UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 TUMORILE CEREBRALE 

= procese expansive intracraniene

-determina HTIC prin modificări cantitative ale

parenchimului, sângelui, LCR într-un continator inextensibil

HT IC se manifesta clinic :
-     cefalee
-     greata uneori si vărsături (in jet)
-     bradicardie
-     semne neurologice de focar
-     redoare de ceafa si alte semne de iritaţie meningeala
- alterarea stării de conştienta – mai ales la instalarea brusca
 
Examenul fundului de ochi evidentiaza - edem +/- staza papilara
si leziuni hemoragice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 CLASIFICARE
1. tumori ale ţesutului neuroepitelial -> numai din celule
gliale pentru ca neuronul matur NU se inmulteste
- tumori astrocitare
- tumori oligodendrocitare
- glioame mixte
- ependimare
- de plex coroid
- neuronale-gliale (celule embrionare) -> gangliocitom,
neurocitom central (frecvent la copii)
- din glanda pineala -> pineociton
- embrionare -> neuroblastom
- meningeale -> meningiom
2. limfoame ale sistemului nervos central
3. tumori ale celulelor germinale
- germinom
- carcinom embrionar
4. tumori ale regiunii şelare
- adenom pituitar
- craniofaringiom = rezulta din punga lui Ratke, ramane
ca un chist ca nişte celule calcificate, secreta adamantina
se dezvolta supraselar, apoi invadează şaua
- carcinom pituitar
 5. tumori secundare metastatice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 Fiziopatologic
• distructia tesutului cerebral
• deplasarea spaţiului vascular si LCR
• depasirea limitei de volum = > HTIC insotita de edem
papilar
• edem vasogen – « fuga » lichidului din vas in parenchim
- evident mai ales in substanţa alba, aspect
digitiform apare tardiv in substanţa cenuşie
! edem citotoxic – in AVC prin distrucţie neuronala =>
acumularea apei intracelular

Cele 2 tipuri coexista, dar predomina cel vasogen

• semne de suferinţa a parenchimului, ce nu sunt
concordante cu localizarea tumorii => «fenomen de
angajare» = false semne de localizare (hernii subfaciale,
subtentoriale de lob temporal -> modificări pupilare,
amigdale cerebeloase dau aspect de redoare de ceafa)
ex. paralizia N oculomotor extern izolata => tumora
cerebrala NU afectare pontină
• paralizia uni/bilaterala de N IV

Pot apare manifestări de tip Parkinsonian sau semne

uni/bilaterale de suferinta a cailor piramidale
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 DEBUT CLINIC
– greu de identificat – mai ales cele benigne ex. meningiom
- «discrete» tulburări cognitive, comport.,
obos. intelectuala, fara semne focale
- hemipareza progresiva
- crize epileptice cu debut tardiv
- HTIC +/- semne de localizare
- sindroame definite
- tumorile primitive se localizează frecv. in lobul frontal si
temporal
 
VARIANTE – alterarea generala a funcţiilor cerebrale cu
a) “astenia” mentala (psihomotorie) -> nu e depresie !
- se accentuează in saptamani / luni; evol. spre stupor -> coma
- fara val. localizatorie, in general - tumori ale structurilor centrale
b) cefalee – ½ din tumori, profunda, nepulsatila, difuza, nocturna
si dim. la trezire, se disipează după câteva ore
- poate mima migrena sau cluster headache 
- determinata de edemul local, distorsiuni de vase, ulterior de
HTIC
- uneori are valoare localizatorie
c) varsaturi – acomp. cefaleea (frecvent in tumori de fosa post.)
d). crize epileptice – Conf.
focale/general .; 20-30%
Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol ; nu se tratează cu
ogie
 Glioblastom multiform (GM) si astrocitom anaplazic (AA)
- 1/5 din tumori; debut – 30-40 ani AA; peste 40 (50-60) GM;
localizare – cortex, trunchi cerebral, cerebel, măduva spinării
- raport M/F = 2/1; ocazional pot complica sindroame genetice
(neurofibromatoza)
- se pot extinde -> la nivelul meningelui (-> proteinorahie
crescuta -100mg, pleiocitoza moderata in LCR – 10-100/min)
sau catre peretele ventricular
-> la nivel spinal => focare radiculare,
gliomatoza meningeala
Tumorile cerebrale rar metastazeaza, ele se extind! Când totuşi
metastazeaza o fac doar in SNC, extranevraxial insamantare
doar iatrogena.
 CLINIC
Evolutie rapida (sapt. – 1-2 luni); simptome de suferinta difuza;
crize epileptice
  RMN - efect de masa important => hernieri
- in substanţa alba, posibila extensie prin corpul calos =>
ambele emisfere; infiltrare masiva (un emisfer, tot creierul) =>
gliomatoza cerebrala => tulb.mentale, crize epil., edem papilar
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 ASTROCITOMUL

