BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Reprezint principala cauz de mortalitate.

ARTERIOSCLEROZA Boal cronic cu caracter distrofic producnd ngroarea progresiv a pereilor arteriali pe seama nmulirii esutului conjunctiv, determinat sau urmat de depunerea a diferite substane. n funcie de dimensiunile arterelor interesate exist trei forme: ateroscleroza (ateromatoza), scleroza calcificanta a mediei si arterioloscleroza. ATEROSCLEROZA Const n depunerea de substane grase n intima arterial sub form de plci glbui numite ateroame, n jurul crora se constituie un esut conjunctiv fibros, aparnd un proces de scleroz.

Etiologie. Frecvent dup vrsta de 40, 50 ani, la sexul masculin, depinznd i de modul de via al diferitelor colectiviti. Patru factori de risc duri. Hiperlipidemia - hipercolesterolemie i a altor anomalii ale metabolismului lipidic - factor major. La persoane cu tulburri congenitale ale metabolismului lipidelor sau cu alte boli producnd astfel de tulburri i la regim bogat n colesterol i lipide saturate. Hipertensiunea arterial, dup 45 de ani, favorizeaz apariia leziunilor chiar n condiiile unei lipidemii normale. Fumatul dubleaz riscul aterosclerozei. Diabetul favorizeaz apariia bolii prin tulburri de metabolism glucidic i lipidic. Factori de risc blnzi ca : alimentaia excesiv, exerciiul fizic insuficient, obezitatea, stresul, contraceptivele, hiperuricemia, tulburri ale metabolismului cisteinei.

Patogeneza - este rezultatul tulburrii echilibrului normal dintre proprietile funcionale i structurale ale peretelui arterial si proprietile mecanice, biochimice i biologice ale sngelui. Ateroamele, leziunile caracteristice n ateroscleroz apar n urma interesrii intimei de ctre factori mecanici (hipertensiunea arterial), biochimici (hiperlipidemie), complexe imune, toxine, radiaii, care fac endoteliul permeabil pentru lipide. n apariia ateroamelor sunt importante comportarea endoteliului, a macrofagelor, celulelor monocitare i musculare, lipidemia i tromboza. Endoteliul - tulburri structurale sau funcionale ce permit o ptrundere crescut de lipoproteine n spaiul subendotelial. Consecutiv, monocitele, din snge, histiocitele din esutul subendotelial, celulele musculare netede din tunica mijlocie a arterei, celulele miointimale (celule musculare netede indigene n intim), se multiplic i se ncarc cu picturi de grsime - celule spumoase (lipofage) care intr n constituia ateromului.

Hiperlipidemia. Lipidele circul n snge sub form de complexe lipoproteice. n funcie de densitate lipoproteine cu densitate joasa (beta lipoproteine), ridicat (alfa lipoproteine), foarte joas (prebeta lipoproteine). n mod normal lipidele ajungnd n stratul subendotelial sunt metabolizate sau se ntorc n snge = fluxul lipidic. Creterea lipoproteinelor n snge sau leziuni funcionale sau structurale ale endoteliului depunere de lipoproteine n stratul subendotelial. Se depun beta lipoproteine, prebeta lipoproteine. Alfa lipoproteinele avnd dimensiuni mici se mobilizeaz rapid din intim. Faptul c ele domin la femei explic printre altele rezistena acestui sex la ateroscleroz. Hiperlipemia apare dup 40 ani datorit alimentaiei, scderii activitii glandelor sexuale, bolilor endocrine. Ea poate s apar i la tineri suferind de hipercolesterolemie familial.

Trombii de fibrin apar pe leziuni minime ale endoteliului, sunt nglobai n intim contribuind la formarea ateromului. Asocierea a mai muli dintre aceti factori produce leziuni mai grave. ANATOMIA PATOLOGIC A ATEROSCLEROZEI Leziunea caracteristic aterosclerozei - ateromul (placa ateromatoas) - multipl pe aort i ramurile sale. Precedat de - striaiile grsoase care se ntlnesc constant peste vrsta de 10 ani - mici pete glbui (1mm), sau dungi subiri (pn la 1 cm) - microscopic - aglomerri de celule spumoase, cu coninut lipidic, cu mici cantiti de grsime extracelular, limfocite sau substan colagen. Striaiile lipidice apar mai ales n cursul bolilor infecioase i n stres. Ele sunt reversibile. Ateroamele sunt de trei tipuri.

Ateroamele lipidice - dup 40 de ani ca i pete glbui uor elevate, rotunde, ovale, de 0,5-1,5 cm, constituite din celule spumoase cu nucleu mic hipercrom (lipofage). Sunt reversibile. Ateroamele fibrolipidice -mai mari, uneori policiclice, mai ferme, cu un nveli subire, albicios, coninnd un material glbui, granular cu aspect de terci (grecete atheros) denumirea de ateroscleroz. Microscopic - material amorf de natur lipidic cu cristale aciculare de colesterol i puine celule spumoase. n jur se constituie o capsul de esut granulativ-fibros . Ele sunt ireversibile. Ateroamele complicate. Hialinizare, calcificare, necroza lor, care determinnd fisuri sau ulceraii, produce apariia trombozei la nivelul plcii de aterom, vehicularea unor fragmente sub form de emboli, hemoragia n placa ateromatoas i anevrisme.

Ateroscleroz aortic

Ateroscleroz

Plac ateromatoas

Plac ateromatoas cu calcificri

Importana ateroamelor, a aterosclerozei - ngusteaz sau oblitereaz lumenul vasului. n acest sens complicaiile ateromatozei sunt acute i cronice. Acute: infarctul, gangrena, hemoragia cerebral, rupturi de anevrisme. Cronice: ischemia cronic este cauza bolii coronariene putnd duce la insuficien cronic a inimii, tot ea fiind cauza sclerozei progresive a creierului i a involuiei senile, ateroscleroza fiind principala cauz a mbtrnirii.

SCLEROZA CALCIFICAT A MEDIEI

=arterioscleroza Monkeberg - calcificarea segmentar a unor artere mijlocii sau mici. Afecteaz ambele sexe, dup 50 de ani, fr legtur cu ateromatoza. Segmente ale mediei musculare sufer fibroz, calcificare - la palparea lor senzaia de gt de pasre, eav de pip. Uneori n zonele calcificate se formeaz esut osos. Intima i adventiia nu sunt interesate, ceea ce confer puin importan clinic bolii.

