PNEUMONII

Inflamaii acute ale parenchimului pulmonar determinate de infecii i uneori de ageni chimici i iradiere Pneumonii comunitare nosocomiale

PNEUMONII
1. Prima cauz de mortalitate infecioas 2. Cel mai frecvent patogen

Streptococcus pneumoniae
3. Manifestri clinice

- comune - particulariti funcie de agentul etiologic

PNEUMONII
3. Evoluia, prognosticul - etiologie, vrst, comorbiditate 4. Identificarea ag. etiologic < 50% cazuri 5. Terapie iniial empiric - epidemiologie, etiologie - antibiorezistena

PNEUMONII COMUNITARE
ADULT
Streptococcus pneumoniae 40% Haemophylus influenzae Mycoplasma pneumoniae Legionella pnumophila Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphyloccocus aureus Virusul influaenza

60%

90%

10%

PNEUMONII COMUNITARE
COPII <6ani COPII >6ani VRSTNIC
(forme grave)
Haemophylus influenzae tip B Virus sincitial respirator Virus parainfluenzae Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphyloccocus aureus Germeni anaerobi Legionella pneumophila

1. Pneumonii comunitare Etiologia

-vrsta -anotimp -profesie -comorbiditate
-alcoolism - Klebsiella pneumoniae -BPOC- S. pneumoniae, H. influenzae, -diabet- St. aureus, bacili gram neg, -post gripal St. aureus, -fibroza chistic- Pseudomonas aeruginosa -cancer bronhopulmonar- Moraxella chataralis

PATOGENIE
- S. pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae 2. aerosoli infectai Legionella pneumophila,C.pneumoniae, M.pneumoniae,virus influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma
3. diseminare hematogen 1. secreii orofaringiene

- S. aureus

PATOGENIE
1. apararea local sczut
- fumtori, fibroza chistic, bronectazii, BPOC

2. apararea sistemic sczut

- 65 ani - alcoolism - boli cronice: - diabet, - insuf. renal, hepatic, cardiac - imunoincompeten - primar: - secundar: leucemii, limfoame, infecie HIV, post chimio i corticoterapie, radioterapie

MORFOPATOLOGIE
1. Pneumonie tipic - S. pneumoniae,
S.aureus, bacili gram negativi

- lobar -segmental - bronhopneumonie 2. Pneumonie interstiial

- H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii, etc

MANIFESTRI CLINICE PNEUMONIA TIPIC

1.Simptome
- febra, frison, durere toracic,

- tuse, expectoraie mucopurulent, crmizie

2. Examen fizic
- tahipnee, cianoz - matitate - vibraii vocale accentuate - suflu tubar, raluri crepitante - tahicardie, normo sau hTA

PNEUMONIA ATIPIC
1. Simptome
febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctival, tuse, expectoraie uscat, seroas manifestri extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice

2. Examen fizic
- tahipnee, tahicardie, - fr modificri sonoritate i murmur resirator

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA TIPIC

1. Rx. grafia pulmonar
- opacitate segmental, - opacitate lobar, delimitare scizural structur relativ omogen - opaciti macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele - evoluia: rezoluie, abcedare - pleurezia parapneumonic

PNEUMONIA TIPIC
1. Rx. grafia pulmonar fals negativa
- 30% pnumonia P carinii - pneumonia hematgena

1.CT mai sensibila pentru diagnostic

- pnumonia retrocardiaca, - pneumonia ascunsa coaste, diafragm - microabcese -cauze subiacenta- neoplazii - adenopatii mediastinale

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA ATIPIC

1. Rx. grafia pulmonar
- desen interstiial accentuat hilobazal - evoluia: rezoluie - luni - pleurezia parapneumonic, cantitate mic

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA TIPIC

2. Hemoleucograma
- leucocitoz - neutrofilie - VSH crescut

PNEUMONIA ATIPIC
2. Hemoleucograma
- NL normal- limfocitoz - VSH normal

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

-Examen sput - sputa indusa nebulizare sol. salina 2% - Examen secreii bronice - LBA (lavaj bronho-alveolar) - bronhoscopie - aspirat transtraheal

