DISFAGIA Cum definete?

se

Disfagia se define[te ca o degluti]ie dificil\ [i const\ `n senza]ii de oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Clasificare a) dup\ timp: - acut\ - cronic\ b) dup\ mecanismul etiopatogenic: S disfagia de transfer (tulbur\ri neuro-func]ionale) accidente vasculo-cerebrale bucal cancer hipofaringe diverticul Zenker S disfagia esofagian\ (de transport) obstruc]ii esofagiene accidentale patologice organice func]ionale S disfagia de evacuare func]ionale (acalazia) organice (cancere: sfincterul inferior) Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? A. Diagnostic anamnestic: S profesie ce susin

esofagian

S intoxica]ie tabagic\, alcoolic\ S antecedente patologice: afec]iuni digestive S caracterele disfagiei data progresiv debut modul brutal ` cursul mesei n agravare progresiv\ evolu]ie stabilizare

ORL,

disfagie la lichide tipul disfagie la solide sediul: localizare disfagiei (`n spate [i `n unghiul mandibulei) localizare orofaringian\ proiec]ie cervical\ proiec]ie `n fa]a cartilajului tiroid sau regiunea tiroidian\ (localizare `n hipofaringe) B. Diagnostic clinic B.1. Subiectiv S senza]ia de oprire a bolului alimentar sau de degluti]ie dificil\; S eventual, senza]ia de sufocare; S hipersaliva]ie S refularea pe a alimentelor (infectarea neuromuscular\) S tuse `n obstruc]ie `nalt\ S simptome asociate: disfomie sau dispnee laringian\ atalgie rar, sngerare alterarea st\rii generale cu astenie, sl\bire, subfebrilitate sau febr\

B.2. Obiectiv S inspec]ia [i palparea cavit\]ii bucale (indura]ie la palpare: carcinom epidermoid) S inspec]ia [i palparea orofarinxului: lojele amigdaliene, peretele posterior al orofarinxului [i baza limbii S laringoscopia indirect\: observarea larinxului [i hipofarinxului, eventual [i palpare S examenul ariilor ganglionare: lan]urile jugulo-carotidiene cervicale spinale submaxilare submentoniene unghiul submaxilar (ganglionul Kuttner) S examenul general: existen]a eventual\ a unor adenopatii, hepato-megalie, sc\dere `n greutate (etiologie carcinomatoas\) S examenul ORL [i neurologic C. Diagnostic paraclinic S radiografie a gtului - fa]\ [i profil S manometrie esofagian\ S pH-metrie esofagian\ S tranzit faringoesofagian S endoscopia c\ilor aerodigestive superioare, eventual cu biopsie
Orice disfagie care dureaz\ mai mult de 15 zile, la un bolnav alcoolo-tabagic, impune panendoscopia c\ilor aerodigestive superioare (Aidan D. [i col., 1996)

S tomodensitometrie sau prin rezonan]\ magnetic\ nuclear\ a faringo-larinxului S cinescintigrafie S electromiograma degluti]iei D. Diagnostic etiologic Disfagia acut\ S Infec]ioas\

infec]ioase: streptococ grup A angine virale forme: eritematoase eritemato-pultacee ulcero-necrotic\ pseudo-membranoas\ flegmon-amigdalian epiglotite infec]ia cu Hemophilus influenzae disfagie intens\ context septicemic SIDA localizare faringian\ candidoz\ infec]ie herpetic\ citomegalovirus corpi str\ini ai c\ilor digestive superioare alimentari: pe[te, os, carne nealimentari: monede, din]i leziuni caustice accidentale sau voluntare Disfagia cronic\ Disfagia care dureaz\ peste 15 zile este cronic\ [i impune examen ORL. Cauze: 1. Tumorale: S disfagie progresiv\ S agravare lent\ S otalgie S adenopatii cervicale dure ini]iale tiroid\ pot fi ` vecin\tate n trahee 2. Faringite cronice:

