VRSTNICUL VICTIMA

PREFERAT A IATROGENIEI
CONF. DR. IOANA DANA ALEXA
PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU
U.M.F. GR.T. POPA IAI

MODIFICRI INERENTE NAINTRII

N VRST
RELAIA MEDIC-PACIENT VRSTNIC
COMPLIANA TERAPEUTIC
SPITALIZAREA
PRESCRIEREA UNEI REETE

MODIFICRI INERENTE
NAINTRII N VRST

CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE MBTRNIRE

Modificarea compoziiei organismului:

es.osos = osteoporoza
Musculatura = sarcopenia = scderea masei
musculare, de obicei asociat cu creterea masei
grsoase, chiar fr modificarea greutii corpului

CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE MBTRNIRE

Scderea capacitilor funcionale:

Cardiace
Respiratorii
Renale
Hepatice

Scderea capacitilor adaptative la

modificrile ambientale = scderea
capacitii de meninere a homeostaziei =
homeostenoza

HOMEOSTENOZA

reducerea parametrilor fiziologici de rspuns

sau bazali
reducerea rspunsului la stimuli externi
limitarea rspunsului maxim la stress
ntrzierea momentului atingerii nivelului
maxim de rspuns sau a revenirii ulterioare la
statusul bazal

CARACTERISTICILE
PROCESULUI DE MBTRNIRE

Crete susceptibilitatea i vulnerabilitatea la

boal: prevalena bolilor crete

Cardio-vascular de 92 de ori
Cancerul de 43 de ori
AVC de 100 de ori
Patologia respiratorie cronic de 100 de ori
Pneumonia de 89 de ori

MODIFICRI DE FARMACOCINETICA
I FARMACODINAMIE

reducerea absorbiei (consecutiv scderii

aciditii gastrice, reducerii suprafeei i
motilitii enterice i scderii fluxului sanguin
enteric)
tulburri de distribuie consecutiv reducerii
sectorului hidric i a masei slabe a organismului
i variaiilor majore ale masei grase (fat body
mass) reprezentate fie de denutriie, fie de
obezitate. n plus depresia funciilor hepatice de
sintez determin reducerea sintezei albuminelor
i proteinelor de transport

declinul funciilor hepatice consecutiv reducerii

debitului cardiac i a masei hepatocitare
declaneaz depresia capacitilor de
metabolizare pe cale hepatic a medicamentelor
(deci a inactivrii i a eliminrii hepatice)
impunnd reducerea dozelor de medicamente

alterarea eliminrilor renale consecutiv att

reducerii progresive a numrului de nefroni
funcionali ct i reducerii irigaiei renale, ceea ce
impune reducerea dozelor la medicamentele cu
eliminare renal.
scderea masei musculare impune corecia n calculul
raportului creatinemie/clearance de creatinin
alterat preferenial de ctre bolile degenerative
(nefropatia ischemic) i diabet
suport agresiune n cazul investigaiilor cu substane
de contrast iodate sau n caz de cateterism arterial
(embolii cu cristale de colesterol).

RELAIA MEDIC
PACIENT VRSTNIC

EVALUAREA GERIATRIC

Proces diagnostic multidimensional i

interdisciplinar care determin nevoile i problemele
medicale, psihosociale i funcionale ale vrstnicului,
cu scopul de a elabora un plan de tratament i de
urmrire pe termen lung
Implic:

sensiblitate (la problemele caracteristice vrstnicului)

cunotine n diverse sectoare medicale
abilitate i dispoziie de interaciune
rbdare

COMPONENTELE
EVALURII GERIATRICE

Medical
Funcional:

activitile de zi cu zi (scala ADL)

activitile instrumentale de zi cu zi (scala IADL)

Cognitiv scorul MMSE

Social
Ambiental

EVALUAREA MEDICAL

Primul contact:

acuzele subiective sunt numeroase i variate, ceea ce face

dificil stabilirea afeciunii de baz
existena de tulb. senzorioale (vz, auz) face dificil
comunicarea
perspectiva vrstnicului asupra elementelor pe care le
consider fireti n cursul mbtrnirii poate ascunde
manifestri ale bolii de baz, de exemplu:
constipaia, ca element revelator n neoplasmele de tub
digestiv
durerile articulare, ca element de debut n gut, mielom
multiplu, etc
scderea capacitii de memorie, ca element de debut n
demenele vasculare sau Alzheimer

