Sunteți pe pagina 1din 92

HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA SISTEMICA
ESENTIALA
Istoria masurarii tensiunii arteriale
 In 1896 Riva-Rocci a descris o manseta
gonflabila ce permitea masurarea
presiunii sistolice brahiale.

 In 1904 Korotkov a descris metoda


ascultatorie ce permitea determinarea
preiunii sistolice si diastolice.
Importanta problemei
 Este cel mai frecvent diagnostic in Europa si
America de nord
 Prevalenta estimata la nivel mondial este de un
miliard
 7.1 milioane de decese, anual sunt atribuite
hipertensiunii arteriale
Definitie
 O presiune arteriala sistolica (TAS) >139
mmHg si/sau
 O presiune arteriala diastolica (TAD) >89
mmHg
 Valori obtinute la doua sau mai multe
masuratori, in repaus ale teniunii arteriale.
 Valori ce se mentin crescute la cel putin
doua controale medicale.
Masurarea corecta a presiunii arteriale
 Echipamentul trebuie periodic recalibrat;
 Personalul medical trebuie periodic instruit;
 Pacientului trebuie sa i se acorde 5 minute de repaus;
 Este de preferat metoda ascultatorie;
 Efortul fizic, fumatul, consumul de cofeina trebuie
evitate cu cel putin 30 minte inainte de masuratoare;
 Trebuie folosite mansete cu dimensiuni
corespunzatoare, adaptate la grosimea bratului.
Clasificarea HTA (mmHg)

Sistolica Diastolica

 Optimala <120 si <80


 Normala 120–129 si/sau 80–84
 Normal inalta 130–139 si/sau 85–89
 Grad 1 140–159 si/sau 90–99
 Grad 2 160–179 si/sau 100–109
 Grad 3 ≥180 si/sau ≥110
 HTA izolata sistolica ≥140 si <90
Tipuri de HTA
 HTA primara:  HTA secundara:
• cunoscuta si ca HTA • Incidenta redusa (<5%
esentiala. din totalul pacientilor cu
• Responsabila de 95% HTA)
din cazurile de HTA • Secundara unor alte
• Nu are o cauza suferinte, posibil
cunoscuta reversibile
Mecanisme reglatoare, fiziologice ale
presiunii arteriale

 Mecanisme neuronale
 Mecanisme renale
 Mecanisme hormonale
MECANISME NEURONALE
REGLATOARE
ALE PRESIUNII ARTERIALE
Localizarea si inervarea baro/chemoreceptorilor la
nivelul arcului aortic si sinusului carotidian
Mecanisme neuronale reglatoare

Receptori vasculari Impulsuri aferente

Medulla oblongata (vessel’s


active center)

Modificarea frecventei
cardiace
Modificarea tonusului arterial Impulsuri eferente
Mecanisme neuronale reglatoare
MECANISME RENALE
REGLATOARE
ALE PRESIUNII ARTERIALE
Mecanisme renale reglatoare
MECANISME HORMONALE
REGLATOARE
ALE PRESIUNII ARTERIALE
Implicarea ADH (vasopresina) in
cresterea presiunii arteriale
MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Sindrom hiperkinetic, inotropism ↑,


volum circulant ↑

CRESTEREA DEBITULUI CRESTEREA REZISTENTEI


CARDIAC VASCULARE PERIFERICE

↑ SISTEME PRESOARE ↓ SISTEME DEPRESOARE

SNS SI ENDOTELINA RETENTIE DISFUNCTIA


RAA HIDROSALINA SI
ANOMALII DE ENDOTELIALA - ↓ NO
BAROREFELEXE TULBURARI IONICE
TRANSMEMBRANARE

RIGIDIZAREA AORTEI
Stimularea angiotensinei II
Efectele angiotensinei II
Angiotensinogen

RENINA

Angiotensina I

ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGIOTENSINA II
Produsi
BRADIKININA inactivi

AT1 AT2

Vasoconstictie Hipertrofie, fibroza,apoptoza Vasodilatatie


Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Efect antiproliferativ
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Natriureza
Rolul BRADIKININEI
eliberarea oxidului nitric (NO)- cel mai
puternic vasodilatator al organismului

Vasodilatatie Stress-ul
oxidativ
Apoptoza
Inflamatia

 ateroscleroza
 TA

Complicatii
CV
SISTEMUL NERVOS SI
HTA
Interferenţa pozitivã a SNS şi
SRAA în patogenia HTA
Diagnosticul HTA
 Masuratori repetate ale TA

 Anamneza

 Examen fizic

 Examene de laborator (de rutina,


speciale)
DIAGNOSICUL HTA

1896

Scipione Riva-Rocci inventează


sfigmomanometrul cu mercur
pentru măsurarea tensiunii
arteriale la om
Evaluarea pacientului - obiective
 Evaluarea stilului de viata si identificarea altor
factori de risc cardiovasculari sau boli
concomitente ce pot afecta prognosticul sau
ghida tratamentul
 Identificarea unor cauze de HTA (HTA
secundara)
 Evaluarea prezentei afectarii de organ sau
prezenta bolilor cardiovasculare
Anamneza
 Istoric familial de HTA
 ↑ intermitente de val. ale TA in antecedente

 Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf.


cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica.

 Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia,


decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc.

 Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial,


profesia, nivelul de educatie.
Anamneza
 Durata si valorile TA
 Simptome sugestive pt HTA secundara
 droguri ce cresc TA: AINS, corticoizi, amfetamine,
cocaina,…
 HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni
 Factori diversi: sdr. apnee in somn
Factori de risc cu prognostic nefavorabil al
HTA
 Rasa neagra
 Varsta tanara
 Sexul masculin
 Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg
 Fumatul
 Diabetul zaharat
 Hipercolesterolemia
 Obezitatea
 Consumul mare de alcool
 Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal,
SNC
Simptome si semne
 Majoritatea nu sunt semne specifice.
 Sunt identificate in timpul exam. fizic
 Simptomele :
 Asociate bolii de fond (HTA sec)

 Cefaleea (occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan


dupa catava ore– HTA severa
 Vertij

 Tulburari ale acuitatii vizuale

 Palpitatii

 Oboseala accentuata

 Impotenta (la barbati)

 HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. secundara


hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate
emotionala (in sindr. Cushing)
Examenul obiectiv
 Masurarea TA la ambele brate
 Calcularea indicelui de masa corporala
 Auscultatia arterelor carotide, arterelor
abdominale si femurale
 Palparea glandei tiroide.
Examenul obiectiv
 Examinarea atenta a inimii si plamanilor
 Examinarea abdomenului pentru
identificarea formatiunilor tumorale,
pulsatiilor anormale ale aortei, cresterea in
dimensiuni a rinichilor
 Examinarea membrelor inferioare pentru
evaluarea pulsurilor si prezentei edemelor
 Evaluarea statusului neurologic
Investigatiile de laborator

 Factori de risc aditionali

 Pentru diagnosticul HTA secundare

 Pentru evidentierea leziunilor de organ


Investigatiile de laborator - teste
de rutina
 glicemia „a jeun”
 colesterolul seric total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol
 trigliceride
 potasiu
 acid uric
 creatinemia
 creatinine clearance
 hemoglobina si hematocrit
 sumar de urina
Investigatii paraclinice
 Electrocardiograma
 Ecografia cardiaca
 Examinarea ecografica duplex a carotidelor
 Proteinuria cantitativa
 Examenul fundului de ochi
 Test de toleranta la glucoza
 Monitorizarea ambulatorie automata a TA (MATA)
Monitorizarea ambulatorie automata a TA (MATA)

 Identifica pacientii dipper sau nondipper


 Elimina tensiunea “ de halat”

36
Investigatii paraclinie complementare
 Renina, Aldosteron, Cortizol, Catecolamine
(plasma si urina)
 Test de efort
 Monitorizare Holter ECG
 Masurare rigiditate arteriala
 Arteriografie (coronariana, renala)
 CT, RMN
Rigiditatea arteriala

Systole Diastole

PulseTrace
PCA

Sphygmoco
38
r
Complicatiile hipertensiunii arteriale vechi,
necontrolate
 Modificari la nivelul peretilor vasculari fapt
ce duce la aparitia aterosclerozei
 Afectarea vascularizatiei duce la suferinta
de organ si in final la insuficienta de organ
 Afectarea vaselor sanguine poate fi
vizualizata direct la examinarea fundului
de ochi
Organe tinta

 Inima si arterele
 Rinichii
 Sistemul nervos
 Ochii
Efecte asupra sistemului cardio-vascular
 Hipertrofie, disfunctie, insuficienta
ventriculara
 Aritmii
 Afectare coronariana aterosclerotica,
infarct miocardic
 Anevrism arterial, disectie arteriala
EVALUAREA HVS
ECG

 Indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 >


35 mm)
 Produs Cornell = Voltaj Cornell
(RaVL+SV3) x durataQRS >
2240mmxmsec
 Tulburari de ritm
 Modificari ischemice
Hipertrofie VS, fereastra subcostala
EVALUAREA HVS

