HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Definiie
Diagnosticul de hipertensiune arterial n sarcin se stabilete pe baza evidenierii creterii tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg i a tensiunii arteriale diastolice peste 90 mm Hg

Clasificare
Colegiul American de Obstetric i Ginecologie difereniaz urmtoarele categorii etiopatogenice:
A. Hipertensiune indus de sarcin: Preeclampsie i eclampsie B. Hipertensiune arterial cronic (de orice cauz) independent de sarcin C. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat hipertensiunii arteriale cronice D. Hipertensiune arterial tranzitorie E. Alte tulburri hipertensive

Hipertensiunea indus de sarcin Preeclampsia

Preeclampsia se caracterizeaz printr-o hipertensiune de lung durat indus de sarcin, care apare dup 20 sptmni de gestaie. Un element obligatoriu de diagnostic este asocierea cu proteinurie peste 300 mg n 24 ore.

Diagnosticul pozitiv
Valorile TA crescute: se consider patologice valori ale TA 140 90 mm Hg stabilite la dou msurtori succesive care au fost efectuate la un interval de minimum 6 ore. n timpul msurtorii TA gravida trebuie s fie aezat n decubit lateral stng cu mna pe care a fost pus maneta plasat n planul inimii. Proteinurie: se consider ca patologice valori ale proteinuriei peste 0.3 0.5 g/24 ore. Edeme: se consider patologice edemele generalizate asociate cu HTA.

creterea acidului uric i a creatininei; perturbarea probelor hepatice; hemoconcentraie (hematocrit > 40%); trombocitopenie; scderea nivelurilor principalilor ioni plasmatici i a pH-ului

ncadrarea n forma sever se face n urmtoarele condiii: presiune sistolic 160 mm Hg sau diastolic 110 mm Hg, care persist dup 6 ore de repaus; proteinurie 5g / 24 ore; oligurie 400 ml / 24 ore; edem pulmonar sau cianoz

Conduita terapeutic
n apropierea termenului este indicat naterea, chiar i n formele de hipertensiune arterial uoar. n cazul n care sarcina se afl cu mult nainte de termen tratamentul va fi difereniat astfel: pentru formele uoare se recomand izolare, repaus i supraveghere; pentru formele de HTA moderat se instituie tratament hipotensor i monitorizare matern i fetal; pentru formele de HTA sever se indic un tratament de urgen

Eclampsia
este principala complicaie a hipertensiunii arteriale induse de sarcin i este caracterizat prin crize convulsive generalizate.

Un acces eclampsic are urmtoarele perioade: de invazie cu o durat de 30 secunde; tonic cu o durat de 30 secunde; clonic cu o durat de 1-2 minute; com: 10-30 minute.

Eclampsia apare n 60% din cazuri naintea naterii sau n 20% din cazuri n timpul travaliului. n post partum eclampsia apare rareori dup 24 de ore i aproape niciodat dup 48 de ore

 Eclampsia este n majoritatea cazurilor precedat de o form moderat sau sever de preeclampsie. Se constat ns i situaii n care se declaneaz fr semne precursoare, n special nainte de 28 sptmni. Se recurge la extragerea ftului imediat dup stabilizarea situaiei clinice (scderea tensiunii, oprirea convulsiilor) indiferent de vrsta gestaional

Sindromul HELLP
este o complicaie grav a preeclampsiei caracterizat prin

anemie hemolitic (H=Haemolysis) creterea transaminazelor hepatice (EL=Elevated Liver enzymes) trombocitopenie (LP = Low Platelet count)

Hipertensiunea arterial cronic

Este o form de hipertensiune preexistent sarcinii sau care apare nainte de 20 de sptmni de gestaie.

Cauzele mai frecvente de HTA cronic sunt: Hipertensiunea arterial esenial; Sindromul Cushing; Afeciuni renale; Feocromocitom.

