MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic 66 [i

tratament

IV.44. DUREREA HEPATO-BILIAR| Cum definete? se

Durerea hepato-biliar\ este durerea localizat\ `n hipocondrul drept, avnd drept cauze principale: S afec]iuni ale c\ilor biliare S afec]iuni hepatice (prin distensia sau inflama]ia capsulei Glisson sau a peritoneului) Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic clinic: S durerea localizat\ `n hipocondrul drept S iradiere: um\rul drept [i spate interscapulo-vertebral drept `n coloana vertebral\ torace retrosternal paravertebral epigastru hipocondrul stng S mod de desf\[urare: acute violente, intense vagi, surde subacute cronice S exacerbare: zdruncin\turi tuse respira]ii ample palpare

67

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Obiectiv S palpare care declan[eaz\ S palpare care eviden]iaz\: puncte dureroase um\r drept (zona acromial\) spino-vertebral T6T10 parasternal drept (de-a lungul frenicului) Diagnostic paraclinic: S explor\ri biologice pentru ficat [i c\i biliare S tubajul duodenal S ecografie hepato-biliar\ S colecisto-colangiografia S explorare radio-izotopic\ Diagnostic etiologic Durerea acut\ din hipocondrul drept: S colica biliar\ S colecistita acut\ S angiocolita acut\ S congestie acut\ hepatic\ (afec]iune hepatit\ cu hepatomegalie `n hepatita cronic\ [i acut\) S congestie cronic\ hepatic\ (insufcien]\ cardiac\) S congestie pasiv\ hepatic\ (tromboza venoas\) S abces hepatic S hepatita acut\ necrotic\ S hemocromatoza S icterul hemolitic acut S cancer hepatic primitiv sau secundar S diskinezii biliare, dismorfii veziculare, coledocite S angiom, anevrism hepatic Durerea cronic\ din hipocondrul drept: S colecistite cronice: litiazice sau nelitiazice S diskinezia biliar\ hipoton\ S insuficien]a cardiac\ cronic\ S congestia hepatic\ cronic\ prin tromboz\ S ciroze, hepatite hipertrofice S chist hidatic hepatic

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

68

S tuberculoza hepatic\ S aderen]e, ptoze hepatice S ficatul din hodgkin, boli de snge S diskinezii biliare, dismorfii veziculare Alte cauze: S afec]iuni gastrice [i duodenale: ulcer duodenal, piloric (`n criz\, penetrant, perforant, stenoz\ piloric\) duodenit\ cronic\ cancer stenozant diverticuli duodenali sindrom de pens\ mezenterico-duodenal\ acut\ [i cronic\ S afec]iuni subhepatice: peritonit\ abces subhepatic flebita portal\ adenita hilar\ acut\, cronic\ tumori subhepatice S afec]iuni pancreatice: pancreatita acut\, cronic\ litiaza pancreatic\ tumori pancreatice chist pancreatic S afec]iuni ale colonului: colit\ tumor\ colic\ S afec]iuni renale: colica renal\ pielonefrita acut\ ptoz\ renal\ mare, hidronefroz\ abces perirenal litiaz\ renal\ S alte afec]iuni: criza tabetic\

69

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

criz\ saturnin\ angor abdominal infarct mezenteric sau portal pleurit\ pneumoniebazal\ zona zoster nevralgie intercostal\ tumori pleuro-pulmonare procese neuro-vertebrale compresive: neoplasme morb Pott traumatisme. IV.45. COLICA BILIAR|

tratament

Cum definete?

se

Colica biliar\ este o durere paroxistic\ cu localizare `n hipocondrul drept, produs\ de contrac]ia violent\ a colecistului dat\ de spasm, inflama]ie, obstacol mecanic. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic clinic Subiectiv: Durere: S `n hipocondrul drept S iradiere epigastric\ dorsal\ - vrful omoplatului drept S declan[at\ de alimente colecistokinetice S apari]ie la 3-4 ore dup\ mas\ S contractil\ S intens\ S durat\ 30 min pn\ la 5 ore