S toxice - consum alcool, tutun - preluare (cauze profesionale) - consum de alimente picante, fierbin]i S descendente: - rinite, sinuzite cronice - polipoza nazal\ - rinofaringite cu repeti]ie - infec]ii dentare S ascendente: reflux gastroesofagian S locale: infec]ie amigdalian\ cronic\, infec]ii virale (herpes, citomegalovirus), micolice, monilioz\, candidoz\, tbc S generale: diabet, alergie, hiperuricemie, hipocalcemie, dislipidemie, sindromul GougerotSjgren, anemie, disfagia sideropenic\ 3. Alte cauze: S Diverticol faringo-esofagian Zenker: la vrstnici asociat cu tulbur\ri de motricitate a sfincterului esofagian superior disfagie `nalt\ regurgita]ie tranzit faringo-esofagian S Stenoze faringiene cicatriceale de origine caustic\ S Hipertonia sfincterului esofagian superior (acalazie) S Neurologice accidente vasculare cerebrale sindrom Arnold-Chiari poliomielit\ anterioar\ acut\ scleroz\ lateral\ amiotrofic\ boala Parkinson scleroz\ `n pl\ci sindrom Barr paralizia nervilor mic[ti IX, X, XI, XII miastenia

 dermatomiozita polimiozita amiloidoza sclerodermia LED S compresiuni externe extraesofagiene carcinom bron[ic adenopatii hilare atriu stng l\rgit dilata]ii de aort\ Exist posibiliti terapeutice? S de urgen]\ S al cauzei Tratament de urgen]\ S dezobstruc]ia extragerea bolului obstructiv cu degetul sau cu pensa manevra Heinlich: compresiunea abdomenului superior digestia bolului: solu]ie de Papain\ (1 linguri]\ `ntr-un pahar cu ap\ cald\), dar nu dac\: obstruc]ia este mai veche de 36 de ore suspicion\m perfora]ia exist\ un os `n bolul obstructiv medicamentos: Papaverin\, Scobutil, Atropin\ Glucagon 1mg, repetat la 20 min. sedare u[oar\ S internare ORL sau gastroenterologie

CANDIDOZA BUCAL| Ce aspect pl\ci albicioase pe are? eritematoas\ `n jur mucoas\ cu o margine

Risc: copii mici S vrstnici S diabet zaharat S imunosupresie post radioterapie, citostatice S post tratament steroidic S SIDA Tn\r f\r\ probleme + candidoz\ ? SIDA Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? Ce posibiliti diferenial sunt? de ce susin

diagnostic

S lichenul plan (depozitele albicioase nu pot fi rare ca `n candidoz\ Candido z\ S Nistatin - 1 tb. 100.000 u la 6 ore (se suge `ndelung) S Pimafucin - pic\turi de 3 ori/zi S Nizoral - 1 tb la 8 ore S Amfotericin\ - 1 tb, 10 mg, la 3-6 ore

AFTOZA BUCAL| Ce aspect ulcera]ii albe, dureroase, unice, multiple sau are? grupate, localizate pe limb\ sau mucoasa bucal\ Afec]iune `ntlnit\ `n: boala Crohn boala celiac\ sindrom Belizet norm ` 20% ali n S din]i fal[i S lichen plan S pemfigus S pemfigoid virale S infec]ii sifilis angina Vincent S Etiologie: S S malign margini dure biopsie virusuri (herpes simplex) sc\derea imunit\]ii alergie alimentar\

Exist posibiliti terapeutice? S hidrocortison local S tetraciclin\ solu]ie 25 mg/5 ml 3 min. ]inut\ `n gur\ 3 zile durat\ S imunomodulare microbian\ S antihistaminice

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Cum definete? se

Sindroame clinice produse de returnarea con]inutului gastric sau duodenal `n esofag. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