Hipertensiunea arterial cronic i preeclampsia

Reprezint o hipertensiune arterial cronic care se asociaz cu o proteinurie, dup 20 de sptmni de gestaie

Hipertensiunea arterial tranzitorie sau gravidic

Este o form de hipertensiune arterial aprut n timpul sarcinii sau n lehuzia imediat, fr a se nregistra proteinurie

Tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcin

1.Regimul igieno-dietetic Prima msur de luat n consideraie este repausul la pat. Se recomand aezarea gravidei n decubit lateral stng, poziie favorabil scderii tensiunii arteriale. Se recomand regimul alimentar normosodat. Restricia de sodiu nu este eficient n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin.

2.Tratamentul medicamentos

HTA indus de sarcin HTA form uoar i medie HTA form sever

HTA preexistent sarcinii

HTA postpartum

Eclampsia

Hidralazina

+ (I)

+ (I); hidralazin + metropolol

+ 5-10 mg. i.v. la 15 min. pn la TAD = 90-100 mmHg; + 10 mg. i.m. la 4-6 h. postpartum fctie. de TA + (I)

Nifedipina

+ (II)

+ (I)

blocante selective: atenolol metoprolol pindolol oxprenolol acebutolol timolol metil dopa (Dopegyt, Aldomet) blocante neselective

+ (I)

+ (II)

+ (I) (previne apariia HTA severe

+ (I)

+ (II)

Labetalol

+ (II)

+ (I)

Sulfat de magneziu

+ (previne accesele convulsive )

+ (anticonvulsivant)

Conduita n HTAIS
n stabilirea atitudinii terapeutice este important diferenierea severitii HTA.

Tratamentul HTA are ca obiective: - naterea unui copil sntos; - meninerea TA la valori ale minimei ntre 90-100 mm Hg

Cazurile cu risc (stadiul preclinic) dispensarizare cu controlul la 2 sptmni a TA, greutii, examenului de urin (cu evidenierea proteinuriei), uricemiei, monitorizrii ftului (scor biofizic); regim de via i de munc cu evitarea oboselii fizice i psihice, a frigului i umezelii; regim normosodat, normocaloric i bogat n vitamine

Formele uoare dispensarizare, control sptmnal; repaus (la domiciliu); regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine i vitamine; sedative (Fenobarbital).

Formele medii internare n spital; repaus la pat; regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine, vitamine; sedative (Fenobarbital ); hipotensoare;

 monitorizare matern cu:

evaluarea TA care va fi determinat de 4 ori pe zi, cu atenie la TA diastolic peste 100 mm Hg; msurarea greutii cu evidenierea creterii rapide n greutate, fapt ce reprezint un semn de agravare; evidenierea unor semne clinice de agravare (cefalee, tulburri vizuale, dureri epigastrice); determinarea proteinuriei; explorri sanguine: a acidului uric, a creatininei, ureei, ionograma.

monitorizare fetal cu determinarea:

BCF ( btilor cordului fetal); MAF (micrilor active fetale); testului non-stress; scorului biofizic; msuratorilor ecografice.

Formele severe internare n spital. Tratamentul va fi efectuat numai n spital!

n sarcin se recomand
sedative; diuretice, doar n cazuri de oligurie funcional sau situaii speciale ca: insuficiena renal, EPA; sulfat de magneziu intramuscular 5g la 4 ore (sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene i a respiraiei);
hipotensoare (Hidralazina) n regim cronic 50-100-300 mg/24h n funcie de TA; se recomand ca sub tratament TA s nu scad sub valorile de 130/80 mm Hg;

Se va recurge la ntreruperea sarcinii n urmtoarele situaii: - starea gravidei se agraveaz; - nu se reduce simptomatologia; - se deterioreaz starea ftului. Dac ftul este viabil, valorile TA sunt mari, travaliul nu se declaneaz sau exist indicaii obstetricale, se efectueaz operaie cezarian.

n travaliu se recomand : Sulfat de Magneziu i.m., i.v. sau n pev.; Hidralazina 5-10 mg intravenos, dac TA trece peste 160/110 mHg (repetat la nevoie dup 1530 minute); dac nu scade TA, se practic operaia cezarian de urgen sub anestezie general; Efectuarea RAM la o dilataie de 4-5 cm n situaia n care valorile TA au sczut dup tratament i travaliul evolueaz; analgezice (Petidina-Mialgin) 50-100 mg, repetat la 2 ore; Oxitocina n pev. pentru corectarea unei eventuale hipodinamii; Scurtarea expulziei prin utilizarea forcepsului

