Sunteți pe pagina 1din 94

ASTMUL BRONIC LA COPIL

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

DEFINIII
Raportul Comisiei de Experi - The Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 Boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin: simptome variabile i recurente hipereactivitate bronic obstrucie de ci aeriene inflamaie
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 2

Inflamaie

Hipereactivitate bronic

Obstrucia cilor aeriene

Simptome clinice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 3

EPIDEMIOLOGIE
prevalena astmului a crescut n ultimul deceniu cu 40%, la toate grupele de vrst procentul pacienilor pediatrici cu complicaii i deces s-a triplat factorii de risc specifici asociai cu dezvoltarea astmului la copii: greutate mic la natere astm n antecedentele familiei mediul urban venituri familiale reduse origine afro-american, asiatic, hispanic sexul masculin, sub 8 ani, raport M/F= 1/1 la adolesceni
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 4

EPIDEMIOLOGIE
factorii de risc asociai cu decesul copiilor cu astm: condiia socio-economic acces limitat la ngrijire medical medicaie necorespunztoare boli asociate instabilitatea extrem a bolii astmul nocturn insuficien respiratorie cu necesitatea intubrii traheei

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

PARTICULARITILE CII AERIENE LA COPIL


copilul cu astm prezint risc crescut de insuficien respiratorie compliana a cutiei toracice i diafragmul imatur respiraie paradoxal deplasarea spre interior a coastelor n inspir creterea efortului respirator i oboseala muchilor respiratori esutul pulmonar nu are recul elastic i este predispus la atelectazie alterarea raportului ventilaie / perfuzie pereii cilor aeriene sunt mai groi, bronhoconstricia ngustare mai mare a lumenului

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

FIZIOPATOLOGIE
Hiperreactivitatea bronic: rspuns exagerat bronhoconstrictor la stimuli caracteristica major n faza acut a astmului bronic factorii declanatori sunt: EXTRINSECI a. Alergeni : mucegai, polen, resturi animale (rspuns imun mediat IgE, cu eliberare de mediatori mastocitari: histamina, triptaza, leukotriene, prostaglandine) b. Aspirina, AINS (rspuns imun nonIgE, eliberare de mediatori din celulele cilor aeriene) c. Ali stimuli: exerciiu fizic, temperaturi extreme, umiditate crescut, iritani (poluare, fum de tutun), stress (mecanism necunoscut- citokine proinflamatorii) INTRINSECI a. infecii respiratorii virale
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 7

FIZIOPATOLOGIE
Edemul inflamator al mucoasei caracteristic n faza cronic a astmului Celule inflamatorii: limfocite Th1, Th2; mastocite; eozinofile, neutrofile, macrofage, miocite i celulele epiteliale din pereii cilor aeriene Mediatorii inflamaiei: chemokine,citokine, leukotriene,oxid nitric IgE: rspuns alergic Modificri structurale sau REMODELAREA CILOR AERIENE caracteristic n faza tardiv a astmului Inflamaie persistent a mucoasei Hipersecreie de mucus Fibroz subepitelial Hipertrofia i hiperpalzia m netezi Angiogenez ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PROGRAMUL DE
PRESPITALICEASC

a. faza acut

b. faza cronic

c. remodelare

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

BRONIOL NORMAL

BRONIOL ASTMATIC

arbore broic normal

arbore broic n criza de astm

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

11

FACTORI PATOGENETICI
Genetici: profilul imunologic (atopia), sexul ( n copilrie astmul predominant la biei, la pubertate predomin la fete) Mediul: expunere timpurie la alergeni: praf de cas, pr de animale, gndaci Infeciile respiratorii repetate (broniolite n prima copilrie): - Virusul sinciial respirator - Parainfluenza - Rinovirusuri Ali factori : fumatul, poluarea, obezitatea,ocupaia

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

12

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

13

DISFUNCIA RESPIRATORIE
Obstrucia variabil i reversibil a fluxului de aer (datorat bronhospasmului, edemului mucoasei, hipersecreiei de mucus), cu hiperventilaie compensatorie, PaCO2, alcaloz respiratorie obstrucia sever cu retenie de aer i afectarea schimburilor de gaze (datorat modificrilor structurale), cu hipoventilaie alveolar, hipoxie, retenie de CO2, acidoz respiratorie insuficiena respiratorie: PaCO2 pseudonormal, 40mmHg, asociat cu status mental alterat acidoza produce vasoconstricie pulmonar, hipertensiune pulmonar, insuficiena cordului drept
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 14

Simptome susceptibile pentru diagnosticul de astm bronic


1. Wheezing 2. Unul dintre urmtoarele simptome Tuse nocturn Episoade de wheezing Episoade de dispnee Episoade de constricie toracic 3. Simptomele apar sau se agraveaz n urmtoarele condiii: exerciiu fizic Infecii virale Pr, pene, praf de cas Fum ( tutun, arderea lemnului) Polen Variaii brute de temperatur Emoii intense Substane chimice, praf industrial menstruaie 4. Simptomele apar sau se agraveaz n cursul nopii trezind pacientul
15

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Semne clinice susceptibile pentru diagnosticul de astm bronic


Hiperinflaia toracelui, cu utilizarea muchilor respiratori accesori, ridicarea umerilor, torace deformat Wheezing sau expir prelungit (tipic pentru obstrucia cilor aeriene) Rinoree, obstrucie nazal i/sau polipi nazali Dermatit atopic/eczem sau orice alt manifestare tegumentar alergic

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

16

SPIROMETRIA
criteriu de diagnostic pozitiv la copii 5ani testele se efectueaz nainte i dup inhalarea unui bronhodilatator cu durat scurt de aciune ( testarea reversibilitii astmului) Parametrii:
PEF- fluxul expirator maxim dup un inspir forat FEV1- volumul de aer expirat n prima secund dup un inspir maxim FEV6- volumul de aer expirat n primele 6 sec dup un inspir maxim
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

17

Algoritm ATS(American Thoracic Society) - FEV1 i FEV1/FEV6 n obstrucia de cale aerian


- FEV6 dar FEV1/FEV6 este normal sau crescut n restricia pulmonar

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

18

EXAMINRI PARACLINICE
Analiza gazelor sanguine HLG, biochimie, ionograma ( febr sau boal coexistent) ! utilizarea cronic a corticoizilor produce leucocitoz ! utilizarea cronic a albuterolului produce hipopotasemie

