Sunteți pe pagina 1din 47

Prof. Dr.

Sorin Andrian

Definitie:
Boala carioasa agresiva manifestata prin leziuni rapid progresive care implica numerosi dinti si intereseaza suprafete dentare care in mod normal prezinta un risc cariogen scazut. Alte denumiri: caria de biberon (pentru dentitia de lapte); rampant caries, carii violente

Aspecte clinice orale


Numeroase leziuni carioase dentare cu aspect acut (>10 leziuni noi/an la adult; >2 incisivi superiori cariati la copil); leziuni pe dinti si suprafete cu risc cariogen scazut; Asociate sau nu cu: Gingivite sau parodontite marginale; Modificari organice sau functionale ale glandelor salivare; Modificari ale aspectului mucoaselor orale secundare hiposalivatiei; Igiena orala deficitara.

Sunt prezente leziuni carioase multiple aflate in diverse stadii de

Aspecte clinice dentare

evolutie; Predomina leziunile acute; Pot fi prezente si leziuni cu aspect cronic, rezultate din episoade anterioare ale bolii carioase; Leziunile acute pot apare pe dinti cu risc cariogen scazut cum sunt incisivii inferiori; Leziunile apar frecvent pe dinti recent erupti; Leziunile acute pot apare pe zone considerate imune la carie cum sunt suprafetele vestibulare ale dintilor frontali Sunt prezente leziuni complicate cu distructiile coronare extinse, complicatii pulpare si periapicale si edentatii consecutive acestor complicatii Multiple leziuni recurente sau istoric recent de reluare a tratamentului pentru mai multe restaurari

Particularitati clinicomorfologice
Modificarile de culoare care variaza in functie

factorul etiologic si durata bolii Consistenta tesuturilor dure este foarte redusa deoarece predomina tesuturile necrozate si demineralizate; Lipsesc manifestarile clinice ale reactiilor de aparare nu se observa dentina sclerotica sau smalt remineralizat. Leziunile sunt frecvent hipersensibile .

Leziuni de suprafete netede Leziuni necavitare de


smalt de tip white spot; Leziuni cavitare de smalt; Leziuni necavitare si cavitare de dentina
Caracteristici: Leziunea de smalt: culoare deschisa, aspect opac; consistenta scazuta; rugozitate Leziunea de dentina: culoare deschisa, consistenta scazuta; umiditate crescuta.

Leziuni fisurale
Leziuni necavitare in care afectarea dentinara este

extinsa Leziuni cavitare extinse

Caracteristici: Leziuni necavitare: -smalt de culoare deschisa, opac, rugos; -smalt de culoare galbuie sau brun-cenusie, dur, lucios atunci cand este subminat de carie; Leziuni cavitare: dentina foarte moale, galbuie sau maro-deschis.

Carii radiculare
Apar intotdeauna pe zonele cu recesiuni

parodontale Debuteaza sub forma unor leziuni mici de demineralizare cu apect galbui sau marodeschis care se extind lateral rapid si conflueaza, inconjurand dintele Tesuturile sunt foarte moi la palpare Extinderea laterala este mai rapida decat extinderea apicala.

Factori etiologici
Nu exista dovezi care sa arate ca mecanismele etiopatogenice ale cariei explozive sunt diferite de mecanismele incriminate in etiopatogenia cariei dentare: ceea ce difera este intensitatea unui factor implicat etiologic. Caria exploziva poate sa apara brusc la dinti care au fost ani de zile relativ imuni la agresiuni. La un moment dat, unul sau mai multi factori se exacerbeaza si accelereaza evolutia bolii astfel incat aceasta devine incontrolabila. Cariile rampante se caracterizeaza prin dishomeostazia ecosistemului oral, caractarizata de dezvoltarea unei placi bacteriene puternic cariogene in conditiile: unui substrat nutritiv favorabil reprezentat de o dieta cariogena; unui habitat favorabil caracterizat:
de un fluid oral ale carui functii de aparare antibacteriene sunt insuficiente (ex: hiposalivatie); de un control insuficient al placii bacteriene prin mijloace externe (ex: igiena deficitara).

