PANCREATITE Cum definete?

se

Ansamblul de manifest\ri clinice date de suferin]ele pancreasului, produse de un polimorfism cauzal. pancreatite acute Pancreatitele [i se clasific\ `n pancreatite cronice Pancreatita acut\ se caracterizeaz\ prin dureri abdominale, v\rs\turi, stare de [oc cu cre[terea enzimelor pancreatice, iar substratul este edemul sau necroza pancreatic\. Pancreatita cronic\ se caracterizeaz\ prin manifest\ri clinice date de insuficien]a exocrin\ (steatoree) [i endocrin\ (diabet), compresia organelor de vecin\tate, pres\rate cu episoade acute de pancreatit\, iar substratul este dat de anomaliile canalelor pancreatice cu dopuri proteice, calcifieri [i distruc]ia parenchimului pancreatic. Factori risc: de

S litiaza biliar\, infec]ia biliar\ recidivant\, disfunc]ia oddian\; S Alcoolismul: produce obstruc]ii canalare prin precipit\ri proteice, calcifieri favorizeaz\ refluxul duodeno-pancreatic de bil\ discolic\ S Obstruc]ia canalelor pancreatice prin: calculi stricturi inflamatorii pancreas ? metaplazie epitelial\ cancer

 polipi sau diverticuli periampulari calculi [i edem ampular spasm [i inflama]ie oddian\ stenoze duodenale S Hiperlipemia - hiperlipidemie esen]ial\ I [i V (`n special, trigliceridemie) S Ulcer peptic penetrant S Infec]iile e, tococ salmoneloz septicemii cu strep ne microbie infec]ii a tractului biliar indiferentde germen le parotiditaepidemic\ hepatita v \ iral virale ackie virus Coxs mononucleo z\ parazitare- ascaridio ze S Postoperator, dup\ interven]ii chirurgicale la: c\i biliare stomac, duoden splin\ pancreas S Dup\ manevre exploratorii - pancreato-colangiografia endoscopic\ retrograd\ hematoame penetrante abcese S Traumatisme pancreatice nepenetrante ruptur\ S Hiperparatiroidismul [i hipercalcemia adenom peratiroidian adenocarcinom paratiroidian recurent\ frecvent la b\ rba]i cre[terea calciului [i a hormonului paratiroidian

S Alergia teren alergic personal sau ereditar alimente factori cauzali caracter medicamente toxine microbiene recidivant S Diabetul zaharat litiaz \ de multe ori, factori asocia]i cu hiperlipemie alcoolism caracter recurent S Boli vasculare ateromatoza vaselor pancreatice colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ S Medicamentele azatioprin\ corticosteroizi estrogeni hipercalcemia iatrogen\ furosemid acidul etacrinic tiazide procainamida diuretice fenformin amfetamine indometacin rifampicin\ salicila]i S Femeie `n suferin]\ biliar\ veche S B\rbat alcoolic S Factori stresori S Graviditatea S Alimenta]ia dezechilibrat\ aport hipocaloric, hipoproteic aport exagerat de gr\simi, proteine [i alcool Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

A. Diagnostic clinic A.1. Amamnestic S alimenta]ie hiperlipidic\, hiperglucidic\ sau alimenta]ie foarte caren]at\ S alcoolism cronic S consum repetat de toxice exogene: cafea, droguri S perioade toxice endogene: uree crescut\ S infec]ii virale (parotidite, hepatite) S boli hepato-biliare S toxiinfec]ii intestinale S ulcer gastro-duodenal S hiperparatiroidism S mucoviscidoz\ `n familie S abuz medicamentos A.2. Subiectiv S dureri epigastrice sau periombilicale `n bar\, cu iradiere `n stnga [i `n sus, declan[ate dup\ mese colecistokinetice. S meteorism abdominal \ diaree, gr\ soas (steatoreice) cu resturi alimentare (lieuterie) S scaune volum crescut al scaunelor culoare argiloas\, consisten]\ p\stoas \ fetid\ S gre]uri, eructa]ii, v\rs\turi S sl\bire, anemie, osteoporoz\ S astenie S cu sau f\r\ icter S cu sau f\r\ st\ri hipoglicemice S debut insidios sau `n continuarea unei hepatite acute A.3. Obiectiv S bombare epigastric\ S dureri la palpare `n zona pancreatico-duodenal\ S hiperestezii cutanate `n aceast\ zon\

