusului
- profilaxia trombozelor vaselor periferice
10. Contraindicaţii: copii până la 18 ani, sensibilitate la preparat
11. Precauţii : risc soprit de hemoragii în traume, intervenţii chirurgicale
- afecţiuni hepatice (risc de diateză hemoragică)
 Trifluzal compr.600 mg
1. Inhibă agregarea trombocitelor in vitro şi in vivo
2. Inhibă formarea TrA2 ca rezultat al blocării selective şi ireversibile a
ciclooxigenazei trombocitelor
3. În doze terapeutice nu influenţează sinteza PG de endoteliul vascular
4. Inhibă fosfodiesteraza cu creşterea AMPc în trombocite
5. Stimulează eliberarea de NO şi inhibă producerea superoxid anionului
de neutrofile
6. Metabolitul său inhibă mai vădit fosfodiesteraza cu un efect antitrombotic
mai mare
7. Rar provoacă hemoragii în comparaţie cu ac. Acetilsalicilic şi poate fi
folosit înainte de intervenţii chirurgicale
8. Se indică ca antiagregant la pacienţii cu cardiopatie ischemică
9. Se prescrie câte 500-900 mg/zi
10. După administrarea internă se metabolizează rapid, nu cumulează
11. Concentraţia staţionară se realizează peste 4-5 zile
Principiile farmacocinetice şi
farmacodinamice a
preparatelor fiblinolitice
Fibrinoliticele
A. cu acţiune directă
- fibrinolizina - tripsina
B. cu acţiune indirectă
- streptokinaza - streptodekaza
- anistrplaza - t-AP (alteplaza)
- rt-AP (aktilize, reteplaza)
- urokinaza - prourokinaza
- nasaruplaza - lanoteplaza
- tenekteplaza - stafilokinaza
 Mecanismul de acţiune
Plasminogenul

Plasmina - degradarera : a) fibrinei, fibrinogenului etc.

b) F V, VII, XII
c) unor hormoni
 Indicaţiile fibrinoliticelor
- tratamentul indarctului acut de miocard
- angina pectorală instabilă cu tromboză subtotală
- tromboembolia acută a arterei pulmonare
- tromboza venelor profunde
- tromboembolia vaselor periferice
- trombi pe valvulele artificiale , protetice ale cordului
- restabilirea permeabilităţii cateterelor trombate
 Principiile de utilizare a fibrinoliticelor
1. se indică cât mai precoce după apariţia primelor simptome ale trombozei
2. Pot fi asociate cu antiagregantele şi anticoagulantele
3. Administrarea preventivă a heparinei e necesară la utilizarea urokinazei şi t-AP
4.la selectarea preparatului trebuie luate în consideraţie atât efectul litic, cât şi RA
5. Rezistenţa la fibrinolitice la 10-15% bolnavi cu tromboze arteriale
6. În 5-20% cazuri se poate instala retromboza şi ocluzia
7. Dacă în precedentele 3-6 luni pacienţii au primit streptokinază sau anistreplază
se prescrie t-AP pentru evitarea şocului anafilactic
8. Streptokinaza şi t-AP activează trombocitele din care considerente se recomandă
acid acetilsalicilic 160 mg/zi înainte sau îndată după tromboliză timp îndelungat
9. Pentru profilaxia retrombozei se poate recurge la:
a) Utilizarea Heparinei după tromboliză i/v bolus 100 UA/kg cu perfuzie ulterioară
câte 1000 UA/oră timp de 5 zile (APTT peste 2,5) cu doze nici 75-80 mg/zi
acid acetilsalicilic
b) Administrarea precoce i/v bolus 20000 UA heparină, apoi s/c peste 9 ore 12500UA
La externarea pacientului acis acetilsalicilic 160-325 mg/zi
c) Actualmente se recomandă metode mai noi: i/v abciximab; inhibitorii TrA2;
 Streptokinaza