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

19

EXAMINRI PARACLINICE
Rgr toracic este recomandat n: astm nou debutat atac sever de astm diagnostic diferenial: pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin Imaginile caracteristice astmului sunt: hiperinflaia aplatizarea diafragmului creterea diametrului AP inflamaia peribronic atelectazia
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 20

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boli ale cilor aeriene superioare: rinite alergice, sinuzite Obstrucii ale cilor aeriene mari: corp strin laringian, bronic, disfuncii de corzi vocale, inel vascular, laringomalacie, stenoz laringian sau bronic, adenopatii, tumori, fistul traheoesofagian Obstrucii ale cilor aeriene mici: broniolit, fibroz chistic, displazie bronhopulmonar, broniectazie, pneumonie Tuse recurent Sindrom de aspiraie, boal de reflux gastro-esofagian Sindrom de hiperventilaie Tulburri cardiovasculare: ICC, atrezie tricuspidian, transpoziie Intoxicaii cu salicilai, beta-blocante
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 21

EVALUAREA SEVERITII ASTMULUI


Evaluarea clinic Identificarea factorilor precipitani: aeroalergeni, iritante, infecii virale (Evidena A) Identificarea bolilor asociate (sinuzite, rinite, boal de reflux) (Evidena B) Criteriile de gravitate (Evidena B) i risc de exacerbare (Evidena C) Evaluarea prin teste funcionale pulmonare (la copii FEV1/FVC evalueaz gravitatea, iar FEV1 evalueaz riscul de exacerbare) (Evidena C)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

22

CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANI


Elemente de severitate
Gravitate Simptome

Intermitent

Persistent uor
>2zile/spt, dar nu zilnic

Persistent moderat
zilnic

Persistent sever
de-a lungulzilei

2 zile/spt

Trezire din somn

1-2 ori/lun

3-4 ori/lun

>1 spt

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu zilnic

zilnic

De mai multe ori pe zi

Afectarea activitii zilnice

neafectat

Limitare minor

Limitare moderat

Limitare sever

Risc

Corticosteroizi orali n perioadele de exacerbare

0-1/an

2 exacerbri n ultimele 6 luni, sau

episoade de wheezing n ultimul an

Cu durata>1 zi

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

23

CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANI


Elemente de severitate Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever

Gravitate

Simptome

2 zile/spt

>2zile/spt, dar nu zilnic

zilnic

de-a lungul zilei

Trezire din somn

2ori/lun

3-4ori/lun

>1/sptmn dar nu zilnic

zilnic

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor


Afectarea activitii zilnice

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu zilnic


Limitare minor

zilnic

De mai multe ori pe zi

neafectat

Limitare moderat

Limitare sever

Funcia pulmonar

FEV1 norml ntre exacerbri FEV1>80% FEV1/PEFR>85% 0-1/an

FEV1>80% FEV1/PEFR>80%

FEV1 60-80% FEV1/PEFR 75-80%

FEV1<60% FEV1/PEFR < 75%

Risc

Corticosteroizi orali n perioadele de exacerbare

2/an

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

24

CLASE DE SEVERITATE LA COPII 12 ANI


Elemente de severitate
Gravitate Simptome

Intermitent
2 zile/spt

Persistent uor
>2zile/spt, dar nu zilnic

Persistent moderat
zilnic

Persistent sever
de-a lungul zilei

Trezire din somn

2ori/lun

3-4ori/lun

>1/sptmn dar nu zilnic zilnic

zilnic

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor Afectarea activitii zilnice

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu >1dat/zi Limitare minor

De mai multe ori pe zi Limitare sever

neafectat

Limitare moderat

Funcia pulmonar

FEV1 normal ntre exacerbri FEV1>80% FEV1/PEFR>85%


0-1/an

FEV1>80% FEV1/PEFR>80%

FEV1 60-80% FEV1/PEFR redus cu 5%

FEV1<60% FEV1/PEFR redus cu>5%

Risc

Corticosteroizi orali n perioadele de exacerbare

2/an

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

25

CRIZA DE ASTM BRONIC


Episoade acute sau subacute i progresive de scurtare a respiraiei, tuse, wheezing, constricie toracic Scdere a fluxului expirator determinat prin spirometrie

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

26

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT


Iniierea rapid a terapiei Oxigenoterapie 2 agoniti cu durat scurt de aciune, asociat cu ipratropium bromid n exacerbrile severe (dovezi de nivel A) Corticosteroizi sistemici la pacienii care nu rspund rapid sau complet la terapia cu 2 agoniti de scurt durat (dovezi de nivel A) Terapii adjuvante: sulfatul de magneziu, heliox n crizele severe ce nu rspund la terapia cu 2agoniti, ipratropium bromid, corticosteroizi (dovezi de nivel B)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

27

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT


Monitorizarea rspunsului la terapie prin msurarea repetat a funciei pulmonare (dovezi de nivel B) Prevenirea recderii i a reapariiei exacerbrilor (dovezi de nivel B): ndrumarea spre un serviciu specializat n ngrijirea astmului bronic n urmtoarele 1-4 sptmni elaborarea, la externarea pacienilor, a unui plan care s cuprind: instruciuni de administrare a medicaiei prescrise la externare instruciuni de cretere a dozelor precizarea necesitii unui nou consult medical n caz de agravare verificarea tehnicii de administrare a medicaiei inhalatorii atunci cnd este posibil iniierea corticoterapiei inhalatorii cnd este cazul

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

28

EVALUAREA SEVERITII CRIZEI DE ASTM


Evaluare n serviciul de urgen a fluxului expirator de vrf (PEF) i a FEV1 70% din valoarea normal a FEV1 sau PEF este criteriu de externare 40-69% din FEV1 sau PEF pacieni cu rspuns incomplet la terapie care de obicei necesit continuarea terapiei n UPU <40% din FEV1 sau PEF necesit terapie adjuvant n exacerbrile foarte severe msurarea funciei pulmonare are valoare limitat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 29

EVALUAREA SEVERITII CRIZEI DE ASTM


Evaluarea la sugari se bazeaz pe examenul obiectiv. Semne ale detresei respiratorii sunt: utilizarea musculaturii accesorii, wheezing inspirator i expirator, respiraie paradoxal Cianoza FR>60/min SatO2<90% este semn de insuficien respiratorie sever Rspunsul la 2 agoniti cu aciune de scurt durat poate fi variabil. Absena rspunsului la terapie are indicaie de spitalizare Cele mai multe episoade acute de wheezing sunt determinate de infecii virale i se pot nsoi de febr. Antibioticele nu sunt n general recomandate
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