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

- Examen sput, secreii bronice
- produs>25PMN si <10 cel. epiteliale/cmp 1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo - coci gram pozitivi n grmezi - bacili gram negativi - colorat Giemsa (P. carinii)

- colorat Gomori (L. pneumophila) - colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis)

2. culturi - geloz simpl, agar,

Examen sput - rezultate - fals pozitive

S. pneumoniae, K. pneumoniae,

- fals negative
- S pneumonie/ S alfa hemolitic nepatogen
-recoltare incorecta -temporizareaa transportului -procesara incorecta

- rezultat informativ tardiv

Culturi sput - rezultate negative

nu se cultva pe medii uzuale
anaerobi, mycoplasme, chlamydiae, legionellae,

Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

2. Examen lichid pleural
- exudat serocitrin
- frotiu colorat Gram - culturi - geloz simpl, agar,

15-25%

3. Hemoculturi
- germeni aerobi, anaerobi 1-5 %

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

- Examen sput, secreii bronice, lichid de lavaj bronho-alveolar
Antigene infecioase prin imunotestare cu

anticorpi monoclonali fluoresceni (Lp1, S. pneumoniae, etc..) PCR (polymerase chain reaction)

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

2. Teste serologice
- evaluare epidemiologic

- Chlamydii, Mycoplasme,

IgM > 1:20 IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG

- Legionella Atc anti Legionella un titru>1:256 de 4 ori pana la 1:128

Factori de risc - prognostic grav

1. F. demografici - vrsta >65ani, rezidena instituionalizat 2. Boli coexistene - renale, hepatice, diabet insuf. cardiac, neoplasme, 3. Ex.fizic - FR>30/min AV>120/min TA<90mmHg, t >40 si <35 confuzie pH< 7,35 pO2 60mmHg Ht <30%, Na < 130mmol/l BUN > 30mg/dl

4. Ex.paraclinice -

Factori de risc - prognostic extrem de grav

FR>30/min (Frecventa respiratorie) paO2/FiO2 > 25 (Presiunea partiala a oxigenului/fractia oxigenului din aerul inspirat) Rx. - creterea infiltratelor cu 50% in 48 ore Nevoie de vasopresoare >4 ore

COMPLICAII PNEUMONIA TIPIC

Mortalitatea 0,4-50% 1. oc toxico-septic - IRA (SDRA) 2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax 3. Abcedare S aureus, BGN, S pneumniae tip III 4. Pericardit, mediastinit 5. Glomerulonefrita ( complexe imune) 6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace 7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu boli renale cronice

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Etiopatogenie
S. pneumoniae
80 tipuri - 50% rezisten la penicilin

Identificare
Ex. sput - frotiu: coci gram +, capsulai, lanceolai, diplo, lanuri culturi -geloz snge - inhibare cu optochin

Manifestri clinice
pneumonie tipic- lobar

evoluie cu ameliorare la 2-3 zile sub

boal pneumococcic invaziv - cu bacteriemie i metastaze septice - vrstnici, alcoolici, - comorbiditate

antibioterapie

Factori de risc boala pneumococic invaziv :

- vrsta <2 ani , >65 ani - alcoolismul cronic - comorbiditatea - imunodeficiena congenital i dobndit - infecia cu S. pneumoniae rezistent la penicilin

Tratament
S. pneumoniae
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 1-2 mil iv la 4ore

2. rezisten intermediar la penicilin

- penicilin G 10-20 mil iv 24ore - amoxicilin/ ac. clavulanic 2-6g/zi - cefotaxim 1-2g la 6 ore iv, - ceftriaxon 2g/zi

