Sunteți pe pagina 1din 4

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRAN I

E 101

RO

(1)

CERTIFICAT PRIVIND LEGISLA IA APLICABIL Regulament (CEE) nr. 1408/71 : Articol 13(2)(d); Articol 14(1)(a), (2)(a) i (2)(b); Articol 14a(1)(a), (2) i (4); Articol 14b(1),(2) i (4); Articol 14c(a); Articol 14e ; Articol 17 Regulamentul (CEE) nr. 574/72 : Articol 11(1); Articol 11a(1); Articol 12a(2)(a), (5)(c) i (7)(a); Articol 12b

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminat.

1. 1.1 1.2 1.3 1.4

Lucrtor salariat Nume


(2)

Lucrtor independent

: ...... .. Cet enia : .

Prenume (3) :

Nume purtate anterior : ..... Data naterii : Adresa permanent Strada :.... Localitatea :..... Numrul : . Cod Potal : . Csu a Potal :.. ara :.

1.5

1.6

Numr personal de identificare

(4)

:.

2. 2.1 2.2 2.3 2.4

Angajator

Activitate independent

Denumirea firmei: .. .... Nr. de identificare (5) : Angajatorul este o firm de intermediere a for ei de munc: Adresa permanent Telefon :.. Fax : . E-mail :.. Csu a potal : . :. ara : Strada :....... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . Da Nu

3. 3.1

Asiguratul men ionat anterior a fost angajat de ctre angajatorul men ionat mai sus de la data .. desfoar o activitate independent de la data de ................................................................................................................................... n..

3.2 3.3 3.4 3.5

va fi detaat sau va desfura o activitate ca lucrtor independent ntr-un interval care va fi probabil de la .. la societatea urmtoare pn la la bordul navei

Numele sau denumirea societ ii/navei .. Adresa(e) Strada : Localitatea : Strada : Localitatea : Numrul : Cod Potal : . Numrul : Cod Potal : . Csu a potal :.. ar : Csu a potal : ................................. ara :

3.6

Numrul de identificare

(5)

E 101
4. 4.1 4.2 4.3 Cel care pltete salariul i achit contribu iile de securitate social pentru lucrtorul salariat este : Angajatorul desemnat la punctul 2 Societatea desemnat la punctul 3.4 Alt angajator/societate n acest caz, indica i numele .i Adresa Strada :....... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . Csu a potal : . :. ar :

5.

Asiguratul rmne supus legisla iei din ara

(1)

5.1

Conform dispozi iilor articolului 13(2)(d) 14(1)(a) 14b(1) 14(2)(a) 14b(2) 14(2)(b) 14b(4) 14.a(1)(a) 14c(a) 14a(2) 14e 14a(4) 17

din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 5.2 de la pn la . pentru durata activit ii (a se vedea documentul eliberat de autoritatea competent sau de organismul desemnat n statul de ocupare al persoanei asigurate, prin care se confirm c aceasta a rmas supus legisla iei statului de trimitere 5.3 din data de referitor la . )

6. 6.1 6.2 6.3

Institu ia competent a crei legisla ie este aplicabil Nume :. Numr de identificare :.. Adresa Telefon : Fax : . E-mail :... Csu a potal : . :. ar : Strada :...... Localitatea : Numrul : . Cod Potal : . 6.5 6.6

6.4

tampil Dat : ......................................................................................... Semntur :

Instruc iuni

E 101

Institu ia desemnat de statul membru la legisla ia cruia este supus lucrtorul, completeaz formularul, la cererea lucrtorului sau angajatorului su i l remite solicitantului. Dac lucrtorul este detaat n Belgia, Danemarca, Germania, Fran a, Olanda, Austria, Finlanda, n Suedia sau n Islanda, institu ia va transmite de asemenea, un exemplar al formularului : n Belgia, daca este vorba de persoanele salariate, "Office national de securite sociale/Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (Oficiului Na ional de Securitate Social), la Bruxelles; dac este vorba de lucrtorii independen i, la Institut National dassurances sociales pour travalleurs independants/Rijksinstituut voor sociale verzekering der zelfstandigen (Institutul Na ional de Asigurri Sociale pentru Lucrtorii Independen i) la Bruxelles; n cazul marinarilor, la Caisse de secours et de prevoyance en faveur des marins: de Hulp-en Voorzorgskas voor Zeevarenden (Casa de Ajutor i Prevederi Sociale a Lucrtorilor n Marin) la Antwerp, sau n cazul func ionarilor publici, Service des Relations internationales du S.P.F. Securite sociale (Serviciului de rela ii interna ionale din Ministerului Afacerilor Sociale); n Danemarca, Den Sociale Sikringsstyrelse (Agen iei Na ionale de Securitate Social); n Germania Deutsche Rentenversicherung-Bund (Asigurrile de pensie Federale Germane), 97041 Wurzburg; n Fran a Centre des liaisons europeennes et internationales de securite sociale (Cleiss) (Centrul de Legturi Europene i Interna ionale de Securitate Social), Paris; n Olanda Sociale Verzekeringsbank (Banca de Asigurri Sociale), la Amstelveen; n Austria, Hauptverband der osterreichischen Sozialversicherungstrager (Asocia ia Principal a Institu iilor de Asigurri Sociale din Austria); n Finlanda, Elketurvakeskus (Centrul Finlandez pentru Pensii), la Helsinki; n Suedia, la Frskringskassan, Huvudkontoret (Agen ia Suedez de Asigurri Sociale, Biroul Principal) Stockholm; n Islanda, la Tryggingastofnun rikisins (Institutul de Stat de Securitate Social) la Reykjavik. Informa ii pentru asigura i naintea plecrii dvs. pentru a lucra ntr-un alt stat membru dect cel n care sunte i asigurat, verifica i ca de ine i documentul care va d dreptul de a primi presta iile necesare n natur (de exemplu, ngrijiri medicale, medicamente, tratament spitalicesc, etc.) pe teritoriul rii unde lucra i. Dac ve i locui n ara de ocupare, solicita i institu iei de asigurare de sntate la care sunte i asigurat un formular E 106 i trimite i-l cat de curnd posibil institu iei de asigurri de sntate competente din locul unde ve i lucra. Dac locui i temporar n ara n care ve i lucra, cere i institu iei de sntate la care sunte i asigurat Cardul European de Asigurri de Sntate. Va trebui s arta i acest card furnizorului de servicii medicale, dac ave i nevoie de presta ii n natur pe perioada ederii. Informa ii pentru angajatori Statul membru care primete o cerere de aplicare a articolelor susmen ionate 14(1), 14b(1) sau 17 ale Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 trebuie s informeze angajatorul sau lucrtorul n cauz cu privire la condi iile n care lucrtorul detaat va putea continua s fie supus legisla iei statului respectiv. Angajatorul trebuie s fie informat asupra controalelor care ar putea fi efectuate n cursul perioadei de detaare, pentru a se verifica dac perioada de detaare nu a ncetat. Aceste controale pot viza, mai ales, plata contribu iilor de asigurri sociale i men inerea rela iei directe dintre angajator i lucrtorul su. n plus, angajatorul lucrtorului detaat trebuie s informeze institu ia competent a statului de trimitere cu privire la orice schimbare intervenit n cursul perioadei de detaare, mai ales n cazul n care : detaarea sau prelungirea perioadei de detaare solicitat nu a avut loc, detaarea a fost ntrerupt, exceptnd situa ia n care aceast ntrerupere a activit ii lucrtorului pentru angajatorul din statul de ocupare este temporar, lucrtorul detaat a fost pus la dispozi ia altui angajator din statul de ocupare.

n primele 2 cazuri, angajatorul trebuie s napoieze prezentul formular institu iei competente a statului de trimitere. Informa ii pentru institu ia locului de edere Atunci cnd persoana n cauz poate prezenta atestatul corespunztor (Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 106), institu ia de asigurare a statului de edere i acord, cu titlu provizoriu, presta ii n caz de accident de munc sau boal profesional. n acest caz, dac respectiva institu ie are nevoie de formularul E 123, aceasta se va adresa ct mai curnd : In Belgia, pentru lucrtorii salaria i, n caz de boal profesional, Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten (Fondului pentru boli profesionale) din Bruxelles, i, n caz de accident de munc, la compania de asigurri indicat de angajator; n Republica Ceh, fondului de asigurri de boal unde persoana n cauz este asigurat; n Danemarca, Arbejdsskadestyrelsen (Consiliului Na ional pentru Accidente de Munc), din Copenhaga; n Germania, Berufsgenossenschaft (Institu iei de Asigurri pentru Accidente) competent; n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale); n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social (Direc iei Provinciale a Institutului Na ional de Securitate Social); n Irlanda, Department of Health, Planning Unit (Departamentului de Sntate, Serviciul planificare), din Dublin 2; n Italia, sediul provincial competent al'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL) (Institutului na ional de asigurri mpotriva accidentelor de munc); n Letonia, Valsts Socialas apdrosinasanas agentura (Agen iei de Asigurri Sociale de Stat); n Lituania, Teritorine ligoniu kasa (Fondului Regional de Asigurri de Boal); n Luxembourg, Association d'assurance contre les accidents (Asocia iei de Asigurare mpotriva Accidentelor); n Malta, Divizjoni tas-Sana, Triq il-Mercanti, Valletta CMR 01; n Olanda, institu iei de asigurri de boal competente; n Austria, institu iei competente de asigurri mpotriva accidentelor; n Polonia, filialei regionale a Norodowy Fundusz Zdrowia (Fondului Na ional de Sntate); n Portugalia, Centro Nacional de Proteco contra os Riscos Profissionais (Centrului na ional pentru Protec ie mpotriva Riscurilor Profesionale), din Lisabona; n Slovacia, compania de asigurare medical a persoanei asigurate sau la Agen ia de Asigurri Sociale - Bratislava; n Finlanda, Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto (Federa iei institu iilor de Asigurare Contra Accidentelor), Bulevardi 28, 00120 Helsinki; n Suedia, Frskringskassan (Oficiului local de Asigurri Sociale); n toate celelalte ri membre, institu iei de Asigurri de boal competente; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de Stat de Securitate Social), din Reykjavik; n Liechtenstein, Amt fr VoIkswirtschaft (Oficiului Economiei Na ionale) din Vaduz ; n Norvegia, Folketrygdkontoret for utenlandssaker (Oficiului Na ional pentru Asigurri Sociale n Strintate), din Oslo. 3

E 101

n Elve ia, pentru persoanele angajate, institu iei de asigurare mpotriva accidentelor a angajatorului; pentru lucrtorii independen i, institu iei de asigurare mpotriva accidentelor a persoanei n cauz. Atunci cnd un lucrtor se afl sub regimul francez de securitate social, fondul competent pentru recunoaterea dreptului la presta ii este fondul lui de asigurare, care poate s nu fie cel indicat pe formularul E 101. Va fi necesar, unde este cazul, a se solicita Cardul European de Asigurri de Sntate sau formularul E 123 de la fondul unde lucrtorul i are reedin a permanent. Atunci cnd un lucrtor independent se afl sub regimul finlandez sau islandez de securitate social, este necesar a fi solicitat de fiecare dat un formular E123. Atunci cnd un lucrtor care se gsete sub un regim islandez de securitate social sufer un accident de munc sau contracteaz o boal profesional, angajatorul trebuie s comunice, de fiecare dat, aceste situa ii institu iei competente. z

NOTE

(1)

Sigla rii n care i are sediul institu ia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Fran a; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elve ia. A se preciza toate numele de familie aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. A se preciza toate prenumele aa cum sunt nscrise n actele de stare civil. Pentru lucrtori supui legisla iei spaniole, a se indica numrul de securitate social. Pentru institu iile malteze, a se indica numrul cr ii de Identitate, n cazul cet enilor maltezi, iar in cazul cet enilor altor state, a se indica numrul de securitate social maltez. n cazul lucrtorilor supui legisla iei poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP, sau n lipsa acestora, seriile si numrul cr ii de identitate sau paaportului. Pentru institu iile slovace, indica i numrul de nregistrare a naterii, dac exist. A se indica, pe ct posibil, ct mai multe informa ii, care s permit identificarea angajatorului sau a firmei lucrtorului independent. Dac este vorba de o nav, a se indica numele i numrul de nregistrare ale acesteia. Belgia: a se indica, n cazul persoanelor angajate, numrul de nregistrare al angajatorului (numero dentreprise/ondememingsnummer/ Unternehmensnummer) i, n cazul lucrtorilor independen i, numrul TVA. Republica Ceh: a se indica numrul de identificare (IC). Danemarca: a se indica numrul CVR. Germania: a se indica Betriebsnummer des Arbeitgebers. Spania a se indica Codigo de Cuenta de Cotizacion del Empresario CCC (numrul contului pentru contribu iile angajatorului) Fran a: a se indica numrul SIRET. Italia: a se indica, unde este posibil, numrul de nregistrare al companiei . Luxemburg: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independen i, numrul de securitate social (CCSS). Ungaria: a se indica numrul de nregistrare de securitate social al angajatorului i, pentru lucrtorii independen i, numrul de identificare al companiei private. Polonia: a se indica numrul NUSP n cazul n care exist un astfel de numr sau numerele NIP i REGON. Slovacia: a se indica numrul de identificare (IO). Slovenia: a se indica numrul de nregistrare al angajatorului sau lucrtorului independent. Pentru lucrtorii supui legisla iei Finlandeze n materie de accidente de munc, a se indica numele institu iei competente n materie de asigurri pentru accidente. Norvegia: a se indica numrul organiza iei. ___________

(2) (3) (4)

(5)