S `mp\stare sau durit\]i profunde S meteorism abdominal S prurit [i urticarie S melanodermie difuz\ S edeme ale membrelor inferioare S rev\rsat pleural sau ascit\ S sl\bire, paloare B. Diagnostic paraclinic S tubaj duodenal - celule inflamatorii sau neoplazice `n sucul duodenal S radiografia pe gol (abdominal\) poate eviden]ia: calculi calcifieri concre]iuni eventual, ridicarea hemidiafragmului stng S examen radiologic cu bariu al tubului digestiv l\rgirea cadrului duodenal stricturi sau dilat\ri ale duodenului deform\ri sau devieri ale stomacului S echografia imagine neomogen\ [i diferen]ierea de tumor\ sau chist S scintigrafie pancreatic\ cu seleniu metionin\ S tomodensitografie Forme clinice de pancreatit\ cronic\ icterice dureroase dispeptice oculte consumptive Ce posibiliti diferenial sunt? de diagnostic

S ulcer gastric S ulcer duodenal S afec]iuni biliare

S S S S S S S S S S S S S

hernie liatal\ vulvulus gastric afec]iuni ale colonului afec]iuni vasculare (anevrism, aortit\, periarterit\ nodoas\) apendicit\ cronic\ cauze tabetice, saturninice, porfirinice, hemocromatozice alergie alimentar\ spasmofilie tisular\ crize solare toxice, infec]ioase hepatit\ cronic\ colestatic\ litiaz\ biliar\ ciroz\ biliar\ primar\ diarei infec]ioase, toxice, parazitare, tbc, neoplazice, alergice, nervoase

Exist posibiliti terapeutice? S Eliminarea cauzei alcoolism litiaz\ S Regim alimentar lipide < 50g/zi f\r\ alcool f\r\ condimente f\r\ excitante cru]are mecanic\, chimic\ mod de preparare 5-6 mese/zi S Suplimentarea insuficien]ei secre]iei digestive a pancreasului S Triferment, Festal, Digestal, Cotazym, Nutrizym antia lgice S cu aten]ie anti inf lamatorii S corectarea denutri]iei

PANCREATITA ACUT| Cum definete? se

Un tablou clinic instalat brusc, caracterizat prin dureri abdominale, asociat cu cre[terea enzimelor pancreatice `n snge [i urin\ (de 5 sau 10 ori peste valoarea normal\) [i confirmare imagistic\. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

A. Clinic Anamnestic: consumator etanolic suferin]\ veche biliar\ sau litiaz\ biliar\ obezitate, dislipidemie hiperparatiroidie Subiectiv: durere localizare epigastric\ sau `n bar\ intens transfixia caracter nt persistent debut brutal alimente grase declan[are proteine alcool neinfluen]at\ sau mic\ influen]\ a medicamentelor sau pozi]iilor antalgice alimente grase * gre]uri, v\rs\turi proteine alcool * stare general\ alterat\, deshidratare, dispnee, hipotensiune, [oc

Triada Dieulafoy: durere v\rs\turi stare de [oc B. Obiectiv stare general\ alterat\ cu deshidratare, dispnee, hipotensiune arterial\ pe flancuri eventual echimoze semne de hemoragie periombilical retroperitoneal\ hiperexcitabilitate neuro-muscular\ dispnee, cianoz\, colec]ie pleural\, edem pulmonar, insuficien]\ respiratorie hahicardie, hipertensiune, stare de [oc insuficien]\ renal\ acut\ tulbur\ri de coagulare coagulare intravascular\ diseminat\ abdomen destins, meteorizat sensibilitate `n regiunea epigastric\ C. Paraclinic Laborator ser determinarea enzimelor pancreatice urin\ amilaza lipaza tripsina seric\ imunoreactiv\ elastaza determinarea izoenzimelor amilazei izoenzima S (salivar\) izoenzima P (pancreatic\) Metode: electroforetice imunologice I anticorpi monoclonali `ndrepta]i contra izoenzimei salivare [i o opre[te

endogen\

determinarea amilazei totale, corespunznd amila-zei pancreatice raportul clearance amilazei/creatinin\