IV. APARAT DIGESTIV

70

asociat\ cu: S gre]uri [i v\rs\turi alimentare [i bilioase S meteorism S scaune de culoare verde S cefalee S anxietate Forme clinice: Colica coledocian\: S durere mai la stnga, supra [i paraombilical (nu sub rebord) S iradiere la st^nga S pe un fond de durere persistent\ S orar postprandial S sindrom infec]ios frecvent S icter mecanic frecvent (febra bilio-septic\ Chauffard) S evolu]ie ondulant\ Colica vezicular\: S durere `n hipocondrul drept S iradiere subscapular, um\r, spate S declan[at\ de alimente colecistokinetice, emo]ii, trepida]ii, tardiv, postprandial S v\rs\turi bilioase S icter posibil S sindrom infec]ios, uneori S femeie, adult\, obez\ Obiectiv: S abdomen sensibil `n hipocondrul drept S abdomen meteorizat S icter, uneori asociat cu prurit, scaune decolorate Diagnostic paraclinic Laborator: S VSH, globule albe crescute, cu polinucleoz\ S bilirubin\ crescut\ S fosfataz\ alcalin\ crescut\

71 S S S S S S S S S S

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

glicemie amilazemie gamaglutamil transpeptidaz\ urobilinogen, pigmen]i, `n urin\ transaminaze ecografia, eventual repetat\ dup\ adsorbante [i prokinetice colecistografie per os colangiografie colangiografie transhepatic\ percutan\ coledocografie endoscopic\ retrograd\ de diagnostic

tratament

Ce posibiliti diferenial sunt?

S Colica hepatic\ (parenchimatoas\): durere `n tot hipocondrul hepatalgie de efort sau postprandial hepatomegalie eventual, reflux hepato-jugular S Ruptura unei tumori hepatice (durere, semne de inunda]ie peritoneal\, stare de [oc): hepatom hemangiom subcapsular chist hidatic abces durere semne de inunda]ie peritoneal\ stare de [oc S Criza apendicular\: dureri `n fosa iliac\ drept\ contractur\ muscular\, hiperestezie semne peritoneale, stare toxic\ semnul Bloomberg pozitiv S Colica renal\ dreapt\:

IV. APARAT DIGESTIV

72

S S S

durere cu sediul lombar iradiere pe traiectul ureterului pn\ `n organele genitale manifest\ri urinare: disurie, polakiurie fenomene digestive reflexe semnul Giordano pozitiv Dureri de origine colic\: constipa]ie coard\ colic\ la palpare durere pe colonul contractat Pancreatita acut\: durere cu sediul medio-epigastric sau `n bar\, cu iradiere posterior v\rs\turi alimentare [i bilioase declan[are tot la alimente colecistokinetice, la o veche suferin]\ biliar\ sau la un alcoolic scaune abundente, gr\soase Pleurezia diafragmatic\ drept\: dureri `n hipocondrul drept tuse, dispnee, excerbarea respiratorie a durerii examen obiectiv: sindrom pleural Pneumonia inferioar\: dureri `n hipocondrul drept, dar exist\ un sindrom de condensare pulmonar\, de obicei la persoane tinere Nevralgia intercostal\, celulite, miozite, zona zoster: durere de tip cauzalgie (arsur\) pe traiectul nervilor intercostali punctele Valleix sensibile Criza ulceroas\ Criza de angin\ pectoral\ Ocluzia intestinal\.

Exist posibiliti terapeutice?

73

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S imobilizare la pat S alimenta]ie: ini]ial, alimenta]ie hidric\, apoi legume, fructe fierte, urmat\ de regim de cru]are biliar\ (eliminarea alimentelor grase, tocate, pr\jite) S combaterea durerii: Piafen, Scobutil Compus, Papaverin\, Atropin\, Algocalmin, Procain\, Sulfat de magneziu i.v. S sedative: Diazepam S infiltra]ie splahnic\ paravertebral drept cu novocain\, xilin\ S combaterea v\rs\turilor: Torecan, Emetiral, Plegomazin, Metoclo-pramid S antibiotice cu spectru larg [i eliminare biliar\ pentru prevenirea [i combaterea infec]iei S fizioterapie local\ (cald sau ghea]\)

tratament

IV.46. COLECISTITA ACUT| Cum definete? se

Colecistita acut\ este un proces inflamator acut al peretelui vezicular, manifestat clinic prin durere [i semne infec]ioase la o colecistopatie obstructiv\. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnosticul clinic: S suferin]\ veche biliar\ `n antecedentele personale S durere `n hipocondrul drept, iradiere epigastric\ S durata: cteva zile S nu cedeaz\ la antalgice dect la repetate administr\ri S gre]uri, v\rs\turi bilioase frecvente

IV. APARAT DIGESTIV

74

S frison, febr\ 39C S tahicardie, transpira]ie S anxietate S stare general\ de r\u Obiectiv: S sensibilitate la palpare `n hipocondrul drept S semnul Murphy pozitiv S hiperestezie cutanat\ S irita]ie peritoneal\ (ap\rare muscular\ pn\ contractur\) S edem parietal `n hipocondrul drept S tumefac]ie rotunjit\ `n hipocondrul drept S icter posibil S tu[eu rectal normal Ce posibiliti diferenial sunt? S S S S S S S S S de diagnostic

la

ulcer gastro-duodenal perforat abcese hepatice tumori hepatice hepatita alcoolic\ perihepatita apendicita acut\ subhepatic\ ocluzie intestinal\ pancreatita acut\ infec]ii genitale