ARTERIOLOSCLEROZA Apare la arteriole i capilare manifestndu-se prin hialinoz sau fibroz, survenind la bolnavii cu hipertensiune arterial. Hialinoza arteriolar - la vrstnici cu forme benigne de hipertensiune arterial, la diabetici sau n boli cronice ale rinichiului. Microscopic, peretele arteriolelor i pierde structura, devine omogen, ngrondu-se cu diminuarea pn la obliterarea lumenului datorit depunerii hialinului. Concomitent - o hiperplazie de fibre elastice la nivelul limitantei interne care apare ngroat cu mai multe straturi, ulterior ptrunznd n medie, ceea ce confer vaselor aspect de arteriole de tip elastic. n rinichi - hialinoza arteriolelor, capilarele glomerulare hialinizate transform glomerulii n blocuri de hialin.

Nefroscleroz

Hialinoza arteriolar

Fibroza arteriolar - la vrstnici cu hipertensiune arterial grav. Microscopic peretele vasului este ngroat cu aspect de foie de ceap datorit disocierii membranei bazale de o proliferare de celule conjunctive, miointimale, fibre colagene, la care se adaug o necroz fibrinoid a peretelui. Se presupune c ar fi vorba de o reacie autoimun. Leziunea se observ n rinichiul bolnavilor cu hipertensiune arterial malign. Uneori se observ concomitent ambele categorii de leziuni arteriolare la suprapunerea de hipertensiune arterial malign pe o form de hipertensiune arterial benign.

Fibroza arteriolar

PATOLOGIA INIMII

TULBURRILE DE CIRCULAIE ISCHEMIA CARDIAC Cea mai frecvent cauz a bolilor de inim - tulburrile de circulaie determinate n special de ateroscleroz la nivelul vaselor miocardului producnd ischemie, ceea ce determin apariia cardiopatiei ischemice, numit i boala coronarian. Coronarele sunt artere de tip funcional terminal. Cauzele bolii coronariene - ateroscleroza, uneori complicat, coronaritele, traumatismele, anevrismul disecant al aortei, anomaliile congenitale. Leziunile miocardice apar la o ngustare de 5070 % a calibrului coronarelor; favorizate de stri patologice care diminu cantitatea de snge sau oxigen, intensificarea metabolismului miocardic, tulburarea lui.

Ischemia cronic - fibroz difuz - scleroza cardiac. Ischemia acut - angin pectoral, infarct sau moarte cardiac subit. SCLEROZA CARDIAC Boala cardiac ischemic cronic - ngustarea lent i progresiv a lumenului arterelor coronare - diminuarea cantitii de snge n anumite zone ale miocarduluidistrofia i necroza fibrelor, nlocuirea lor cu esut conjunctiv fibros. Poate fi cauza insuficienei cardiace cronice dup 60-70 de ani. Se ntlnesc leziuni coronariene moderate pe toate ramurile. n formele avansate - striaii albicioase-cenuii printre fibrele musculare brun-nchise. Epicardul poate prezenta pete albicioase, opace. Fibroza valvular este inconstant.

Microscopic n fazele timpurii apare fibroz perivascular. Mai avansat, fibroza disociaz fasciculele de fibre musculare, ptrunde ntre ele producnd atrofia lor. Cauzele bolii - ateroscleroza sau alte afeciuni ce lezeaz coronarele.

Miocardoscleroz

ANGINA PECTORAL - expresia unei ischemii acute trectoare a miocardului. Clinic - durere precardiac cu iradiere n umrul stng uneori n legtur cu emoii, eforturi. Cedeaz la repaus sau vasodilatatoare. Anatomo-patologic - leziuni ateromatoase de intensitate moderat, rar de alt natur. Exist mai multe tipuri de angin pectoral. Angina stabil (tipic) apare dup efort, emoii, cedeaz n cteva minute. Este determinat de un dezechilibru ntre necesitile de snge i cantitatea lui insuficient, la care se poate aduga spasmul arterial. Angina Prinzmetal apare n repaus, cedeaz la vasodilatatoare, ceea ce subliniaz importana spasmului. Angina instabil se manifest prin crize din ce n ce mai frecvente, renitente la tratament, independente de efort. Se constat fisuri sau ulceraii pe coronare cu trombi parietali.

INFARCTUL MIOCARDIC

Este urmarea unei ischemii acute, prelungite, depind 20 minute, datorat suprimrii circulaiei in urma ocluziei unei ramuri a arterelor coronare, determinnd necroza unei poriuni a organului . Incidena - crescut dup 40 ani, mai ales la sexul masculin pentru care prezint aceai predilecie ca i ateroscleroza. Etiologia - aceeai cu a aterosclerozei, care este cea mai frecvent cauz a lui. Cauze: tromboza, hemoragia n placa de aterom, coronarite, embolii. n lipsa evidenierii ocluziei se presupune un spasm prelungit, scderea brusc a tensiunii arteriale, un dezechilibru acut ntre necesitile de snge i cantitatea diminuat sau topirea trombului.

Trombi- artera coronarian dreapt

Anatomia patologic. Frecvent se pune n eviden ocluzia coronarian mai ales pe descendenta anterioar a coronarei stngi sau pe coronara dreapt, la 5-6 cm de emergen. n miocard apare infarct alb care la nceput poate fii hemoragic. Cea ami frecvent localizare o constituie peretele ventriculului stng i septul interventricular. Dimensiunile lui variaz n funcie de locul obstruciei. Infarctul paradoxal - se produce pe teritoriul altei ramuri. Infarctul progresiv - infarcte cicatrizate din ce n ce mai extinse mergnd spre emergena unei artere. Infarctul transmural - necroza intereseaz ntreg peretele ventricular, fiind produs de obicei de ruptura de aterom complicat cu tromboz. n infarctul subendocardic zonele de necroz intereseaz treimea sau jumtatea peretelui ventricular fr s coincid cu teritoriul unei artere. Frecvent nu se ntlnete ruptur de aterom i tromboz ci numai leziuni ale arterelor coronare responsabile de diminuarea circulaiei n poriunea profund a miocardului.

Macroscopic n primele 24 de ore nu se constat modificri. n urmtoarele 24 de ore apare paloare. n urmtoarele dou zile culoarea zonei devine glbuie, consistena ei mai moale, aspect numit miomalacie, n jur aprnd o bandelet congestiv-hemoragic. Culoarea glbuie se accentueaz pn n ziua a zecea, n acest perioad fiind maxim pericolul rupturii miocardului. n urmtoarele 2-4 sptmni are loc resorbia esutului necrotic care va fi nlocuit cu esut de granulaie, esut conjunctiv i n final cu o cicatrice fibroas alb-cenuie, dur, retractil.