 Monitorizarea TA este esenial pe tot parcursul travaliului. Valorile critice ale TA pot impune n orice moment operaie cezarian. n postpartum trebuie avut n vedere posibilitatea apariiei colapsului vasomotor. Scderea tensiunii arteriale poate fi asociat cu pierderea sanguin crescut (oc)

CONDUITA IN ECLAMPSIE
Tratamentul va fi efectuat n secia de terapie intensiv n colaborare cu medicul anestezist. Bolnava trebuie imobilizat, ntre arcadele dentare se va introduce o spatul (deprttor de gur) sau o bucat de material textil, iar limba va fi meninut cu o pens.

Monitorizarea: matern se face prin nregistrarea la 2 ore (sau dup caz mai frecvent) a TA, pulsului, respiraiei, temperaturii, cantitii de urin i a datelor de laborator (ionogram, uree, acid uric, creatinin, hematocrit, hemoleucogram, probe de coagulare, probe hepatice, volemie); fetal prin nregistrarea BCF.

Tratamentul medicamentos
Oprirea convulsiilor prin administrare de: Sulfat de Magneziu. Benzodiazepine (Diazepam) Thiopental (Penthotal) Fenitoin

Scderea tensiunii arteriale prin: Hidralazina i.v. pn la scderea convenabil, stabil, a TA (TA diastolic 100-110 mm Hg, sistolic 150-160 mm Hg). Hydergine. Sulfat de Magneziu (are i efecte hipotensoare i diuretice).
Administrarea de diuretice (cu rezerv) n iminen de EPA, insuficien cardiac, IRA: Furosemid

Conduita la natere
O gravid ieit din criza eclamptic trebuie stabilizat tensional i poate, teoretic, s suporte un travaliu, dei exist riscul recidivei convulsiilor. Dac valorile TA vor crete din nou agresiv, se impune operaie cezarian

Dac travaliul se declaneaz spontan se recomand: ruperea membranelor la o dilataie de 4-5 cm; pev cu OT (nu are contraindicaii); administrarea de analgezice (Petidina); scurtarea expulziei prin aplicaie de forceps (eventual).

n cazurile n care travaliul nu se declaneaz sau dac exist indicaii obstetricale se recurge la operaie cezarian sub anestezie general. Intervenia se realizeaz dup stabilizarea TA i a convulsiilor i, dac se poate, nu n coma postaccesual

Teste pentru predicia creterii patologice a TA

Testul postural (Roll over test, testul poziional, testul reactivitii posturale, testul Grant) se efectueaz n sptmnile 28-32 de gestaie. Tehnica: gravida se plaseaz n decubit lateral stng. Se msoar TA din 5 n 5 minute de cel puin 4 ori consecutiv, pn la stabilizarea valorilor sale. Gravida este aezat apoi n decubit dorsal, iar TA este msurat dup 1 minut i dup 5 minute. Rezultat: testul este pozitiv, dac la trecerea n decubit dorsal survin creteri ale TA diastolice mai mari sau egale cu 20 mm Hg. Se consider c 75% pn la 90% din gravidele cu roll over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni de sarcin, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor prezenta creteri patologice ale TA.

Comport risc de instalare a HTA Gravidele care nu prezint scderi ale TA pe parcursul trimestrului al II-lea de sarcin; Gravidele cu valori ale TA medii mai mari de 85 mm Hg. TA medie = TA max + 2xTA min 3

Valori ale acidului uric cu prognostic fetal defavorabil - mai mare de 3,6 mg/100ml nainte de sptmna 30 de gestaie; - mai mare de 5,2 mg/100ml dup sptmna 30 de gestaie. Prezena unor indicatori cu valoare predectiv:

reducerea calciuriei. Sunt considerate cu valoare de predicie niveluri ale calciului urinar mai mici de 12mg/dl urin/zi;
reducerea raportului Ca/creatinin urinar;

creteri ale nivelului plasmatic al fibronectinei (o glicoprotein cu rol n adeziunea celular);

modificri ale velocimetriei Doppler determinri Doppler n arterele utero-placentare la 18 i 24 sptmni de gestaie