Diagnostic paraclinic: S radiografia abdominal\ pe gol S explorarea ultrasonografic\ vizualizeaz\: prezen]a calculului cre[terea volumului veziculei biliare (>5 cm diametru) modificarea formei [i peretelui modific\ri intraluminale

75

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S colescintigrafia lips\ de vizualizare a colecistului dup\ 4 ore, este patognomonic\ pentru colecistita acut\ S tomografia computerizat\ S rezonan]a magnetic\ nuclear\ - `n complica]iile colecistitei acute S examene de laborator: VSH, leucograma hiperbilirubinemie (>5 mg%) cre[terea transaminazelor, a fosfatazei alcaline cre[terea amilazelor serice [i urinare `n asocierea cu pancreatita determin\ri pentru teren: obezitate, diabet, afec]iune general\, hepatic\ determin\ri hidroelectrolitice Diagnostic etiologic S litiaz\ biliar\ S malforma]ii veziculare S anomalii ale canalului cistic S arsuri extinse S st\ri posttraumatice S interven]ii chirurgicale S infec]ii primare ale veziculei biliare: salmoneloz\ bruceloz\ actinomicoz\ S poliarterita nodoas\ - artera cistic\ S ateromatoza arterei cistice S diabet zaharat S boala Crohn S sarcin\ S alimenta]ie parenteral\ prelungit\. Forme anatomo-clinice de colecistit\ acut\:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

76

S cataral\ S supurat\ S gangrenoas\ S gazoas\ Complica]ii: S perfora]ie (acoperit\, liber\) S fistule biliare (externe, interne) S ileus biliar S hemobilia. Exist posibiliti terapeutice? Medical: S alimenta]ie parenteral\ S sond\ de aspira]ie nazo-gastric\ S pung\ cu ghia]\ `n hipocondrul drept S tratament antiinfec]ios, i.v., apoi per os: Ampicilin\ 2-4 g la 12 ore, 7-10 pn\ la 14 zile Cefalosporine (a III-a genera]ie) Gentamicin\ 80 mg la 8 ore Ampicilin\ + Gentamicin\ Augmentin 3-4 g/zi sau Augmentin (3-4 g/zi) + Ciprofloxacin (1000-1500 mg) S tratament simptomatic: Piafen, Scobutil Compus, Papaverin\, Torecan, Emetiral, Metoclopramid Nu se administreaz\ opiacee! Chirurgical: S colecistectomie precoce pn\ `n 72 de ore: clasic\ percutan\ S coledocotomie laparoscopic\

77

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S extragerea calculilor pe cale transcistic\ S colangiografie retrograd\ endoscopic\ IV.47. ANGIOCOLITA ACUT| Cum definete? se

tratament

Angiocolita acut\ este procesul inflamator infec]ios al arborelui biliar (angiocolecistit\) sau a sistemului intrahepatic (colangita), dezvoltat `n condi]iile obstruc]iei c\ilor biliare principale. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnosticul clinic S istoric de suferin]\ biliar\ veche S febr\, frisoane S dureri colicative sau continui `n hipocondrul drept S icter inconstant S eventual confuzie mental\ S stare de [oc Examen clinic: S hepatomegalie (dureroas\, constant\) S `mp\stare `n regiunea subhepatic\ S splenomegalie Forme clinice: S angiocolita cataral\ S angiocolita supurat\ S angiocolita supurat\ cu microabcese hepatice S angiocolita supurat\ din boala Caroli (pe dilat\ri intrahepatice a c\ilor biliare + litiaz\) S angiocolita ictero-uremigen\ S angiolita recurent\ pirogen\

IV. APARAT DIGESTIV

78

Diagnostic paraclinic S radiografie pe gol S ultrasonografia S ecoendoscopia S tomografia computerizat\ S scintigrafia hepato-biliar\ S colangiografia: percutan\ transhepatic\ transjugular\ retrograd\ endoscopic\ intravenoas\ (nu se efectueaz\ cnd bilirubina > 3mg%) Laborator: S VSH, leucogram\ S bilirubina crescut\, > 5 mg% S fosfataz\ alcalin\ crescut\ S urina pigmen]i biliari S sindrom hepatocitolitic [i hepatopriv S hemoculturi S uree, creatinin\, debit urinar S electroli]i S factori de coagulare S echilibrul acido-bazic Diagnostic etiologic S litiaza coledocian\ S stenoza c\ilor biliare S tumori ale c\ilor biliare sau ampulei S fistule bilio-digestive S chisturi biliare congenitale S pancreatita S chist hidatic S ascaridioza S fascioloza hepatic\ S infestare parazitar\ oriental\ S sindrom de imunodeficien]\ c[tigat\.