Factori favorizanti ai cariei rampante socio-economici


Factori generali extrinseci intrinseci
culturali geografici nutriionali genetici vrsta sex ras stare de sntate general

Factori locoregionali

extrinseci intrinseci

dieta igiena oral saliva fluid crevicular dini arcade dentare

Introducere

Radioterapia este una din cele trei tipuri principale

de tratament al cancerelor i se situeaz pe al II-lea loc, dup exereza chirurgical a tumorii, mult naintea chimioterapiei. n radioterapie se tie c beneficiul iradierii depete cu mult riscurile pe care le poate antrena, cu toate c aceste riscuri sunt destul de importante, mult mai mari dect n radiodiagnostic. Dozele necesare iradicrii unei tumori sunt de obicei ridicate, de la 30 Gy la 80 Gy i nu este posibil n majoritatea cazurilor s se iradieze numai tumora, fiind afectate i esuturile sntoase. Pentru a reduce riscul apariiei complicaiilor postiradiere. doza primit de esuturile sntoase trebuie s fie ct mai mic posibil, (Wang

Dei radioterapia (RT) joac un rol important n

managementul pacienilor cu tumori ale capului i gtului(TCG), ea este asociat cu unele reacii nedorite.
Cmpul de expunere al RT frecvent include glandele salivare,

mucoasa oral i maxilarele, afectarea acestora conducnd la efecte secundare variate: hiposalivaia, xerostomia, mucozitele pierederea gustului

Pacienii iradiai au deasemeni un risc crescut pentru dezvoltarea

unor procese carioase rapide, rampante, cunoscute sub forma de carii post- iradiere. Leziunile tind s se dezvolte la 4 sptmni dup terminarea RT i afecteaz zone atipice ale dinilor, cum ar fi suprafeele linguale, marginile incizale i vrful cuspizilor. Clinic, au fost identificate 3 tipare de evoluie. Cel mai comun (tip 1) afecteaz zona cervical a dinilor i se extinde de-a lungul jonciunii smal/cement. Se dezvolt o leziune circumferenial i adesea apare amputarea coroanei.

Al doilea tipar(tip 2) prezint zone de

demineralizare pe toate suprafeele dentare. Nu sunt neobinuite nici eroziuni generalizate i uzuri ocluzale i incizale. Al treilea i i cel mai puin obinuit(tip 3) se prezint ca modificri de culoare n dentin. Coroana devine maron nchis sau neagr i se pot vedea uzuri incizale.

Acelai individ poate prezenta unul sau mai multe tipuri de leziuni; chiar i dinii localizai nafara ariei de RT sunt cu risc

Modificri dup radioteerapie(RT)


Dentiia
Au fost publicate studii contradictorii privind efectul

iradierii asupra dinilor i natura exact a lezrii directe prin iradiere. Unele stadii de demineralizare pe dinii iradiai sunt caracterizate din punct de vedere histologic de pierdere total a structurii prismatice. Astfel, smalul va fi mai puin rezistent la atacul acid dup iradiere. Franzel i colab. (2006) au gsit c iradierea scade dramatic parametri mecanici ai smalului. Dimpotriv, ali autori susin c nu exist diferene n structura i compoziia smalului ntre dinii sntoi i cei iradiai. Pe dinii iradiai efectele demineralizrii au fost neglijabile n comparaie cu dinii neiradiai: un studiu a demonstrat c iradierea nu influeneaz demineralizarea in vitro sau remineralizarea in situ a dinilor

Similar cu cariile de smal, cariile post-iradiere

dentinare de obicei ncep cu disoluia apatitei. Modificri n componentele organice ale dentinei promoveaz instabilitatea jonciunii smal/dentin, promovnd pierderea capacitii dentinei de a susine smalul. Astfel, deteriorarea dintelui secundar forelor masticatorii poate conduce la formarea de goluri la JSD, favoriznd colonizarea bacterian. Ca urmare a atacului bacterian asupra esuturilor dure, se instaleaz degradarea enzimatic a componentelor dentinare organice. n plus, radicalii de hidrogen liberi i peroxidul de hidrogen prezeni n dentin i vor denatura componentele organice i i vor altera microduritatea dentinei. Activarea metaloproteinazelor matriciale poate deasemeni juca un rol n patogeneza cariilor