Infarct miocardic acut

Infarct miocardic

Microscopic n primele 12 ore la microscopia convenional nu se constat modificri. La microscopul electronic intumescena mitocondriilor, distorsiunea cristelor, rupturi ale sarcolemelor. Histoenzimatic - scderea glicogenului, activitii oxidazelor, dehidrogenazelor, intensificarea activitii hidrolazelor. Dup 12 ore apare intumescena, fragmentarea i dispariia striaiilor fibrelor alturi de edem interstiial. n urmtoarele zile se constituie necroza i bandeleta congestiv-inflamatoare . Apoi apar leucocite polinucleare i macrofage, iar din ziua a 7- a granulaia nlocuiete n 6 sptmni esutul necrotic cu esut conjunctiv fibros.

Infarct miocardic recent

Cicatrice post-infarct miocardic

In infarctele tratate prin tromboliz, cnd reperfuzia se produce tardiv, zona reperfuzat dobndete un caracter hemoragic sau poate s apar extensia necrozei, acest aspect fiind numit leziune de reperfuzie. Complicaiile infarctului - precoce, apropiate i tardive. Complicaii precoce: moartea cardiac subit datorit unei tulburri de conductibilitate, insuficiena acut a ventriculului stng cu edem pulmonar i oc cardiogen. Coplicaii apropiate: pericardite fibrinoase sau fibrinohemoragice, tromboze parietale, surs de embolii, rupturi musculare ce pot determina tamponament cardiac, perforaii interventriculare, rupturi de pilieri. Complicaii tardive: anevrismul ventricular i insuficien cardiac cronic.

Ruptura miocardului-hemopericard

Anevrism al peretelui miocardic

MOARTEA CARDIAC SUBIT Este decesul care se produce subit sau pn la o or de la instalarea unei aritmii, de obicei fibrilaie ventricular. Frecvent nu se constat tromboz coronarian sau infarct recent, dar sunt stenoze ateromatoase exprimate. Rar apare n lipsa ateromatozei. Cauza - ateromatoza care determin ischemie cronic ce induce o instabilitate electromecanic n funcia miocardului cu repercursiuni asupra sistemului excitoconductor. DISTROFIILE CARDIACE Tulburrile de metabolism ale inimii intereseaz predilect miocardul fiind vorba de fapt de distrofii miocardice numite i miocardoze. Cnd cauzele lor nu sunt cunoscute ele se numesc cardiomiopatii.

Etiologia miocardozelor - defecte congenitale de metabolism, procese inflamatoare (inflamaiile miocardului asociate cu leziuni distrofice ale fibrelor miocardite parenchimatoase, iar atunci cnd nu se ntlnesc leziuni ale fibrelor musculare - miocardite simple interstiiale), substane toxice, citostatice, hipovitaminoze, boli endocrine, tulburri ale metabolismului potasiului, anemii. Structural - distrofie granular sau vacuolar, distrofie hialin, distrofii grase (n alcoolism i anemii). n tulburri metabolice ereditare se depun glicogen, mucopolizaharide, amiloid. Se pot depune i hemosiderina, calciu. Atrofia inimii - la vrstnici,produs de ischemia din ateroscleroz. Cordul are culoare brun datorit depunerii de lipofuscin (atrofie brun) volumul redus i un traiect sinuos al coronarelor. Modificarea poate s apar i la tineri n inaniie, tulburri endocrine, stri caectice.

Lipofuscin n miocard

CARDIOMIOPATIILE Sunt rare. n timp scurt determin insuficien ireductibil a inimii, datorit unor modificri distrofice de cauze imprecis cunoscute. Pentru diagnosticul - biopsia endomiocardic. Cardiomiopatia congestiv sau cu dilataie - 90% din cardiomiopatii,n 20% din cazuri caracter familial. Produce decesul prin insuficien cardiac, embolie. Cordul - 5001000g prin ngroarea pereilor, dilatarea cavitilor. Se ntlnesc trombi parietali n ventriculi, surs de embolii. Subendocardic i n miocard apar zone albicioase. Microscopic - hipertrofia sau atrofia fibrelor musculare, nlocuirea lor progresiv cu esut fibros. n unele forme familiale - cardiomiopatie ventricular dreapt cu distrofie gras a miocardului. Tratamentul - transplant cardiac.

Cardiomiopatia hipertrofic numit i stenoz subaortic hipertrofic - hipertrofia miocardului, n contrast cu forma precedent flasc, hipocontractil, cordul 5001200 g. Are loc hipertrofia asimetric a septului interventricular ceea ce comfer cavitilor un aspect de banan. Microscopic - hipertrofia fibrelor musculare, dezordine a fasciculelor care sunt disociate de esut conjunctiv. n jumtate din cazuri are caracter familial. Evoluia ei este variabil. Tratamentul rezid n lrgirea chirurgical a cavitilor ventriculare, medicaie stimulnd relaxarea ventricular.

Cord normal i hipertofic

Cardiomiopatie hipertrofic

Cardiomiopatia restrictiv este caracterizat de rigiditate progresiv a pereilor ventriculari, uneori numai a ventriculului stng, afectnd umplerea ventriculilor i producnd staz pulmonar. Ventriculii apar cu perete cu consisten crescut, cu grosimea normal sau crescut, cu caviti normale. Microscopic se constat fibroz interstiial localizat sau difuz. Are mai multe forme. Fibroza endomiocardic apare la tineri din ri tropicale, intereseaz endocardul ventricular i esutul subendocardic. Exist trombi parietali. Boala reduce dilatarea diastolic. Endomiocardita Loeffler este o form similar cu trombi parietali i eozinofilie sanguin fr cauzele obinuite ale eozinofiliei. Se constat focare de necroz, infiltrat inflamator, esut de granulaie, fibroz, uneori depozite de calciu. Evoluia este nefavorabil, ducnd frecvent la deces.

Fibroelastoza endocardic este rar, produce ngroarea circumscris sau difuz a endocardului datorat proliferrii de esut conjunctiv i elastic. Apare n primii 2 ani de via. n forma difuz duce la deces.

PROCESELE INFLAMATOARE CARDIACE Se numesc miocardite, endocardite, pericardite sau cardit (pancardit), n funcie de stratul inimii interesat. MIOCARDITELE ACUTE Miocarditele seroase - frecvent virale (Coxsackie, ECHO), sunt interstiiale i de obicei benigne. Inima i pstreaz dimensiunile. Microscopic - proces inflamator seros, difuz sau n focare (edem, infiltrate limfoplasmocitare), cu fibre indemne.