79

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Exist posibiliti terapeutice? Combaterea infec]iei: S Penicilin\ + Gentamicin\ S Clindamicin + Metronidazol S Cefazolin S Aminoglicozide S Rifampicin\ Aspira]ie naso-gastric\ Oxigen Hemisuccinat de hidrocortizon Manitol, ser fiziologic, glucozat vitamina C, K tratament antialgic tratamentul gre]urilor [i v\rs\turilor tratament decompresiv biliar de urgen]\: S endoscopie sfincterectomie endoscopic\ S chirurgical S percutan transhepatic. IV.48. LITIAZA BILIAR| Cum definete? se

tratament

Litiaza biliar\ este definit\ prin prezen]a calculilor biliari. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic clinic: durere colicativ\ cu iradiere interscapulovertebral\ [i `n um\r, declan[at\ de colecistokinetice la o persoan\ cu veche suferin]\ biliar\ [i antece-dente heredo-colaterale de calculoz\. Diagnostic paraclinic: S ecografia c\ilor biliare

IV. APARAT DIGESTIV

80

S radiografia simpl\ S colecistografia (administrare per os de substan]e iodate) S colangiografia intravenoas\ S colangiografia endoscopic\ retrograd\ S colangiografia per cutan\ transhepatic\ S scintigrafia biliar\ sau colangiografia radioizotopic\ (deriva]i ai acidului imino-diacetic marca]i cu techne]iu) S tomografie computerizat\ Laborator: ~n criz\ cresc: S `n snge: bilirubina fosfataza alcalin\ gamaglutamiltranspeptidaza S `n urin\: pigmen]i biliari prezen]i S `n bil\: cristale de bilirubinat de calciu [i de colesterol S `n scaun: decelarea unui calcul Factorii de risc: I. Litiaza biliar\ colesterolic\ De teren: S ereditatea: predispozi]ia genetic\ litogen\ S sexul [i hormonii sexuali (femei, sarcini multiple) S vrsta (peste 40 de ani) S afec]iuni metabolice: obezitatea hiperlipoproteinemii diabet zaharat S afec]iuni malabsorbtive: rezec]ii, by-pass ileal S fibroza chistic\ cu insuficien]\ pancreatic\ S afec]iuni biliare cu staz\ De mediu: S alimenta]ia:

81

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

hipercaloric\ hipercolesterolic\ bogat\ `n gr\simi nesaturate parenteral\ total\ S medicamentale: anticoncep]ionale orale estrogeni hipolipemiante S interven]ii chirurgicale: vagotomie rezec]ie gastric\ (by-pass gastric `n obezitate) II. Litiaza biliar\ pigmentar\ S Ereditatea S rasa: frevent\ la orientali S Vrsta S Hemoliz\ cronic\: anemii hemolitice, talasemii, hemoglobinopatii S Ciroza hepatic\ S Infec]ie biliar\ S Hiperparatiroidism primar. Care sunt complicaiile? Litiaza biliar\ simptomatic\ poate prezenta o complica]ie sau, `ntr-un caz din zece, complica]ia relev\ litiaza (Gouillat C., 1996): S Colecistita acut\ poate fi complica]ia cea mai frecvent\, putnd duce la peritonit\ localizat\ sau generalizat\ S Colecistita cronic\ prin inflama]ie cronic\ poate genera chiar fistule S Ileusul biliar, dat prin obstruc]ia intestinului sub]ire de un calcul, ob]inut prin fistule colecistoduodenale S Cancer de vezicul\ biliar\ prin inflama]ie cronic\

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

82 S Pancreatita acut\ prin migrarea unui calcul prin canalul cistic [i anclavat `n papil\ S Fistule colecisto-digestive prin obstruc]ia sau infectarea c\ilor biliare S Angiocolita acut\ prin migrarea calculului.