ECOGRAFIE CARDIACA – MASA VS

 IMVS > 110 g/m2 – femei;


IMVS > 125 g/m2 – barbati
 Perete VS raportat la raza
(wall to radius ratio) ≥ 0.42-
0.45
HVS concentrica = IMVS ↑ +
perete raportat la raza ↑

Mai sensibila decat ECG in detectarea HVS

Levy D si colab., Ann. Intern.Med., 1990; 108:7; Reichek N. si colab.,


Circulation, 1981; 63: 1391-1398
EVALUAREA HVS

RMN

RMN cardiac realizeaza


evaluarea cu cea mai mare
acuratete si reproductibilitate
a dimensiunilor si structurii
cardiace.

Artham S. M. si colab., Prog. Cardiovasc.


Dis., 2009; 52: 153-167
Efecte asupra rinichilor

 Scleroza glomerulara, disfunctie renala,


insuficienta renala
 Suferinta renala ischemica prin stenoza de
artera renala cauzata de HTA
Sistem nervos

 AVC ischemic,
 Hemoragie intracerebrala
 Hemoragie subarahnoidiana
 Atrofie cerebrala
 Dementa
Ochii

 Retinopatie,
 Hemoragii retiniene,
 Hemoragie in vitros,
 Dezlipire de retina
 Paralizia muschilor extraoculari prin neuropatia
inervatiilor motorii aferente
 Afectarea acuitatii vizuale
Retina normala si retinopatia
hipertensiva
A B

Normal Retina Hypertensive Retinopathy A: Hemorrhages


B: Exudates (Fatty Deposits)
C: Cotton Wool Spots (Micro
Strokes)
Stadiul I- Ingustare arteriala

Arteriolar Narrowing
Stadiul II- incrucisare arterio-
venoasa (semnul Gunn)

AV
AVNicking
Nicking

AV Nicking
Semnul Gunn
Stadiul III- hemoragii (H), exudate (E)
H

E
Stage IV- Stage III+Papilledema
Hipertensiunea arteriala ca factor de risc

 HTA este un factor de risc cu prevalenta mare


pentru bolile cardiovasculare

 HTA joaca un rol major etiologic in aparitia si


progresia bolilor cerebrovasculare, cardiopatiei
ischemice, insuficientei cardice si renale
Impactul cresterii usoare a valorilor TA asupra
evenimentelor cardiovasculare majore
16

14 High-normal BP
(130-139/85-89 mm
Cumulative Incidence (%)

12 Hg)
of Major CV Events

10 Normal BP
(120-129/80-84 mm
8 Hg)
6 Optimal BP
(<120/80 mm Hg)
4

0
0 2 4 6 8 10 12
Time (y)
* Defined as death due to CV disease; recognized myocardial infarction (MI), stroke, or congestive heart
failure (CHF).
Adapted from Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
Evaluarea riscului cardiovascular global la
pacientii cu HTA

 severitatea HTA (gradele de severitate)

 Riscul cardiovascular total (factori de risc


coexistenti, afectarea de organ, boala cardiaca
deja constituta, DZ, boala renala)
Stratificarea riscului total
cardiovascular
 Patru categorii:

 - Scazut
 - Moderat

 - Mare

 - Foarte mare

Acest risc se refera la evenimentele cardio-


vasculare fatale si nonfatale in urmatorii 10 ani
Riscul global cardiovascular
Tratamentul hipertensiunii
arteriale sistemice
Scopul tratamentului

 Scaderea TA sub valori de 140/90mmHg


(aceste valori sunt de 130/80mmHg la
pacientii diabetici sau afectare renala)

 Reducerea morbi-mortalitatii cardio-


vasculare
Beneficiile majore ale tratamentului

 Reducerea incidentei AVC cu 35%


 Reducerea incidentei infarctului miocardic
cu 25%
 Reducerea incidentei insuficientei
cardiace cu 50%.
Schimbarea stilului de viata

www.nhlbi.nih.gov
Schimbarea stilului de viata
 Abandonare fumat
 Reducerea greutatii
 Reducerea consumului de alcool
 Exercitii fizice
 Reducerea aportului de sare
 Crestrea consumului de fructe si legume
 Reducerea consumului de grasimi saturate

www.nhlbi.nih.gov
Schimbarea stilului de viata
Modification Approximate BP reduction
(range)
Weight reduction 5–20 mm/10 kg wt loss

Dietary sodium reduction 2–8 mmHg

Physical activity 4–9 mmHg

Abstinence from alcohol 2–4 mmHg

69
Tratamentul farmacologic
 Este permanent in HTA esentiala
 Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul
de HTA si evolutia bolii.
Clase de medicamente
Inhibitori ai SRAA
IEC