 Miocarditele seroase pot fi i expresia unei reacii imune ca

n sindromul miocardic postinfarct Dressler (miocardit i pericardit), dup intervenii chirurgicale pe inim sau dup reacii de hipersensibilitate fa de anumite medicamente, ori la respingerea transplantului. Miocardite seroase cu extinse modificri distrofice ale fibrelor miocardice (miocardite parenchimatoase) - rar la copii i btrni cu forme grave de pneumonie sau grip. Miocardita Fiedler este rar, uneori cu evoluie acut, ducnd la insuficien cardiac sau moarte subit. Microscopic - inflamaie interstiial difuz cu limfocite, plasmocite, macrofage, neutrofile i leziuni distrofice ale fibrelor musculare mergnd pn la necroz. Rar poate apare o form granulomatoas sau cu celule gigante. Miocarditele supurate - complicaia septicemiilor, rar a unor leziuni supurate din vecintate. Caracterizate de apariia unor abcese care se pot deschide pe suprafaa cordului aprnd un ulcer acut i pericardit purulent.

Miocardita Fiedler

Miocardit flegmonoas

MIOCARDITELE CRONICE Apar n reumatism articular acut, reumatism cronic, sifilis, tuberculoz, sarcoidoz, bruceloz, micoze. Miocardite parazitare - n toxoplasmoz (focare de necroz, infiltrat inflamator, parazitul coninut n pseudochisturi), trichinoz, chisturi hidatice, boala lui Chagas determinat de Tripanosoma cruzi (prezena parazitului n fibre i inflamaie interstiial).Consecina frecvent a miocarditelor este scleroza. ENDOCARDITELE Sunt inflamaiile endocardului, importante prin repercursiunile pe care leziunile caracteristice ale structurilor valvulare le au asupra funciei miocardului, putnd duce la insuficien cardiac. Inflamaia endocardului - apariia pe suprafaa sa a unor mici excrescene numite veruci, care prin progresul bolii pot deveni mai mari (vegetaii), interesnd predilect endocardul valvular. n cazuri grave pot aprea ulceraii sau perforaii. Cicatrizarea acestor leziuni poate produce deformri.

n funcie de faptul c de la nivelul leziunilor endocardice nu se izoleaz ageni patogeni sau acetia pot fi pui n eviden, endocarditele se clasific n: neinfecioase (nemicrobiene) i infecioase (microbiene). ENDOCARDITELE NEINFECIOASE n reumatismul acut apare intumescena endocardului, care prin friciunea dintre valve, determin mici eroziuni. Modificarea apare n inima stng, unde presiunea este de 78 ori mai mare. Pe suprafeele erodate se precipit mici depozite de fibrin cu aspect de veruci n apropierea marginilor libere a valvulelor. Uneori se pot ntlni granuloame Aschoff. La repetarea atacurilor apare endocardita vegetant. Organizarea depozitelor fibrinoase determin leziuni valvulare, ntr-un stadiu avansat putnd s apar aspectul de gur de pete.

Endocardita reumatoid din reumatismul cronic mbrac aspect de endocardit vegetant, uneori putndu-se evidenia granuloame reumatoide. Endocardita verucoas atipic (LibmanSacks) apare la unii bolnavi cu lupus eritematos, sub forma unor veruci constituite din trombocite i fibrin, pe ntreaga suprafa a valvelor atrio-ventriculare, putndu-se extinde i pe peretele atrial. Endocardita trombotic (caectic sau marantic) este caracterizat de prezena de vegetaii n apropierea marginii libere a valvelor inimii stngi, mai frecvent. Este urmarea unei stri de hipercoagulabilitate preagonal sau a ptrunderii n snge de esut necrotic tumoral. De la nivelul ei pot pleca embolii.

Endocardit reumatic

ENDOCARDITELE INFECIOASE (BACTERIENE) Sunt urmarea infectrii endocardului, frecvent lezat anterior cu microbi. Apar endocardite ulcerovegetante. Endocardita bacterian acut - complicaie a unei septicemii cu diverse puncte de plecare. Existena unor leziuni valvulare prealabile favorizeaz producerea leziunilor - necroz, ulceraii, supuraii, perforaii, rupturi, de la nivelul lor putnd pleca emboli septici. Ruperea valvelor sau a cordajelor tendinoase - insuficien cardiac acut. Microscopic - depozite fibrino-leucocitare polipoide i conglomerate bacteriene. Endocardita bacterian subacut sau lent (JacoudOsler) - germeni cu virulen redus pe un endocard frecvent lezat anterior, favorizat de o stare de imunodeficien. n 50% din cazuri - streptococi viridans, n 20% - hemocultur negativ.

Ptrunderea microbilor n snge - cu ocazia unor extracii dentare, rezecii de granulom, infecii, injecii intravenoase. La persoane cu imunitate normal aceste mici bacteriemii se rezolv n timp scurt. La imunodeficieni bacteriile se nmulesc n snge i se nsmneaz pe endocard, mai ales la nivelul valvulei mitrale i aortice, aprnd vegetaii de fibrin i ulceraii, mai rar ns ca n formele acute. Gravitatea bolii - condiionat de tendina de rspndire a infeciei n organism prin emboli septici determinnd visceralizarea infeciei cardiace. Acesta const n apariia de microabcese n miocard, endaortit bacterian, sau infarcte, abcese, n alte organe. n rinichi - nefrit n focare. n piele - granuloame hemoragice (petele Janeway), sau microabcese (nodulii Osler). Tratamentul - administrarea de antibiotice i stimulare imunologic. Se pot ntlni i endocardite sifilitice sau tuberculoase.

Endocardit bacterian- ruptura valvei aortice

Endocardit bacterian - valva aortica

Endocardit bacterian

LEZIUNILE VALVULARE Sunt deformri permanente ale endocardului valvular datorate fibrozei cicatriceale consecutive unor inflamaii, frecvent datorit endocarditelor, dar i de natur distrofic sau congenital. Pot determina insuficien cardiac. Se ntlnesc stenoze, cnd deformrile mpiedic deschiderea complet a orificiului, insuficiene, cnd retracia valvelor nu pemite nchiderea complet a orificiului, ntlnindu-se i coexistena ambelor defecte boala orificiului respectiv. Insuficiena funcional apare cnd dilatarea cavitii face ca aparatul valvular s devin insuficient dei nu este modificat structural. Cauzele - endocardita, ateroscleroza, leziunile congenitale i sifilisul. Consecinele - hipertrofia i dilatarea inimii.

Hipertrofia - creterea masei musculare cardiace pe seama creterii n volum i a forei de contracie a fibrelor, spre a face fa unei cantiti crescute de snge n cavitatea supraiacent unei valve lezate. Stenoza nu permite evacuarea complet, insuficiena permite refluare de snge. Iniial miocardul este ngroat, cavitatea diminuat, aprnd hipertrofia concentric. n timp, capacitatea de hipertrofie este depit, cavitatea se dilat, aprnd hipertrofia excentric, care se nsoete de semne de insuficien cardiac. n stenoza mitral se ntlnete hipertrofia i dilatarea enorm a atriului stng cu staz i fibroz pulmonar i dilatarea inimii drepte. Ventriculul stng este normal sau atrofic.

Hipertrofie miocardic

n insuficiena i boala mitral se ntlnete hipetrofia i dilatarea inimii stngi cu acelai consecine. Uneori insuficiena mitral este determinat de un defect congenital, prolapsul de valv mitral, determinat de o distrofie mucoid a fibrelor elastice, care pare a fi o form frust a sindromului Marfan. Boala este mai frecvent la femei. n stenoza i insuficiena aortic apare hipertrofia i dilatarea inimii stngi care determin staz pulmonar i dilatarea inimii drepte. n stenoza i insuficiena tricuspidian sau pulmonar apare hipertrofie i dilatare a inimii drepte cu staz n circulaia mare. Leziuni valvulare ale inimii drepte (stenoz) se pot ntlni i n sindromul carcinoid.

PERICARDITELE Sunt inflamaiile cavitii pericardice. Produse de inflamaii de vecintate, dar pot surveni i n cadrul unor boli generale, putnd fi i primitive. Etiologia - infecioas sau neinfecioas (reacii imune, tulburri de circulaie, traumatisme, tumori). Evolueaz acut sau cronic. PERICARDITELE ACUTE

Pericardita seroas - cantitatea moderat de exudat serocitrin cu puine celule de tip inflamator. Se vindec fr urmri. Expresia unei infecii primitive a pericardului, mai des reprezint complicaia unei pleurezii purulente sau a tuberculozei. Cnd este asociat cu reversri seroase pleurale i peritoneale se vorbete de poliserozit Concato.

Pericardita fibrinoas i sero-fibrinoas este mai frecvent. Mai de mult era determinat de reumatismul acut - aspectul de inim proas. Astzi survine dup infarct miocardic, sindrom Dressler, boli ale esutului conjuctiv, n uremie, dup radioterapie, traumatisme. Prezint tendine la sechele producnd aderene. Pericardita purulent - urmarea infectrii cu germeni piogeni de la un proces din vecintate. Exudatul poate ajunge la peste 500 cc, seroasa fiind roie, granular. Se poate complica cu miocardit, pleurezii, aderene. Pericardita putrid sau gangrenoas - germeni anaerobi. Pericardita hemoragic - exudat hemoragic, aprnd n forme grave de grip, tuberculoz, metastaze tumorale. Pericardita cazeoas - evoluie subacut sau cronic. Pericardul este interesat de noduli sau depozite cazeoase. Frecvent este extensia unei limfadenite tuberculoase.

Pericardit fibrinoas

Pericardit fibrinoas

Pericardit fibrinoas

PERICARDITELE CRONICE Sunt sechelele pericarditelor exudative n care exudatul s-a resorbit incomplet i s-a transformat n esut fibros. Plci de soldat - plci albicioase, circumscrise, pe pericard. Pericardita adeziv - simfize sau sinechii pericardice ce jeneaz funcia cordului. Pericardita constrictiv - inima n plato - n esutul conjnctiv se depune calciu, pericardul nvelind inima ca o carapace. Cnd pericardita constrictiv comprim cava inferioar - staz i fibroz hepatic- boala lui Pick. Mediastino-pericardita adeziv - aderenele depesc foia parietal i intereseaz mediastinul i peretele toracic.

REVRSRILE PERICARDICE Revrsri de lichide care nu au caracter inflamator. Hidropericardul - acumularea de lichid seros glbui (transudat). n condiii asociate cu edem generalizat. Hemopericardul - hemoragie n sacul pericardic produs de plgi penetrante, ruptura miocardului, ruptura unui anevrism al aortei toracice, rar de puncii cardiace. Acumularea sngelui chiar n cantiti mici (200-300 ml) produce tamponamentul cardiac. TUMORILE INIMII Tumorile primitive rare fa de metastaze. Fiecare tunic are tumoarea caracteristic. Mixomul apare n endocard, fiind cea mai frecvent tumoare cardiac. Este localizat predilect n atrii cu aspect de mas polipoid, uneori pediculat. Microscopic - esut mixomatos. Are comportare benign.

Mixom atrial atriul stng

Mixomul atrial-atriul stng

Fibroelastomul papilar se dezvolt pe valve, aprnd ca o excrescen papilar. Microscopic - esut conjunctivmucoid, bogat n fibre elastice, tapetat de celule endoteliale. Are comportare benign. Rabdomiomul se dezvolt n miocard fiind cea mai frecvent tumoare primitiv cardiac la copii. Noduli bruni, bine delimitai, fr capsul. Este constituit din celule cu aspect de pianjen. n ciuda faptului c este o tumoare benign, localizarea lui impune transplantul cardiac. Se mai pot ntlni fibroame, angioame, rabdomiosarcoame. Mezoteliomul, tumoarea pericardului, este constituit din structuri epiteliale i esut conjunctiv. n pericard mai pot fi ntlnite lipoame, fibroame, hemangioame, fibrosarcoame.

MALFORMAIILE CARDIOVASCULARE - 2% din bolile cardiovasculare, cele mai frecvente boli ale aparatului respectiv pna la vrsta de 4 ani. Trei tipuri principale: anomalii de genez i poziie a inimii i vaselor mari, comunicri arterio-venoase anormale, stenoze ale orificiilor cardiace i ale vaselor. Anomalii de genez i poziie a inimii i vaselor mari - acardia, hipoplaziile grave, poziiile heterotopice extratoracice ale inimii - incompatibile cu viaa. Transpoziia vaselor mari - aorta plecat din ventriculul drept, pulmonara din ventriculul stng, incompatibil cu viaa, n lipsa altor defecte realiznd comunicri ntre circulaia arterial i venoas. Forma corectat - prin inima dreapt curge snge arterial.

Transpoziia vaselor mari

Anomalii ale arterelor coronare. Triple sau cu emergene i traiecte anormale. Prezena unor coarde tendinoase sau muchi papilari supranumerari - sufluri sau tromboze. Lipsa pericardului parietal - cavitate comun pleuropericardic. i alte artere pot prezenta anomalii de numr (dedublri), de poziie. Comunicri arterio-venoase anormale - comunicri anormale ntre sngele arterial i venos. n funcie de tipul i gravitatea anomaliei, cianoza apare mai trziu sau nu apare de loc sau este prezent imediat dup natere. Malformaii cu cianoz tardiv - sngele circul prin defect, din sistemul arterial n sistemul venos. Dup un timp, creterea presiunii n circulaia pulmonar determin scleroza arterelor pulmonare - creterea presiunii n inima dreapt, care ntrecnd-o pe cea din inima stng ptrunderea sngelui venos n circulaia arterial - cianoza.

