Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
E 101
RO
(1)
CERTIFICAT PRIVIND LEGISLA IA APLICABIL Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) i (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) i (4); Articol 14b(1),(2) i (4); Articol 14c(a); Articol 14e ; Articol 17 Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) i (7)(a); Articol 12b
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminat.
Lucrtor independent
Prenume (3) :
Nume purtate anterior : ..... Data naterii : Adresa permanent Strada :.... Localitatea :..... Numrul : . Cod Potal : . Csu a Potal :.. ara :.
1.5
1.6
(4)
:.
Angajator
Activitate independent
Denumirea firmei: .. .... Nr. de identificare (5) : Angajatorul este o firm de intermediere a for ei de munc: Adresa permanent Telefon :.. Fax : . E-mail :.. Csu a potal : . :. ara : Strada :....... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . Da Nu
3. 3.1
Asiguratul men ionat anterior a fost angajat de ctre angajatorul men ionat mai sus de la data .. desfoar o activitate independent de la data de ................................................................................................................................... n..
va fi detaat sau va desfura o activitate ca lucrtor independent ntr-un interval care va fi probabil de la .. la societatea urmtoare pn la la bordul navei
Numele sau denumirea societ ii/navei .. Adresa(e) Strada : Localitatea : Strada : Localitatea : Numrul : Cod Potal : . Numrul : Cod Potal : . Csu a potal :.. ar : Csu a potal : ................................. ara :
3.6
Numrul de identificare
(5)
E 101
4. 4.1 4.2 4.3 Cel care pltete salariul i achit contribu iile de securitate social pentru lucrtorul salariat este : Angajatorul desemnat la punctul 2 Societatea desemnat la punctul 3.4 Alt angajator/societate n acest caz, indica i numele .i Adresa Strada :....... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . Csu a potal : . :. ar :
5.
(1)
5.1
Conform dispozi iilor articolului 13(2)(d) 14(1)(a) 14b(1) 14(2)(a) 14b(2) 14(2)(b) 14b(4) 14.a(1)(a) 14c(a) 14a(2) 14e 14a(4) 17
din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 5.2 de la pn la . pentru durata activit ii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competent sau de organismul desemnat n statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se confirm c aceasta a rmas supus legisla iei statului de trimitere 5.3 din data de referitor la . )
Institu ia competent a crei legisla ie este aplicabil Nume :. Numr de identificare :.. Adresa Telefon : Fax : . E-mail :... Csu a potal : . :. ar : Strada :...... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . 6.5 6.6
6.4
Instruc iuni
E 101
Institu ia desemnat de statul membru la legisla ia cruia este supus lucrtorul, completeaz formularul, la cererea lucrtorului sau angajatorului su i l remite solicitantului. Dac lucrtorul este detaat n Belgia, Danemarca, Germania, Fran a, Olanda, Austria, Finlanda, n Suedia sau n Islanda, institu ia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului : n Belgia, daca este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (Oficiului Na ional de Securitate Social), la Bruxelles; dac este vorba de lucrtorii independen i, la Institut National dassurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen (Institutul Na ional de Asigurri Sociale pentru Lucrtorii Independen i) la Bruxelles; n cazul marinarilor, la Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden (Casa de Ajutor i Prevederi Sociale a Lucrtorilor n Marin) la Antwerp, sau n cazul func ionarilor publici, Service des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale (Serviciului de rela ii interna ionale din Ministerului Afacerilor Sociale); n Danemarca, Den Sociale Sikringsstyrelse (Agen iei Na ionale de Securitate Social); n Germania Deutsche Rentenversicherung-Bund (Asigurrile de pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; n Fran a Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss) (Centrul de Legturi Europene i Interna ionale de Securitate Social), Paris; n Olanda Sociale Verzekeringsbank (Banca de Asigurri Sociale), la Amstelveen; n Austria, Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager (Asocia ia Principal a Institu iilor de Asigurri Sociale din Austria); n Finlanda, Elketurvakeskus (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; n Suedia, la Frskringskassan, Huvudkontoret (Agen ia Suedez de Asigurri Sociale, Biroul Principal) Stockholm; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Social) la Reykjavik. Informa ii pentru asigura i naintea plecrii dvs. pentru a lucra ntr-un alt stat membru dect cel n care sunte i asigurat, verifica i ca de ine i documentul care va d dreptul de a primi presta iile necesare n natur (de exemplu, ngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul rii unde lucra i. Dac ve i locui n ara de ocupare, solicita i institu iei de asigurare de sntate la care sunte i asigurat un formular E 106 i trimite i-l cat de curnd posibil institu iei de asigurri de sntate competente din locul unde ve i lucra. Dac locui i temporar n ara n care ve i lucra, cere i institu iei de sntate la care sunte i asigurat Cardul European de Asigurri de Sntate. Va trebui s arta i acest card furnizorului de servicii medicale, dac ave i nevoie de presta ii n natur pe perioada ederii. Informa ii pentru angajatori Statul membru care primete o cerere de aplicare a articolelor susmen ionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie s informeze angajatorul sau lucrtorul n cauz cu privire la condi iile n care lucrtorul detaat va putea continua s fie supus legisla iei statului respectiv. Angajatorul trebuie s fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate n cursul perioadei de detaare, pentru a se verifica dac perioada de detaare nu a ncetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribu iilor de asigurri sociale i men inerea rela iei directe dintre angajator i lucrtorul su. n plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze institu ia competent a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenit n cursul perioadei de detaare, mai ales n cazul n care : detaarea sau prelungirea perioadei de detaare solicitat nu a avut loc, detaarea a fost ntrerupt, exceptnd situa ia n care aceast ntrerupere a activit ii lucrtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporar, lucrtorul detaat a fost pus la dispozi ia altui angajator din statul de ocupare.
n primele 2 cazuri, angajatorul trebuie s napoieze prezentul formular institu iei competente a statului de trimitere. Informa ii pentru institu ia locului de edere Atunci cnd persoana n cauz poate prezenta atestatul corespunztor (Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 106), institu ia de asigurare a statului de edere i acord, cu titlu provizoriu, presta ii n caz de accident de munc sau boal profesional. n acest caz, dac respectiva institu ie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa ct mai curnd : In Belgia, pentru lucrtorii salaria i, n caz de boal profesional, Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten (Fondului pentru boli profesionale) din Bruxelles, i, n caz de accident de munc, la compania de asigurri indicat de angajator; n Republica Ceh, fondului de asigurri de boal unde persoana n cauz este asigurat; n Danemarca, Arbejdsskadestyrelsen (Consiliului Na ional pentru Accidente de Munc), din Copenhaga; n Germania, Berufsgenossenschaft (Institu iei de Asigurri pentru Accidente) competent; n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale); n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (Direc iei Provinciale a Institutului Na ional de Securitate Social); n Irlanda, Department of Health, Planning Unit (Departamentului de Sntate, Serviciul planificare), din Dublin 2; n Italia, sediul provincial competent al'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (Institutului na ional de asigurri mpotriva accidentelor de munc); n Letonia, Valsts Socialas apdrosinasanas agentura (Agen iei de Asigurri Sociale de Stat); n Lituania, Teritorine ligoniu kasa (Fondului Regional de Asigurri de Boal); n Luxembourg, Association d'assurance contre les accidents (Asocia iei de Asigurare mpotriva Accidentelor); n Malta, Divizjoni tas-Sana, Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01; n Olanda, institu iei de asigurri de boal competente; n Austria, institu iei competente de asigurri mpotriva accidentelor; n Polonia, filialei regionale a Norodowy Fundusz Zdrowia (Fondului Na ional de Sntate); n Portugalia, Centro Nacional de Proteco contra os Riscos Profissionais (Centrului na ional pentru Protec ie mpotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona; n Slovacia, compania de asigurare medical a persoanei asigurate sau la Agen ia de Asigurri Sociale - Bratislava; n Finlanda, Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (Federa iei institu iilor de Asigurare Contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki; n Suedia, Frskringskassan (Oficiului local de Asigurri Sociale); n toate celelalte ri membre, institu iei de Asigurri de boal competente; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de Stat de Securitate Social), din Reykjavik; n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiului Economiei Na ionale) din Vaduz ; n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiului Na ional pentru Asigurri Sociale n Strintate), din Oslo. 3
E 101
n Elve ia, pentru persoanele angajate, institu iei de asigurare mpotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrtorii independen i, institu iei de asigurare mpotriva accidentelor a persoanei n cauz. Atunci cnd un lucrtor se afl sub regimul francez de securitate social, fondul competent pentru recunoaterea dreptului la presta ii este fondul lui de asigurare, care poate s nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 123 de la fondul unde lucrtorul i are reedin a permanent. Atunci cnd un lucrtor independent se afl sub regimul finlandez sau islandez de securitate social, este necesar a fi solicitat de fiecare dat un formular E123. Atunci cnd un lucrtor care se gsete sub un regim islandez de securitate social sufer un accident de munc sau contracteaz o boal profesional, angajatorul trebuie s comunice, de fiecare dat, aceste situa ii institu iei competente. z
NOTE
(1)
Sigla rii n care i are sediul institu ia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Fran a; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elve ia. A se preciza toate numele de familie aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. A se preciza toate prenumele aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. Pentru lucrtori supui legisla iei spaniole, a se indica numrul de securitate social. Pentru institu iile malteze, a se indica numrul cr ii de Identitate, n cazul cet enilor maltezi, iar in cazul cet enilor altor state, a se indica numrul de securitate social maltez. n cazul lucrtorilor supui legisla iei poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP, sau n lipsa acestora, seriile si numrul cr ii de identitate sau paaportului. Pentru institu iile slovace, indica i numrul de nregistrare a naterii, dac exist. A se indica, pe ct posibil, ct mai multe informa ii, care s permit identificarea angajatorului sau a firmei lucrtorului independent. Dac este vorba de o nav, a se indica numele i numrul de nregistrare ale acesteia. Belgia: a se indica, n cazul persoanelor angajate, numrul de nregistrare al angajatorului (numero dentreprise/ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) i, n cazul lucrtorilor independen i, numrul TVA. Republica Ceh: a se indica numrul de identificare (IC). Danemarca: a se indica numrul CVR. Germania: a se indica Betriebsnummer des Arbeitgebers. Spania a se indica Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC (numrul contului pentru contribu iile angajatorului) Fran a: a se indica numrul SIRET. Italia: a se indica, unde este posibil, numrul de nregistrare al companiei . Luxemburg: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independen i, numrul de securitate social (CCSS). Ungaria: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independen i, numrul de identificare al companiei private. Polonia: a se indica numrul NUSP n cazul n care exist un astfel de numr sau numerele NIP i REGON. Slovacia: a se indica numrul de identificare (IO). Slovenia: a se indica numrul de nregistrare al angajatorului sau lucrtorului independent. Pentru lucrtorii supui legisla iei Finlandeze n materie de accidente de munc, a se indica numele institu iei competente n materie de asigurri pentru accidente. Norvegia: a se indica numrul organiza iei. ___________
(5)