 COMPUSI: captopril, enalapril (5-20 mg/zi – 2 prize), ramipril (5-10


mg/zi – priza unica), perindopril (5-10 mg/zi – priza unica), lisinopril (5-
20 mg/zi – priza unica), fosinopril, zofenopril, etc
INDICATII:

 HTA in general
 HTA cu IC, HTA si boala coronariana
 EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%), induce
insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala, efecte alergice,
 CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera renala
bilaterala, sarcina
Inhibitori ai enzimei de conversie
SARTANI

 COMPUSI: losartan (50-100 mg/zi), telmisartan (40-80 mg/zi),


valsartan (80-160/zi), candesartan (8-16mg/zi), irbesartan (150-
300mg/zi)
INDICATII:
 HTA in general
 HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii
specifice de nefroprotectie la pacientii cu DZ
 EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie
 CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala bilaterala, conditii
de hipoperfuzie renala
DIURETICE

DIURETICE TIAZIDICE
 COMPUSI: Hidroclorotiazida (12,5 – 25 mg/zi), Indapamida (6,25-
1,5mg/zi) in priza unica
 MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in tubul
contort distal
 INDICATII:

 in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de


calciu – efect sinergic – sunt folosite in combinatii fixe
 HTA la varstnici
 EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie,
hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie
 CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20 ml/min)
DIURETICE

DIURETICE DE ANSA

 COMPUSI: furosemid (20-80mg/zi) – in 2-3 prize/zi, bumetanid,


torasemid, acid etacrinic
 MECANISM DE ACTIUNE: inhiba Na/K/Cl co-transporter-ul din
portinea ascendenta a ansei Henle
 INDICATII:
 HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si alternativa la
diuretic tiazidic in insuficienta renala severA
 EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie, hiperuricemie,
hipercalcemie, alcaloza metabolica
 CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar, hiperuricemie
DIURETICE

DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

 COMPUSI: spironolactona (25-50 mg/zi), eplerenona/ triamteren,


amilorid
 MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de
aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD
 INDICATII:
 HTA din hiperaldosteronism-ul primar
 In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la tratament
 EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in asociere cu IEC
sau sartani
 CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia
Diuretice
Blocante ale canalelor de calciu
BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU

 COMPUSI: Nifedipina retard (20-40 mg/zi), amlodipina (5-10 mg/zi),


lercanidipina (10-20 mg/zi), felodipina/ verapamil (80-240 mg/zi)
 MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu si
relaxarea musculaturii netede vasculare
 INDICATII:
 HTA in general
 HTA la varstnic
 HTA cu insuficienta renala
 EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial, tulburari GI,
edeme, cefalee/BAV (diltiazem, verapamil),
 CI/PRECAUTII: ICC, BAV grad II-III
Blocante ale canalelor de calciu
BETA-BLOCANTE

 COMPUSI:

 Beta – blocante: propranolol, atenolol (50-100mg/zi),


metoprolol (50-200mg/zi), bisoprolol (5-10 mg/zi),),
Beta-blocante cu actiune asociata alfa-litica: labetolol
(20mg/zi), carvedilol (25-50 mg/zi)
 Beta-blocante cu vasodilatatie mediata de NO: nebivolol
 Mecanism de actiune: efect central + scaderea debitului
cardiac
BETA-BLOCANTE

 INDICATII:
 HTA cu boala coronariana
 HTA cu IC
 HTA cu FA
 HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate
 EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele neselective sau
putin selective
 CI/PRECAUTII: bradiaritmii
Betablocante
INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI –
ALFA-BLOCANTE

 COMPUSI: prazosin, doxazosin (1-20 mg/zi – 2-3 prize)


 MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa1-rceptorilor
din perifere
 INDICATII:
 HTA rezistenta la tratament
 HTA din insuficienta renala
 EFECTE SECUNDARE: hipotensiune severa la prima
doza, hipotensiune ortostatica
 CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica, insuficienta
cardiaca
VASODILATATOARE DIRECTE

 COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat de sodiu


 MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de
vasodilatatie
 INDICATII: restranse
EFECTE SECUNDARE: hiperstimularea adrenergica
refelexa
■ CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica
Cum tratam?

2018 ESC/ESH Guidelines for the managementof arterial hypertension


Ce vrem sa obtinem?

2018 ESC/ESH Guidelines for the managementof arterial hypertension


Intrebari?
Va multumesc!