Examen Clinic Semne vitale: puls,TA, respiratii Tegumente si mucoase Reguli generale: Ne prezentam pacientului, asiguram conditii de confort

psihic, asiguram sursa de lumina adecvata, asiguram echipamentul necesar, examen complet din crestet la degetele picioarelor. INSPECTIE: Intreaga suprfata tegumentara si mucoasa Coloarea tegumentelor poate fi: roz, cianotica, rosie, palida, icterica, murdara, albinism, vitiligo, cenusie , bronzata, pete de "cafea cu lapte". Sangerare, echimoze, vascularitate, sub forma de petesi, purpura, echimoze, angioame. Leziuni: observam localizarea, culoarea, gruparea, denivelarea, exudatul, morfologia, dimensiunea in cm. In cazul plagilor observam baza plagii, adincimea, mirosul, drenarea. PALPAREA: Folosim fata dorsala a mainilor pentru palparea intregii suprafete a pielii si controlam: 1) Umiditatea -Xerosis, Diaforeza 2) Temperatura - mainile si picioarele pot fi putin mai reci decit restul corpului, dar cu respectarea simetriei. 3) Observam textura pielii, palpand cu pulpa degetului 4) Verificam turgorul la nivelul pielii sub clavicula. 5 ) Verificam pentru Edeme - apasam cu degetul si observam depresiunea; in caz de geode observam simetria si masuram circumferinta membrelor. 4) Notam tot ce constatam Culoarea depinde de cantitatea de melanina Distributia parului:alopecie, hirsutism. Verificam scalpul pentru leziuni sau infestatie cu paraziti. Palpam pielea capului si notam elasticitatea intre degete Unghiile: Inspectia: 1) Culoarea 2) Forma 3) Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade 4) Consistenta - grosimea sa fie egala, fara clivaje si cu margini fara rupturi Palparea: Consistenta la baza unhiei sa fie ferma Reumplerea capilara - presam la baza unghiei; dupa 2 sau 3 secunde unghia trebuie sa se recoloreze. La batrani: Apare hiperpigmentarea sub forma de lentigo sau pete de ficat Scade termoreglarea si grasimea subcutanata astfel ca pielea devine subtire si fragila Scade perceptia la durere si sistemul imunitar la nivelul pielii astfel ca vindecarile intarzie Cresterea parului se modifica Unghiile se ingroase Sistemul Respirator: Delimitarea anatomica a sistemului respirator

Delimitari: A. Cutia toracica B. Incizura suprasternala C. Unghiul lui Louis D. Unghiul costal E. Apofizele spinoase vertebrale II. Fetele plamanului A. Anterior B. Posterior C. Diafragmatic III. Fisurile plamanului A. Drept orizontal B. Drept oblic C. Stang oblic IV. Trahea: Inspectie: A. Reguli generale: 1. Pacientul in picioare 2. Desbracat pana la brau 3. Lumina adecvata 4. Respectarea intimitatii pacientului B. Observatie 1. Forma toracelui si simetria 2. Coastele si spatiile intercostale 3. Tipul respiratiilor 4. Oxigenarea 5. Productia de sputa 6. Halena I. I. Palparea A. Scopul: observarea in continuarea defectelor constatate prin istoric sau inspectie B. Pozitia la trahee C. Excursiile toracelui si simetria lor D. Zonele dureroase E. Observarea pielii, tesutului subcutanat si oaselor F. Murmurul respirator 1. Freamatul vocal - palparea vibratilor transmise la peretele toracic cand pacientul vorbeste, sau repeta "33" 2. Comparam simetric Percutia

II. I.

Scopul: Sa delimitam marginile plamanilor Sa stabilim nivelul revarsatelor Sa detectam modificari de densitate Technica 1. Percutia virfurilor pulmonare 2. Pacientul cu mainile in fata ca sa deplasam scapula lateral 3. Percutia intre spatiile intercostale simetric

B.

4. Masurarea excursiilor diafragmului Constatari 1. Normal: resonanta 2. Anormal: matitate pe campul pulmonar sau hiperresonanta

Auscultatie A. Scopul: 1. Sa evidentiem permeabilitatea cailor aeriene 2. Sa evidentiem prezenta de lichid, mucus, sau obstructia cailor aeriene 3. Sa evidentiem starea plamanului si a pleurei B. Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic: 1. Bronhofonie - "33" 2. Soptit pectoral "1, 2, 3" 3. Egofonie - "i" se aude ca "ei" C. Sunete anormale: 1. Crepitante 2. Wheezing 3. Frecatura pleurala 4. Stridor 5. Ronflante Diferite sunete pulmonare in bolile plamanilor: II.