A. Diagnostic clinic dup\ mese n S Pirozis accentuat ` clinostatism, la aplecare accentuat de alcool, cafea, lichide fierbin]i S Regurgita]ii acide S Eructa]ii B. Diagnostic paraclinic S tranzit esofagian baritat `n pozi]ie Trendelenburg S esofagoscopie S manometrie esofagian\ S pH-metrie esofagian\ S testul perfuziei acide S scintigrafie esofagian\ C. Diagnostic etiologic S intrarea oblic\ `n stomac a esofagului cu modificarea unghiului lui Ilis S sfincter esofagian inferior incompetent Factori favorizan]i: S hernia hiatal\ S tusea S obezitatea S defeca]ia S sarcina S centura S diabetul prea strns\ zaharat S dup\ S tumori vagotomie

abdominale masive medicamente: atropina, probantina, bantina Nifedipin, Verapamil beta2 stimulantele Teofilina, Aminofilin Anticoncep]ionale orale ? cu ac]iune prelungit\ Opiacee

ia

scleroderm

antidepresivele ciclice antihistaminicele prostaglandinele E1, E2, A2 diazepam cofeina

Exist posibiliti terapeutice? S regim alimentar cu mese mici [i frac]ionate S evitarea clinostatismului postprandial S combaterea constipa]iei, tusei S evitarea polipragmaziei, mai ales a consumului medicamentos favorizant S tratament medicamentos: antiacide [i antisecretorii citoprotectoare modificatoare ale presiunii sfincterului esofagian inferior Antisecretorii [i antiacide: Ranitidin\ (zantic) 300 mg/zi, 6 s\pt\mni

Citoprotectoare: Sucralfate (Ulcogant) pachete 1 g Carefate (s\ruri de aluminiu) 1 tb = 1 g, 3-4 tb/zi, 6 s\pt\mni De-Nol (dicitrat de bismut tripotasic) 1 pachet de 3 ori/zi Modificatoare ale presiunii sfincterului esofagian inferior

Metoclopramide (Reglan), 30-40 mg/zi, 1 tb = 10 mg, cu 30 min. `naintea meselor Domperidone (Motilium), 80 mg/zi, 8 s\pt\mni Cisapride, 10 mg, de 3 ori/zi, 6-8 s\pt\mni Bethanecol, 25 mg, de 4 ori/zi Tratament chirurgical S vagotomie supraselectiv\ S gastroplastia Nissen S antractomie cu anastomoz\ Y-Roux HERNII DIAFRAGMATICE Cum definete? se

Herniile diafragmatice sunt reprezentate de trecerea `n torace a esofagului abdominal, cardiei [i/sau fornixului gastric prin hiatusul esofagian al diafragmului. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

A. Diagnostic clinic Subiectiv: pirozis apar `n clinostatism regurgita]ii dispar `n ortostatism disfagie apar la flexia anterioar\ a tuse spasmodic\ trunchiului Obiectiv - normal B. Diagnostic paraclinic S examen radiologic baritat `n pozi]ie Trendelenburg sau flexie anterioar\ a trunchiului S examen endoscopic cu pH-metrie esofagian\ Ce posibiliti diferenial sunt? de diagnostic

ulcerul gastric [i duodenal

S S S S Care evoluia? S S S S S S S

colecistopatii cronice pancreatite cardiopatie ischemic\ cronic\ diseca]ia de aort\ este esofagit\ peptic\ stenoz\ esofagian\ ulcer peptic strangularea por]iunii herniate hemoragie pneumonii recurente angin\ pectoral\

Exist posibiliti terapeutice? Medical S antiacide [i citoprotectoare (aluminiu [i magneziu) S reglatoare ale motilit\]ii intestinale (Metoclopramid) S reducerea presiunii abdominale S evitarea aplecatului `nainte, clinostatismului postprandial Chirurgical `n: S hernii mari cu tulbur\ri cardiopulmonare S hernii mari cu hemoragii S hernii mari cu hemoragii secundare