Al-Nawas (2000)a utilizat viteza de transmitere a

ultrasunetelor pentru a evalua efectele iradierii n dentin; el a apreciat c iradierea a avut numai un efect minor asupra proprietilor mecanice ale dentinei. Proprietile mecanice au fost afectate numai dup doze experimentale mai mari, ceea ce a sugerat c lezarea direct radiogenic fr ali cofactori nu afecteaz semnificativ esuturile dure dentare. Fr ndoial c trebuie luat n consideraie i efectul negativ asupra componentelor organice ale dentinei, matricea colagenic i prelungirile odontoblastice. Dentina iradiat poate s prezinte o structur neregulat(de zmeur), datorit afectrii lanurilor

Cnd dinii vitali sunt localizai n cmpul

de iradiere, hipovascularizaia conduce la scderea circulaiei n esutul pulpar. n plus, alterrile pulpare, incluznd fibroz, hialinizare i calcificri intrapulpare. Springer i colab (2005) au gsit diferene semnificative n colagenul pulpar al dinilor iradiai, indicnd cantiti crescute de fragmente de colagen prin distrucii directe radiogenice. Dimpotriv, iradierea cu Cobalt-60 ntr-o doz de 70 Gy (Grays)(700 razi) nu a avut un efect advers demonstrabil asupra pulpelor dentare ale dinilor maturi de maimu.

SALIVA un efect rapid asupra glandelor Iradierea are

salivare. Saliva devine mai groas, conducnd la dificulti n masticaie i vorbit, pierderea gustului i creterea riscului cariogen. n absena salivei, demineralizarea este mult mai predictibil i deasemenea este mult mai dificil de a o stopa sau de a o inversa. n primele 2 sptmni, cu o doz cumulativ de 20 de Gy, n jur de 80% din funcia salivar este pierdut. Imediat dup finalizarea RT, se poate instale o reducere a fluxului salivar pn la 95%. Someya i colab (2003) au evaluat relaia ntre fluxul salivar i doza de iradiere. Autorii au gsit c

Xerostomia constituie o sechel

particular invalidant a radioterapiei antitumorale cervico-faciale, care produce adesea o sialadenit, anomalie cu caracter inflamator a parenchimului acino- canalicular, posednd un efect distructiv asupra glandelor salivare (fibrozarea lor i reducerea capacitii funcionale). Glandele parotide sunt mai sensibile la radiaiile ionizate, iar pentru celelalte glande sensibilitatea scade (glande submandibulare, sublinguale, mici

Prin radioterapie se afecteaz

parenchimul salivar, n particular celulele acinare, se produce moartea celulelor mitotice i interfazice, se produce afectarea direct a ADN-ului sau prin efect asupra metaboliilor secundari, sunt afectate celulele progenitoare sau se altereaz expresia genetic. Doza radiaiei aplicate i volumul esutului glandular expus sunt cei doi factori cheie n determinarea gradului de hipofuncie glandular independent de tipul secretor al glandelor atinse de

n plus, fa de modificrile cantitative, saliva

deasemeni sufer i modificri calitative n timpul RT. La pacienii iradiai modificrile n compoziia salivei includ modificri n proprietile sale antibacteriene i concentraia ionic, cu o reducere consecutiv a capacitii tampon i a pH-ului. Ph-ul mediu post iradiere scade de la 7.0 la 5.0, care n mod clar este cariogenic. Capacitatea tampon este responsabil pentru creterea pH-ului i schimbarea echilibrului de/remineralizare spre remineralizare. O capacitare tampon redus a salivei este o consecin a RT. Din cauza pH-ului sczut i a capacitii tampon reduse, mineralele din dentin i smal pot uor s se dizolve dup

