FORMULARUL 21B

4. IDENTIFICARE FINANCIARA
Detinatorul contului
Nume..........................................................................
Adresa........................................................................
Cod postal..................................................................
Persoana de contact...................................................
Telefon.......................................................................
Fax..............................................................................
Cont TVA...................................................................
...................................Banca detinatorului contului
Nume........................................................................
Adresa......................................................................
Cod postal................................................................
Numar de cont.........................................................
Observatii:
Data :

Nume/prenume:
Semnatura:
Stampila:

Nota: Acest document trebuie semnat si stampilat in mod obligatoriu de reprezentantul bancii
detinatorului de cont.
Se va prezenta cate un document pentru fiecare cont curent deschis.