1. Selectivitate mică pentru fibrină şi trombi
2. Stare proteolitică plasmatică marcată
3. În infarctul miocardic acut:
- asocierea cu ac.acetilsalicilic contribuie semnificativ la menţinerea recanalizării
- Avantajele asocierii cu heparina sunt minore
- Asocierea cu anticoagulantele ăndirecte este probabil ami avantajoasă
- Rezultate optimale şi beneficiu/risc cel mai favorabil la pacienţii cu supradeni-
velarea ST sau bloc de ramură, hipotensiune arterială, tahicardie, insuficienţă
cardiacă, ţoc cardiogen
- nu este oportună la bolnavii cu IMA când ECG este normală şi riscuri mai mici
4. În tromboembolia arterei pulmonare :
- eficacitate mai mare la administrarea până la 48 ore de la apariţia simptomelor
- Rezultate mai nbune în embolia masivă şi submasivă ce se suprapune pe unele
maladii cardiopulmonare cauzate de decompensare hemodinamică
- beneficii superioare celor prin heparină referitor la reperfuzia arterei pulmonare
şi la scăderea presiunii în artera pulmonară
 Streptokinaza (continuare)
5. În tromboza venoasă profundă:
-este superioară heparinei (53% contra 6%)
- rezultate optime la iniţierea tratamentului în decurs de 7 zile de la debut
- tromboliticul urmat de heparină este mai avantajos ca heparina singură
- tromboliza ca metodă de rutină î tromboza acută cu obstruarea vaselor proximale
- uneori tromboliza poate fi utilă când trombusul venos este localizat în: vena cavă
inferioară, vena portală, vena renală, venele subclaviculare, venele intracraniene
6. Ocluziile tromboembolice ale vaselor periferice:
-se indică în trombuşi mari extensivi sau emboli în arterele proximale mari cu
ischemie avansată
- tromboliza e mai efectivă dacă se iniţiază în primele 24 ore
- Rezultate mai superioare în situaţiile acute
- e preferat de administrat i/a local sau perfuzie i/v sistemică
7.Efectul trombolitic:
- se menţine câteva ore (până la 12-24 ore)după terminarea perfuziei
- micşorarea fibrinogenului se menţine 24-36 ore
- cauzează micşorarea vîscozităţii şo agregării eritrocitelor
-
 Controlul tratamentului
1. Înaintea administrării strptokinazei e necesar de determinat:
- timpul de trombină (TT)
timpul de protrombină (TPT)
timpul de tromboplastină parţial activat (APTT)
nivelul fibrinogenului
Numărul trombocitelor
2. Confirmarea efectului fibrinolitic prin:
micşorarea nivelului fibrinogenului şi plasminogenului
Creşterea produselor degradării fibrinei şi fibrinogenului
Acestea pot fi confirmate prin determinarea peste 4 ore a TT, TPT, APTT,
fibrinogenului
3.. la administrarea de scurtă durată (0,5-3 ore) nu e necesară monitorizarea TT
 Controlul tratamentului (continuare)
4. La utilizarea de durată e obligator de determinat TT înainte şi la 4-5 ore după:
dacă TT este de 1,5-5 ori mai mare (activitate adecvată a sistemului fibrinolitic)
examenul de laborator se repetă la fiecare 12 ore pe tot parcursul tratamentului
dacă TT nu este prelungit, dizolvarea trombusului e improbabilă şi trebuie o altă
alternativă de tratament
dacă TT este de 5 ori mai mare atunci:
a) Se întrerupe administrarea streptokinazei şi TT se determină peste 2-3ore
b) Dacă TT a ajuns la limitele terapeutice se reia tratamentul cu ½ din doză.