CANCER ESOFAGIAN Tr\s\turi: cea mai frecvent\ boal\ a esofagului S cea mai grav\ localizare neoplazic\ digestiv\ S frecvent dup\ vrsta de 50 de ani S frecvent la b\rba]i (> 80%) Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

A. Diagnostic clinic S b\rbat peste 50 ani S sindrom esofagian S inapeten]\, sc\dere ponderal\ Etapa I: tulbur\ri de degluti]ie, degluti]ie dificil\ ap\ sare S senza]ie de retrosternal\ arsur\ S sughi] intermitent\ S disfagie incomplet\ S dureri moderate Etapa a II-a: disfagie progresiv\ S durere retrosternal\ cu iradiere posterioar\ S regurgita]ie S disfonie S tuse chintoas\, spasmodic\, odat\ cu `nghi]irea alimentelor S voce bitonal\ S sindrom Claude Bernard Horner S rev\rsat pleural S hemoragii S anorexie S sc\dere ponderal\ Obiectiv: sindrom consumptiv Factori de risc:

mecanice irita]iile alimentare persistente chimice S esofagitele cronice S esofagite cu reflux gastro-esofagian S diverticuli esofagieni S acalazia (cardio-spasm) B. Diagnostic paraclinic Laborator: VSH Tranzit batitat esofagian: etapa I esofag rigid segmentar S margini neregulate S `ngustare segmentar\ discret\ etapa a II-a: obstruc]ie esofagian\ neregulat\ segmentar \ descentreaz\ lumenul S imagini lacunare, semitonuri S zon\ rigid\ Endoscopia cu biopsie: ulcerat\ S zon\ congestiv\ pseudopapilom atoas\ Radiografie toracic\ Echografie hepatic\ Rezonan]\ magnetic\: infiltrarea, fixarea tumorii Ultrasonografie: adncimea invaziei S Ce posibiliti diferenial sunt? de diagnostic

inflamatorii stenoze esofagiene: postcaustice S acalazia S tumori benigne esofagiene

Exist terapeutice?

S S S S S

compresiuni prin tumori de vecin\tate diverticuli esofagieni ulcer esofagian sclerodermie carcinom bron[ic posibilitchirurgical i

DURERI ABDOMINALE DE CAUZ| EXTRADIGESTIV| I. Afec]iuni abdominale care sugereaz\ abdomenul acut: S pancreatit\ acut\ S gastrit\ acut\ S hepatit\ acut\ S perihepatit\ gonococic\ S afec]iuni inflamatorii pelviene acute S ovula]ia dureroas\ S peritonit\ reumatic\ S peritonit\ primar\ a copilului S febra mediteranian\ S hemoragia retroperitoneal\ S enterita regional\ acut\ S limfadenita mezenteric\ S gastroenterocolite alergice S colicele abdominale II. Afec]iuni extraabdominale [i generale cu manifest\ri abdominale care simuleaz\ abdomenul acut: S boala tromboembolic\ (splenice, renale) S insuficien]\ cardiac\ dreapt\ S pericardita constrictiv\ S periarterita nodoas\ S anevrismul disecant al arterei abdominale S acidoza diabetic\ S crizele gastrice tabetice S porfiria

S purpura Henoch-Schnlein S intoxica]ia saturnin\ S insuficien]a corticosuprarenal\ acut\ S hiperlipemia III. Afec]iuni extraabdominale care pot simula pe cale reflex\ abdomenul acut: S infarctul miocardic acut S pleurita diafragmatic\ S pneumonia (bazal\) la copil S infarctul pulmonar S pneumotoraxul spontan S mediastinita acut\ S rupturi esofagiene S hernia diafragmatic\ S Zona zoster, radiculite S Traumatisme, tumori vertebrale, morb Pott Durerile abdominale de cauz\ nedigestiv\ sunt importante diagnostic pentru medicul generalist [i de ambulator, deoarece trebuie evitate confuziile `ntre abdomenul acut medical [i cel chirurgical.