30

EVALUAREA CLINIC A SEVERITII CRIZEI DE ASTM


SIMPTOME CRIZ UOAR CRIZ MEDIE CRIZ SEVER STOP RESPIRATOR IMINENT

Respiraie dificil

n timpul efortului

Poziie Vorbirea Statusul neurologic Semne

Poate sta clinostatism n fraze

n repaus, Sugar: plns slab,n reprize scurte, alimentaie dificil n Prefer ortostatismul Propoziii ntrerupte

n repaus Sugar: nu se poate alimenta St doar ortostatism cuvinte De obicei agitat sever Crescut De obicei Balans abdominal toracon

Normal sau poate fi De obicei agitat agitat uoar medie Crescut Cteodat

Confuz Stoprespirator iminent

Frecvena respiratorie Crescut Utilizarea musculaturii respiratorii, tirajul Nu

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

31

EVALUAREA CLINIC A SEVERITII CRIZEI DE ASTM

SIMPTOME

CRIZ UOAR

CRIZ MEDIE

CRIZ SEVER

STOP RESPIRATOR IMINENT

Wheezing

Moderat, de obicei Se aude de la distan, Se aude de la distan, Wheezing absent doar end-expirator n expir n inspir i expir
<100/min 100-120/min >120/min Bradicardie

Puls

Puls paradoxal

Absent <10mmHg

Poate fi prezent, 10- De obicei prezent, 25mmHg >25mmHg adult 20-40mmHg- copil

Absena sugereaz oboseala muscular

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

32

EVALUAREA CLINIC A SEVERITII CRIZEI DE ASTM

Se va lua n considerare FR normal pentru vrst: <2 luni: <60/min 2-12 luni: <50/min 1-5 ani: <40/min 6-8 ani: <30/min Se va lua n considerare PP normal pentru vrst: 2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: <110/min
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 33

EVALUAREA FUNCIONAL A SEVERITII CRIZEI DE ASTM


PARAMETRII FUNCIONALI CRIZ UOAR CRIZ MEDIE CRIZ SEVER STOP RESPIRATOR IMINENT
<25% PEF nu este necesar n crizele foarte severe.

PEF procent din 70% valoarea normal sau cea mai bun valoare personal PaO2 Normal testul nu este necesar de obicei PCO2 <42mmHg testul nu este necesar de obicei SatO2 >95% - testul nu este necesar de obicei

40-69% sau <40% rspunsul la terapie este<2 ore 60mmHg testul nu este necesar de obicei <42mmHg testul nu este necesar de obicei 90-95% - testul nu este necesar de obiceui <60mmHg: posibil cianoza 42mmHg: insuficien respiratorie posibil <90%

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

34

CLASE DE SEVERITATE
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIIAL EVOLUIE PROBABIL

CRIZ UOAR

Dispnee de efort Tahipnee la copilul mic

70% din valoarea normal sau cea mai mare valoare personal 40-60% din valoarea normal sau cea mai mare valoare personal

Se trateaz la domiciliu Evoluie bun sub tratament cu 2 agoniti de scurt durat Consultul medicului curant sau din urgen 2 agoniti de scurt durat n doze repetate corticosteroizi sistemici orali unele simptome pot persista 1-2 zile dup iniierea terapiei

CRIZ MEDIE

Dispnee ce limiteaz activitatea obinuit

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

35

CLASE DE SEVERITATE
SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIIAL EVOLUIE PROBABIL
Asisten medical de urgen i spitalizare Ameliorare parial dup administrarea de 2 agoniti de scurt durat, doze repetate Corticosteroizi sistemici orali Unele simptome persist >3 zile dup iniierea terapiei Se utilizeaz terapie adjuvant Terapie n UPU/spital/posibil TI Efect minim sau absent dup administrarea frecvent a 2 agonitilor de scurt durat Corticosteroizi intravenos Terapia adjuvant

CRIZ SEVER

Dispnee de repaus, < 40% din valoarea vorbete cu dificultate normal sau cea mai mare valoare personal

CRIZ AMENINTOARE DE VIA

Nu poate vorbi datorit dispneei Transpiraii

< 25% din valoarea normal sau cea mai bun valoare personal

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

36

FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONIC


Istoricul bolii Exacerbri severe n antecedente( de exemplu IOT sau internare n TI pentru criz de astm bronic) 2 sau mai multe spitalizri pentru astm bronic n ultimul an 3 sau mai multe acutizri ce au necesitat adresarea la UPU n ultimul an Spitalizare sau tratament n UPU pentru criz de astm bronic n ultima lun Utilizarea a mai mult de 2 spray-uri de 2 agoniti de scurt durat pe lun Dificultate n identificarea simptomatologiei acutizrii astmului sau a severitii exacerbrii Ali factori de risc: lipsa unui plan scris de tratament n caz de acutizare, hipersensibilitate la Alternaria
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 37

FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONIC


Factori sociali Status socio-economic sczut Consum de droguri Probleme psihosociale majore Comorbiditi Boli cardiovasculare Alte boli cronice pulmonare Boli psihice cronice

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

38

COMPLICAIILE CRIZEI DE ASTM


Insuficiena respiratorie acut Atelectazia Pneumomediastin, pneomotorax Pneumonie

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

39

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM


OBIECTIVE:
1. Corectarea hipoxemiei prin administrare de oxigen. 2. Hipoventilaia alveolar necesit ventilaie mecanic 3. Rezolvarea rapid a obstruciei bronice: Administrarea 2 agonitilor cu aciune de scurt durat n mod repetat sau continuu Iniierea rapid a corticoterapiei sistemice la pacienii cu exacerbri moderate sau severe i la pacienii care nu rspund rapid sau complet la terapia cu 2 agoniti cu aciune de scurt durat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

40

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONIC


4. Evaluare i monitorizare continu (dovezi de nivel B) Funcia pulmonar FEV1 sau PEF la copilul peste 5 ani. Pulsoximetria. SatO2< 92-94% la 1 or de la iniierea terapiei Simptome i semne: evaluare efectuat la 1 or dup iniierea terapiei (Kelly et al. 2004) 5. Scderea frecvenei exacerbrilor. Cur scurt de corticosteroizi sistemici.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

41

EVALUAREA INIIAL A CRIZEI DE ASTM BRONIC


Scurt istoric Evaluarea semnelor vitale: frecvena respiratorie puls TA temperatura pulsoximetria (SaO2)
PEF sau FEV1 SatO2 Analizele da laborator nu sunt necesare pentru cei mai muli pacieni oxigenoterapie imediat dac: SaO2 < 90-93% la sugar sau copil care respir aer atmosferic semne de detres respiratorie
42

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

EVALUARE SECUNDAR A CRIZEI DE ASTM BRONIC

Istoricul bolii Examenul obiectiv Teste funcionale pulmonare Alte examinri paraclinice

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

43

ISTORICUL BOLII
Momentul debutului i posibilele cauze ale exacerbrii Severitatea simptomelor comparativ cu exacerbrile anterioare i rspunsul la terapia administrat Medicaia cronic i ultima administrare a acesteia Numrul de acutizri din ultimul an, care au necesitat intervenia medical, prezentare n UPU sau internare Episoade de insuficien respiratorie, pierderea contienei sau IOT, ventilaie mecanic n antecedente Boli asociate: pulmonare sau cardiace sau boli care ar putea fi agravate de corticoterapia sistemic (diabet zaharat, ulcer peptic, hipertensiune arterial, psihoze)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 44

EXAMEN OBIECTIV
Evaluarea severitii exacerbrii Evaluarea statusului general al pacientului: Nivel de contien Echilibrul hidroelectrolitic Cianoza Detresa respiratorie Wheezing poate lipsi n criza sever

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

45

EXAMEN OBIECTIV
Complicaii pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin Excluderea obstruciei de ci aeriene superioare ( corp strin, epiglotita, boli organice ale laringelui, disfuncia corzilor vocale, obstrucia intrinsec sau extrinsec a laringelui) Semne sugestive pentru o alt patologie cauzatoare de dispnee : disfonia, stridorul inspirator, wheezing prezent doar la nivelul cilor aeriene mari, paO2 normal, dispariia complet a obstruciei cilor aeriene dup intubaie

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

46

EXPLORRI FUNCIONALE
Msurarea funciei pulmonare: FEV1 i PEF sunt utile la evaluarea iniial i rspunsului la tratament PEF scade n boli respiratorii restrictive ( neuromusculare, pneumonie) i boli respiratorii obstructive( astm bronic) Scderea FEV1 atunci este specific bolilor obstructive (dovezi de nivel D) Nu se efectueaz teste funcionale n evaluarea iniial a crizei amenintoare de via (dovezi de nivel D) Criza sever de astm bronic nu permite efectuarea unui expir maxim,evaluarea clinic este suficient pentru iniierea terapiei (dovezi de nivel D) n UPU, FEV1 sau PEF se msoar la sosire i la 30 - 60min de la iniierea terapiei (dovezi de nivel B)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 47

EXPLORRI FUNCIONALE
Msurarea funciei pulmonare continuare: n spital se va msura FEV1 sau PEF la internare la 15-20min dup terapia bronhodilatatorie i cel puin o dat pe zi ulterior, pn la externare (dovezi de nivel C) FEV1 sau PEF <25% care crete cu <10% dup tratament sau valorile care fluctueaz mult sunt indicaii de internare n TI (risc de insuficien respiratorie) (dovezi de nivel C) Curba flux- volum difereniaz obstrucia cilor aeriene superioare de cea a cilor aeriene inferioare la pacienii cu simptome sau semne atipice de astm bronic(de exemplu disfonie, stridor) sau cu rspuns inadecvat la tratament (dovezi de nivel D)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

48

EXPLORRI FUNCIONALE
Monitorizarea SatO2: Pulsoximetria este indicat (dovezi de nivel C): la copiii care nu pot efectua FEV1 sau PEF pentru orice pacient cu detres respiratorie sever FEV1 sau PEF<40% Msurarea repetat a SatO2 este necesar pentru a evalua (dovezi de nivel B): Severitatea exacerbrii Evoluia dup tratament O singur valoare a SatO2, la internare nu are valoare predictiv
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 49

EXAMINRI PARACLINICE
Gazele sangvine arteriale n criza de astm, paCO2 de 40mmHg sau pCO2 venos >45mmHg semnific obstrucie sever de ci aeriene i risc crescut de insuficien respiratorie Hemoleucograma doar la pacienii cu sput purulent. n criza de astm bronic exist o leucocitoz moderat la 1-2 ore dup administrarea corticoterapiei exist o cretere a PMN Concentraia seric a teofilinei

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

50

EXAMINRI PARACLINICE
Electroliii serici administrarea frecvent a 2 agonitilor cu durat scurt de aciune produce scderea tranzitorie a potasiului, magneziului i fosfailor. Radiografia toracic la pacienii suspectai de insuficien cardiac congestiv, pneumotorax, pneumomediastin, pneumonie, atelectazie lobar. EKG EKG i monitorizare cardiac continu la pacienii >50 ani i la cei cu boli cardiace coexistente sau BPOC. poate evidenia suprasolicitarea VD ce dispare o dat cu remisia obstruciei pulmonare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 51

PARTICULARITILE EVALURII LA SUGAR I COPILUL MIC

Severitatea crizei obstructive la copil i sugar este greu de evaluat Particularitile anatomice i fiziologice ale plmnului cresc riscul de insuficien respiratorie Infeciile virale, n special cele cu virus sinciial respirator sunt cea mai frecvent cauz de wheeezing la sugar

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

52

PARTICULARITILE EVALURII LA SUGAR I COPILUL MIC Monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie este important. Valoarea normal este >95% la nivelul mrii, scderea SatO2 este adesori primul semn al obstruciei severe. SatO2 <92% n aer atmosferic la 1 or dup iniierea terapiei este un parametru predictiv pentru necesitatea spitalizrii paCO2 este cel mai bun indicator al ventilaiei la sugar. Copiii cu pCO2 normal dar cu detres respiratorie au risc crescut de insuficien respiratorie. Dup nceperea terapiei iniiale se vor lua n considerare eventualele comorbiditi (prezena infeciei cu VRS, aspiraia de corp strin, displazia bronhopulmonar,prematuritatea, fibroza chistic).
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 53