EVALUAREA MEDICAL

simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea

anginoas poate lipsi datorit reducerii
efortului fizic)
la primul contact cu medicul pacientul
vrstnic trebuie s beneficieze de toate
elementele necesare pentru facilitarea
comunicrii: s poarte dantura (dac este
cazul), aparatul auditiv, ochelarii

EVALUAREA MEDICAL
Istoricul bolii:
Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu:
se verific dozele administrate, orarul, tolerana i compliana
la tratament; ! medicamentele topice i cele care se elibereaz
fr reet i care ar putea s interfere cu restul medicaiei
medicul va testa capacitatea vrstnicului de a memora
medicamentele prescrise, de a citi instruciunile de
administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente,
de a recunoate fiecare medicament n parte i scopul
administrrii acestuia
dac pacientul nu-i poate administra singur medicaia se va
lua legtura cu persoana care este responsabil de aceasta:
membru al familiei, persoan de ngrijire, asistent social i
se va verifica dac aceasta cunoate instruciunile terapeutice

EVALUAREA MEDICAL
Istoricul bolii:
Medicul va trebui s cunoasc amnunit modul de via al
vrstnicului:
starea de nutriie: dac urmeaz un regim alimentar (hiposodat,
hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate
hranei, modul de procurare i preparare al alimentelor (distana
pn la pia, alimentara, accesul la buctrie, gradul de utilare al
buctriei, etc)
consumul de alcool, dac este fumtor, consumul de cafea
gradul de efort fizic efectuat zilnic
condiiile n care locuiete vrstnicul: numrul de camere, distana
pn la buctrie, grupul sanitar, gradul de aerisire, cldur,
iluminare, etc.
statusul marital

RELAIA MEDIC-PACIENT
VRSTNIC

Diagnostic corect i complet:

Identificarea tuturor comorbiditilor

Consult interdisciplinar pentru evaluarea ct
mai corect a acestora
Evaluarea posibilitilor mentale, materiale i
sociale de a urma prescripiile medicale
recomandate innd cont de polimedicaie

COMPLIANA TERAPEUTIC

PARTICULARITI LEGATE DE
SPECIFICUL VRSTEI A TREIA

tulburrile de complian sunt mult mai

severe la vrstnici datorit polimedicaiei cu
scheme terapeutice adesea complicate, n
condiiile unor tulburri cognitive i de
memorie progresive, a deficienelor
senzoriale i motorii i a lipsei unui suport
familial/social compensator handicapului.

SPITALIZAREA I VRSTNICII

Spitalizarea este asociat de obicei cu

soluia problemelor de sntate ale tuturor
persoanelor
Pentru vrstnici aceasta poate fi cauza unor
alterri funcionale ce apar n pofida
tratamentelor corecte i a evoluiei
favorabile a afeciunilor acute care au
determinat internarea

Pierderea forei musculare cu 5% per zi de

spitalizare (poate fi una din cauzele traumatismelor
prin cdere, ex: cdere din pat)
Repausul la pat accelereaz de 50 de ori involuia
matricei osoase, factor de risc suplimentar pentru
pacienii care sufer traumatisme prin cdere i
fracturi
40% - 50% din vrstnici devin incontineni dup
primele 24 de ore de la internare (incontinen
urinar funcional)

Leziunile cutanate apar n primele ore de la

imobilizarea n pat i sunt agravate de
incontinena urinar nengrijit corect
Malnutriie i deshidratare
Sindroame confuzionale, ce pot evolua
rapid spre delir

EFECTELE NEGATIVE ALE

SPITALIZRII NCEP RAPID DUP
INTERNARE I SE AMELIOREAZ
CU DIFICULTATE DUP
EXTERNARE

PRESCRIEREA REETEI

REETA MEDICAL

Cel mai frecvent gest medical

O reet adaptat necesitilor complexe ale
vrstnicului trebuie s fie:

Complet
Individualizat (adaptat profilului psiho-social)
tailored treatment
S conin medicamente cu cel mai bun raport
beneficiu/risc

Exist 4 tipuri de greeli n conceperea

reetei medicale:

Recomandarea unei doze

necorespunztoare statusului pacientului
Suprapunere de medicamente
Recomandare de medicamente ce
interacioneaz negativ
Durata inadecvat a tratamentului

TENTAIA CEA MAI MARE:

UTILIZAREA POLIMEDICAIEI

Se asociaz frecvent cu:

Recomandri necorespunztoare
Efecte secundare nedorite ce pot fi evitate
Risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:

cdere (hTA ortostatic) i fractur

incontinen urinar (abuz de diuretice)
afectare cognitiv (abuz de sedative, anti-depresive)