dacă peste 4-5 ore TT se situează subterapeutic (sub 1,5) se poate reduce doza
streptokinazei deoarece excesul de preparat complexează tot plasminogenul
şi nu mai este plasminogen disponibil să treacă în plasmină
5. În timpul tratamentului cu streptokinază nu se fac puncţii venoase
nejustificate şi injecţii i/m
 Reacţiile adverse ale
fibrinoliticelor
1. Hemoragii intracraniene
2. Hemoragii sistemice
3. Dereglări imunologice
4. Hipotensiunea arterială
5. Rupturi ale miocardului
6.Alte RA:
- Aritmii reperfuzionale - Bradicardie
- Bronhospasm - polineuropatie
- Cefalee - Greaţă, vomă
- erupţii cutanate - Dureri spinale
 Hemoragii intracraniene
(0,2 - 1%)
A. risc foarte mare (contraindicaţii absolute)
- tumoare diagnosticată - timp de 6 luni după itus
- înaintea intervenţiilor chirurgicale - timp de 1 lună după TCC
B. risc considerabil (contraindicaţii relative)
- hipertensiune arterială înaltă - ictus hemoragic în anamneză
- dereglări dinamice ale circulaţiei cerebrale
C. risc mare (efectul scontat depăşeşte riscul)
- vîrstnici - femei
- hipertensiune arterială în anamneză
- persoanele cu masă corporală mică
 Hemoragii sistemice
Utilizarea fibrinoliticelor prezintă:
I. Risc f. mare (absolut contraindicate):
- intervenţii chirurgicale, traume masive sau biopsii de organe în preceden-
tele 6 săptămâni
- hemoragii gastro-intestinale sau urogenitale ăn ultimele 6 luni
- Diateza hemoragică manifestă în anamneză
II. Risc considerabil (relativ contraindicate):
- puncţia vaselor ce nu pot fi supuse compresiei
- reanimare de durată (peste 10 min.) în dereglări ale cordului, pulmonilor
III. Risc prezent, dar efectul scontat depăşeşte riscul:
- retinopatie diabetică
- Vîrstnici
- Femei
- Naştere
- Persoane cu masă corporală mică
- Reanimarea cordului şi respiraţiei mai puţin de 10 min
 Dereglări imunologice
De regulă la utilizarea streptokinazei şi anistreplazei şi pot fi de 2 tipuri:
A. Anafilactice (în 0,2% cazuri)
- Administrarea profilactică a steroizilor nu este efectivă
B. Sub formă de:
- febră - artralgii -vasculite
- In suficienţă renală - manifestaări interstiţiale în pulmoni
Hipotensiune arterială
- hipotensiune tranzitorie (sub 90 mm Hg)deseori cauzată de viteza mare de
infuzie a streptokinazei şi anistreplazei
- hipotensiune arterială marcată (circa 5% cazuri) ce necesită administrarea
de vasoconstrictoare
Rupturi de miocard
- cauzate de maladie
- Cauzate de sindromul de reperfuzie
- Mai rare la utilizarea fibrinoliticelor în primele 2 ore
- Mai frecvente la utilizarea fibrinoliticelor peste 12 ore
 Contraindicaţiile fibrinoliticelor
A. absolute
- anevrism disecant de aortă - pericardita acută
- hemoragie activă
B. relative:
- hemoragii în anamneză - infecţie streptococică acută
- hemoragii oftalmice - traumă recentă
- anevrism intracranian - reanimare de durată
- endocardită bactteriană subacută - hemoragii urogenitale
- hemoragii gastro-intestinale recente - graviditatea
-utilizarea contraceptivelor intrauterine - intervenţie chirurgicală
- insuficienţa renală - vîrstnici (peste 75 ani)
- hipertensiune arterială (peste 200/120 mm Hg)
- dereglări ale circulaţiei cerebrale de tip hemoragic
 Principiile farmacocinetice şi
farmacodinamice de utilizare raţională a
substituenţilor de volum plasmatic
 Substituenţii de volum plasmatic
A. SOLUŢII CRISTALOIDE
1. Soluţii saline:
izotone
simple: sol. 0,9% NaCl
polielectrolitice: sol. Riger, sol. Riger lactat, sol. Ringer –
Lok,
acesol, disol, trisol, rehidron, glucosolan
etc.
hipotone
simple: sol. 0,45% NaCl şi/sau cu glucoză
polielectrolitice: ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc.