MANAGEMENT INIIAL
Tratamentul primar cu oxigen, 2 agoniti cu aciune de lung durat, corticosteroizi sistemici se aplic tuturor pacienilor din UPU i spital, dar doza i ritmul de administrare precum i rspunsul la tratament poate varia. Pacienii cu criz sever vor urma tratament cu doze mari de 2 agoniti cu aciune de lung durat asociat cu ipratropium bromid, doze repetate(3 doze n prima or) sau continuu(prin nebulizare)(dovezi de nivel A). Se asociaz corticosteroizi sistemici imediat

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

54

MANAGEMENT INIIAL
Se monitorizeaz semnele de accentuare a obstruciei cilor aeriene i instalarea oboselii musculare. Pacienii cu exacerbare uoar urmeaz tratament cu 2 agoniti cu aciune de lung durat i se evalueaz rspunsul la tratament nainte de a decide asocierea altei terapii. Dac nu se poate monitoriza SatO2 se va administra O2 la toi pacienii cu hipoxemie i la cei cu FEV1 sau PEF <40%. Tratamente adjuvante - sulfat de magneziu i heliox la pacieni cu exacerbri severe ce nu rspund la tratamentul iniial

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

55

Nouti n tratamentul crizei de astm


Utilizarea levsalbutamolului ca i 2 agonist cu durat scurt de aciune n acutizri Nu se mai indic dublarea dozei de corticoid inhalator pentru tratamentul exacerbrilor la domiciliu Tratamentul crizei de astm bronic n prespital utilizarea salbutamolului, iar pentru transportul de lung durat repetarea dozei de salbutamol sau, unele protocoale utilizeaz ipratropium sau corticoizi oral n UPU reducerea dozei i a frecvenei administrrii corticoizilor orali n exacerbrile severe, se va lua n considerare sulfatul de magneziu sau helioxul, la externare se iniiaz tratament corticosteroid inhalator Nu se recomand administrarea de ipratropium bromid n spital
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 56

Oxigenoterapia
Se recomand la majoritatea pacienilor. Se administreaz oxigen pe canul nazal sau masc pentru a menine SatO2 > 90% (sau > 95% la gravide i pacienii cu boli cardiace coexistente) Se monitorizeaz SatO2 pn cnd exist un rspuns adecvat la terapia bronhodilatatoare

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

57

AGONITI AI BETA 2 RECEPTORILOR


se recomand la toi pacienii (dovezi de nivel A) doze repetate, 3 doze la 20-30min sau nebulizare continu, mai eficient n crizele severe 2 agoniti selectivi (salbutamol, levsalbutamol, pirbuterol ) se pot administra n doze mari deoarece nu sunt cardiotoxici Administrarea: MDI 4-12puff/doz sau prin nebulizare continu. Terapia prin nebulizare este preferat la pacienii la care cooperarea este dificil datorit vrstei, agitaiei sau severitii exacerbrii. Aciunea 2 agonitilor debuteaz dup mai puin de 5 min, La 60-70% din pacieni rspunsul la primele 3 doze de 2 agoniti cu aciune de lung durat este suficient pentru a permite externarea
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

58

AGONITI AI BETA 2 RECEPTORILOR


Durata aciunii 2 agonitilor nu este bine cunoscut Toi 2 agonitii sintetici sunt combinaii racemice; activitate terapeutic are n primul rnd R-enantiomerul i mai puin S-enantiomerul. (Studiile n vitro: efectul nociv al S-enantiomerului asupra reactivitii musculaturii netede a cilor respiratorii i asupra altor celule.) Formoterolul 2 agonist cu durat lung de aciune, dar cu debut rapid al aciunii, asociat cu budesonid - utilizat n acutizri n cteva studii dar nu a fost dovedit eficacitatea Isoprenalina i fenoterolul au aciune mai puin selectiv iar folosirea dozelor mari a dus la deces , la scderea funciei pulmonare i diminuarea controlului astmului bronic utilizarea sulfatului de magneziu sub form nebulizat n combinaie cu 2 agoniti cu aciune de lung durat poate mbunti funcia pulmonar, dar sunt necesare cercetri suplimentare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 59

AGONITI AI BETA 2 RECEPTORILOR


ALBUTEROL/SALBUTAMOL( VENTOLIN) relaxarea m netezi bronici prin activarea adenilciclazei i legrii crescute a Ca intracelular de RE tratament de elecie iv, nebulizat, MDI (inhalator cu administrare dozat) efecte secundare: tahicardie, tremurturi, tahifilaxie LEVALBUTEROL izomerul D al albuterolului administrat sub form de nebulizare n tratament de meninere
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

60

AGONITI AI BETA 2 RECEPTORILOR


SALMETEROL(SEREVENT) durat lung de aciune terapie de meninere n combinaie cu fluticason TERBUTALINA se administreaz sc, iv sau nebulizat efecte adverse: ischemia miocardic, tahiaritmii

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

61

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


2 agoniti cu aciune de scurt durat inhalatori SALBUTAMOL/ALBUTEROL Soluie de nebulizare: Copil: 0,15mg/kgc (doza minim este de 2,5mg) la fiecare 20 min., 3 doze apoi 0,15 - 0,3mg/Kgc (max. 10mg) la fiecare 1-4 ore sau 0,5mg/kgc/or nebulizare continu Adult: 2,5-5mg la 20min, 3 doze apoi 2,5-10mg la 1-4 ore sau 10-15mg/or nebulizare continu
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 62

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


2 agoniti cu aciune de scurt durat inhalatori SALBUTAMOL/ALBUTEROL Soluie de nebulizare: Observaii: se recomand doar 2 agoniti selectivi cantitatea minim de soluie pentru aerosoli necesar unei funcionri eficiente este de 3ml, la un flux de oxigen de 6-8l/min. Se folosesc volume mai mari n cazul nebulizrii continue soluia de nebulizare se poate amesteca cu ipratropium

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

63

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


SALBUTAMOL/ALBUTEROL MDI (metered dose inhaler) - Copil: 4-8 puff la fiecare 20 min, 3 doze, apoi la 1-4 ore. Se va utiliza spacer, cu masc la copilul < 4 ani - Adult: 4-8 puff la fiecare 20 min, pn la 4 ore, apoi la 1-4 ore Observaii: n exacerbrile uoare i medii administrarea MDI cu spacer este la fel de eficient ca i administrarea prin nebulizare dac tehnica de administrare este corect i personalul medical este antrenat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 64

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


Levsalbutamol (R-Salbutamol) Soluie de nebulizare Copil: 0,075mg/kgc (minim 1,25mg) la 20min, 3 doze apoi 0,075- 0,15mg/kgc (maxim 5 mg) la 1-4 ore Adult: 1,25 2,5mg la 20min, 3 doze apoi 1,25-5 mg la fiecare 1-4 ore - Observaii: doza de levsalbutamol este jumtate din doza de salbutamol (pentru aceeai eficien i siguran). Nu a fost studiat administrarea continu. MDI - 45g/puff: copil, adult aceeai doz ca i salbutamolul

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

65

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


BITOLTEROL Soluie de nebulizare: copil, adult aceeai doz ca i salbutamolul. Nu a fost studiat pentru crizele severe. Nu se va combina cu alte medicamente. MDI - 370g/puff: copil, adult - aceleai doze ca i salbutamolul. Nu a fost studiat n crizele severe.

Pirbuterol
MDI - 200g/puff: copil, adult aceeai doz cu salbutamolul. Nu a fost studiat n crizele severe.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 66

Ghid de administrare a beta 2 agonitilor


2 agoniti cu aciune de scurt durat sistemici (injectabil):
ADRENALINA/EPINEFRINA Copil: 0,01mg/kgc (maxim 0,3-0,5mg) la 20min, 3 doze, subcutanat Adult: 0,3-0,5mg la 20min, 3 doze, subcutanat Nu s-a demonstrat o eficien mai mare a terapiei sistemice comparativ cu 2 agonitii cu aciune de scurt durat inhalator
TERBUTALINA 1mg/ml Copil: 0,01mg/kgc la 20min, 3 doze apoi la 2-6 ore subcutanat Adult: 0,25mg la 20min, 3 doze, subcutanat Nu s-a demonstrat o eficien mai mare a terapiei sistemice comparativ cu 2 agonitii cu aciune de scurt durat inhalatori

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

67

Tahifilaxia beta 2 agonitilor


utilizarea cronic i inadecvat a beta 2 agonitilor duce la saturaia beta2 receptorilor dar i a numrului de receptori de pe suprafaa leucocitelor. creterea dozei de beta2 agoniti este ineficient utilizarea excesiv a adrenalinei n aerosoli, a fost implicat n cazuri deces pri tahifilaxie i aritmie cardiac

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

68

ANTICOLINERGICE
n urgen, asocierea dozelor mari i repetate de ipratropium bromide( 0,5mg din soluia de nebulizare sau 8 puff MDI la adult i 0,25-0,5mg soluie de nebulizare sau 4-8puff MDI la copil) cu 2 agonitii cu aciune de lung durat produce bronhodilataie mai mare (dovezi de nivel A) n spital nu se recomand (dovezi de nivel A: dou trialuri controlate nu au evideniat beneficii prin asocierea ipratropium n tratament dup spitalizare la pacienii cu astm sever)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

69

ANTICOLINERGICE
Aciuni: inhibitor competitiv al receptorilor colinergici muscarinici. Reduce tonusul vagal la nivelul cilor aeriene, blocheaz reflexul bronhoconstrictor secundar factorilor iritani sau esofagitei de reflux. scade secreia glandelor mucoase. Mai puin cardiotoxic dect 2 agonitii de scurt durat. Nu modific reacia la antigen, influeneaz doar bronhospasmul mediat colinergic. tratamentul bronhospasmului indus de medicaia blocant.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 70

Ghid de administrare a anticolinergicelor


BROMURA DE IPRATROPIUM- ATROVENT
Soluie de nebulizare 0,25mg/ml Copil: 0,25-0,5mg la 20min, 3 doze apoi la nevoie Adult: 0,5mg la 20min, 3 doze apoi la nevoie Observaii: se poate amesteca n acelai recipient pentru nebulizare cu salbutamolul. Nu se utilizeaz ca i terapie de prim linie. n exacerbrile severe trebuie s se asocieze salbutamolului. Nu i-a dovedit eficacitatea pe parcursul spitalizrii. MDI 18g/puff Copil: 4-8 puff/doz la 20min, pn la 3 ore Adult: 8puff/doz la 20min, pn la 3 ore Observaii: se utilizeaz cu spacer i masc la copilul<4 ani. Studiile privind eficacitatea a fost efectuate doar pentru primele 3 ore.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 71

Ghid de administrare a anticolinergicelor


IPRATROPIUM CU SALBUTAMOL- COMBIVENT Soluie de nebulizare 0,5mg ipratropium+2,5mg salbutamol/3ml Copil: 1,5ml/doz la 20min, 3 doze ulterior la nevoie Adult: 3ml/doz la 20min, 3 doze ulterior la nevoie Observaii: poate fi folosit n tratamentul iniial al crizelor severe n primele 3 ore, eficacitatea ipratropiumului nu a fost demonstrat la pacientul spitalizat MDI: 18g ipratropium+90g salbutamol/puff Copil: 4-8puff/doz la 20 min, pn la 3 ore Adult: 8puff/doz la 20 min, pn la 3 ore Observaii: se utilizeaz spacer i masc la copilul<4 ani
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 72

CORTICOSTEROIZI
n UPU se administreaz la pacienii cu criz medie sau sever i la pacienii care nu rspund complet la terapia iniial cu 2 agoniti cu aciune de lung durat (dovezi de nivel A). Administrarea oral de prednison are efecte echivalente cu metilprednisolonul i.v.(dovezi de nivel A) La plecarea din UPU se recomand tratament cu corticosteroizi orali timp de 5-10 zile pentru a preveni recderile n spital: se administreaz corticosteroizi sistemici la pacienii internai (dovezi de nivel A) Dozele mari de corticosteroizi inhalatori pot fi luate n considerare n UPU (dovezi de nivel B), dovezile sunt insuficiente la copil
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

73

CORTICOSTEROIZI
Dei debutul aciunii este lent, >4ore corticosteroizii sistemici reprezint un tratament important n crizele medii i severe deoarece previn agravarea exacerbrii , accelereaz vindecarea i previn recderile n crizele severe neresponsive la tratamentul iniial se vor utiliza terapii adjuvante(sulfat de magneziu i heliox) pentru a scdea frecvena IOT(dovezi de nivel B) Aciuni: inhib secreia de leucotriene inflamatorii i prostaglandine previn creterea permeabilitii vasculare, care duce la edemul cilor aeriene cresc densitatea beta2 receptorilor pe membranele leucocitelor i reduc tolerana la beta2 agoniti
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 74

Ghid de administrare a corticosteroizilor


PREDNISON, PREDNISOLON, METILPREDNISOLON SOLUMEDROL Copil: 1mg/kgc divizat n 2 prize, maxim 60mg/zi pn cnd PEF70% din valoarea normal sau cea mai bun valoare individual Adult: 40-80mg/zi n 1 sau 2 prize pn cnd PEF70% din valoarea normal sau cea mai bun valoare individual Observaii: pentru pacientul tratat la domiciliu se administreaz 40-60mg/zi n 1-2 prize timp de 5-10 zile adult 1-2mg/kgc/zi max 60mg, 3-10 zile - copil Administrarea intravenoas nu are nici un avantaj fa de administrarea oral Tratamentul cu corticoizi inhalatori poate fi iniiat n oricare moment al tratamentului exacerbrii.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 75

ALI AGENI TERAPEUTICI


SULFAT DE MAGNEZIU mecanismul de aciune este necunoscut, dar efectul este de relaxare al musculaturii netede bronice doza : 25-50 mg/kg iv timp de 20 min, repetat o dat pn la doza maxim de 2g se va administra la pacienii cu (dovezi de nivel B) criz amenintoare de via criz sever dup 1 or de terapie intensiv convenional Se asociaz terapiei convenionale, la pacienii cu exacerbare sever(PEF<40%) Tratamentul nu este util la pacienii cu crize mai puin severe
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

76

ALI AGENI TERAPEUTICI


HELIOX amestec de 80:20 sau 60:40 He i O2 pentru nebulizarea salbutamolului la pacienii cu exacerbare amenintoare de via pacieni cu criz care rmne sever dup 1 or de terapie convenional TEOFILINA inhibitor competitiv al fosfodiesterazei raportul nivel terapeutic/ nivel toxic este restrns, are efecte secundare notabile asupra inimii i SNC, multiple interaciuni medicamentoase este indicat n crizele refractare la alte metode de tratament AMINOFILINA ( 85% TEOFILIN) 6 mg/kg, n 25-50 ml NaCl iv timp de 20 min necesit dozarea nivelului sanguin
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 77

ALI AGENI TERAPEUTICI


GLUCOCORTICOIZII INHALATORI mbuntesc controlul pe termen lung al astmului, reduc utilizarea medicaiei de stare acut cu efecte secundare minime BECLOMETAZON (BECLOVENT), TRIAMCINOLON, FLUNISOLID, BUDESONID, FLUTICASON CROMOGLICAT DISODIC inhib degranularea mastocitelor i eliberarea histaminei nu se administreaz n atacurile acute NEDOCROMIL reduce componenta de tuse a astmului
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 78

ALI AGENI TERAPEUTICI


INHIBITORII RECEPTORULUI LEUCOTRIENIC utilizai n managementul profilactic al astmului inhibitori ai 5 lipooxigenazei: ZILEUTON ( nu se administreaz sub 12 ani) inhibitorii proteinei activatoare a 5 lipooxigenazei: ZAFIRLUKAST ( nu se administrez sub 12 ani), MONTELUKAST ( SINGULAIR la copii peste 6 ani) Un studiu referitor la eficacitatea montelukast iv n crizele medii i severe evideniaz mbuntirea semnificativ a funciei pulmonare la 10min de la administrare. VENTILAIA NON INVAZIV-date limitate BETA 2 AGONITI DE SCURT DURAT nu s-a dovedit o eficacitate superioar comparativ cu administrarea n aerosoli. Nu se recomand izoproterenol iv n criza de astm datorit toxicitii miocardice(dovezi de nivel B)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 79

Tratamente nerecomandate
Metilxantine (dovezi de nivel A) n UPU: teofilina/aminofilina nu este recomandat deoarece nu aduce beneficii i are reacii adverse frecvente, se va doza concentraia seric pentru a preveni apariia efectelor toxice ale teofilinei n spital: tratamentul cu metilxantine nu mbuntete funcia pulmonar , dar produce reacii toxice la copii. Antibiotice (dovezi de nivel B): doar la pacieni cu febr, sput purulent sau pneumonie dovedit, sinuzit bacterian. Hidratarea agresiv nu se recomand la copii i aduli dar poate fi indicat la sugar i copilul mic(dovezi de nivel D). Fizioterapia toracic (dovezi de nivel D): reprezint un stress suplimentar Mucolitice (dovezi de nivel C): accentueaz tusea i obstrucia cilor aeriene Sedativele (dovezi de nivel D): contraindicate n crizele severe datorit efectului depresiv respirator.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 80

REEVALUAREA
Criz sever reevaluare dup prima doz de 2 agoniti cu aciune de scurt durat Criz uoar, medie i sever reevaluare dup primele 3 doze de 2 agoniti cu aciune de scurt durat (60-90min) Rspunsul la terapia iniial din UPU este factor predictiv al necesitii internrii Se vor evalua: Simptome Semne FEV1 sau PEF Pulsoximetrie sau gaze sangvine

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

81

CRITERII DE INTERNARE
Decizia de spitalizare se bazeaz pe (dovezi de nivel D): Durata i severitatea simptomelor Severitatea obstruciei Rspunsul la tratament Evoluia i severitatea crizelor anterioare Accesibilitatea serviciilor medicale Condiiile de la domiciliu Asocierea bolilor psihice

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

82

INDICAIILE IOT
momentul exact al intubaiei se va decide pe baze clinice(dovezi de nivel D) Insuficiena respiratorie: Imposibilitatea de a vorbi Alterarea statusului mental Tirajul intercostal Accentuarea oboselii pCO242mmHg Apnee Com
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 83

INDICAIILE IOT
Intubaia se va efectua naintea apariiei stopului respirator Intubaia se va efectua de ctre un medic cu experien mare n IOT i managenentul cilor aeriene Hipercapnia permisiv sau hipoventilaia controlat este modalitatea de ventilaie recomandat (dovezi de nivel C) Hipercapnia permisiv asigur oxigenare i ventilaie adecvate meninnd cea mai mic presiune n cile aeriene i minimiznd riscul de barotraum. Se va administra FiO2 mare pentru a asigura oxigenarea, se va administra bicarbonat iv pentru tratamentul acidozei respiratorii. Se vor modifica volumul tidal, FR, I:E pentru a scdea presiunea n cile aeriene. Continuartea terapiei cu 2 agoniti cu aciune de scurt durat
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 84

EXTERNAREA
La externarea din UPU sau spital clinicianul va recomanda (dovezi de nivel B): Medicaia i modul de folosire a acesteia Control ulterior la medicul curant Plan de instruciuni privind recunoaterea i managementul recderilor sau a unei noi crize bronhoobstructive Se prescrie medicaia, n cantitate suficient pentru ca pacientul si continue tratamentul la domiciliu

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

85

EXTERNAREA - criterii de externare din UPU:


FEV1 sau PEF 70% din valoarea normal sau cea mai bun valoare personal Simptome minime sau absente Pacienii cu rspuns incomplet la tratament FEV1 sau PEF ntre 50-69% i simptomatologie uoar vor fi evaluai individual n ceea ce privete posibilitatea externrii, lund n considerare existena factorilor de risc pentru deces (dovezi de nivel C) Pacienii care rspund rapid la terapia bronhodilatatoare vor fi observai 30-60min dup ultima administrare a acesteia, pentru a evalua stabilitatea rspunsului la tratament, nainte de a fi externai Uneori este util continuarea terapiei i supravegherea pe o perioad mai lung pentru a stabili necesitatea internrii, n aceast perioad fiind suficient monitorizarea i supravegherea asistentului
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 86

EXTERNAREA
Pacienii crora li s-a administrat corticoterapie sistemic vor continua terapia cortizonic oral 3-10 zile(dovezi de nivel A). Corticoterapia sistemic cu durat mai mic de 1 sptmn nu necesit sevraj, de asemenea,corticoterapie inhalatorie, timp de 10 zile nu necesit sevraj. Se va lua n considerare iniierea corticoterapiei inhalatorii, asociat celei orale la externarea din UPU (dovezi de nivel B). Iniierea corticoterapiei inhalatorii 1-2 luni la externarea din UPU Se va explica pacientului necesitatea controalelor regulate, urmtorul control la medicul curant fiind n intervalul 1-4 sptmni de la externare(dovezi de nivel B). Pacienilor li se va indic s contacteze telefonic medicul curant n 3-5 zile de la externarea din UPU, controlul medical fiind obligatoriu n 1-4 spt de la extenare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

87

EXTERNAREA
Se va explica pacientului medicaia recomandat la externare i se va verifica modul de utilizare a spray-ului (dovezi de nivel B) Se va nmna un plan de tratament care s conin instruciuni privind medicaia prescris la externare i instruciuni privind creterea dozelor sau control medical n caz de agravare a simptomelor (dovezi de nivel B). Pentru pacienii care au dificulti n percepia obstruciei cilor aeriene i a simptomelor de acutizare a astmului se va lua n considerare utilitatea unui peak -flow- metru i se va nva modul de msurare i nregistrare a PEF (dovezi de nivel D)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

88

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL


EVALUARE INIIAL
Scurt istoric Examen obiectiv sumar: FR,Auscultaie,Utilizarea musculaturii accesorii,AV PEF sau FEV1 SatO2 Alte teste considerate necesare

EVALUAREA SEVERITII CRIZEI I TRATAMENT IMEDIAT

Criz uoar/medie FEV1 sau PEF40%

Criz sever FEV1 sau PEF<40%

Stop respirator iminent sau prezent

1.Oxigenoterapie
2. 2 agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat , 3 doze n prima or 3. corticosteroizi sistemici administrai oral

1. Oxigenoterapie 2. Doze mari de 2 agoniti inhalatori asociai cu ipratropium la 20 de minute sau continuu timp de 1 or 3. Corticosteroizi sistemici administrai oral

1. IOT i ventilaie mecanic cu FiO2=1


2. 2 agoniti inhalatori asociai cu ipratropium 3. corticosteroizi intravenos

4. terapia adjuvant 5. se va interna n TI pediatric

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

89

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL


REEVALUARE I TRATAMENT
simptomatologie examen obiectiv FEV1 sau PEF SatO2, alte teste

EXACERBARE MEDIE FEV1 sau PEF 40-69%

1. 2 agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat ,


la 1 or 2.. corticosteroizi

EXACERBARE SEVER FEV1 sau PEF< 40% simptome n repaus utilizarea m respiratori accesori lipsa ameliorrii dup trat iniial risc crescut de deces

sistemici administrai oral 3. decizie de internare n primele 4 ore


1.oxigenoterapie 2.2 agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat asociai cu ipratropium la 1 or sau continuu 3. corticosteroizi sistemici administrai oral 4. terapie adjuvant

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

90

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL


EVALUAREA RSPUNSULUI LA TRATAMENT

RSPUNS BUN FEV1 sau PEF70% persist la 1 or de la ultima doz de medicaie fr detres respiratorie ex obiectiv normal

RSPUNS INCOMPLET FEV1 sau PEF 40-69% simptome uoare/moderate

RSPUNS INADECVAT/AGRAVARE FEV1 sau PEF <40% paCO242 mmHg simptomatologie sever, obnubilat, confuz

Externat la domiciliu cu indicaii: 1. 2 agoniti inhalatori de scurt durat 2. corticoterapie sistemic po 3. eventual corticoterapie inhalatorie 4. plan terapeutic scris 5. tehnica utilizrii medicaiei inhalatorii 6. consult medical ulterior

1.decizie individual de internare 2. oxigenoterapie 3. 2 agoniti inhalatori de scurt durat 4. Corticosteroizi sistemici oral sau iv 5. monitorizare: semne vitale, PEF, FEV1, SaO2

1.internare n TI 2.oxigenoterapie
3. 2 agoniti inhalatori de scurt durat la 1 or sau continuu 3. corticosteroizi intravenos

4. terapia adjuvant 5. IOT i VM 91

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator

Spacer= dispozitiv care se plaseaz ntre MDI i cavitatea bucal, fr valv, produs industrial sau confecionat la domiciliu dintr-o sticl sau un pahar din material plastic Dispozitiv de inhalare cu valv=mai eficient dect spacer-ul

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

92

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

93

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

94