Artera coronariana stng pornete din trunchiul pulmonar

Comunicarea interatrial - persistena dup natere a gurii ovale, normal se nchide n primele trei luni ale vieii. n boala Lutembacher la modificarea precedent se asociaz stenoz mitral. Comunicarea interventricular (boala lui Roger) intereseaz septul membranos. Atunci cnd el lipsete complet apare aspectul de inim trilocular biatrial. Persistena canalului arterial - leziune solitar, mai des asociat cu alte malformaii. Normal se nchide n primele trei luni. 3x femei. Canal vascular lung de 1-2 cm cu diamterul ntre 1mm i 1cm. Rar exist un orificiu ntre cele dou vase.

Foramen oval persistent

Defect septal atrial

Defect septal ventricular

Mixom atrial atriul stng

Duct arterial persistent

Malformaii cu cianoz congenital - cianoza de la natere datorit coexistenei unor comunicri anormale arteriovenoase cu alte defecte, ce determin scurgerea sngelui din sistemul venos n cel arterial. Tetralogia Fallot -comunicare interventricular nalt, transpoziia aortei spre dreapta, clare pe defectul septal, stenoza orificiului arterei pulmonare comprimat de aort i hipertrofia ventriculului drept. Trilogia Fallot - comunicare interatrial, stenoz pulmonar i hipertrofia ventriculului drept. Complexul Eisenmenger - tetralogie Fallot fr stenoz pulmonar. Trunchi arterial comun - nu exist separare ntre aort i pulmonar.

Tetralogia Fallott

Tetralogia Fallott

Tetralogia Fallott

Leziuni stenozante ale orificiilor cardiace i vaselor Stenoza istmului aortic (coarctaia aortic) - mai frecvent la brbai. Forma infantil - strmtarea deasupra emergenei canalului arterial este foarte exprimat, nct bolnavul nu supravieuiete dac nu este deschis canalul arterial. Forma adult - strmtarea este mai puin grav , sub canalul arterial care de obicei este nchis. Stenoza orificiului pulmonar, stenoza aortic, stenoze mitrale i tricuspidiene, atrezii cardiace. Tratamentul - chirurgical. Utilitatea i succesul interveniei chirurgicale pot fi apreciate i prevzute prin efectuarea unei biopsii pulmonare. Heath i Edwards au stabilit 6 grade n evaluarea acestor biopsii, care exprim intensitatea modificrilor microsopice din pereii vaselor sistemului arterial pulmonar.

Coarctaia aortei

INSUFICIENA CARDIAC Este boala n care inima lezat nu mai reuete s asigure aprovizionarea cu o cantitate normal de snge. Cauze - scderea forei de contracie a miocardului sau creterea rezistenei pe care o prezint masa sanguin la aceast contracie, ceea ce determin ischemie n sistemul arterial i staz n sistemul venos. Scderea forei de contracie - n scleroz miocardic, procese distrofice, inflamatoare, pericardite, tamponament, tumori, traumatisme. Creterea rezistenei masei sanguine - n leziuni ale orificiilor i n hipertensiunea arterial. Insuficiena cardiac - acut sau cronic, stng sau dreapt i global.

Insuficiena cardiac acut stng - infarcte i complicaiile lor, n anevrismul disecant - duce la staz pulmonar acut i edem pulmonar. Insuficiena cardiac acut drept - embolia pulmonar. Duce la staz generalizat cu cianoz. Insuficiena cardiac acut global - miocardite acute parenchimatoase i n tamponament cardiac. Determin edem pulmonar, staz, cianoz. Insuficiena cardiac cronic - scleroz cardiac, boli infecioase, tulburri de metabolism, interesnd ambele jumti ale inimii. Insuficiena cardiac cronic stng - leziuni valvulare, malformaii, hipertensiune arterial. Produce staz pulmonar cronic care se manifest prin dispnee i astm cardiac. Diminuarea debitului sanguin se repercut asupra creierului i rinichilor. Ischemia renal determin hipertensiune arterial i retenie de sodiu. Hipoxia cerebral produce semne mergnd pn la stupoare i com.

Insuficiena cardiac cronic dreapt - leziuni valvulare i n boli ce determin hipertensiune i scleroz n circulaia pulmonar (bronite, broniectazii, astm) vorbindu-se de cordul pulmonar. Simptome - staz n organe, n special n ficat, unde poate s apar ciroza cardiac. n esuturile moi apar edeme, n forme grave aprnd edemul generalizat (anasarc). Cnd insuficiena cardiac cronic dreapt este consecina fibrozei pulmonare determinat de insuficiena cardiac cronic stng, insuficiena cardiac cronic este global, iar cnd hipertrofia miocardic este important apare cordul bovin.

TRANSPLANTUL DE INIM Indicaiile majore - formele grave de boal coronarian i cardiomiopatia dilatativ. n multe situaii dup transplant apare respingerea lui. n respingerea acut cordul are culoare nchis, este edematos, suculent, prezint depozite fibrinoase. Microscopic fibrele musculare sunt umflate, fragmentate, vasele trombozate, apar infiltrate interstiiale cu limfocite i necroza fibrelor. n respingerea cronic - infiltrate limfoide interstiiale i n coronare, necroz a fibrelor i fibroz, favorizat i de arterioloscleroza de transplant caracterizat de proliferarea i fibroza intimei arteriolelor.

PATOLOGIA VASELOR BOLILE ARTERELOR Inflamaiile arterelor arterite. Interesarea concomitent a capilarelor i venelor - vasculite sau angeite infecioase sau imune. Arteritele infecioase - rezultatul aciunii directe asupra peretelui vascular a diferii ageni infecioi. Aortita sifilitic - perioada teriar. n adventiie - focare de proliferare vascular nconjurate de infiltrate limfoplasmocitare care ptrund n medie genernd fibroz datorit creia poate s apar anevrismul. Mai rar sifilisul determin apariia unei aortite gomoase. Endarterita obliterant din sifilis const din leziuni ce oblitereaz arteriolele i capilarele - leziuni fibro-atrofice cerebrale i hepatice.