hipertone
sol. 5%, 10%, 20% NaCl
2. Soluţii nesaline
sol. 5%, 10%, 20% sau 40% glucoză sau
fructoză
B. SOLUŢII COLOIDALE
1. Dextranii
cu masă moleculară mică: manitol, sorbitol,
neopolividon
cu masă moleculară medie: dextran 40
cu masă moleculară mare: dextran 70
2. Amidonuri
hidroxietilamidon
3. Polimerii polipeptidici
poligelină, oxipoligelină, gelatin –
polisuccinat
4. Preparatele sângelui
albumină umană
Caracteristica dextranilor
Farmacocinetica: Injecţia de 500-1000 ml a
Dextranului 70 creşte masa sanguină timp de
aproximativ 12 ore. Dextranul se elimină prin
urină în decurs de 3-4 zile, aproximativ 70%); o
parte este captat de către sistemul reticulo-
histocitar, unde persistă timp de câteva
săptămâni, după care se metabolizează.
Indicaţii:
Preparatele cu greutate moleculară mare, în soluţie 6% se folosesc pentru
restabilirea masei sanguine după şoc septic, hemoragic, arsuri; după intervenţii
chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile.
Preparatele cu greutate moleculară mică, în soluţie 10% se folosesc în stările de
şoc, unde predomină tulburările de microcirculaţie, datorită agregării
trombocitelor:
 arsuri grave;
 zdrobiri musculare;
 pancreatită acută;
 ileus;
 embolie grăsoasă;
 infarct miocardic;
 în chirurgia cardiovasculară cu cord deschis;
 în circulaţia extracorporală;
 chirurgie vasculară;
 cu scop profilactic înainte de aortografie;
 în soluţie 12% (hiperoncotică) se întrebuinţează în sindromul nefrotic.
Reacţii adverse:
Prelungirea timpului de coagulare, rareori
epistaxis, hematurie, hematemeză. Din acest
motiv, nu se va administra în caz de diateză
hemoragică sau transfuzii sanguine abundente şi
recente. Reacţii de sensibilizare: urticarie, coriză
alergică, hipotensiune, greţuri, vărsături, edem
Quincke, astm bronşic şi chiar şoc anafilactic.
Aceste reacţii se datoresc eliberării de
histamină.
Contraindicaţii şi măsuri de precauţie:
 insuficienţa cardiacă şi renală gravă;
 tulburări hemostatice ca trombocitopenie sau
hipofibrinogenemia.
 Dextranul se indică pentru o perioadă scurtă
de timp, până la aplicarea unei transfuzii.
 Nu se recomandă combinarea dextranilor
cu alte soluţii. Pot avea loc reacţii alergice. A
nu se folosi în deshidratare la minori.
 Albumina umană.
 Soluţie izotonă de 5% - acţionează ca
substituent de plasmă în condiţii de
hipovolemie. Soluţia hipertonă de 25% -
acţionează prin aport de proteină şi reface
volemia.
 Indicaţii:
Pentru refacerea volumului plasmatic;
Sunt avantajoase în prezenţa hipoproteinemiei – în
arsuri, după intervenţii chirurgicale sau când se
produc pierderi acute de sânge.
Posologie
Soluţie izotonă se întroduce iniţial în volum de 500 ml, repetând eventual
după 30 minute. Doza recomandată pentru soluţia hipertonă este de
200-300 ml (câte 100 ml în cel puţin 30 minute).
Reacţii adverse:
Albumina umană este de regulă bine suportată. Rareori provoacă
salivaţie, greaţă, vomă, reacţii febrile.
Contraindicaţii:
anemia gravă;
insuficienţa cardiacă severă.
Bolnavii traumatizaţi trebuie supraveghiaţi, deoarece creşterea presiunii
arteriale poate declanşa hemoragie. În caz de deficit de pompă
cardiacă sau hipertensiune arterială este necesară prudenţă, iar
perfuzia trebuie administrată lent (apare risc de supraîncărcare
circulatorie şi edem pulmonar).