II

activitatea amilazei ` urin\ n concentra]ia creatininei ` ser n activitatea amilazei ` ser concentra]ia creatininei ` urin\ n n Raportul normal 1-4% Raport 7-10% pancreatita acut\ Determinarea lipazei pancreatice metode care m\soar\ cre[terea lipazei metode care m\soar\ sc\derea substratului metode care determin\ acizii gra[i liberi elibera]i `n substrat Metode: volumetric\ colorimetric\ enzimatic\ L 1, L 2 - enzime pancreatice electroforetic\ L 3 - esteraz\ de colesterol Ribonucleaza Fosfolipaza pancreatic\ A2 cre[terea de 5-10 ori a lipazei (forma L2) = Pancreatit\ cre[terea amilazemiei (forma P) acut\ clearance amilaz\/creatinin\ crescut ALAT > 100 ui = Pancreatit\ acut\ FOSFATAZ| ALCALIN| > 250 ui biliar\ Amilazemia cre[te 2-12 ore 3-5 zile Amilazuria cre[te 7-10 zile Proteina C reactiv\ > 150 mg/l = pancreatita acut\ sever\ > 200 mg/l = pancreatit\ acut\ foarte grav\ Interleukina - 6 > 140 u/l la 24 ore = pancreatita acut\ sever\

 cre[terea concentra]iei urinare a peptidei de activare a tripsinogenului determinarea concentra]iei serice a elastazei polimorfonuclearelor neutrofile Alte determin\ri: leucocitoz\, hemoconcentra]ie tulbur\ri de coagulare cre[terea enzimelor hepatice de colestaz\ bilirubinemie determinarea ureei, creatininei serice, electroli]ilor hiperglicemie tranzitorie hipocalcemie dislipidemie (hipertrigliceridemie) acidoz\ sindrom de insuficien]\ respiratorie methemoglobinemie punc]ie pleural\ punc]ie abdominal\ cu lavaj peritoneal f \ r\ (lichid peritoneal `nchis la culoare, dar steril = pancreatit\ sever\) Radiologie abdominal\ localizat ileus generalizat distensie colic\ l\rgirea cadrului duodenal calcieri pancreatice Radiografie toracic\ infiltrat pulmonar intersti]ial eventual pleurezie Ultrasonografie Tomografie computerizat\ edem, exuda]ie pancreatic\ Explorarea radioizotopic\ a arborelui biliar

 Colangiografia pancreatic\ transhepatic\ Colangio-pancreatografia retrograd\ endoscopic\ Laparatomia diagnostic\ Cauzele pancreatitei acute Litiaza biliar\ Alcoolismul Factori mecanici pancreatita postoperatorie pancreatita dup\ colangio-pancreatografie retrograd\ endoscopic\ traumatisme abdominale Factori metabolici hipertrigliceridemie diabet zaharat porfirie acut\ insuficien]\ renal\ ficat gras, de sarcin\ Factori endocrini hiperparatiroidism Factori infec]io[i paratidit\ hepatit\ acut\ viral\ infec]ii cu Mycoplasma septicemie Boli ale ]esutului conjunctiv cu vasculit\ lupus eritematos sistemic angeite necrozante purpura Schnlein-Henoch Factori medicamento[i: azotropin\ furosemid L - asparaginaz\ sulfosalazin\ cimetitin\ paracetamol enalopril prednison metil-dopa tetraciclin\ estrogeni acid valproic Procese patologice per-ampulare enteritele regionale

 ulcer duodenal penetrant Malforma]ii pancreas divisum Disfunc]ia sfincterului Oddi stenoze inflamatorii dischinezii Idiopatice D. Diagnostic etiologic Pancreatit\ acut\ bilioas\ predominant la sexul feminin durere `n hipocondrul drept, cu repeti]ie colici biliare repetate fosfataz\ alcalin\ cre[te de peste 2 ori bilirubinemie cre[te de peste 2,5 mg % f\r\: alcoolism, hipercalcemie, hipertrigliceridemie litiaz\ biliar\ confirmat\ investiga]ii necesare: ecografie biliar\ ecoendoscopie colangio-pancreatografie retrograd\ endoscopic\ ultrasonografie tomografie computerizat\ colarigia-colecistografia i.v. Pancreatita acut\ etanolic\ predominant\ la b\rba]i consumatori cronici de alcool exacerb\ri pe fond cronic eventual, hepatit\ cronic\ etanolic\ Pancreatita acut\ medicamentoas\ rar\ criterii cronologice cu priza medicamentoas\ excluderea altor cauze toxicitate cert\ Pancreatita metabolic\, endocrin\ explorare complex\ E. Diagnostic diferen]ial