• cea mai frecventa

• la oameni tineri, copii – 20-30 ani
• grad 1-2 de malignitate; evoluţie lenta, puţin vascularizata =>
au tendinţa sa formeze chiste (se necrozează)!
Se pot întâlni calcificări parţiale
• aspectul LCR - normal / uşoara proteinorahie

CLINIC - crize epileptice -> morfeice (in somn)

- semne focale tardive (discrete); HTIC si cefalee (tardiv)
- modif. comport., tulb. de personalitate – lobul  temporal
- semne de piramidalitate – deficit motor – lobul frontal

- tulb. de limbaj si sensibilitate – lobul temporal si parietal

- ataxie – la copii – local. in cerebel, va det. HTIC precoce
 
RMN – masa difuza cu grad mic de edem, efect de masa localizat

PET - hipometabolism pentru glucoza

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 OLIGODENDROGLIOMUL
• localizare in lobii frontal si temporal (40-70%), adesea
profund in substanţa alba
• 1/3 degenerează malign = oligodendroblastom
• la debut – dezvoltare lenta
• sângerare spontana => pseudo AVC (!dg diferenţial cu AVC)
• crize epileptice focale / generalizate
• semne de lateralizare
• poate calcifica; e sensibil la chimioterapie

EPENDINOM
• in ventricul / ţesutul cerebral adiacent
• frecvent in ventriculul IV la copil => semne de suferinţa de
fosa posterioara (ataxie), sindrom vestibular, vărsături
• clinic ~ gliomul
• localizarea periventriculară trebuie diferenţiata de limfomul
primar !
• poate debuta ca sindrom de coada de cal

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 MENINGIOM
-  20 %; raport M/F = 2/3 sau 1/2; pot insoti alte neoplazii
-  sporadice sau multiple ca in boala von Recklinhausen
-  localizat pe convexitate sau la baza creierului
-  dezvoltare lenta, nu determina edem -> tumora benigna
-  !după operaţie – progn. f. bun cu condiţia ca sângerarea sa fie
mica, iar ingrijirea postoperatorie sa fie f. Buna
- invadeaza sau erodeaza osul sau det. reactie osteoblastica

CLINIC (DIFERIT IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:

- sant olfactic => anosmie, compresie NII => atrofie, edem papil.
pe NII contralateral (când e mare)
- aripa mica a sfenoidului => paralizie N III, hipoestezie si
parestezie in teritoriul oftalmic al N V ~ sindrom de tromboflebita
a sinusului cavernos
- sindrom apex – orbital = N III, IV, Va + II
-  tuberculum sallae => hemianopsie heteronima temporala
-  coasa creier => parapareza spastica cu evoluţie progresiva
 
RMN – coada durala
- captează omogen substanta de contrast
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 LIMFOM PRIMAR
-  apare in imunodepresii - SIDA, metastaze; rar congenital
- localiz. supratentoriala – cortical sau periventricular (LCR?)
 CARCINOAME METASTATICE
1.     craniene si durale
- sân, prostata, mielom multiplu (MM), melanom malign
(metastaze cu caracter hemoragic)
-   asimptomatice / nu; localizare la baza craniului => semne de
nervi cranieni – IX, X, XI sau sindrom de hemibaza de craniu
Garcin (toţi nervii cranieni homolateral)
 2.     cerebrale
- plămân, sân, MM, tract gastro-intestinal, rinichi, vezica biliara,
ficat, tiroida, testicul, ovar (frecvent), prostata, esofag (rar)
- clinic => HTIC cu evoluţie rapida; semne focale discrete;
edem vasogen mare; pot mima demente; ataxie, crize
epileptice