Arteritele i vasculitele imune. - leziunile apar n lipsa unor infecii evidente, fiind datorate unor fenomene patologice de natur imun. Intereseaz arterele mari, mijlocii sau mici, n funcie de condiiile lor de producere. Boala arcului aortic (arterita Takayasu) - predilecie pentru arterele mari, la femei tinere mai ales n Extremul Orient. Predilect arcul aortic care se ngroa de 4-5 ori - ce determin strmtarea orificiilor emergentelor, ducnd la scderea tensiunii arteriale n extremitile cefalice i superioare, scderea pulsului (boala fr puls) i tulburri de vedere. Microscopic - infiltrate cu celule mononucleare n jurul vaselor dintre adventiie i medie, granuloame n medie, ducnd la fibroz. Boala determin tulburri cerebrale, oculare, insuficien cardiac.

Boala Takayasu

Arterita cu celule gigante (arterita temporal) intereseaz arterele craniului (temporale, oftalmice), la vrstnici. Pe traiectul arterelor apar formaiuni nodulare. Microscopic, n jurul limitantei elastice interne fragmentat i degenerat, fibrelor musculare din medie, apare un infiltrat cu polinucleare, limfocite i celule Langhans. Leziunea se complic cu tromboz i se fibrozeaz. Poliarterita nodoas afecteaz arterele mici i mijlocii din rinichi, inim, ficat, tubul digestiv sau periferice. Apare la aduli tineri, evoluie acut, subacut, cronic. Pe vasele afectate - noduli cenuii-roiatici. Microscopic - necroz fibrinoid a mediei care determin tromboza vasului, infiltraie cu polinucleare, monocite, limfocite, plasmocite i un proces de granulaie care determin fibroz . Complicaiile bolii - insuficiena respiratorie, insuficiena cardiac, hemoragia digestiv superioar.

Arterita temporal

Sindromul Churg-Strauss (granulomatoza alergic) - leziuni asemntoare cu localizare pulmonar nsoite de astm bronic i eozinofilie. Sindromul mucocutanat limfonodular Kawasaki - copii mici n Extremul Orient. n cadrul unei boli acute febrile cu eritem, eroziuni conjunctivale i bucale, se produce hipertrofia nodulilor limfatici cervicali, aprnd leziuni ale arterelor mijlocii i mici asemntoare celor din poliarterit. Pot s apar infarcte miocardice datorit interesrii coronarelor. Arterita lupic la nivelul capilarelor i arteriolelor - necroz fibrinoid i infiltrate inflamatoare, urmate de tromboz i fibroz a vaselor, n rinichi, miocard, ficat, splin, sistem nervos, plmni. Fibroza obliterativ a capilarelor glomerulare - aspect de anse de srm. Arteriolele splenice fibrozate - aspect de bulb de ceap. Granulomatoza Wegener - leziuni multiple necrotic-inflamatorii ale arterelor mici i arteriolelor din cile respiratorii superioare, plmni i rinichi, datorit unui proces de necroz fibrinoid i a unor infiltrate polimorfe care determin fibroz. Decesul insuficien respiratorie i hemoragii pulmonare.

Vasculitele imune din diversele localizri - n purpura netrombocitopenic Henoch-Schnlein, vasculite cu crioglobuline, hipersensilbilitate la diferite substane. Microscopic - infiltrate polimorfe perivasculare cu fenomene de fragmentare a leucocitelor polinucleare. Trombangeita obliterant (boala lui Buerger) - brbai tineri, fumtori, pe arterele mijlocii i mici ale extremitilor. Microscopic - infiltraie difuz cu polinucleare a vasului, tromboz, uneori microabcese, ducnd la fibroz. Procesul poate interesa vena satelit i structurile nervoase. Manifestarea clinic - claudicaia intermitent. Sindrom Raynaud i boala Raynaud Acrocianoza - coloraia albastr a extremitilor i rcirea lor datorat unor tulburri vegetative.

Trombangeita obliterant (boala lui Buerger)

ANEVRISMELE - dilatri segmentare i permanente ale pereilor arteriali. Cauze - leziunile degenerative i inflamatorii, traumatismele, congenitale. Predilecie pentru arterele mari. Anevrisme adevrate (delimitate de peretele dilatat al arterei) i anevrisme false (delimitate de esut conjunctiv rezultat n urma organizrii unui hematom perivascular - traumatice). Dup forma - sacciforme, fusiforme, cilindroide. Anevrismul arteriosclerotic - pe aorta abdominal, dup 50 de ani, mai frecvent la brbai. Complicaii - ruptura, compresiunea, tromboza ramurilor emergente, embolii. Peste 6 cm - indicaie chirurgical. Anevrismul sifilitic predilect pe aorta toracic, sub 50 de ani, mai frecvent la brbai. Complicaii: erodeaz peretele toracelui exteriorizndu-se subcutanat ca o tumoare pulsatil, durere, tulburri respiratorii (tuse), digestive (tulburri de deglutiie) sau se poate rupe

Anevrism traumatic- artera temporal

Aortita sifilitic

Anevrism sifilitic- arcul aortic

Anevrism sifilitic- arcul aortic

Alte varieti de anevrisme Anevrismele n boab apar pe poligonul Willis, fiind sacciforme, cu diametrul de pn la 2 cm, de form sferic, datorndu-se unei insuficiente dezvoltri congenitale a stratului muscular. Se pot complica prin rupere putnd determina hemoragii cerebrale la hipertensivi. Anevrismele micotice - mici i apar n septicopiemii datorit lezrii peretelui arterial de embolii infecioi. Anevrismele lui Rasmussen - pe arterele pulmonare, n tuberculoz, aspect de boabe de linte. Microanevrismele - la hipertensivi pe arterele cerebrale sau retiniene. Anevrismul arterio-venos (anastomotic) - fistul arteriovenoas ce apare n urma unui proces inflamator sau a unui traumatism. Forme congenitale - comunicarea realizat de un canal vascular. Forma ramificat - anevrism crisoid, serpiginos sau racemos.

Anevrism n boab

Anevrismul de traciune - datorat fixrii vasului de un organ nvecinat. Anevrismul disecant - boal a aortei i ramurilor sale emergente - sngele ptrunde ntre intim i adventiie disecnd media pe o anumit lungime. Apare la hipertensivi - distrofie mucoid a mediei sau la persoane cu sindrom Marfan. La hipertensivi, lamelele elastice ale mediei sunt separate i nlocuite de un material amorf, mucoid pseudochisturi (necroz chistic sau boala Erdheim). Sindromului Marfan leziunile lamelelor elastice sunt distrofice . Incepe - hemoragii la nivelul vaselor mici din medie, lipsite de protecia lamelelor elastice, extensiunea hemoragiilor duce la ruperea intimei, mai ales n condiii de hipertensiune i ateromatoz. Prin intima rupt sngele ptrunde i dilacereaz media pe o anumit distan. Bolnavul poate supravieui - sngele dup un traiect variabil prin peretele vasului revine n lumen. Mai frecvent pe aorta ascendent - se poate extinde proximal sau distal.