VRSTNICUL I CONSUMUL
DE MEDICAMENTE

Consumul de medicamnte (reete, droguri ce se elibereaz

fr prescripie medical, vitamine, minerale, suplimente
nutritive, preparate din plante) crete dramatic odat cu
naintarea n vrst
Unul din primele studii publicate despre polimedicaia
vrstnicilor apare n 1997 (Bootman JL, Harrison DL, Cox
E. The health care cost of drug-related morbidity and
mortality in nursing facilities. Arch Intern Med.
1997;157:2089-2096) i raporteaz c 35% din vrstnicii
consultai n ambulator prezentau efecte secundare nedorite
pentru care era necesar asisten medical; vrstnicii
instituionalizai au nregistrat valori de pn la 66%

Fick D, Cooper JW, Wade WE, et al: Updating the Beers

Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in
Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts.
Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

Vrstnicii consum aproximativ o treime din

medicamentele recomandate
46% din acetia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente
zilnic
12% iau 10 sau mai multe tipuri de medicamente, de obicei
prescrise de medici diferii
35% dintre vrstnici prezint efecte secundare nedorite iar
n jumtate din cazuri acestea puteau fi prevenite
Efecte secundare nedorite cum ar fi: cderile, scderea
apetitului, fatigabilitatea sau disfuncia cognitiv drept
modificri inerente naintrii n vrst i nu secundare
iatrogeniei

CRITERIILE BEERS

Un ghid ce cuprinde medicamente potenial

periculoase pentru persoanele vrstnice (definite
ca avnt vrsta 65 ani)
Nu se bazeaz pe dovezi, se bazeaz pe consensul
dintre membrii echipei pe baza datelor acumulate
A fost creat n 1991 de geriatrul Mark H. Beers i
echipa sa format din ali 11 specialiti (geriatri,
farmaciti, psihogeriatri); acetia au formulat
criteriile pe baza crora se identificau drogurile
potenial periculoase pentru pacienii vrstnici.
Acest ghid a fost reevaluat n 1997 i 2003

Echipa dr. Beers stabilete 2 noiuni fundamentale:

Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui n general

evitate la persoanele vrstnice (lista actual conine 48 de astfel de
droguri)
Medicamente ce trebuie evitate la vrstnicii cu anumite diagnostice
(ex: AINS la cei cu diagnosticul de ulcer/gastrit) (lista actual
conine 20 de afeciuni m care anumii ageni medicamentoi
trebuie evitai)

Fiecrui medicament de pe list i s-a atribuit un grad de

severitate (high sau low)

Fiecare revizuire a listei aduce modificri n sensul

adugrii, modificrii sau eliminrii anumitor
medicamente
Ex: reevaluarea utilizrii beta-blocantelor n tratamentul
insuficienei cardiace a fcut ca aceste medicamente s fie
scoase de pe lista pacienilor cu diabet zaharat, BPOC sau
anomalii lipidice ca fiind nerecomandabile deoarece s-a
ajuns la concluzia c raportul risc/beneficiu este n
favoarea beneficiului.

Exist un numr mare de medici i farmaciti care

nu cunosc aceste criterii i nici variantele revizuite
23% din vrstnici utilizeaz cel puin 1
medicament de pe acest list
Observaii efectuate postmortem demonstreaz c
evitarea medicamentelor de pe aceast list se
asociaz cu scderea semnificativ a accidentelor
iatrogene

ACOVE PROJECT
(ASSESSING CARE OF VULNERABLE
PATIENTS

Stabilete o serie de indicatori de care se ine

cont n prescrierea unei reete:

Adugarea unei noi scheme de tratament/medicament se

face numai dup ce a fost documentat medical
Informarea corect i complet a pacienilor asupra
posibilelor efecte secundare a noilor medicamente
Toate medicamentele pe care le ia un pacient vor fi trecute
n fia acestuia
Rspunsul pacientului la tratament se va nota n fia acestuia
Medicaia va fi revizuit periodic

CONCLUZII

Pacienii vrstnici necesit o monitorizare atent i

o schem terapeutic adaptat i individualizat
Atenie la comorbiditi, polimedicaie i
iatrogenie
Recomandrile medicale se vor adapta nevoilor
pacientului i a familiei sale i numai cu acordul
liber exprimat al pacientului, asigurnd astfel
compliana acestuia
Pacientul vrstnic necesit de obicei o evaluare
multidisciplinar, evitnd spitalizrile excesive
i/sau ne-necesare