Insuficienta corticosuprarenaliana poate fi impartita in doua categorii generale: -afectiuni asociate cu o incapacitate primara a corticosuprarenalei de a a sintetiza cantitati suficiente

de hormoni ; - afectiuni asociate cu o insuficienta secundara determinata de secretia sau eliberarea inadecvata de ACTH ( hormon adenocorticotrop secretat de adenohipofiza). Boala Addison este o afectiune cauzata de incapacitatea primara de o incapacitate primara a corticosuprarenalei de a a sintetiza cantitati suficiente de hormoni si este o boala relativ rara care poate apare la orice varsta si care afecteaza in mod egal ambele sexe. Boala Addison se manifesta prin debilitate si slabiciune generala, afectare importanta a activitatii cardiace, iritabilitate gastrica si o modificare particulara a culorii tegumentului. Aceasta afectiune este provocata de o distructie progresiva a corticosuprarenalei, care trebuie sa cuprinda peste 90 % din glanda pentru ca sa apara semnele de insuficienta. Diagnosticul de insuficienta corticosuprarenaliana primara se pune pe baza semnelor clinice si numai dupa efectuarea testului de stimulare cu ACTH ,pentru a aprecia capacitatea de rezerva a suprarenalelor pentru productia steroizilor. Diagnosticul insuficientei corticosuprarenaliene la debut poate fi dificil de pus deoarece slabiciunea ,fatigabilitatea si hiperpigmentarea sunt simptome comune mai multor afectiuni. De aceea ,cand exista dubii, determinarea nivelului de ACTH si investigarea rezervelor suprarenalei prin administrare de ACTH asigura a diferentiere certa. Tratamentul consta in medicatie hormonala specifica de substitutie la toti pacientii cu boala Addison.Terapia de substitutie trebuie sa corecteze atat deficitul de glucocorticoizi cat si pe cel de mineralocorticoizi, hidrocortizonul reprezentand baza tratamentului. Complicatiile tratamentului cu glucocorticoizi, cu exceptia gastritei, sunt rare la dozelefolosite in tratamentul bolii Addison; complicatiile tratamentului cu mineralocorticoizi includ hipokaliemie (concentratie scazuta a potasiului in sange), hipertensiune arteriala, marirea cordului si chiar insuficienta cardiaca congestiva determinata de retentia de sodiu. Toti pacientii cu insuficienta suprarenaliana trebuie sa poarte o nota cu specificarea afectiunii, trebuie invatati sa isi administreze singuri steroizi parenteral ( pe alta cale decat cea digestiva) si sa fie dotati cu posibilitati de apelare urgenta a serviciilor medicale.

Cauze si patogeneza
Aceasta afectiune este provocata de o distructie progresiva a corticosuprarenalei, care trebuie sa cuprinda peste 90 % din glanda pentru ca sa apara semnele de insuficienta. Suprarenala este frecvent sediul afectiunilor granulomatoase cronice, in special tuberculoza dar si histoplasmoza, coccidioidomicoza si criptocoza. In prezent , cea mai frecventa cauza este atrofia idiopatica, responsabil fiind probabil un mecanism autoimun. Rareori se intalnesc alte leziuni, cum ar fi adrenoleucodistrofia, hemoragia bilaterala, metastazele tumorale, amiloidoza, adrenomieloneuropatia , insuficienta corticosuprarenaliana familiala sau sarcoidoza. Suspiciunea clinica de insuficienta suprarenaliana este crescuta la pacientii cu SIDA si, de asemenea, glandele suprarenale mai pot fi afectate de citomegalovirus (CMV).Insuficienta renala la pacientii cu SIDA este initial asimptomatica ,dar investigatiile care apreciaza rezervele suprarenaliene au valori anormale in mod frecvent. Adrenoleucotrofia determina la copii demielinizare severasi moarte precoce, iar la adulti, adrenomieloneuropatia se asociaza cu neuropatiemixta senzitiva si paraplegie spastica, in ambele cazuri asociindu-se insuficienta suprarenaliana. Insuficienta suprarenaliana familiala esteo afectiune autosomal recesiva, care determina neresponsivitate la ACTH secundara unor mutatii la nivelul receptorului pentru ACTH. Hemoragiile si infarctul suprarenalelor apar la pacientii cu tratament anticoagulant si la cei cu anticoagulanti circulanti si stari de hipercoagulabilitate, cum ar fi sindromul antifosfolipid.

Semne si simptome
In insuficienta corticosuprarenaliana determinata de distructia progresiva a suprarenalei se instaleaza treptat fatigabilitatea ,slabiciunea, anorexia, greata ,varsaturile, pierderile ponderale, pigmentarea cutanata si pigmentarea mucoaselor, hipotensiunea arteriala si uneori hipoglicemia. In functie de durata si de gradul insuficientei corticosuprarenalei, manifestarile pot varia de la fatigabilitate cronica usoara panala socul fulminant asociat cu o distructie acuta a glandelor. Astenia ,simptomul principal , la debut poate fi sporadica, de obicei mai evidenta in conditii de stres; cand afectarea suprarenalelor se agraveaza pacientul ajunge sa fie obosit permanent, fiind necesar repaosul la pat. Hiperpigmentarea poate fi importanta sau absenta si apare obisnuit ca o coloratie generalizata, maro, ca de tanin sau cu aspect bronzat, la nivelul coastelor sau plicilor mainii si la nivelul articulatiilor normal pigmentate ,cum ar fi areolele mamare. La nivelul mucoaselor pot aparea pete negre-albastrui, iar la unii pacienti pot aparea nevi pigmentari si zone neregulate de vitiligo. Ca un semn timpuriu, pacientii pot observa o pigmentare persistenta dupa expunere la soare. Hipotensiunea arteriala accentuata postural (tensiune arteriala care scade atunci cand pacientul se ridica in picioare) este frecventa, presiunea sanguina putand fi de 80/50 mmHg sau mai putin. Tulburarile gastrointestinale sunt adesea motivele de prezentare la medic. Simptomele variaza de la anorexie usoara ,cu pierdere in greutate, pana la greata, varsaturi si diaree severa astfel incat pot fi confundate cu simptomele din abdomenul acut. Pacientii pot avea tulburari de personalitate, de obicei iritabilitate excesiva si agitatie.Ascutirea simturilor olfactiv, tactil si auditiv sunt reversibile sub tratament. Parul axilar si pubian poate fi redus la femei din cauza disparitiei sintezei suprarenale de androgeni.

Diagnostic
Diagnosticul de insuficienta corticosuprarenaliana primara se pune pe baza semnelor clinice si numai dupa efectuarea testului de stimulare cu ACTH ,pentru a aprecia capacitatea de rezerva a suprarenalelor pentru productia steroizilor. In fazele timpurii ale distructiei progresive a suprarenalelor pot sa nu existe anomalii detectabile ale parametrilor paraclinici de rutina, insa rezerva de hormoni suprarenalieni este scazuta; cantitatea de steroizi eliberata in conditii bazale poate fi normala, dar dupa stres, apare o crestere nesemnificativa anormala. Stimularea suprarenalei cu ACTH evidentiaza anomaliile prezente in acest stadiu al afectiunii prin existenta unui raspuns scazut sau imposibilitatea cresterii nivelului de cortizol peste cel bazal. Deci ,in insuficienta suprarenaliana primara usoara valorile steroizilor din urina si sange sunt normale, valoarea cortizolului plasmatic variaza de la zero la limita inferioara a normalului, secretia de aldosteron este scazuta ,iar nivelul plasmatic al ACTH este crescut (spre deosebire de insuficienta suprarenaliana secundara in care valoarea plasmatica ACTH este scazuta). In fazele mai avansate de distructie a suprarenalei, nivelele serice ale sodiului, clorului si bicarbonatului sunt reduse, iar cel al potasiului este crescut.Hipercalcemia usoara apare la 10-20% dintre pacienti, motivele fiind necunoscute. In insuficienta suprarenaliana severa rata de secretie a cortizolului este marcat scazuta, aceasta putand fi apreciata indirect prin descoperirea reducerii sau absentei cortizolului in urina pe 24 de ore. Pot aparea de asemenea modificari nespecifice pe electrocardiograma , iar pe electroencefalograma apare o reducere si o incetinire generalizata. Pacientii pot prezenta si o anemie normocitara, o limfocitoza relativa si o eozinofilie moderata. Diagnosticul insuficientei corticosuprarenaliene la debut poate fi dificil de pus deoarece slabiciunea ,fatigabilitatea si hiperpigmentarea sunt simptome comune mai multor afectiuni.

Totusi simptomele digestive usoare asociate cu pierdere ponderala , anorexie si existenta unei hiperpigmentari,fac necesar un test de stimulare cu ACTH.inainte de a incepe tratamentul steroidic, pentru a exclude insuficienta suprarenaliana. Hiperpigmentarea prezenta si in alte afectiuni poate reprezenta de asemeni o problema, insa aspectul si distributia pigmentului in insuficienta suprarenalian primara sunt de obicei caracteristice.Totusi,daca exista dubii, determinarea nivelului de ACTH si investigarea rezervelor suprarenalei prin administrare de ACTH asigura o diferentiere certa.

Tratament
Tratamentul consta in medicatie hormonala specifica de substitutie la toti pacientii cu boala Addison. Ca si diabeticii, acesti pacienti trebuie informati asupra afectiunii lor. Terapia de substitutie trebuie sa corecteze atat deficitul de glucocorticoizi cat si pe cel de mineralocorticoizi, hidrocortizonul (sau cortizolul) reprezentand baza tratamentului. Doza uzuala la adulti variaza intre 20 si 30 mg pe zi ,in functie de greutatea corporala,iar pacientii sunt sfatuiti sa ia medicatia in timpul mesei ,iar daca nu este posibil, sa le inghita cu lapte sau un antiacid, deoarece aceste medicamente pot creste aciditatea gastrica si pot exercita efecte toxice directe asupra mucoasei gastrice. La unii pacienti poate apare iritabilitate, insomnie si excitatie psihica dupa initierea tratamentului si de aceea ,la acestia trebuie redusa doza .Alti pacienti la care trebuie redusa doza de medicamente sunt cei cu hipertensiune arteriala si diabet zaharat. Complicatiile tratamentului cu glucocorticoizi, cu exceptia gastritei, sunt rare la dozele folosite in tratamentul bolii Addison; complicatiile tratamentului cu mineralocorticoizi includ hipokaliemie (concentratie scazuta a potasiului in sange), hipertensiune arteriala, marirea cordului si chiar insuficienta cardiaca congestiva determinata de retentia de sodiu. Sunt utile la pacientii cu boala Addison determinarea periodica a greutatii, a nivelului seric al potasiului si a tensiunii arteriale. Toti pacientii cu insuficienta suprarenaliana trebuie sa poarte o nota cu specificarea afectiunii, trebuie invatati sa isi administreze singuri steroizi parenteral ( pe alta cale decat cea digestiva) si sa fie dotati cu posibilitati de apelare urgenta a serviciilor medicale.