TRATAMENT – unica – intervenţie chirurgicala

- chimioterapie
- excizia tumorii si a metastazelor
- doua apropiate => excizie
- mulitple – chimioterapie paleativa
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 CARCINOMATOZA MENINGEE
• insamantarea cu celule neoplazice a meningelui si a
ventriculilor; adenocarc. mamar, pulmonar, tract gastro-
intestinal
• clinic – cefalee; dureri rahidiene; poliradiculoneuropatii
- paralizii multiple de nervi cranieni, stari
confuzionale
• LCR – proteinorahie crescuta; pleiocitoza limfocitara
• glicorahie scazuta; +/- metastaze parenchimatoase
 
SINDROMUL PARANEOPLAZIC NEUROLOGIC
• frecvent in neoplasmele pulmonare, dar si ovariene, de tract
gastro-intestinal
• apare prin Ac anti Ag tumorale ce determina reacţii incrucisate
cu componente neuronale in SNC si SNP
ex. – encefalita hipocampica -> tulb. de comport. si de memorie
• degenerescenta cerebeloasa (sindr. cerebelos paraneoplazic)
• sindrom opsoclonus – mioclonus
• leucoencefalita multifocala progresiva
• mielopatii paraneoplazice – necrozante
• “stiff person syndrom” – afecteaza structurile CA
• sindrom senzitivoConf.
– motor
Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 DEMENTELE 

afectarea globala a funcţiei intelectuale si comportamentale

suficient de mare pentru a afecta viata de zi cu zi
= boala neurologica organica a creierului nu psihiatrica
 
CLASIFICAREA CLINICA
-> demente asociate cu modificări clinice si de laborator
sau alte afecţiuni medicale
-         SIDA
-         boli endocrine
-         meningo-encefalite cronice
-         encefalita limbica paraneoplazica
-         boala Wilson
-         intoxicaţii cronice
-         hipoglicemie / hipoxie prelungita
-         dementa dialitica
-         expunerea la metale grele
 
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 -> DEMENTE ASOCIATE CU ALTE SEMNE NEUROLOGICE
DAR FARA ALTE BOLI MEDICALE SEMNIFICATIVE

a) invariabil asociata cu alte semne neurologice

-   boala Huntington

- boli ale substantei albe: SM, boala Schulder, leucodistrofie,
vasculare
- epilepsia mioclonica
- boli prionice
- degenerescente cerebro-cerebeloase / cortico-bazala
- PSP ?
- boala Parkinson
- SLA + sindrom Guam (sd Parkinson + SLA + dementa)
- alte boli metabolice ereditare
- boli de tezaurizare lipidica 

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
b)    asociate adesea cu alte semne neurologice

- infarcte cerebrale multiple si boala Binswanger

- tumori sau abcese cerebrale
- traumatisme cranio-cerebrale: contuzii,
hematom subdural
cronic
- boala cu corpi Lewy
- hidrocefalia normotensiva / obstructiva
- boala Marchiafawa – Bignami
- granulomatoze si alte vasculite
- LEMP
- encefalite virale
 
-> afectiuni in care dementa e de obicei singura afectiune
neurologica
- boala Alzheimer
- boala Pick
- SIDA
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 BOALA ALZHEIMER
 - atrofie corticala progresiva ce evolueaza dupa un pattern
hipocamp -> lob Temporal -> lob Parietal -> lob Frontal -> lob
Occipital (inversul mielinizării creierului dupa naştere)
- pierdere masiva de sinapse, depopulare neuronala
 
FIZIOPATOLOGIC
1. leziuni induse de amiloid ß, cei mai expusi sunt neuronii
colinergici din nc Meynert

2. degenerescenta neurofibrilara secundara distructiei

neurotubulilor axonali datorita hiperfosforilarii proteinei tau

3. proteina APP – e in mod normal clivata de enzima α-

secretaza
β secretaza si γ secretaza clivează patologic APP => amiloid
ce precipita spontan => neurotoxicitate

4. scade nivelul de acetilcolina

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
CLINIC

=> deteriorare intelectuala cu tulburari de memorie recenta!,

•tulburari de atentie,
•tulburari cognitive importante cu tulburari de limbaj, apraxie,
tulburari de orientare in spatiu
•+/- tulburari comportamentale,
•apoi deteriorare globala
 EVOLUŢIE
- progresiva
- moartea survine in 10-12 ani

DIAGNOSTIC POZITIV

Test MMS (mini mental state) de screening

max = 30
<25 => deteriorare cognitiva
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
Test DSM –IV

A. apar deficite cognitive multiple manifestate concomitent prin:

A1 alterarea memoriei, SAU
A2 afazie, agnozie, apraxie, perturb. funcţiei executorie
B.  importanta - pune diagn. –> deficite cognitive, ce duc la
alterarea semnificativa a funcţiei sociale sau profesionale =>
declin semnificativ in raport cu nivelul de funcţionare anterior
C. evoluţia – debut progresiv, declin cognitiv continuu

D. deficitul de tip A1/ A2 nu e determinat de

a) alte afectiuni SNC -> ce pot genera modificari de
memorie si funcţie cognitiva
b) afecţiuni generale
c) afecţiuni induse de o substanţa
 
E. deficitele nu survin de maniera exclusiva in timpul evoluţiei
unui delirium
F. excluderea altor boli psihiatrice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
DEBUT

– presenil < 65 ani

- senil > 65 ani

TRATAMENT

-clasa de medicamenta cea mai eficienta

INHIBITORII DE COLINESTERAZA

Donepezil = Aricept ;
Rivastigmina = Exelon ;
Galantamina (e si agonist de R nicotinic)
 
Nu avem tratament curativ -> doar se prelungeşte evoluţia
! Factori de risc major – aceeaşi de la ateroscleroză si AVC
> ½ colesterol e in creier asigura plasticizarea neuronala

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 DEMENTELE VASCULARE
- grup de afecţiuni in care deteriorarea cognitiva e
consecinţa unor boli vasculare. Exemple:
- dementa multinfarct
- dementa vasculara subcorticala (determinate de boala
hipertensiva de vase mici) cea mai tipica
- dementa prin infarcte strategice
- dementa prin leziuni multiple (embolii cardiace)
- dementa prin microangiopatii (genetice, inflamatorii)
 
CLINIC pot mima boala Alzheimer
- primele semne nu sunt cele cognitive  ci deficitele motorii
 
EVOLUTIA e in trepte
 
Exista demente mixte
= componenta vasculara interfera cu cea de tip Alzheimer
- trebuie recunoscut riscul vascular => tratament profilactic,
totuşi medicaţia anticolinesterazica e eficienta !
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 BOLILE PRIONICE
 
= infectii noninflamatorii, determinate de componente
infectante proteice = prioni. Prionul este o varianta modificata a
unei proteine normale, care datorita unei cauze genetice (GSS)
sau contactului cu o proteina prionica determina modificarea
proteinei normale. Prionul are structura alfa helix ce prin
transformare beta helix devine infectant pentru neuron =>
moarte fara inflamaţie.
 
BOALA CREUZEFELD JAKOBS SPORADICA
- apare la 40-50 ani; evoluţie subacuta (1 an – 1 ½ ) cu o
perioada de incubaţie lunga (ani)
- apar – tulburări motorii – distonii, mioclonii
- tulburări cerebeloase – ataxie
- deteriorare mintala si comportamentala progresiva
- nu exista tratament => moarte 100%
- pacientul trebuie izolat -> aspect epidemiologic. Tot ce
provine de la aceşti pacienti are capacitate infectanta
- EEG- descărcări electrice caracteristice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 BOALA VACII NEBUNE

– proteina prionica anormala reuseste sa traverseze bariera

intestinala a omului (ce consuma produse) => boala
Creuzefeld Jakobs noua varianta – infectivitate mult mai
mare
- incubatie 2-3 ani
- varsta 30-40 ani (<30 !)
- evolutie mult mai rapida – cateva luni (< 1
an)
 
Produse biologice -> transplant de organe – retina
-> hormoni – STH
= boala Creuzefeld Jakobs iatrogena
 
Boala Kouru – boala genica prionica
- descrisa la triburi ce practica canibalism ritualic
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

CONSTIENTA = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si

realiza propria existenta si pe cea a mediului inconjurator si de a
avea o perceptie si reactivitate adecvata
ATENTIE – diferita de cunostinta si constiinta –> legata de
activitatea creierului; e o functie compexa de sinteza a individului
ce da nastere la norme valorice in baza carora se comporta
 
STAREA DE CONSTIENTA – conectari cu mediul inconjurator
Informatiile din mediu merg pe cai specifice din care pleaca fibre
spre SRAA -> nucleii sunt localizati in regiunea pontina superioara
si mezencefalica in substanta reticulata postero – medial
Pe calea SRAA informatiile ajung la talamus -> proiectie difuza in
scoarta cerebrala => activarea scoartei => starea de veghe

- in faza REM – scoarta e activata, dar e decuplata de la

informatiile externe si de la caile corticospinale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
  SOMNUL
stare fiziologica in care se realizeaza:

- refacerea rezervelor energetice si metabolice ale organismului

- reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de
lunga durata si stergerea altora
- in faza REM = activare corticala
- in faza non REM = dezactivare corticala (=dezinhibitie Intr-o
noapte = 4-5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-100’)
- faza REM creste progresiv spre dimineata

Locus ceruleus blocat “periferic” in somn

In faza REM exista un maxim de activitate colinergic si o

scadere a altor neurotransmitatori !
 
Evaluarea starii de constienta – treaz –
raspunde la stimuli

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 SCOR GLASGOW
DESCHIDEREA RASPUNSUL MOTOR
OCHILOR 1. absent
2. in extensie
1. absenta 3. in flexie
2. la durere 4. de retragere
3. la stimuli verbali 5. localizat
4. spontan 6. voluntar
RASPUNSUL SINDROM CONFUZIONAL 4:6:4
VERBAL DELIRIUM 4:5:4
1. absent STUPOR 3:5:3
2. neinteligibil COMA 2:4:2 sau mai putin
3. inadecvat STARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin
4. confuz MUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin
5. orientat SINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie
 DELIR (DELUSION)

– presupune normalitatea starii de constienta

= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind
de la o premisa falsa; ex. paranoia
 
DELIRIUM – presupune alterarea starii de constienta
datorita unor perceptii false determinate de limitarea
campului constientei la care pacientul reactioneaza
inadecvat si agravat de intricarea cu fenomene
halucinatorii
ex. delirium tremens
febril e agitat!
medicamentos

STUPOR – alterare mai mare e linistit

a starii de constienta,
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
STADIILE COMEI – clasificarea Arsene 5 4 3 2 1
 
Starea vegetativa – pacientul a fost in coma, isi reia activitatea
vegetativa, prezinta stare de veghe – somn, are activitate
sfincteriana, nu prezinta activitate mentala deloc
 
Mutism akinetic – leziune de dezaferentare
- motor si verbal -> nimic
 
Sindrom locked-in – in AVC – centropontine
- e constient
- caile descendente afectate -> face cel mult extensie si nu
vorbeste
 
Coma – intreruperea activitatii corticale
 
- intreruperea SRAA - leziune scoarta cerebrla
- procese expansive supratentoriale ce
comprima capul rostral al mezencefalului
- procese expansive de la nivelul
cerebelului
- leziuni mezencefalice
si pontine superioare
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 EVALUAREA NEUROLOGICA A COMEI
SCOR GLASGOW
-Functia trunchiului cerebral
-– reactii pupilare
- reflex cornean
- miscari oculare spontane
- raspuns oculocefalic
- raspuns oculo-vestibul
- pattern respirator
 
-Functia motorie
– raspunsul motor
- tonus muscular
- ROT
- crize epileptice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol
ogie
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:
I. fara semne neurologice de focar si fara sindrom meningeal
1. anoxia
2. boli metabolice
3. intoxicatii
4. infectii sistemice
5. hiper/hipotermie
6. epilepsie
7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza,
hipotiroidism la varstnici
 
II. fara semne neurologice de focar, dar cu sindrom meningeal
1. 1.     hemoragie subarahnoidiana
2. 2.     meningite
3.
  3.     encefalite
III. cu semne neurologice de focar si cu sindrom meningeal
1. 1.     procese expansive intracraniene
2. 2.     hemoragie cerebrala
3. 3.     infarct cerebral
4. 4.     abces cerebral

  obligatoriu teste deBuraga

Conf. Dr. Ioan laborator,
- Curs Neurol teste toxicologice,
CT ogie
ATAT PENTRU ASTAZI!

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurol

ogie