Boli de plaman pneumonia atelectazia pneumotorax emfizem bronsita cronica Fibroza pulmonara Insuficienta cardiaca congestiva Revarsat pleural Astm bronsic

Respiratie bronhial sau absent aspru/bronhial absenta diminuata normal aspra diminuata diminuata diminuata

Zgomote supra-adaugate Crepitante inspirator Crepitante inspiratorii tardive nu Crepitante inspiratorii initial 12412p153m Wheezing si ronflante Ronflante inspiratorii Ronflante inspiratorii nu wheezing

Semne fizice asociate cu pneumonia sau condensarea pulmonara: Conditia Inspectie Voce Percutie Sunetul vocal Zgomote respiratorii

Condensare/ Pneumonia

Aparare-mobilitate diminuata pe ++ partea afectata

Intensitate Intensitate crescuta, crescuta, Matitate sau nu bronhofonie bronhial sau bronhovezicular

Pneumotorax

Miscari respiratorii diminuate

__

Rezonanta pulmonara

Intensitate diminuarta

Intensitate diminuata

Astma si emfizem

Hiperinflatie, expir sau prelungit _

Rezonant sau hiper-rezonant, diafragm Normal cobarat si mobilitate scazuta Intensitate diminuata

Diferite modificari

Revarsat pleural

Ingustarea spatiilor intercostale de partea afectata Mai putina miscare de partea afectata, volum toracic saczut de partea afectata Normal

Plat

Intensitate diminuata Intensitate diminuata , posibil respiratie bronsica Normal

Atelectazie; expansiune incompleta a plamanilor sau colaps pulmonar Bronsita

Variabil matitate

variabil

Normal

Normal

Examenul pulmonar si toracic: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Asigurarea conditiilor de examinare Consultatie profesionala Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului Asigurare de confort pentru pacient Tine cont de intimitate si confidentialitate Respecta secventa corecta a examinarii Atentie la precautiile universale

Inspectie extra-toracica 1. Inspectam: narile, buzele, unghiile 2. Observam expresia fetei 3. Observam musculatura folosita pentru respiratie

TORACE 1. Observam pozitia traheii. 2. Remarcam conformatia toracelui

TORACE POSTERIOR Inspectie: 1. Inspectam pielea , omoplatul , coloana 2. Observam miscarile respiratorii 3. Notam rata respiratiilor si tipul

Percutia: 1. Percutam toracele posterior: pacientul cu mainile in solduri, cu privirea inainte. Incepem la baza gatului si percutam, catre umeri, virfurile pulmonare. Comparam bilateral mergand in jos.Percutam ariile laterale. Asezam degetele paralel cu coastele.

Palparea: 1. Palpam structura toracelui 2. Evaluam excursiile toracelui: asezam mainile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei toracale 10. 3. Evaluam freamatul tactil: folosim partea ulnara a mainii ca sa comparam ambele campuri toracice simultan.

Auscultatia: 1. Cerem pacientului sa respire adanc cu gura deschisa. Incepem de la apex catre baza, sistematic, comparativ. Ascultam cel putin un inspir si un expir de fiecare data. Ascultam rezonanta vocii, fie anterior, fie posterior. 2. Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata. 3. Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata 4. Ascultam sunetele vocii: pentru fiecare arie pulmonara auscultata pacientul spune:" i-i-i".

TORACE ANTERIOR . Inspectie: 1. Inspectam: pielea, umerii, claviculele, spatiul supraclavicular , sternul si coastele 2. Inspectam miscarile respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

Palparea: 1. Palpam structura toracelui 2. Palpam excursile toracelui. Asezam policele dealungul marginii costale si mainile dealungul fetei laterale a cutiei toracice. Miscam mainile medial astfel ca sa ridicam un pliu cutanat intre police. Cerem pacientului sa inspire profund. Observam miscarea de divergenta a policelor in timpul expansiunii toracelui. 3. Palpam pentru freamatul vocal

Percutia: Percutam toracele anterior. Incepem la apex catre primul spatiu intercostal. Progresam in jos. Comparam fiecare parte.

Auscultatia: 1. Auscultam sunetele respiratorii si zgomotele supraadaugate. Cerem pacientului sa respire profund cu gura deschisa. Ascultam de la apex de o parte si de alta, in jos, sistematic. Verificam rezonanta vocii anterior sau posterior. 2. Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata 3. Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata

Optional: 1. Masuram in cm. excursiile diafragmului bilateral, percutand fiecare parte in inspir profund si in expir, dupa care, facem diferenta DOCUMENTAREA STATUSULUI RESPIRATOR Rata si felul ventilatiei Pozitia traheii Folosirea musculaturii accesorii Buzele si patul unghial Permeabilitatea nazala , miscarea aripilor nazale Configuratia toracelui, simetria Expansiunea toracica Freamatul tactil Tonalitatea percutiei Murmurul vezicular Zgomote supraadaugate Transmisia vocii CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC I. CORDUL

II.