Microflora oral
La pacienii tratai cu RT, fluxul salivar redus provoac

modificri semnificative ale florei orale. Aceste modificri apar odat cu declanarea RT pn la 3 luni dup finalizarea acesteia i rmn mai mult sau mai puin constante dup aceea; are loc o cretere a microflorei acidogene i cariogene(Str. Mutans, Lactbacili i speciile Candida) odat cu reducerea n microorganismele non-cariogene cum ar fi Str. Sanguis, Neisseria i Fusobacterium. Interesant, un studiu a demonstrat unele genotipuri de Str. Mutans s-ar putea s nu se adapteze la modificrile mediului oral observate n timpul i dup RT(Meng. L, Liu J, 2005). n ciuda unei igiene orale intense, nu s-a observat

Au fost studiate mai multe modaliti terapeutice

sau profilactice prin care s-a urmrit reducerea afectrii microbiene a mucoaselor . Au fost aplicate cltirile orale cu soluii antiseptice, administrarea sistemic de imunoglobuline, etc . Utilizarea topic de fluor n timpul RT pare s nu afecteze cantitativ microflora oral. Efectul evident al fluorului este o ntrziere a schimbrii n modificrile populaionale microbiologice. Fr ndoial, ratele mai mici de cretere ale microflorei orale acidogenice observate la utilizatorii de gel cu fluor, ar putea conduce la inhibarea dezvoltrii bacteriene. i alte efecte secundare ale RT, pot avea i un efect indirect n microflora oral: mucozitele, trismus-ul i hipersensibilitatea dinilor pot afecta n mod negativ igiena oral i controlul plcii i n consecin pot conduce la

DIETA

Meninerea unui status nutriional adecvat este

preocuparea major n cazul acestor pacieni. Pierderea semnificativ de greutate i deteriorarea statusului nutriional sunt ulterior agravate de durere n timpul masticaiei i deglutiiei, pierderea apetitului, grea i discomfort fizic. Cu scopul de a menine un status bun nutriional fr a face necesar o hrnire parenteral, att doctorii ct i nutriionitii indic modificri nutriionale n ce privete alimentele aderente, moi, non-detersive i bogate n carbohidrai. Oricum, acestea, mpreun cu aportul foarte frecvent, vor contribui la declanarea cariilor. n plus, efectele secundare acute ale RT, cum ar fi mucozitele, vor conduce deasemeni la modificri n

Alterarea gustului este deasemeni un rspuns

precoce la iradiere. Pierderea gustului rezult nu numai ca un efect al iradierii asupra mugurilor gustativi ci este n legtur i cu salivaia. Senzaia de gust scade exponenial cu o doz cumulativ de 30 de Gy. Aceast modificare a gustului afecteaz n mare msur i susceptibilitatea la carie, deoarece aportul de carbohidrai va fi crescut n multe cazuri

Prevenirea i managementul cariilor post - iradiere


Dei acest tip de carii reprezint o patologie

multifactorial, riscul su major la pacienii cu cancer cervico-facial este reducerea fluxului salivar indus de RT. Astfel, abordarea ideal n prevenirea cariilor postiradiere va fi s se evite hiposalivaia indus de iradierea care provoac lezarea glandelor salivare. Aceasta ar putea fi declanat prin excluderea glandelor salivare majore i minore din cmpul de iradiere. n acest context integrarea tehnicilor de radioterapie cu intensitate modulat va fi de mare ajutor pentru pacieni

Dac nu este posibil protecia glandelor i se

instaleaz hiposalivaia radio-indus, opiunile curente de tratament sunt restricionate la stimularea fluxului salivar rezidual (gustativ, mecanic sau farmaceutic) sau utilizarea substituienilor salivari. S-a demonstrat c gumele de mestecat pot stimula fluxul salivar, capacitatea tampon i clearence-ul glucidic. Ulterior, adugarea de xylitol la gumele de mestecat le-ar putea crete efectele cariopreventive. Din nefericire, stimularea mecanic a secreiei reziduale este adesea insuficient pentru a ameliora acuzele pacienilor. S-a demonstrat c substanele acidice pot crete secreia de saliv. Totui, o astfel de procedur nu este recomandat deoarece aciditatea contribuie la demineralizarea dentar.