 Sindrom dureros abdominal + amilazemie ulcer duodenal perforat < 5 ore ocluzie intestinal\ sarcin\ ectopic\ anevrism disecant de aort\ infarct mezenteric insuficien]\ renal\ Exist posibiliti terapeutice? Obiective: S suprimarea durerii S suprimarea alimenta]iei orale (aspira]ie nazogastric\) S inhibarea secre]iei pancreatice sond\ gastric\ S antiacide oral S antiemetice S sus]inerea func]iilor vitale, combaterea [ocului forme u[oare - interne. S internare: forme severe - terapie intensiv\ Suprimarea durerii S Deriva]i de petidin\ Buprenosfin\ 0,2-0,4 mg sublingual la 6-8 ore Meperidin\ 100 mg i.m. la 3-4 ore S Analgezice cu ac]iune prelungit\ `n administrare epidural\ derivate de buricain\: Marcain\ S Indometacin S Calcitonin\ S dializ\ peritoneal\ S narcotice (morfin\) doar `n formele hiperalgice (morfin\ spasm Oddian) Combaterea [i prevenirea [ocului S umplerea patului vascular ser glucozat [i fiziologic

 solu]ii de plasm\ sau albumin\ snge sau mas\ eritrocitar\ (`n caz de hemoragie retroperi-toneal\) S corectarea dezechilibrelor electrolitice S corectarea acidozei metabolice S corectarea hipoxiei oxigen sond\ nazal\ 2 l/minut S corectarea hipocalcemiei cu calciu gluconic i.v. S corectarea hipomagneziemiei cu sulfat de Mg i.v. Inactivarea proteazelor [i fosfolipazei S antiproteaze serice (inhibitorii kalicreinei [i fosfolipazelor A2, a elastazei) naturale
\ plasm proasp\t congelat\ i.v. 2- 8 u/ zi, 3 zile Trasylol 500.000 u ini]ial, apoi 200.000 u la 6 ore, 5 zile

sintetice Gabexilat mesilat (Gordox) Inhibi]ia direct\ a secre]iei pancreatice S glucagon S octreotid (analog sintetic S calcitonin\ al somatostatinei) S somatostatin\ S fluorouracil Terapii asociate S antagoni[ti ai receptorilor de colecistokinin\: Proglumid, Lorglumid, Loxiglumid, Benzotript, Devazepid oral S antiacide hidroxid de aluminiu [i pe sond\ magneziu S anticolinergice: Atropin\ 1 mg la 8 ore Propantelin\ 30 mg i.v. la 8 ore Pirenzepin\ - antagonist al receptorilor muscarinici M1 S cortisonicele sunt discutate la ora actual\; erau folosite `n doze mari intravenos pentru modularea inflama]iei ca [i Indometacin, Prosta-glandina E1 S -blocante, folosite pentru ameliorarea iriga]iei pancreasului [i limitarea procesului de necroz\

 Plegomazin Droperidol 5 mg la 3-6 ore S -blocante - similar cu -blocante Propranolol 1 mg la 3-6 ore S Inactivarea radicalilor liberi de oxigen Catalaza Superoxid-dismutaza S Combaterea [i prevenirea infec]iilor nu este necesar\; doar `n prezen]a unei infec]ii pancreatice, sistemice sau colangitei se administreaz\ cefalosporine de genera]ia a 3-a, metronidazol S lavaj peritoneal - pentru `ndep\rtarea enzimelor [i toxinelor din lichidul ascitic, `n formele severe S suprimarea alimenta]iei orale prin aspira]ie nazogastric\ S antiemetice, antialgice (simptomatic) Tratament chirurgical: S `n primele 24 de ore - `n formele cu manifestare grav\, dar f\r\ diagnostic cert S `n 48 de ore-2 s\pt\mni de la debut, `n formele cu diagnostic cert, dar f\r\ r\spuns terapeutic S tardiv, dup\ debut, `n formele cu complica]ii: abcese, pseudochiste sau cu litiaz\ Interven]iile chirurgicale: S `ndep\rtarea segmentului necrozat rezec]ie pancreatic\ S drenaj peripancreatic coledocian extern S papilosfincterectomie - transduodenal\, endoscopic\ S chistogastrostomie cu cateter percutan (endoscopie) S punc]ie, drenaj percutan pentru colec]iile lichidiene.

PANCREATITE CRONICE Cum definete? se

Pancreatitele cronice sunt afec]iuni plurietiologice, manifest\ri clinice polimorfe [i leziuni histologice de distrugere progresiv\ a acinilor glandei, a ]esutului intersti]ial [i al canaliculelor excretoare, ducnd la sindromul de insuficien]\ pancreatic\. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic etiologic Factori predispozan]i genetici litiazice Cauze biliare: colecistite nelitiazice Cauze metabolice: hiperlipemie tip I, IV, V hiperparatiroidism insuficien]\ renal\ cronic\ Ulcerul duodenal penetrant Boli vasculare: colagenoze Pancreatita cronic\ obstructiv\ postpancreatita acut\ carcinom stenoz\ ampular\ Procese inflamatorii duodenale cronice (lues, tuberculoz\, limfoame) Diagnostic clinic Durerea `n etajul superior abdominal, `n bar\, sau sus epigastric\, declan[at\ de alimente grase, tocate, pr\jite Sc\derea ponderal\, prin sindrom de malabsorb]ie

 Diaree, cu scaune abundente, gr\soase (steatoree, creatoree) Crize hipoglicemice Diagnostic paraclinic Laborator Determinarea gradului insuficien]ei pancreatice exocrine, a calit\]ii [i cantit\]ii sucului pancreatic. I. Teste func]ionale pancreatice Maldigestia pancreatic\ este cercetat\ prin eviden]ierea: steatoreei Se eviden]iaz\ prin examenul microscopic al scaunelor `n care gr\simile se coloreaz\ cu Sudan III; dup\ trei zile de prnz SchmidtStrassburger, apar pe cmpul microscopic globule de gr\sime (normal < 100 globule de gr\sime de 1-8 u) Dozarea chimic\ a gr\similor; dup\ 3 zile `n care se consum\ zilnic 100 g lipide, se elimin\ normal < 6 g/zi creatoreei Se dozeaz\ azotul fecal: consumul a 100 g proteine/zi, duce la eliminarea de 2-2,5 g/24 h Determinarea fibrelor musculare - dup\ trei zile de prnz Schmidt-Strassburger, `n fecale se eviden]iaz\ < 10 fibre musculare pe cmp microscopic, `n mod normal dozarea enzimelor pancreatice `n fecale Chimotripsina se elimin\ `n cantitate de 120 g la 5 g materii fecale determinarea enzimelor serice ~n pancreatitele cronice, sc\derea enzimelor serice `nseamn\ o insuficien]\ celular\ secretorie. Tripsina se determin\ prin tehnica RIA: normal = 43 7g/ Debitul tripsinei `n sucul duodenal este corelat cu nivelul seric sc\zut. II. Testele de provocare