Delimitari si Terminologie 1. Precordial 2. Linia sternala mijlocie, Linia medioclaviculara, Linia axilara anterioara 3. Incizura suprasternala. Unghiul lui Louis 4. Spatiu intercostal (SIC) B. Peretele cardiac 1. Pericard 2. Miocard 3. Endocard C. Camerele inimii D. Valvele 1. AV -valve atrioventriculare a. tricuspida b. mitrala 2. Valvele Semilunare a. Pulmonare b. Aortice E. Ciclul cardiac 1. Sistola 2. Diastola F. Transmisia zgomotelor cardiace 1. Mitral, Apex - Spatiul -5- intercostal (SIC-5) 2. Tricuspid, Apex - Stanga marginii sternale la spatiul 4 intercostal(SIC-4) 3. Pulmonic, Baza - Stanga marginii sternale la spatiul 2 intercostal (SIC-2) 4. Aortic, Baza - Dreapta marginii sternale la spatiul 2 intercostal(SIC-2) 5. Punctul Erbs: - Stanga marginii sternale la spatiul 3 intercostal(SIC-3) Examenul inimii A. Inspectia: 1. Pulsatiile a. Impulsul apical - Socul Apexian b. Pulsatii epigastrice c. Palparea 2. Trilurile B. Percutia: 1. Pentru detectarea marginea stangi a matitatii cardiace C. Auscultatia: S1 a. La apex b. Inchiderea mitrala si tricuspida c. La inceputul sistolei d. Precede putin sau se suprapune cu pulsul carotidei e. Deobicei nu este dedublat A. S2 a. La baza

b. c. d. S3 a. b. c. d. e. f. g.

Inchiderea valvelor aortice si pulmonare Inceputul diastolei Se poate dedubla cu inspiratia - se asculta la valva pulmona Cu partea mica a stetoscopului La apex Pozitie lateral stanga La inceputul diastolei La copii si tineri galop ventricular Scaderea compliantei ventriculilor sau supra incarcarea inimii

8. 9. 10. 11. 12. 13. II. . a. b. c. . a. b. c. d. . a. b. c. d. e. . a. b. c. . a. b. c. d. e.

S4 Tonalitate joasa, se asculta cu partea mica a stetoscopului Apex Pozitie lateral stanga la sfarsitul diastolei Rezistenta crescuta la umplerea ventriculului gallop atrial Zgomot de deschidere La inceputul diastolei Tonalitate inalta, scurt Cu diafragmul stetoscopului medial de apex si mai la stanga de marginea sternala o Clic de ejectie Defect in valvele semilunare La inceputul sistolei Scurt, tonalitate inalta Cu diafragmul stetoscopului Spatiul - 2 intercostal stang o Frecatura pericardica Inflammatia sacului pericardic Tonalitate inalta Sistolic si diastolic Cu diafragmul stetoscopului Cel mai bine intre apex si stern Deobicei dupa un infarct miocardic o Sufluri Cause Sistolice/diastolice Grad I -VI Caracteristici Tonalitate Forta Localizare Radiere Calitate Efectul respiratiei
o

0. 1. 0. 1. 2. 3. . A. . A. B. C.

Vasele gatului: Carotida Palpare Auscultatie o Jugulara interna si externa Reflecta activitatea de partea dreapta a inimii Distensia venelor jugulare Pulsatiile venelor jugulare Estimeaza PVC o Arterele Periferice Localizarea pulsului periferic Variatii ale pulsului arterial o Sistemul Venos Pielea Felul venelor Semnul lui Homan Edeme Cordul si circulatia:
o o

10. Asigurarea conditiilor de examinare 11. Consultatie profesionala 12. Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) 13. Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului 14. Asigurare de confort pentru pacient 15. Respecta intimitatea si confidentialitatea 16. Respecta secventa corecta a examinarii Atentie la precautiile universale: Pacientul in decubit dorsal: Inspectam zona precordiala Observam din partea dreapta Delimitam zona precordiala Observam orice pulsatie in zona precordiala Palpam zona precordiala Palpam fiecare arie precordiala pentru pulsatii si sufluri Folosim varful degetelor pentru pulsatii si palma pentru vibratii Palpam Socul Apexian. Auscultarea inimii in 5 zone Auscultam pentru ritm si rata Folosim diafragmul stetoscopului Incepem la baza inimii si apoi ascultam aortic, pulmonar, Punctul Erbs, tricuspid si mitral sau invers. Se asculta cateva cicluri cardiace inainte de a trece la alta arie, verificand S 1, S2, pentru orice modificare de sunet. Ascultam si cu partea mica a stetoscopului. Se aplica partea mica a stetoscopului usor dar cu suficienta presiune ca sa nu intre aer. Ascultam in toate cele 5 zone in aceasi ordine ca si cu diafragmul stetoscopului Ascultam in aria mitrala cu pacientul in pozitie lateral stanga Ajutam pacientul sa se intoarca jumatate catre partea stanga Ascultam in zona mitrala cu partea mica a stetoscopului