Exist deasemeni saliva artificial (substitueni

salivari) capabili s creasc lubrefierea tisular, hidratarea, clearence-ul salivar i neutralizarea pHului. Substituienii salivari conin substane capabile de a inhiba creterea bacterian i enzime care stabilizeaz mediul oral. Saliva artificial aparent are un potenial de remineralizare care nu poate fi ignorat. Olsson i Axell (1991)au comparat saliva artificial cu apa . Cu saliva artificial, media duratei de mbuntire a fost de 2 ori mai mare dect cu ap. Epstain i colab (1999) au evaluat fluxul salivar, xerostomia i microorganismele cariogene la pacieni utiliznd saliva artificial. Pacienii au raportat mbuntirea lubrefierii orale, dei fr

Dup Tusii i colab(2006), substituenii salivari pot

asigura o remineralizare parial a leziunilor instaurate. n plus, adiia de substane anorganice la compoziia salivei artificiale, cum ar fi calciu, fosfaii i ionii de fluor, pot stabiliza cariile prin reducerea solubilitii apatitei. Bazndu-se pe datele din literatur, utilizarea salivei artificiale reprezint o opiune viabil mpotriva xerostomiei indus de RT, dei eficiena prevenirii cariilor post-iradiere rmne dubitabil. Este o metod sigur care poate fi ncercat de ctre medici datorit efectelor secundare minore. Limita sa major este durata scurt ceea ce oblig pacienii ca s utilizeze frecvent acest produs.

Sialogogele sistemice reprezint o a treia opiune

pentru a stimula fluxul salivar i n consecin a reduce riscul de carii prin iradiere. Printre sialogoge, pilocarpina este cea mai rspndit i este considerat o opiune terapeutic eficient pentru tratamentul hiposalivaiei provocat de iradiere. Johnson i colab. (1993) au evaluat 5 mg de pilocarpin de 3 ori /zi, timp de 12 sptmni la pacienii iradiai anterior. A existat o reducere semnificativ a xerostomiei, raportat de ctre 54% din pacieni. n mod similar, Rieke i colab. (1995) au verificat efectele pilocarpinei , fiind obinute o cretere a fluxului salivar i n plus reducerea xerostomiei. Dezavantajele medicaiei sistemice includ reacii

n plus fa de obiectivul de a crete cantitativ

saliva, este important deasemeni de a manageria factorii n legtur cu modificrile calitative. n acest context, fluorurile aplicate topic au fost cu succes folosite pentru a inhiba formarea cariilor dentare. Important, soluiile neutre de fluor sunt n general preferabile, din moment ce soluiile acidice pot provoca lezarea mucoasei orale care i aa a fost sensibilzat prin iradiere. n plus, preparatele cu NaF sunt preferate datorit efectelor secundare mai mici i cu o complian mai mare din partea pacienilor. Pn acum, fluorura de staniu a fost recomandat fr probleme de aplicare

Bazndu-se pe experiena clinic de 10 ani cu 935

de pacieni, Horiot (1983) a demonstrat c aplicarea zilnic timp de 5 minute de gel cu fluor este metoda cea mai convenabil pentru a preveni cariile de iradiere. Studiul clasic al lui Dreizen i colab (1977) a demonstrat c aplicare de gel neutru de fluorur de sodiu zilnic, n gutiere ar putea reduce semnificativ cariile la pacienii iradiai. Similar, Meyerovitz i colab(1991), au demonstrat c o cltire zilnic cu ap de gur ce conine 0.05% NaF a prevenit demineralizarea i a crescut remineralizarea smalului la pacienii iradiai. Spak i colab (1994) au comparat aplicarea de gel cu NaF 0.42% i 1.23% n gutiere individualizate i au gsit c primul produs este suficient pentru a inhiba formarea de carii. Bonan i colab. (2006) au sugerat ca mod de

Totui, din cauza necesitii de auto-aplicare

intens a fluorului trebuie s avem n vedere i compliana pacientului. Pentru a modula acest aspect, Chambers (2006) a realizat un studiu pilot care s testeze un sistem de eliberare a fluorului intraoral. Sistemul a asigurat rate similare de control al cariilor dentare cu cel promovat de cel cu gutiere i gel fluorurat. Toate aceste studii au demonstrat c utilizarea fluorului n prevenirea cariile post- iradiere se bucur de un consens i trebuie ntotdeauna s fie folosite de ctre medic atunci cnd tratm pacienii supui RT.

Au fost studiate i alte alternative. Un studiu clinic a comparat eficiena prevenirii

cariilor a unei soluii de ap de gur ce coninea derivai de casein cuplai cu fosfai de calciu(CD-CP) mpreun cu o ap de gur ce coninea fluorur de sodiu 0.05%. S-a gsit c preparatele CD-CP au demonstrat efectul presupus de ageni cario preventivi pentru indivizii cu gur uscat. Similar, eficiena pastelor de dini remineralizatoare(care deasemeni elibereaz calciu solubil i ioni fosfai) a fost recent investigat, demonstrndu-se c aceast past poate preveni cariile radiculare la pacienii iradiai.

Pentru a preveni cariile post-iradiere a fost

recomandat deasemeni metoda chimioterapeutic cu medicamente bactericide sau bacteriostatice aplicate topic. Clorhexidina a avut efecte benefice asupra controlului plcii la pacinii iradiai. n plus, o combinaie ntre fluor i clorhexidin utilizat zilnic s-a demonstrat c are efecte benefice pentru pacienii cu risc mare de a dezvolta carii post-iradiere. Joyston-Bechal i colab (1992) au verificat aplicarea unui gel cu clorhexidin 1%, n combinaie cu utilizarea zilnic a unor cltiri cu fluor demonstrnd c acestea au fost suficiente pentru a preveni cariile. Pentru a preveni deshidratarea ulterioar a

Din nefericire, nu este ntotdeauna posibil s

mpiedicm dezvoltarea cariilor de iradiere. Restaurarea cariilor de iradiere reprezint o provocare extrem din mai multe motive. Accesul dificil la leziunile cervicale poate conduce la o incomplet excavare a esuturilor cariate. Ulterior, prepararea cavitii poate fi dificil pentru a preveni i a asigura o minim retenie mecanic. n plus la impedimentele tehnice, selectarea materialului de restaurarea cel mai indicat este dificil datorit provocrilor mediului oral al pacienilor. n mod ideal, materialul ales trebuie s demonstreze o adeziune optim, s previn cariile secundare i s reziste la deshidratare i eroziune acid

McComb i colab (2002) au confirmat eficiena

materialelor ce elibereaz fluor n prevenirea cariilor recurente la pacienii iradiai. Atunci cnd timpul este limitat, cimenturile glasionomere par s fie tratamentele temporare cele mai eficiente. ntr-adevr, Hu i colab(2002), au demonstrat c CGI au putut preveni dezvoltarea cariilor secundare, chiar i atunci cnd restaurrile au fost pierdute. Mai mult, CGI pare s ofere caliti de manipulare, adeziune i proprieti fizice satisfctoare. Oricum, lipsa tamponrii salivare la pacienii xerostomici poate conduce la o reducere a pH-

n concluzie, RT conduce la modificarea dentiiei,

salivei,microflorei orale i a nutriiei la pacienii cu TCF. n ciuda unei etiologii multifactoriale, cariile postiradiere sunt n primul rnd consecina hiposalivaiei. De aceea, cariile de iradiere vor fi prevenite n mod ideal prin protejarea glandelor salivare de iradiere. Atunci cnd nu este posibil, prevenirea se obine printr-o ngrijire dentar comprehensiv nainte, n timpul i dup RT. n acest context, motivarea pacienilor, controlul adecvat al plcii, stimularea fluxului salivar, utilizarea fluorului i orientarea nutriional sunt eseniale pentru a reduce cariile de iradiere i n