Enzimele se dozeaz\ `nainte [i dup\ o stimulare rapid\ (2 minute) cu secretin\, injectabil i.v., 1u/Kg corp. Cre[te u[or `n pancreatita cronic\ datorit\ cre[terii secre]iei hidrolac-tice prin secretin\. Teste pentru aprecierea sucului pancreatic I. Teste prin tubaj duodenal injectarea de secretin\, bombezin\, administrarea de prnz stimulator recoltare de suc pancreatic [i dozarea enzimelor [i bicarbona]ilor a) Dozarea activit\]ii tripsinei (Lundt) din sucul pancreatic dup\ tubaj Se administreaz\ un prnz (`n 300 ml ap\ cald\, 40 g glucoz\ + 18 g ulei de porumb). Se aspir\ 2 ore `n 4 eprubete introduse `ntr-un vas cu ghia]\. Se noteaz\: volumul pH-ul activitatea tripsinei b) Testul perfuziei duodenale Se determin\ secretina dup\ perfuzia duodenal\ cu aminoacizi. II. Teste de stimulare hormonal\ Stimularea se efectueaz\ cu secretin\ 0,5 u/Kg corp/h, timp de 2 ore. volumul Se noteaz\: concentra ]ia bicarbona]i [i enzime debitele Pentru testul la secretin\ se determin\: secre]ia de bicarbona]i volumul secretor Valori normale: Volumul secre]iei pancreatice = 150 ml/h Concentra]ia de bicarbona]i = 88 mEq/l Debitul de bicarbona]i = 17 = 0,8 mol/h Debitul enzimatic:

Tripsina = 6.107 u/h Chimotripsina = 4.736 u/l Lipaza = 58 u/h Tipurile de comportament din pancreatita cronic\ a) cu sc\derea concentra]iei [i volum normal b) cu volum secretor sc\zut [i concentra]ie normal\ c) cu sc\derea ambilor parametri Stadiile insuficien]ei pancreatice - reducerea unei enzime cu 50% A. reducerea a dou\ enzime cu 25% - reducerea hidrocarbona]ilor cu 50% B. reducerea enzimelor sau/[i a bicarbona]ilor cu 5075% C. reducerea enzimelor sau/[i bicarbona]ilor cu 75% (cu sau f\r\ steatoree) III. Determinarea sucului pancreatic prin cateterizarea canalului Wirsung (endoscopic) enzimele lizozomale proteolitice cresc (glucuronidaz\) enzimele digestive scad (tripsina) lactoferina cre[te (n = 350g/ml) - dar este crescut\ [i `n giardiaz\ IV. Aprecierea calit\]ii sucului pancreatic se face [i prin aprecierea enzimelor `n fecale. Chimotripsina scade (normal = 120g/5 g materii fecale) - dar nu are valoare mare. V. Teste indirecte Testul PABA folose[te o tripeptid\ care este hidrolizat\ de chimo-tripsin\ conjugat\ `n ficat [i eliminat\ `n urin\, concomitent cu un prnz de prob\ stimulator. Testul cu pancreolauronil este un ester sintetic care este hidrolizat, de colesterolohidrolaza pancreatic\ `n fluorescein\ [i acid lauric. Anterior, prnz stimulator. VI. Alte determin\ri

 Determinarea depozitelor de lipofuscin\ care sunt `n exces `n celulele acinilor pancreatici (PBP). Cre[terea acizilor gra[i nesatura]i `n sucul duodenal. Cre[terea concentra]iei markerilor lipoperoxid\rii Cre[terea activit\]ii radicalilor liberi de oxigen `n pancreatitelor cronice. Radiografia abdominal\ pe gol Calcifieri pancreatice Radiografia gastro-duodenal\ l\rgirea spa]iului retrogastric amprent\ pe marea curbur\ gastric\ l\rgirea cadrului duodenal\ Duodenografia hipoton\ {tergerea desenului mucoasei la nivelul marginei interne [i a por]iunei descedente a duodenului. Aspect de amprente digitale la nivelul bulbului. Echografie contur neregulat hiperecogenitate difuz\, neomogen\ zone transsonice cre[terea dimensiunilor zone hiperecogene pseudochiste calcifieri pancreatice canal Wirsung dilatat > 2 mm diametru Tomografie computerizat\ cu substan]e de contrast contur modific\ri de volum structur \ calcifieri chisturi Biopsie cu ac fin

 Pancreatocolangiografie retrogard\ endoscopic\ Eviden]iaz\ morfologia canalelor Wirsung, Santorini, colaterale care sunt dilatate `n pancreatita cronic\ obstacole, chisturi canaliculare.