Pacientul sezand: Auscultam aria aortica si pulmonara: 17. Pacientul se va apleca usor inainte 18. Ascultam cu diafragmul stetoscopului

SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC: 19. Palpam arterele temporale 20. Palpam arterele carotide. Apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu pal simultan. 21. Ascultam carotidele. Folosim partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dre apoi partea stanga

Venele jugulare externe: Inspectie cu pacientul sezand: 22. Observam distensia venelor jugulare bilateral.

Presiunea venelor jugulare - Optional Inspectam cu pacientul sezand in pozitia semi-Fowler 45 23. Observam pulsatiile jugularelor bilateral. 24. Estimam PVC, localizand cel mai inalt nivel de pulsatie venoasa si masuram distanta la unghiul sternal.

Temperatura bratelor si mainilor 25. Folosim suprafata dorsala a degetelor.

Observam pielea , parul, unghiile, la membrele superioare 26. Bilateral. 27. Observam pulsul capilar bilateral cel putin la cate un deget.

Palpam arterele radiale 28. Luam pulsul radial bilateral simultan sau separat

Palpam arterele brahiale 29. Palpam arterele brahiale separat.

Observam si palpam pielea, parul si unghiile, la membrele inferioare 30. Controlam temperatura cu suprafarta dorsala a degetelor.

Verificarea edemelor 31. Palpam fata dorsala a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. 32. Apasam ferm 6 sec. de fiecare parte.

Inspectam si palpam moletele pentru flebite 33. Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.

Palpam artera pedioasa 34. Palpam bilateral artera pedioasa.

Palpam artera tibiala posterioara 35. Palpam artera in spatele maleolei interne

Palpam artera poplitee 36. Genunchiul pacientului in pozitie flectata 37. Folosim ambele maini sa palpam partea interna a genunchiului in dreapta si ap in stanga.

Palpam arterele femurale 38. Palpam arterele femurale bilateral Sistemul Muscular si Osteoarticular 39. Asigurarea conditiilor de examinare 40. Consultatie profesionala 41. Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) 42. Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului 43. Asigurare de confort pentru pacient 44. Tine cont de intimitate si confidentialitate 45. Respecta secventa corecta a examinarii

Atentie la precautiile universale

Pacientul in picioare: Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa mearga cel putin 10 m si notam mersul, pos , si miscarile articulatiilor la mers. 46. Evaluam coloana vertebrala, muschii paravertebrali, scapula, bazinul. Notam simetria si alinierea sacpulei si crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala pentru curburi laterale. Inspectam profilul coloanei din pozite laterala. Notam curburile cervica toracale si lombare. Cerem pacientului sa se aplece inainte din talie. Notam mobilitate orientarea coloanei si scapulei precum si curbura coloanei. Palpam coloana vertebrala notam orice deformitate osoasa si zone dureroase. 47. Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin si evalu flexia anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate si evaluam extensia colo vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral si evaluam inclinarea laterala. Cere pacientului sa se roteze din bazin si evaluam rotatia coloanei vertebrale.

Pacientul Sezand: Mainile si articulatia radiocarpiana 48. Inspectam mainile si incheietura mainilor. 49. Palpam articulatiile interfalangiene. 50. Palpam articulatiile metacarpofalangiene. 51. Notam amplitudinea miscarilor la degete. 52. Palpam articulatia radiocarpiana 53. Evaluam amplitudinea miscarilor la articulatia radiocarpiana 54. Evaluam forta musculara la incheietura maini. 55. Testam forta de strangere a maini. o Examinatorul incruciseaza degetul-3 cu degetul-2 de la pacient si cere pacien sa tina strans, dupa care, examinatorul incearca sa scoata degetul apreciind forta degetelor si a maini

Antebrat, Brat , Umar: 57. Inspectam si palpam muschii si oasele atebratului. 58. Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia la antebrat 59. Inspectam si palpam articulatia la cot. Palpam depresiunea de la nivelul olecranului si epicondililor.Palpam articulatia cotului pentru crepitatii in timpul flexiei si extensiei. 60. Palpam articulatia cotului in zona marelui tubercul al humerusului. Articulatia acromioclaviculara. Articulatia sternoclaviculara. 61. Prindem umarul in palma si mobilizam articulatia umarului pasiv notand orice crepitatie. 62. Examinam celalat antebrat si umar in acelasi fel 63. Notam amplitudinea miscarii la articulatia umarului. Cerem pacientului sa ridic mainile deasupra capului. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele gatului cu coatele indepartate. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele taliei. Cerem pacientului sa extinda bratele cu palmele in sus 64. Testam forta musculara a membrelor superioare. Gatul: 65. Inspectam musculatura gatului anterior si posterior.

66. 67.

Palpam coloana vertebrala cervicala si musculatura corespunzatoare. Testam amplitudinea miscarii la gat. Cerem pacientului sa flecteze barbia pe torace. Cerem pacientului sa faca extensia gatului. Cerem pacientului sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte. Cerem pacienttului sa intoarca privirea catre fiecare umar.

Pacientul in decubit dorsal Glezne si Picioare: 68. Inspectam membrele inferioare pentru forma musculara si simetria 69. Inspectam gleznele si picioarele. 70. Palpam articulatiile metatarsofalangiene. 71. Palpam gleznele si tendonul Achile. 72. Testam amplitudinea miscarii pasive din articulatia gleznelor. Testam pasiv amplitudinea miscarii la glezne 73. Totul se repeta contralateral 74. Simultan se testeaza dorsiflexia si flexia plantara la glezna. Cerem pacientulu flecteze picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.

Membrele inferioare: 75. Palpam musculatura membrelor inferioare, intai in dreapta si apoi stanga. 76. Testam forta musculara a picioarelor si soldului in flexie. Cerem pacientului sa extinda picioarele . Examinatorul fixeaza picioarele deasupra genunchilor si cere pacientului sa ridice picioarele. 77. Test pentru abductia din sold: Examinatorul tine mainile pe zona laterala a genunchilor si cere pacientului sa faca abductia. 78. Test pentru adductia soldului. Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor 79. Palpam articulatia genunchilor 80. Palpam bursa suprarotuliana de fiecare parte a tendonului quadriceps 81. Flectam genunchii si palpam pentru crepitatii. 82. Testam pentru flexia genunchilor. Cerem pacientului sa flecteze genunchii si s sprijine picioarele pe masa , apoi incercam sa extindem membrele inferioare ale pacientului. 83. Examinarea se face bilateral, simetric 84. Testam Amplitudinea miscarii la genunchi si solduri. Cerem pacientului sa exe flexia din genunche la un membru si sa extinda celalalt membru, dupa care executam manevre de rotatie a membrului flectat catre interior sau exterior. Repetam manevrele membrul opus.

Pacientul in ortostatism 85. Testam forta musculara a trunchiului. Cerem pacientului sa se ridice in picioar EXAMINARE NEUROLOGICA o Echipament necesar o Consideraii generale o Constiinta o Nervii Cranieni o Observatii I - Olfactiv II - Optic III - Oculomotor

IV - Trohlear V - Trigemen VI - Abducens VII - Facial VIII - Acustic IX - Glosofaringean X - Vagul XI - Accesor XII - Hipoglos Motor: Observam: o Tonus muscular o Forta musculara o Pronatia o Coordonare si mers o Miscarii alternative rapide o Miscari punct cu punct o Romberg o Mers Reflexe: o Reflexe profunde o Clonus o Reflexul Babinski Sensoriu: o General o Vibratie o Sensibilitatea tactila o Simtul pozitiei Testarea dermatoamelor pentru: o Durere o Temperatura o Atingere usoara o Discriminare Constatari. Echipament Necesar: o Ciocan de reflexe o Diapazon de 128 si 512 (sau 1024) Hz o Harta Snellen or Pocket Vision Card o Otoscop si sursa de lumina o Vata o Clipsuri Consideratii generale: Consideram totdeuna simetria: stanga - dreapta Consideram deficitul central si deficitul periferic Organizam gandirea medicala in sapte categorii: 116. Statusul Mental 117. Nervii Cranieni 118. Motor 119. Coordonarea si mersul 120. Reflexele

121. Sensoriul 122. Testele speciale Observam : o Ptosa palpebrala (III) o Asimetria faciala (VII) o Raguseala (X) o Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII) o Pozitia anormala a ochilor (III, IV, VI) o Pupile anormale sau asimetrice (II, III) Examinam fundul de ochi. Testam acuitatea vizuala. Acoperim celalalt ochi in timpul testarii. Cerem pacientului sa citeasca progresiv litere tot mai mici pana cand nu le mai distinge Notam randul cu cele mai mici litere care pot fi citite Testam bilateral. Verificam cimpul vizual comparativ bilateral Examinatorul sta la 60cm in fata pacientului si ii cere sa priveasca fix in ochii lui. Tinem mina la 30cm de urechea pacientului si flectam repetat indexul la o mana. Cere pacientului sa spuna de care parte vede indexul miscand. Repetam pentru ambele campuri temporale de 2-3 ori. Daca se suspecteaza vreo anormalitate testam cele patru cadrane la fiecare ochi acoperind celalalt ochi cu un card. Testam reactia pupilara la lumina Reducem luminozitatea pe cat este de necesar. Cerem pacientului sa priveasca la distanta. Proiectam o lumina oblic in fiecare pupila pe rand. Observam reactiile la ambii ochi Notam marimea pupilelor in cm si orice asimetrie sau neregularitate observata. Daca este anormal trecem la testul de acomodare. Testam reactiile de acomodare a pupilelor: Tinem degetul la 10cm de nasul pacientului Cerem pacientului sa priveasca alternativ, la distanta si la deget Observam reactiile pupilelor la fiecare ochi. PERRLA este o abreviere de la Pupile Egale, Rotunde, Reactive, la Lumina si Acomodare, care se foloseste frecvent. Atunci cand nu se testeaza reactia de acomodare se foloseste termenul de PERRL In neurosifilis, sindromul Argyl-Robertson, intalnim "semnul prostituatelor" al caror pupile" nu reactioneaza dar se acomodeaza." III - Oculomotor: Observam daca pacientul prezinta ptoza palpebrala Testam miscarile extraoculare Stam la 90 - 180cm in fata pacientului. Cerem pacientului sa urmareasca degetul cu ochii fara sa miste capul Verificam privirea in cele 6 directii cardinale dupa modelul literei "H" Ne oprim cateva momente in timpul privirii in sus si lateral ca sa verificam nistagmusul*

Verificam convergenta, miscand degetul catre radacina nasului pacientului Testam reactia pupilara la lumina ( ca mai Sus). * Nistagmusul este o oscilatie ritmica a ochilor. Componentul rapid da directia nistagmusului. IV Trohlear: Miscarile extraoculare catre inauntru si in jos. (ca mai sus) V - Trigemen: Testam forta musculaturii temporale si maseterine Cerem pacientului sa deschida gura si apoi sa o inchida complet. Palpam muschii temporali si maseteri in timpul acestor miscari Testam senzatia de durere pentru cele 3 ramificati ale nervului trigemen. Explicam pacientului intentia noastra Folosim un obiect ascutit si testam fruntea, obrajii si maxilarele de ambele parti. Ocazional folosim un obiect bont si cerem pacientului sa recunoasca daca este ascutit sau bont. Daca testul este anormal continuam cu: Testam senzatia de temperatura (cald si rece) pentru ramificatiile trigemenului Testam senzatia de atingere pentru ramificatiile trigeminale folosind o atingere usoara cu vata Testam reflexul cornean Cerem pacientului sa priveasca sus si departe. Atingem corneea cu vata Observam reactia de clipire la ambii ochi Repetam atingera si la celalalt ochi Notam daca pacientul are lentile de contact care ar putea modifica testul. VI - Abducens: Testam miscarile oculare laterale VII - Facial: Observam orice asimetrie faciala Notam orice modificare de la normal in cazul: Ridicarea sprancenelor Inchiderea ambilor ochi la rezistenta Zambit Contractaea sprancenelor Aratarea dintilor Umflarea obrajilor Testam reflexul cornean (vezi mai sus) VIII - Acoustic: Testarea auzului In fata pacientului, tinem mainile langa urechile lui. Frecam degetele in dreapta si apoi in stiga Cerem pacientului sa spuna unde aude zgomotul Crestem intensitatea la nevoie si notam orice asimetrie In caz de anormalitati trecem la testul Weber si Rinne. Testul de lateralizare (Weber): Folosim un diapazon de 512 Hz sau 1024Hz. Vibram diapazonul lovindul de mana opusa Aplicam coada diapazunului pe crestetul pacientului

Cerem pacientului sa spuna din ce parte vine zgomotul (in mod normal din mijloc) Testul Rinne: Comparam conducerea aerului si osoasa Folosim un diapazon de 512 Hz sau 1024Hz. Vibram diapazonul lovindul de mina opusa Asezam coada diapazonului pe mastoida, in spatele urechii Cand pacientul nu mai aude zgomotul tinem manerul diapazonului langa urechea pacientului. (in mod normal conducerea aeriana este mai mare decat conducerea osoasa.) IX - Glosofaringian: Vezi nervul Vag. X - Vagul: Ascultam vocea pacientului: daca este ragusita sau nazonata Cerem pacientului sa inghita Cerem pacientului sa spuna "Eih" Observam miscarile palatului moale si faringelui Testam reflexul de inghitire (la pacientii inconstiienti sau necooperativi) Stimulam faringele: normal pacientul inghite dupa fiecare stimulare. XI - Accessoriu: Din spatele pacientului notam atrofia sau asimetria muschiului trapez. Cerem pacientului sa ridice umerii contra rezistentei Cerem pacientului sa intoarca capul impotriva rezistentei. Observam si palpam muschiul sternocleidomastoidian de partea opusa. XII - Hypoglosul: Ascultam articularea cuvintelor Observam limba repauzand in gura Cerem pacientului sa scoata limba Motor Observam: Miscari involuntare Simetria musculara De la stanga la dreapta Proximal versus Distal Atrofie Observam: mainile, umerii, coapsele. Mersul Tonusul Muscular Cerem pacientului sa se relaxeze Flectam si extindem degetele, radiocarpian si cotul pacientului Flectam si extindem gleznele si genunchii pacientului Normal exista o mica si continua rezistenta la miscarile pasive Notam tonusul flacid (scazut) sau rigid/spastic (crescut) Forta musculara Testam forta musculara opunindu-ne la miscarile pacientului. Totdeauna comparativ Gradam forta musculara pe o scara de la 1 la 5

Gradarea Fortei Motorii

Grad

Descriere

0/5

Fara miscare musculara

1/5

Miscare vizibila dar fara miscare din articulatii

2/5

Miscare din articulatii dar nu impotriva gravitatiei

3/5

Miscare impotriva gravitatiei dar nu impotriva rezistentei adaugate

4/5

Miscare impotriva rezistentei dar sub normal

5/5

Forta normala

Alte Teste: Flexie din cot (C5, C6, biceps) Extensie din cot (C6, C7, C8, triceps) Extensie din articulatia radiocarpiana (C6, C7, C8, nerv radial) Strange doua degete cu mana, atat cat poate pacientul ( C7, C8, T1) Abductia degetelor (C8, T1, nervul cubital) Opozitia policelui (C8, T1, nervul median) Flexie din solduri (L2, L3, L4, psoas iliac) Adductia soldului(L2, L3, L4, adductori) Abductia soldului (L4, L5, S1, fesier mic si mijlociu) Extensia coapselor (S1, fesierul mare) Extensia genunchilor (L2, L3, L4, quadriceps) Flexia genunchilor (L4, L5, S1, S2, felexorii coapsei) Flexie dorsala la glezne (L4, L5) Flexie plantara (S1) Pronator Cerem pacientului sa stea 20-30 sec cu ambele maini intinse in supinatie si ochii inchisi. Cerem pacientului sa tina mainile in pozitie in timp ce examinatorul le impinge in jos: Pacientul nu va fi in stare sa mentina supinatia si extensia si va prona daca are leziune de neuron motor superior. Coordonarea si Mersul: Miscari Rapide Alternative Cerem pacientului sa-si loveasca cu mina coapsa, sa ridice mina, sa se intoarca, si apoi sa loveasca coapsa din nou pe cat poate de rapid Cerem pacientului sa atinga indexul de police cat de repede poate

Cerem pacientului sa atinga mana examinatorului cu fiecare picior cat de repede poate. Miscari Punct cu Punct. Cerem pacientului sa atinga indexul examinatorului si propriul nas alternativ de cateva ori. Examinatorul schimba pozitia indexului in timpul testului. Examinatorul tine degetul pe loc asa incat pacientul il poate atinge cu bratul si degetul intins. Cerem pacientului sa repete miscarea cu ochii inchisi. Cerem pacientului sa atinga genunchiul opus cu calcaiul si sa deplaseze calcaiul in jos pe tibie pana la haluce. Se repeta miscarea cu ochii inchisi. Romberg: Examinatorul sa fie pregatit sa prinda pacientul daca acesta este instabil. Cerem pacientului sa stea cu picioarele apropiate si ochii inchisi timp de 5 -10 sec fara suport. Testul este pozitiv daca pacientul devine instabil (indicand o problema vestibulara sau proprioceptiva). Mersul: Cerem pacientului: Sa mearga, sa se intoarca si sa vina inapoi Sa mearga in linie dreapta cu calcaiul la haluce Sa mearga in varfuri in linie dreapta Sa mearga in linie dreapta pe calcaie Sa sara pe un picior Sa indoaie genunchii usor Sa se ridice din sezut Reflexe: Reflexe tendinoase profunde Pacientul trebuie sa fie relaxat si bine pozitionat inainte de examinare Raspunsul reflexelor depinde de forta stimulului. Nu trebuie folosita mai multa forta decit cea necesara provocarii raspunsului Reflexul poate fi intarit daca cerem pacientului sa-si contracte alti muschi. (strange dintii) Reflexele se gradeaza pe o scara de la 0 la 4 "plus" Scara gradata a reflexelor tendinoase: Grade 0 1+ sau + 2+ sau ++ 3+ sau +++ 4+ sau ++++ Biceps (C5, C6): Absent Hipoactive "Normal" Hiperactive fara clonus Hiperactive cu clonus Descrierea

Flexie partiala din cot cu palma in jos. Plasam policele ferm pe tendonul biceps Examinatorul isi loveste degetul astfel plasat cu ciocanul de reflexe Poti simtii raspunsul chiar daca nu il vezi. Triceps (C6, C7): Tinem bratul pacientului si lasam antebratul pacientului sa atarne liber. Lovim tendonul tricepsului deasupra cotului cu partea lata a ciocanului . Daca pacientul sede sau sta culcat, flectam antebratul pacientului din cot si il tinem pe pieptul pacientului. Brahioradial (C5, C6): Pacientul isi tine antebratul pe abdomen sau in poala Lovim radiusul 1-2 cm deasupra incheieturii maini. Privim flexia si supinatia antebratului Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12): Folosim un obiect bont Tragem pe abdomen de fiecare parte deasupra (T8, T9, T10) si dedesubt (T10, T11, T12) Notam contractia muschilor abdominali si deviatia ombilicului catre stimul. Genunche (L2, L3, L4): Pacientul sezand sau culcat cu genunchi flectati. Lovim tendonul rotulian mai jos de rotula Notam contractia quadricepsului si extensia genunchelui Glezne (S1, S2): Dorsiflexia piciorului la glezna Lovim tendonul achilian Observam si simtim flexia plantara a piciorului Clonusul: Daca reflexele sunt hiperactive testam clonusul la glezne Tinem genunchiul intro pozitie de semiflexie Cu pacientul relaxat facem dorsiflexia rapida a piciorului Observam oscilatiile ritmice la nivelul piciorului Reflex Plantar (Babinski): Tragem pe partea laterala a suprafetei plantare cu un obiect bont Notam miscarea degetelor,in mod normal se produce flexie Extensia halucelui cu departarea celorlalte degete este anormala. Acesta este un test Babinski pozitiv Sensoriu: General Explicam fiecare test inainte de a-l practica. Se recomanda ca pacientul sa tina ochii inchisi pe timpul testului Se face comparativ de fiecare parte a corpului Comparam partea dfistala cu cea proximala a corpului Cand detectam zone de pierdere a senzoriului notam suprafata in detaliu. Vibratia: Folosim un diapazon de 128 Hz Testam intai cu diapazonul fara vibratie ca sa ne asiguram ca pacientul raspunde corect la stimuli Plasam coada diapazonului pe articulatia interfalangiana distala a indexului si policelui Intrebam pacientul daca simpte vreo vibratie

Daca simtul vibratiei este modificat continuam cu: Articulatia radiocarpiana Cot Maleola interna Rotula Spina iliaca anterosuperioara Procesele spinale Claviculele Atingerea usoara subiectiva Folosim degetul index sa atingem pielea usor de ambele parti simultan Testam zone la extremitatile superioare si inferioare Intrebam pacientul daca exista diferente de o parte si de alta Simtul pozitiei: Prindem halucele pacientului si il tinem departe de celalalt deget ca sa evitam frecarea Aratam pacientului miscarea de flexie si extensie Cu ochii inchisi pacientul trebuie sa spuna in ce directie miscam degetul lui. Daca simtul pozitiei este modificat cercetam mai departe glezna Daca aste indicat cercetam chiar si metacarpofalangial, radiocarpian si cotul Testarea Dermatoamelor: Daca vibratia, senzatia pozitiei , atingerea usoara subiectiva sunt normale se poate spune ca restul este normal Durerea: Folosim un obiect ascutit sa testam senzatia de "ascutit" sau "bont" Testam urmatoarele arii: Umeri (C4) Suprafata interna si externa a antebratului (C6 si T1) Police si deget mic(C6 si C8) Ambele coapse anterior (L2) Partea mediala si laterala a moletului (L4 si L5) Degetul mic de la picior (S1) Discriminarea: Daca aceste teste sunt dependente de simtul pozitiei si al atingerii nu mai pot fi efectuate cand testele de mai sus sunt anormale Grafestezia: Cu un obiect bont desenam un numar in palma pacientului Cerem pacientului sa spuna ce numar am scris. Stereognosia: Plasam un obiect cunoscut in palma pacientului (moneda, cheie, etc) Cerem pacientului sa recunoasaca obiectul Discriminarea a doua puncte: Pentru a urmarii progresia unor leziuni corticale, etc. Atingem pulpa degetului in doua puncte simultan Alternam cu un punct atingere. Intrebam pacientul daca am atins "un" punct sau "doua" puncte Notam distanta minima la care pacientul poate discrimina.