rategii pentru managementul oral i dent n legtur cu RT n TCG


Terapie Observaii

nainte de Rx-terapie

ostic definitiv cul medical cul dentar a oral inarea SSG inarea Rx salivar

araclinice

Tipul i mrimea tumorii Istoricul naintea afeciunii, factorii de Nivelul de ngrijire dentar trecut i Gradul actual de igien Mucoase, dentiie, parodoniu, ATM Panoramice, bite-wing, periapicale De repaos (> 0.1ml/min) Stimulat (> 1.0 ml/min) Pulpatest, culturi specifice (fungice, microbi, virale) Timing, doz, cmp de iradiere

stic(curativ sau paliativ) pia propus

n timpul Rxterapiei

Meninerea unei igiene corecte flosing zilnic Fluor topic zinic past cu fluor Cltiri frcvente cu ser fiziologic Umectant de buze(fr vaselin) Exerciii pasive de deschidere a maxilarelor pentru a reduce trismusul

Periaj 2-4/zi cu o perie moale, n gutiere individualizate,

Dup Rxterapie
Se finalizeaz terapia odontal ce a fost suspendat n timpul Rx Meninerea integritii dentare n special, aceia din cmpul de iradiere edine de reevaluare Se controleaz igiena oral, xerostomia, decalcifierele, cariile, ORN, metastaze , noi boli malignizante

Contraindicaii Sialogoge sistemice

Terapia patologiei asociate cu RT n Terapia Doz TGC


Pilocarpin(Salagen), 5 mg glaucom, disfuncie 3-6 tab. zilnic Astm,

hepatic Bethanechol(Urecholine), 25 mg 1 tab de 3x/zi Astm, ulcer peptic, infecii ale vezicii urinare Anethole dithiolethione(Sialor),25mg 1 tab de 3x/zi Hipersensibilitate Cevimeline(Evoxac), 30 mg 1 tab de 3x/zi Astm, glaucom, disfuncii nlocuitori de saliv hepatice, boal Soluii: Saly-Synt, Hypermellox, Vaoralube cardiovascular Spray: Saliva Ortana, Glandosane Orex, Xero Lube; drajeuri: Polyox Unimist(Westons Health) Mouth Kote(Parnell Pharmaceuticals) Oral Balance Gel(Laclede Pharmaceuticals)

Ageni antifungici Sistemici


Fluconazole(Diflucan), 100mg 1 tab pe zi Disfuncii hepatice, renale, warfarin Amfotericin B, 0.1 mg/ml(compui) 5 ml, cltete> 1min Hipersensibilitate la apoi scuip(x3/zi) aceast grup de medicam.

Topici

Nistatin suspensie, 100.000U/ml medicaie topic

5-10 Ml, cltete i

Alt

scuip(x3/zi) Nistatin crem, unguent, 100.000 U/g aplicaii pe proteza Hipersensibilitate uscat: x3/zi Clotrimazole crem, 1% aplicaii pe proteza Hipersensibilitate uscat: x3/zi Clotrimazole tablete, 10 mg se dizov n gur Hipersensibilitate x5/zi, 14 zile Ketoconazole, 200 mg 1-2 tb p.os, x4/zi

Ageni de protecie mucozali


Suspensie cu magneziu(Malox) Hipersensibilitate Difenilhidramin(Benadryl) boli 12.5 mg/5 ml cardiovasculare, pulmo. Sucralfat, 1g/10 ml Hipersensibilitate 15-30 ml p.os x4/zi Disfuncii renale 5-10 ml, cltete > 1min Astm, glaucom, apoi scuip, x4/zi 5-10 ml, cltete > 1min

Anestezice i analgetice apoi scuip, x4/zi Disfuncii renale topice hidroclorid(Tantum) 5 ml, cltete >1 min Benzidamin
Hipersensibilitate Lidocain vscoas, 4% Doxepin suspensie, 0.5% Benzocain, 20%(Oranjel) Sucralfat, 1g/10ml 5 ml. Cltete > 1 min 5 ml, cltete> 1 min se aplic topic pe zona dureroas 5-10 ml, cltete>1 min apoi scuip sau nghitex4/zi Hipersensibilitate Hipersensibilitate, glaucom, retenie urinar Hipersensibilitate Hipersensibilitate disfuncie renal