3. rezisten la peniciin
- vancomicin, imipenem, ticarcilina clavulanat

Profilaxie
Vaccinare S. pneumoniae
16 valent, 23 valent - Pneumovax

Indicaii
- 2-65 ani cu boli cronice i

- >65ani

imunoincompeten

Eficiena : 5 ani
reducerea bolii pneumococice invazive

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Etiopatogenie

S. aureus
- coc gram+ - agresiv : enzime: hialuronidaz,
proteaze, lipaze toxine: TSS -1,toxina piretogen

antibiorezisten

Manifestri clinice

pneumonie tipic- lobar, bronhopneumonie

sputa- purulent, purulent hemoptoic evoluie grav - oc toxico-septic,

- abcedare - pleurezie, piopneumotorax metastaze septice

Rx. Pulmonar
pneumonie - lobar, abcedare bronhopneumonie cu pneumatocele pleurezie, piopneumotorax

Identificare
S. aureus
Ex. sput - frotiu: coci gram + culturi -agar - colonii glbui teste de coagulazopozitivitate Hemocultur, lichid pleural
Antibiogram - rezistena la meticilin - rezistena la vancomicin

Tratament
S. aureus
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 4 mil iv la 4ore

2. sensibil la meticilin
- oxacilina, meticilin 6 - 10g iv 24ore - cefazolin 2g la 8 ore iv, - betalactamine+aminoglicozide, rifampicina 3. rezisten la meticilin - vancomicin 1g la 12 ore

PNEUMONIA BACILI GRAM Haemophilus influenzae

Ex. sput : frotiu
cocobacili gram -, pleiomorfi, mici, ncapsulai jurul coloniilor de stafilococ

culturi : agar chocolat, n

- pneumonii : BPOC, fumtori, vrstnici, neoplazici, sarcin

PNEUMONIA cu Haemophilus influenze

- azitromicina, claritromicina sau alternative - amoxicilina/clavulanat - doxiciclina - fluoroquinolone

PNEUMONIA BACILI GRAM K. pneumoniae

Ex. sput : frotiu
cocobacili gram negativi, imobili
antibiorezisten: cefalosporinaze betalactamaze

PNEUMONIA BACILI GRAM Klebsiella pneumoniae

- pneumonii : alcoolici, diabetici, BPOC, imunocompromii - pneumonie lobar, lob superior, pleurezie frecvent TRATAMENT: - cefalosporine generaia III + aminoglicozide
sau

+piperacilina/clavulanat

Legionella pneumophila
(bacil gram neg slab colorat Gram)

PNEUMONIA cu

- patogen oportunist aerob, intra i extracelular

rezervoare de ap, bazine, sisteme de irigaie, aer condiionat, sauna, etc

2-15% pneumonii comunitare, 15-50% pneumonii nosocomiale

- surse de contaminare: noroiul blilor,

1. Manifestri pulmonare - forma uoar - febra Pontiac - pneumonie atipic - pneumonie lobar, multisegmental 2. Manifestri extrapulmonare - gastrointestinale, hepatice, splenomegalie - mialgii - cardiace - miopericardit - neurologice - confuzie, sindr. meningean

1. Rx pulmonar - pneumopatie interstiial - pneumonie segmental - pneumonie lobar, multisegmental 2. Ex biologice - leucocitoz, neutrofilie, hiponatremie 2. Diagnostic etiologic
- identificare : L pneumophila - medii - Ag Lp-1 sput, urin - PCR

charcoal (cisteina, fier ph7)

(radioimunotestare)

- Pneumnie atipic i risc de infecie cu L. pneumophila

- macrolide : eritromicina, claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina 300-600mg po , iv la 12 ore

PNEUMONIA cu Mycoplasma pneumoniae

pleiomorf, fr perete celular, parazit intracelular

- Mycoplasma pneumoniae - germen

- 1. coriz, faringit, otit, traheobronit - 2. pneumonie atipic - 3. Maniestri extrapulmonare

- 3. Manifestri extrapulmonare - cutanate: eritem polimorf, eritem maculopapular, sindr. Stevens Jonson, - stomatit ulcerativ - miozit - miopericardit -meningoencefalite Tratament : macrolide, tetraciclina