Exist posibiliti terapeutice? I. Medical A. Dizolvarea calculilor colesterolici cu acid chenodeoxicolic [i cu acid ursodeoxicolic Litoliza medicamentoas\ sau chenoterapia se adreseaz\ numai calculilor colesterolici. Bila con]ine un sistem format din s\ruri biliare [i fosfolipide care men]in colesterolul `n solu]ie. Acizii biliari ac]ioneaz\ prin cre[terea acestui sistem solubilizant care devine capabil s\ dizolve calculii de colesterol. Acidul chenodeoxicolic se administreaz\ `n doze de 10-15 mg/kg/zi, ceea ce revine la 0,7-1 g/zi. S Cemodiol 3 c/zi, 1c= 250 mg adminstrare oral\, diminea]a [i seara I lun\: 1/3 din doza zilnic\ a II-a lun\: 2/3 din doza zilnic\ a III-a lun\: doza total\ zilnic\ La obezi, se administreaz\ doze mai mari Durata de tratament > 2 ani Prima evaluare la 6 luni de tratament prin ecografie sau colecistografie. Dac\ dup\ 1 an nu ob]inem rezultate, se `ntrerupe tratamentul. Efecte secundare: diaree, cre[terea aminotransferazelor [i a coles-terolemiei. Acidul ursodeoxicolic Ursodiol administrare: 23 c a 250 mg durata tratamentului: 918 luni

83

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

rar reac]ii adverse mai eficace tratament combinat al celor doi acizi biliari dar tratamentul este lung, posibil recidive Indica]ii: calculi mici, radiotransparen]i ( < 1,5 cm) B. Substan]e litolitice instilate direct `n vezicula biliar\ prin cateter percutan transhepatic sau prin sond\ nasobiliar\. Monoctanoinul este un ulei vegetal semisintetic (glicerol-loctanoat) Capmul, Moctanim dizolvat `n ap\ (10 p\r]i ap\ [i 90 p\r]i ulei). Se perfuzeaz\ 3-5 ml/h; tratament 7 zile pn\ `n 14 zile prin sond\ nazal\ sau percutan. Secundar: diaree, gre]uri, v\rs\turi. Metil ter]-butil eterul este un eter alkil similar cu dietileterul anestezic, dar este mai pu]in volatil. Are capacitate mai mare de dizolvare a colesterolului dar are efect sedativ important. Se administreaz\ prin cateter `n vezica biliar\ percutan transhepatic sub anestezie local\ [i control radiologic. Doza: 35 ml instilat repetat [i aspirat alternativ din vezicula biliar\ `n cicluri de 1-3. Durata: 5 ore/zi, dou\ - trei zile. Este o alternativ\ fa]\ de interven]ia chirurgical\. C. Litotripsia extracorporeal\ cu unde de [oc Litotriptoarele sunt bazate pe generarea undelor de [oc sau a undelor ultrasonice modificate. Razele sunt centrate la nivelul calculului cu ajutorul ecografiei. Sunt unde de energie. Exist\ trei tipuri de litotriptoare: electrohidrautice, prin bobin\ electromagnetic\ [i piezoelectric.

tratament

84 Litotripsia extracorporeal\ se aplic\ la bolnavii cu calculi radiotrans-paren]i cu diametrul de pn\ la 3 cm sau pentru fragmentarea calculilor mari. Efecte secundare: pete[ii, hematurie, cre[terea enzimelor hepatice [i pancreatice. Fragmentnd calculii, se poate continua cu tratamentul cu acizi biliari. Litotripsia intracorporeal\ se efectuaz\ pe cale retrograd\ endoscopic\ atunci cnd extragerea calculului coledocian este imposibil\ dup\ sfincte-rotomie endoscopic\. Litotripsia permite fragmentarea calculilor coledocieni [i eliminarea lor `n mod spontan sau cu ajutorul endoscopului. Litotripsia intracorporeal\ reprezint\ fragmentarea calculilor efectuat\ la nivelul coledocului. Se utilizeaz\ 4 metode: S litotripsia mecanic\ S litotripsia electrohidraulic\ S litotripsia cu ultrasunete S litotripsia cu laser Litotripsia intracorporeal\ percutan\ transhepatic\ este posibil\, dar este agresiv\. Sfincterectomia endoscopic\ oral\ - indicat\ mai ales la vrstnici. Se face sfincterectomie endoscopic\, urmat\ de eliminarea spontan\ sau extrac]ia transpapilar\ a calculilor. Papilotomia [i extragerea endoscopic\ este indicat\ la bolnavii f\r\ vezicul\ biliar\. II. Tratamentul chirurgical este indicat `n: S litiazele biliare manifeste S vezicula biliar\ exclus\ func]ional S litiazele complicate Metoda de elec]ie: colecistectomia Litiaza biliar\ vezicular\ asimptomatic\ nu trebuie abordat\ chirurgical.
IV. APARAT DIGESTIV

85

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament