Curs 5 Examenul rela iilor ocluzale

n R.C (rela ie centric). raporturile de angrenaj trebuie s fie analizate fiziologic, presupunnd o pozi ionare precis a arcadei maxilare fa de cea mandibular n condi iile unei alinieri corecte a unit ilor dentare, n vederea ob inerii unui maxim de stabilitate. Aceste rela ii pot fi definite n cele trei planuri spa iale, pe baza unor repere utilizate ntre din ii celor dou arcade, care dac sunt depite, confirm o patologie ocluzal. A. Planul sagital 1. Raporturi normale la nivelul grupului incisiv: - psalidodon ie; - labiodon ie (cap la cap); - protruzie bimaxilar fiziologic (la negroizi i la rasa galben). Raporturi patologice la nivelul incisivilor de tipul: - inocluziei sagitale apreciat n mm: - ocluziei inverse frontale cu contact interdentar apreciat n mm; - ocluziei inverse frontale cu inocluzie sagital apreciat n mm. 2. Raporturi normale la ambii canini mandibulari: - vrful cuspidian al caninului inferior se plaseaz n spa iul existent ntre incisivul lateral i caninul superior; - panta mezial a marginii libere a caninului inferior vine n raport cu por iunea distal incizal a incisivului lateral maxilar, iar panta distal a aceluiai canin inferior contacteaz pe cea mezial a omologului su superior. Raporturi patologice ale caninilor mandibulari fa de din ii antagoniti: - mezializare unilateral sau bilateral cu specificarea valorii n mm; - distalizare unilateral sau bilateral cu specificarea valorii n mm. 3. Reperul molar cheia de ocluzie a lui Angle pentru analiza raporturilor interarcadice mezio-distale la nivelul din ilor laterali, avnd ca referin primul molar maxilar, prin care se pot diagnostica trei categorii de rela ii ocluzale. Reper molar: axul cuspidului mezio-vestibular al primului molar maxilar se proiecteaz pe aceiai linie cu an ul intercuspidian care desparte cuspidul meziovestibular de cel centro-vestibular al primului molar mandibular. Satisfacerea acestui reper permite ncadrarea raportului n clasa I-a Angle. n schimb la nivelul din ilor anteriori, se pot constata abateri de la raporturile normale, condi ionate de ctre variate An.D.M. a cror frecven este de 75 %. n clasa a II-a Angle se remarc un raport distalizat al primului molar inferior fa de cel superior cu cel pu in dimensiunea unui cuspid (aproximativ 3 mm). Ca urmare a situa iei clinice de abatere de la reperul neutral al lui Angle, n aceast clas de An.D.M. care are o frecven de 20-25 %, din ii frontali pot s de in dou feluri de pozi ionri caracteristice: - Subclasa I-a: cu proden ia frontalilor superiori caracterizat prin alungirea n sens sagital a maxilarului i prin ngustarea sa transversal, cu un evident spa iu de inocluzie sagital, fiind specific ocluziei adnci n acoperi.

- Subclasa a II-a: cu o retruzie a incisivilor centrali superiori n cadrul unei ocluzii adnci acoperite. Uneori exist o retruzie a tuturor din ilor anteriori (superiori i inferiori), motiv pentru care se remarc un aspect de aplatizare a arcului frontal. Frecven a acestor An.D.M. a fost apreciat de unii cercettori a fi ntre 20-25 %. n clasa a III-a Angle exist un raport ocluzal mezializat al primului molar inferior fa de cel superior cu cel pu in 3 mm, avnd tot dou subgrupe: - Subclasa I-a cu ocluzie invers frontal (ce poate fi adnc sau nu) pe fondul unui prognatism mandibular. Aceasta este o consecin a dezvoltrii mai accentuate a mandibulei, retropulsia neputnd fi efectuat dect 1-2 mm. Uneori se poate asocial cu o proalveoloden ie (la care se va aprecia n mm gradul de overbite i overjet frontal). - Subclasa a II-a cu ocluzie invers frontal cauzat de insuficienta dezvoltare a maxilarului, pe fondul unei mandibule eugnate. Existen a raporturilor patologice la toate punctele de reper (incisivi, canini, premolari i molari) se valideaz drept ocluzie mezializat sau distalizat. B. Planul transversal Se urmrete ca arcada superioar s o circumscrie pe cea inferioar. Circumscrierea. Din ii arcadei maxilare sunt situa i mai vestibular dect cei inferiori. La nivelul din ilor frontali se va urmri dac linia median este pstrat, att la maxilar ct i la mandibul. Angula ia . Din ii temporari sunt n general pozi iona i vertical n osul alveolar. Din ii permanen i au nclina ii buco-linguale i mezio-distale angula ii. Reper incisiv: n condi ii normale cele dou linii interincisive (superioar i inferioar) trebuie s coincid una cu alta i cu planul medio-sagital al fe ei. Laterodevia ia stng sau dreapt caracterizeaz situa iile anormale, atunci cnd este important. Reper canin: cel maxilar circumscrie caninul mandibular. n situa ii anormale se ntlnesc raporturi lingualizate (ambii canini nu intr n contact datorit vestibularizrii celui superior, lingualizrii celui inferior sau a asocierii celor dou situa ii), cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul inferior circumscrie pe cel superior). Reper molar: arcada maxilar circumscrie pe cea mandibular cu un cuspid (supraocluzie lateral). Situa iile patologice includ raporturi lingualizate, cap la cap (cuspid la cuspid) i ocluzie invers (arcada mandibular circumscrie pe cea maxilar). C. Planul vertical Reper incisiv: supraacoperirea vertical (overbite) a incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari este de 1/3 din nl imea fe ei vestibulare a incisivilor inferiori n condi iile ocluziei psalidodonte sau se ntlnete o ocluzie frontal labiodont (cap la cap) n care nu exist deloc overbite. n situa ii patologice poate fi prezent o ocluzie adnc (cu un overbite ce depete cu mult valoarea normal, fiind de 1/2; 2/3 sau 1/1). Ca forme clinice ea poate fi:

ocluzia adnc n acoperi, la care incisivii superiori acoper pe cei inferiori ca acoperiul unei case, impunndu-se aprecierea n mm; ocluzia adnc acoperit, la care incisivii maxilari acoper pe cei mandibulari ca marginile de la o cutie cu capac, fiind de asemenea necesar evaluarea n mm; ocluzia cobort, ca urmare a pierderii zonelor laterale de sprijin dentar, apreciindu-se n mm modificarea survenit n plan vertical; ocluzia deschis, caracterizat printr-o inocluzie vertical frontal care se estimeaz n mm. Reper molar: pozi ia molarilor n sens vertical trebuie s corespund alinierii corecte a din ilor celor dou arcade, cu respectarea planului de ocluzie. Situa iile patologice se refer la supraalveolodon ie (migrarea vertical a din ilor cu depirea planului de ocluzie), respectiv infraalveolodon ie (din ii nu ajung la nivelul planului de ocluzie datorit poten ialului osteogenetic insuficient la nivelul procesului alveolar). Curbura arcadelor. n plan antreo-posterior la mandibul -curba Spee, concav. Corespondenta la arcada superioar se numete curb compensatoare.Curbura buco-lingual dintr-o parte n alta se numete curbura Wilson, de asemenea concav la mandibul. Examinarea n dinamic se va face n urma executrii de pacient a micrilor de propulsie i lateralitate stnga i dreapta. n propulsie, realizat cu contacte dento-dentare pn n pozi ia cap la cap a incisivilor nu trebuie s existe contacte n regiunea posterioar (interferen e pe partea nelucrtoare). Pozi ia cap la cap trebuie s fie realizat de minim 2 incisivi maxilari i antagonitii lor. Pentru lateralitate, cu mna stng a examinatorului pe arcada maxilar, se coboar policele pe arcada mandibular care se dirijeaz spre stnga, sau spre dreapta (cu indexul). Se urmresc contactele pe partea activ i se solicit pacientului s rmn n ultima pozi ie (caninii n contact cuspidian). Nu trebuie s existe contacte (contacte premature) pe partea opus, nelucrtoare.

EXAMENE COMPLEMENTARE Teste diagnostice de rutin Examenele complementare se efectueaz dup etapa anamnezei i a examenului obiectiv, n scopul confirmrii sau infirmrii diagnosticul prezumptiv stabilit anterior. Examenele complementare se mpart n urmtoarele categorii: 1. Teste dentare de rutin-se efectueaz n mod curent n medicina dentar 2. Teste medicale de rutin-includ examene simple medicale care pot fi efectuate de medic sau de o asistent bine instruit 3. Teste suplimentare, care se efectueaz de obicei nainte de o interven ie chirurgical i care necesit echipament specific 4. Teste speciale, pentru care pacientul este trimis la un centru specializat.

1. Teste dentare de rutin. a. Teste de vitalitate-sunt folosite pentru a determina vitalitatea pulpei dentare. Clinic, vitalitatea se poate aprecia prin modificri de culoare ale dintelui, sau prin sunetul mat la percu ie. n anumite situa ii pot furniza informa ii despre existen a unei eventuale inflama ii a pulpei dentare (pulpite). Exist limite ale acestui test, ele putnd oferi informa ii asupra strii nervilor pulpari, dar nu i asupra vaselor sangvine, care asigur schimburile metabolice, necesare men inerii snt ii esuturilor pulpare. De aceea, testul poate furniza rezultate false. Niciodat nu se va efectua testarea vitalit ii doar a dintelui cu probleme, acesata efectua i din ilor vecini, cu care este recomandat s se nceap. Pentru rezultate ct mai realiste este bine s se compare rspunsul la dou teste diferite. Testele de vitalitate pot fi declanate de urmtoarele categorii de stimuli: Termici, electrici, foraj explorator. Teste de vitalitate provocate de stimuli termici. - Un dinte sntos, cu pulpa vital, neinflamat nu este stimulat de temperaturi de 20-50 C n sensul apari iei durerii. - Din ii cu pulpa inflamat reac ioneaz dureros chiar i la temperaturi sub aceste valori de 20-50 C. - Se poate ob ine reac ie din partea nervului la rece, cu ajutorul spray-ului de aer proiectat pe dintele de testat, sau cu clorur de etil, care prin evaporare formeaz cristale de ghea . - Pentru a ob ine reac ie la cldur se poate nclzi n flacr captul unui baton de gutaperc, pn se nmoaie, dup care se aplic pe dintele vaselinat n prealabil. Stimulii electrici folosi i n testarea vitalit ii pulpare ofer avantajul unui mai bun control asupra stimulilor, oferit de ctre ecranul aparatului Pulpatest. Electrodul se va plasa pe dinte, pe smal , nu pe obtura ii sau pe esuturile moi. Se folosete un electrolit, iar voltajul se crete progresiv pn se ob ine un rspuns din partea pulpei. Metoda frezajului explorator este indicat doar n cazurile n care celelalte metode nu au dat rezultate. Se folosete la din ii cu obtura ii mari, sau coroane care trebuiesc refcute. Interpretarea rezultatelor: Test pozitiv-normal: dintele n cauz rspunde similar cu restul din ilor. Test exagerat pozitiv, de scurt durat: dintele rspunde mai sever, dar durerea nu dureaz mai mult de 15 sec. dup ndeprtarea stimulilor, sau la stimuli mai redui dect restul din ilor. Acest rezultat sugereaz faptul c dintele este vital, dar pulpa sufer o inflama ie (de tip hiperemic). Test exagerat pozitiv, prelungit- rspunsul dureros ine peste 15 sec. de la ndeprtarea stimulului. Acest rezultat sugereaz existen a unei pulpite acute, ireversibile. Test negativ- dintele nu rspunde la niciun fel de stimuli-necroz, gangren.

b. Transiluminarea, sau diafanoscopia este util pentru descoperirea leziunilor carioase ascunse, fisurilor de smal , leziunilor sinusului maxilar, leziunilor de la nivelul obrajilor. Tehnica utilizeaz o lamp special, plasat pe partea oral a din ilor , leziunea aprnd ca o pat. Din ii vitali apar de colora ie roz, omogen, iar cei devitali apar de culoare mai nchis. c. Magnificarea cu lupe sau ochelari cu lup sau camer intraoral este de un ajutor suplimentar, permitnd decelarea unor leziuni care au scpat inspec iei cu ochiul liber, aprecierea fisurilor dentare, a controlului marginilor obtura iilor executate i a identificrii canalelor radiculare n timpul terapiei endodontice. d. Fotografia Poate mri leziunea, uurnd diagnosticul, fiind folositoare i n probleme medico-legale e. Analiza modelelor de studiu f. Radiografia-retroalveolar cu sau fr trasori radioopaci, cu film mucat, ortopantomogram. Este cel mai frecvent examen complementar utilizat, oferind date suplimentare asupra: din ilor, morfologiei radiculare, calitatea tratamentelor odontale, endodontice, strii parodon iului profund, din i inclui, eventuale linii de fractur, etc. g. Anestezia local n scop diagnostic- atunci cnd durerea dentar este dificil de localizat n ciuda altor mijloace de explorare. 2. Teste medicale de rutin includ msurarea temperaturii corporale, a tensiunii arteriale, pulsului, frecven ei respiratorii, greut ii corporale. 3. Teste suplimentare- se efectueaz de obicei nainte de o interven ie chirurgical i care necesit echipament specific. Din aceast categorie fac parte: a. Biopsia nseamn ndeprtarea unei mostre de esut pentru examinare histologic. Nu se justific dac diagnosticul se poate stabili pe baza semnelor clinice. Indica ii:- leziuni profunde i de durat, cnd evaluarea leziunii nu conduce la un diagnostic definitiv, concludent - cnd evolu ia clinic a unei leziuni diagnosticate n prealabil nu corespunde cu diagnosticul clinic stabilit ini ial - cnd exist cea mai mic suspiciune de tumor malign. Tehnica de prelevare este dictat de natura leziunii. Sunt descrise: Biopsia prin excizie- indicat n cazul forma iunilor mici (sub 1 cm diametru), ce permit extirparea pn n esut sntos, pentru a nu prodece invazie i metastaze, fiind asigurat de excizia i a unei por iuni de esut sntos care s permit i evaluarea zonei de tranzi ie normal-patologic. Astfel, se realizeaz i tratamentul leziunii. Piesa bioptic se recolteaz de obicei ntr-un amestec 10% formol n solu ie salin. Impune sutura esuturilor orale. Biopsia prin incizie- este indicat pentru leziunile ntinse (ulcerative), cnd se recolteaz un fragment de esut, la limita esut normal- esut patologic

Punc ia biopsic- implic recoltarea esutului prin punc ie cu un ac gros, din profunzimea leziunii Forajul biopsic indicat n cazul forma iunilor profunde n planul osos Biopsia de aspira ie- utilizat n investigarea forma iunilor chistice, fluctuente, prin aspirarea con inutului cu un ac de calibru mare. n afec iunile sinusului maxilar, aceast metod are att valoare diagnostic, ct i terapeutic. b. Explorarea prin cateterism- se realizeaz cu un stilet butonat i este indicat n traiecte fistuloase, traiectele glandelor salivare, comunicri buco-sinusale. c. Citologia exfoliativ este o metod de rutin, ca mijloc de diagnostic al proceselor morbide din cavitatea bucal i instrument de studiu al epiteliului oral. Const n studierea la microscop a celululor exfoliate sau rzuite de pe suprafa a unei leziuni. d. Utilizarea colora iilor vitale: albastru de toluidin 1%-dpisteaz zonele de maxim concentrare nuclear, pentru localizarea biopsiilor, n cazul leziunilor ntinse. e. Examenul fotopletismografic-fotopletismografia prin transiluminare permite explorarea circula iei capilare de la nivel parodontal i a mucoasei orale. Metoda folosete o surs de lumin plasat oral i un element fotovoltaic plasat vestibular, care este impresionat n func ie de intensitatea fasciculului luminos ce strbate mucoasa, nregistrnd unde de diferite amplitudini. f. Testele alergologice- obligatorii la pacien ii cu antecedente alergice. -scarificarea i aplicarea direct a materialului la nivelul antebra ului -aplicarea substan ei de testat pe mucoas, pentru 24-48 ore. g. Examenul bacteriologic i micologic se realizeaz n cazul afec iunilor inflamatorii infec ioase orale, parodontale, fiind folosit i pentru orientarea tratamentului antimicrobian i antimicotic. h. Examenul salivei se poate efectua prin diferite teste biochimice, privind testarea sensibilit ii la carie, evaluarea coloniilor de lactobacili, etc. Testele snge de laborator Se efectueaz dup recoltarea de snge prin punc ie venoas de obicei de la nivelul fosei antecubitale. Hemoleucograma complet a sangelui include: - Numaratoare eritrocite - Hemoglobina - Volum eritrocitar (?)total (Hematocrit) - Volum eritrocitar mediu - Hemoglobina eritrocitara medie - Concentratia hemoglobinei eritrocitara medie - Numaratoare leucocite - Numaratoare trombocite Valori normale: - Numaratoare eritrocite (RBC): Barbati 4.26.11012/l; Femei 4.25.41012/l. Crescut in policitemie, scazut in anemie.

- Hemoglobina (Hb): Barbati 13.518 g/dl; Femei 11.516.5 g/dl. Crescut in policitemie, scazut in anemie si dupa hemoragie. - Hematocrit: Barbati 4054 %; Femei 3747 %. Crescut in policitemie, scazut in anemie. - Volum eritrocitar mediu : 7996 fl. Crescut (macrocitoza) in deficientele de B12 si acid folic si in alcoolism, scazut (microcitoza) in anemia cu deficit de fier. - Hemoglobina eritrocitara medie : 2731 pg. Determinat prin impartirea hemoglobinei (Hb) la numaratoarea eritrocitelor (RBC). Crescut in anemia pernicioasa, scazut in anemia cu deficit de fier. - Concentratia hemoglobinei eritrocitara medii: 3236 g/dl. Determinata prin impartirea hemoglobinei (Hb) la hematocrit. Scazut in anemia cu deficit de fier (pentru care este testul cel mai (?)potrivit). - Numaratoare leucocite (WBC/WCC): 411 mii/l. Crescut in leucemie si infectie, scazut (leucopenie) in reducerea imunitatii-imunosupresie, leucemie aleucemica, anemie aplastica si unele infectii virale. - Neutrofile: cca. 1,5-8 mii/l, sau 45-80%. Crescut in infectii , traume si boli maligne. Scazut de unele medicamente si in boali ale mduvei osoase. - Limfocite: cca. 1,5-7 mii/l, sau20-55%. Crescut in leucemie si febra glandulara. Scazut in deficientele imunologice (ex. HIV, SIDA). - Monocite: sub1 mii/l, sau sub15%. Crescut in (leucemia monocitica si febra glandulara. Scazut in deficientele imunologice. - Eozinofile: sub 0,7 mii/l, sau sub 7%. Crescut in alergii si parazitoze. Scazut in deficientele imunologice. - Numaratoare trombocite (PLT): 150400 mii/l. Crescut (trombocitoza) in procese inflamatorii cronice si boala mieloproliferativa, scazut (trombocitopenie) in HIV, leucemie si boli ale esuturilor conjunctive. - Viteza de sedimentare a hematiilor (ESR/VSH): 015 mm/h. Un VSH crescut este un important indicator nespecific de boala, pornind de la infectie si pana la boli maligne. Timpii de coagulare: - Factor international normal de protrombina (INR): nivel normal 0.91.2. - Timpul de protrombina (PT): normal < 1.3. - Nivelul fibrinogenului: domeniul normal 1.54.5 g/l. Buletinul de analiza a sangelui poate marca rezultatele anormale scazute (L), ridicate (H) sau critice (C). Biochimia sangelui: - Calciu: 2.32.6 mmol/l, sau 9-11 mg/dl. Crescut in hiperparatiroidism, boli maligne ale oaselor si sarcoidoza. Scazut in hipoparatiroidism si rahitism. - Fosfati: 0.81.7 mmol/l. Crescut in boala oaselor, scazut in hiperparatiroidism. - Feritin (fier seric): Barbati 49190 g/dl; Femei 37170 g/dl Crescut in leucemie, limfoame si alte boli maligne. Scazut in anemia cu deficit de fier. - Glucoza: 2.85.0 mmol/l, sau 60-115 mg/dl. 115-125 Glicemie bazal modificat, peste 125-diabet zaharat. - Transaminazele: TGO 0-46 U/l, TGP 0-49 U/l Bilirrubina total 0,2-1 mg/dl Colesterol total 160-260 mg/dl Lipide totale 500-700 mg/dl

Imunologia sangelui: - Imunoglobulina IgG crescut in pemfigus, mielomatoze. - Imunoglobulinele IgG, IgA si IgM toate scazute in imunodeficiente declarate. 4. Testele speciale Tomografia computerizat- ofer imagingi 3D. Poate fi utilizat n explorarea glandelor salivare majore, nainte de introducerea implantelor. Dezavantaj: doza de radia ii este destul de mare. Tomografia ATM cu gura nchis i deschis-pentru diagnosticarea disfunc iilor articulare. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) diferen iaz structurile tisular cu densitate apropiat, util n examinarea pr ilor moi ale ATM (menisc), putndu-se depista tumori ale pr ilor moi. Ofer imagini n planuri multiple. Artrografia-evalueaz con inutul articula iilor i esuturilor moi, cu substan de contrast introdus ntre cavit ile meniscale. Poate fi combinat cu cineartrografia, care nregistreaz micrile articulare. Sialografia- exploreaz glandele salivare majore prin injectare de substan de contrast pe ductele principale. Poate arta prezen a calculilor, a leziunilor glandulare, a constric iilor Scintigrafia- permite evaluarea strii func ionale a glandelor salivare i a strii oaselor maxilare, folosind izotopi radioactivi. Electromiografia- permite depistarea unor disfunc ii musculare prin nregistrarea activit ii bioelectrice.