PNEUMONIA cu
Chlamydii - Cl pneumoniae - patogen ubicvitar
- coriz, faringit, otit, traheobronit - pneumonie atipic, segmental tratament- claritromicina, azitromicina

- Cl psittaci - patogen al psrilor

PSITACOZA
- Cl psittaci - febra, cefalee, mialgii, adenopatie cervical - pneumonie interstiial - mio-pericardit -tulb. gastrointestinale, splenomegalie, icter - meningoencefalit - rash

PNEUMONIA cu Pneumocystis carinii

- Pneumocystis carinii - patogen oportunist,
trofozit - prechist , chist cu 8 corpusculi intrachistici fr perete celular, parazit intracelular

- infectai HIV - pneumonie atipic - Rx grafie: pneumopatie interstiial - CT: atenuare sticl mat identificare : coloraie Giemsa2, albastru de
metilen, violet crezil

PNEUMONIA cu Cytomegalovirus
- Cytomegalovirus replicare n celule nucleate - incidena : gazde imunocompromise

(transplant organe,HIV CD4 < 100 celule/mm 3 , etc)

- pneumopatie interstiial

- FO - retinopatie hemoragic - tratament : ganciclovir 5mg/kg la 12 re

TRATAMENT PNEUMONIA COMUNITAR

Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team )

1. IN AFARA SPITALULUI -pacieni<60ani -fr afeciuni asociate -fr factori de prognostic grav

TRATAMENT 2. IN SPITAL
-pacieni>60ani -vrstnici instituionalizai -antibioterapie ambulatorie ineficient - factori de prognostic grav - complicaii - condiii ce fac imposibil antibioterapia la domiciliu

TRATAMENT 2. IN UNITI DE TERAPIE INTENSIV RESPIRATORIE

- stare de oc

-TA<90mmHg -debit urinar <20ml/ora -IRA, etc - nevoia de vasopresoare > 4 ore

TRATAMENT
PC atipic de gravitate joasa
- macrolide: - eritromicina sau - tetracicline: vibramicina

TRATAMENT
PC atipic de gravitate medie
- macrolide: - eritromicina - claritromicina - azitromicina sau - tetraciclina: vibramicina sau - aminopeniciline: amoxicilina sau - noi fluoroquinnoone: gatifloxacina, levofloxacina, moxiflxacina

PC tipic de gravitate medie

- penicilina G n doze iniiate n raport cu riscul rezistenei la penicilin S.pneumoniae

PC tipic de gravitate medie (risc de infecie S.pneumoniae rezistent la

penicilina , S.aureus, BGN, L.pneumophila ) -Cefalosporine G2 sau G3
sau

- lactamine/inhib lactamazici (amoxicilina/ac.clavulanic)

sau -Aminopeniciline sau

- Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) + macrolide

PC tipic severa
- Cefalosporine G2 sau G3
si

- Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin) sau - Macrolide + rifampicina

Pneumonia comunitar tipic de gravitate medie si risc de infecie

S. aureus

- sensibil la meticilin

- oxacilina, meticilina 6-12 g/zi

- rezisten intermediar la meticilin

+/-

aminoglicozide

- chinolone +aminoglicozide - betalac/ac.clavulanic - cefalosporine IV

(cefepieme)

- cefalosporine II

- vancomicina

- rezisten la meticilin

Pneumonia comunitar tipic grav si risc de infecie cu: - S. aureus - BGN secretani de betalactamaze
- L.

pneumophila

- Cefalosporine III - IV +macrolide

- Imipenem (500mg la 6 ore) sau Ticarcilina/ clavulanat + macrolide (Claritromicina 500mg iv la 12 ore) sau+ Ciprofloxacine iv, sau + Rifampicina 600mg iv la 12 ore

- Pneumnie atipic i risc de infecie cu L. pneumophila

- macrolide : eritromicina, claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina 300-600mg po , iv la 12 ore

Pneumonia de aspiraie
Aspiraia : corpi strini, alimente, secreie gastric - Etiologie:
bacterii anaerobe

Bacteroides fragilis,

(Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus, bacterii aerobe

(S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P. aeruginosa )

Pneumonia de aspiraie
Manifestri clinice - influenate de cantitatea, calitatea aspiratului
- Simptome la debutul aspiraiei sau la cteva zile - Rx. pulmonar - pneumonie de obicei bazal - Evoluie: grav, cu tendin la abcedare, empiem, sau/i oc toxico-septic

Pneumonia de aspiraie
Tratament Forme severe nosocomiale - fluorochinolone + clindamicin
sau - clindamicin + aminoglicozizi

Pneumonia de aspiraie
- penicilina 24-30 mil/zi

+/metronidazol
sau

betalactamine/inhib betalactamazici +/metronidazol

Pneumonia de aspiraie
- fluorochinolone

+/clindamicin

Lipsa de rspuns la antibioterapie

- la 2-3 zile - agent etiologic rezistent - ali ageni etiologici: P. carinii, leptospire, - gazde imunodeficiente - ali factori : empiem, corpi strini intrabronici - boli neinfecioase (cancer, alveolite extrinseci,etc)

ABCESUL PULMONAR
Colecie supurat, necrotizat a parenchimului pulonar - infecie primar - infecie secundar: neoplasme, chist hidatic, chiste aeriene,etc..

ABCESUL PULMONAR
Etiologie: 1/3 abcese cu anaerobi si sunt
secundare
Actinomyces

Peptostreptococcus, Fusobacterium, Klebsiella, S. aureus, S. piogenes, etc

Manifestri clinice - febr, durere toracic, sput

mucopurulent - hemoptoic, vomic

Rxg. pulmonar - opacitate pulmonar

- opacitate cavitar - perete gros, neregulat
- coninut hidroaeric

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar, evoluie trenant - examen bacteriologic secreii

Complicatii - rupturi pleura

- evolutie cronica - amiloidoza

- restrictie

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar, evoluie trenant - examen bacteriologic secreii

Tratament
- penicilina 10-20 mil /zi 6-8 sptmni - clindamicin

- metronidazol 500mg la 12 ore - cloramfenicol,

- betalactamine/inhibitori betalactamaze

2. drenaj postural

3. Tratament chirurgical - abcese complicate - hemoptizie important - fistul pleural, empiem

PNEUMONII NOSOCOMIALE
- apar la peste 48 ore de la internare - 15% din infeciile nosocomiale - evoluie grav - decese pn la 50% cazuri germeni de spital - antibiorezisten - debut precoce <5 zile i tardiv >5 zile

- f. risc: traumatisme cerebrale, com, chirurgia abdominal, boli cronice n stare critic, gazde imunocompromise,etc

PNEUMONII NOSOCOMIALE
Contagiunea: - mini murdare, - instrumentar contaminat, - aerosoli i aer condiionat, - prelungirea duratei de spitalizare

Pneumonia de ventilator
Factori favorizani:
- durata ventilaiei - PEP>7,5cm - concomitena sondelor naso-gastrice - antecedente: fumat, BPOC

PNEUMONII NOSOCOMIALE
Diagnostic
febra expectoratie mucopurulenta absente leucocitoza la neutropenici infiltrate pulmnare

Pneumonia de ventilator
Diagnostic:
- scaderea PaO2/FiO2 - secreii distale persistente - ex. bacteriologic secreii bronice distale

Pneumonia nosocomial
- gravitate medie, oricand debutata
Cefalosporine II, III nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon), IV betalactamine/inhib. betalactamazic

+ Clindamicina

Pneumonia nosocomial
- risc Pseudomonas aeruginosa
Cefalosporine antipseudomoniazice
(ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazon),

Peniciline antipseudomoniazice
(ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam),

Carbamapeneme
(imipenem 500mg la 6ore)