PANCREATITE ACUTE POSTMEDICAMENTOASE Medicamentele pot produce leziuni ale epiteliului canaliculelor [i ale acinilor pancreatici, permi]nd sucului pancreatic bogat `n enzime s\ duc\ la leziuni distructive. Medicamente cu rol sigur nociv pancreatic S Azatioprina S Estrogeni S Furosemid S Sulfamide S Diuretice tiazidice Medicamente cu rol probabil nociv pancreatic S Acid etacrinic S L-Asparaginaza S Calciul `n exces S Procaina S Clortalidox S Corticoizi Medicamente cu rol poten]ial nociv pancreatic S Acetaminofen S Diazoxid S Colestiramin\ S Izoniazid\ S Mercaptopurin\ S Opiacee S Rifampicin\

PROFILAXIA PANCREATITELOR Evitarea factorilor de risc S afec]iuni ale tractului biliar (riscul cre[te cu num\rul colicelor [i puseelor infec]ioase) S alcoolismul S obstruc]ia anatomic\ [i func]ional\ a canalelor pancreatice S hiperlipemia S ulcerul peptic penetrant S infec]iile S perioada postoperatorie pe abdomen S pancreato-colangiografia endoscopic\ retrograd\ S traumatismele pancreatice S hiperparatiroidismul [i hipercalcemia S alergia S diabetul zaharat S boli vasculare ateromatoza necroza pancreatic\ ([oc) colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ S medicamentele estrogeni azotropin\ furosemid tiazide diuretice corticosteroizi calciu `n exces salicida]i biguanide procainamid\ indometacin S Factori stresan]i S Graviditatea S Alimenta]ia dezechilibrat\

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON Cum definete? se

Localizarea pancreatic\ a unei tumori (gastrinom) a celulelor G, secretnd cantitate mare de gastrin\. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic clinic S dureri de tip ulceros S v\rs\turi S diaree deshidratare Diagnostic paraclinic S Endoscopic: ulcere multiple S Radiografie gastro-duodenal\ Diagnostic de laborator S testul stimul\rii acidit\]ii gastrice: debit acid bazal > 100 mmol/h (normal 10 mmol/h) S stimulare cu pentagastrin\ valori nemodificate S cre[terea gastrinemiei > 10 ori valoarea normal\ S test de provocare cu secretin\, injectabil cre[terea secre]iei acide cre[terea gastrinemiei S echografie: localizarea S tomografie computerizat\ S eco-endoscopie S arteriografie Ce posibiliti diferenial sunt? de diagnostic

S Cauze de hipergastrinemie hiperplazia celulelor G antrale (dup\ vagotomie)

gastric\ dup\ rezec]ie intestin sub]ire stenoze pilorice insuficien]\ renal\ cronic\ Exist posibiliti terapeutice? Tratament medical S antagoni[ti, H2 histaminici (? S anticolinergice S inhibitori ai ? (Ameprozol 20-30 mg/zi) S Somatostatin\ cu ac]iune prelungit\ (Octreotid 200 g/zi s.c.) Streptozocin S chimioterapie `n metastaze Fluoro- uracil

VIPOMUL Cum definete? se

Tumor\ localizat\ pancreatic sau extrapancreatic, care secret\ peptidul vasoactiv intestinal [i duce la o diaree hidric\ profuz\; predomin\ la sexul feminin. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? ce susin

Diagnostic clinic S diaree profuz\ apoas\ S v\rs\turi S dureri abdominale Diagnostic biologic S VIP - crescut > 50 pmol/l S potasiu crescut `n scaune S hipokaliemie Diagnostic paraclinic S Tomografie S Arteriografie Ce posibiliti diferenial sunt? holera carcinoidul Exist posibiliti terapeutice? chimioterapie (50% metastaze) S perfuzii i.v. lichide Streptozocin 5 Fluoro- uracil S potasiu S calciu de diagnostic

S Octreotid i.v.

INSULINOMUL Cum definete? se

Tumor\ pancreatic\, cu celule beta produc\toare de insulin\ `n exces, care se manifest\ clinic prin crize repetate de hipoclicemie grav\ cu convulsii [i chiar com\ hipoglicemic\. Care sunt elementele diagnosticul pozitiv? Diagnostic clinic S st\ri hipoglicemice Diagnostic paraclinic S echografie S angiografie selectiv\ S splenoportografia Exist posibiliti terapeutice? Tratament chirurgical S enucleerea adenomului S pancreatectomie subtotal\ oarb\ S duodeno-pancreatectomie total\ ce susin