Anevrism- aort abdominal

Anevrism disecant- aort toracic

Anevrism disecant de aort

Anevrism disecant- aort abdominal

Anevrism disecant al arterei carotide, compresiv

Anevrism disecant de aort

Sindrom Marfan-aort

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL - creterea permanent a tensiunii sngelui din artere. Independent sau ca un simptom - hipertensiune esenial (primar) i hipertensiune simptomatic (secundar) Hipertensiunea esenial 95% dintre bolnavi, 25-40% peste 50 de ani, predilect la femei, predispoziie familial. Urmarea aciunii unor factori multiplii - reactivitatea deosebit a sistemului nervos cortico-subcortical i organovegetativ fa de stimulrile mediului, tulburrile metabolismului sodiului i o reactivitate particular a pereilor arteriali. Dou forme. Hipertensiunea benign - evoluie lent - creterea progresiv a valorilor tensiunii arteriale, sensibil la tratament, la vrstnici, corpoleni, la care este caracteristic culoarea roie a feei (hipertensiune roie).

Hipertensiunea malign - de la nceput sau pe parcurs creterea rapid a valorilor tensionale, rezistent la tratament. Paliditatea tegumentelor - vasoconstriciei (hipertensiune palid). Hipertensiunea secundar - boli renale (ischemia glomerular determin secreie crescut i persistent de renin i angiotensin), boli endocrine (hiperplazii, tumori suprarenale), boli cardiovasculare, ale SNC, la utilizare cronic de anticoncepionale, amfetamine. Complicaiile hipertensiunii - cardiopatia hipertensiv (hipertrofia ventriculului stng, la nceput concentric, apoi excentric, urmat de dilatarea inimii drepte 1000 g). n rinichi hialinizarea glomerulilor - insuficien renal. n creier favorizeaz producerea ateromatozei - infarcte i hemoragii. Encefalopatia hipertensiv - creterii rapide a tensiunii - edem, convulsii, com, deces. Retinopatia hipertensiv - in forme maligne de hipertensiune care determin leziuni retiniene i coroidiene (edem i hemoragii) - examenul fundului de ochi.

Arteriopatie hipertensiv

BOLILE VENELOR Varicele - dilatri circumscrise i permanente ale lumenului venos - traiectul venelor superficiale ale membrelor inferioare. Frecvent la femei n vrst, condiionate de factori familiali, de statul ndelungat n picioare, n general de staz. Alte localizri (venele periuterine, prostatice). Hemoroizii - sedentarism, constipaie, hipertensiune portal. Varicele esofagiene - determinate de hipertensiunea portal. Varicocel - varicele venelor spermatice. Complicaiile varicelor - staza - tulburri trofice, necroz, ulceraii (ulcer varicos). Fibroza peretelui i staza favorizeaz apariia trombozei venoase. De la nivelul varicelor unor vene viscerale - hemoragii. Flebitele - inflamaiile venelor. Complicaia unei tromboze venoase - tromboflebite. Tromboflebite secundare - traumatisme sau ptrunderii microbilor n circulaia venoas.

Varicele esofagiene

Tromboflebite postoperatorii, obstetricale, infecioase. Form de tromboflebit obstetrical - flegmaia alba dolens (inflamaie alb dureroas) femei, n ultima perioad de sarcin sau dup natere - tumefiere palid, dureroas, a membrelor inferioare. Cauza - asocierea tromboflebitei cu reacie inflamatoare n esutul lax - staz limfatic. Pare a fi determinat de tromboza produs de staza venoas prin compresiunea uterului gravid i de o stare de hipercoagulabilitate caracteristic graviditii. Tromboflebita migratoare, semnul lui Trousseau - cancere viscerale, mai ales pancreatice. Complicaiile tromboflebitelor - embolie pulmonar, staz cu tulburri distrofice, n cele infecioase poate s apar vehiculare de emboli septici - abcese, chiar septicopiemie, tromboflebitele putnd determina i fibroza peretelui venos (fibroscleroz).

SINDROAMELE DE OBSTRUCIE VENOAS Obstrucia venei cave superioare - compresiuni (tumori mediastinale, anevrismul aortic, pericardit) i tromboza. Simptomele - staz n teritoriul venelor capului, gtului, extremitilor superioare, cianoz, edem n pelerin, circulaie colateral, infecii pulmonare repetate. Obstrucia venei cave inferioare - tromboze, tumori abdominale, emboli tumorali din carcinomul renal, anevrism al aortei, inflamaii de vecintate, pericardit constrictiv. Semne - edemul i cianoza extremitilor inferioare, circulaie colateral, tulburri n organele abdominale. Obstrucia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) - endoflebit i tromboz (cancer hepatic) - staz hepatic, ciroz, circulaie colateral. Obstrucia venei porte - ciroz, tromboz. Produce hipertensiune

Obstucia venei cave superiorae (edem n pelerin)

Sindromul Bud-Chiari

BOLILE VASELOR LIMFATICE Limfangitele acute, inflamaiile limfaticelor - infecii microbiene. Ele rspndesc infecia la nodulii limfatici regionali. Limfaticele - linii roii la nivelul pielii - proces congestiv-edematos. La microscop - dilatate, cu endoteliul intumescent, pline cu leucocite, celule distruse, conglomerate microbiene, trombi leucocitari. Limfangita se complic cu limfadenita. Limfangite cronice, nespecifice, datorit fibrozei din limfangitele acute i specifice, ca n complexul primar tbc sau sifilitic. TUMORILE VASELOR Teleangiectaziile - proliferri anormale de capilare, arteriole, venule, frecvent dilatate. Apar ca pete roii pe piele, mucoase, organe. Teleangiectaziile n pianjen reele de arteriole dispuse radiar n jurul unor structuri vasculare. Pete roii de pn la 5 mm. Ele apar la gravide sau la bolnavii de ficat.

Teleangiectazia hemoragic (Osler-Weber-Rendu) multiple formaiuni teleangiectatice cutanate i mucoase prezente de la natere avnd sub 1 cm diametru, uneori putnd s conflueze. Microscopic teleangiectaziile - capilare i venule dilatate cu perete subire, de la nivelul crora pot porni hemoragii tot mai grave cu vrsta, datorate fragilitii peretelui vascular. Ataxia teleangiectazic - ereditar. Dup 2 ani - fenomene de ataxie i mici teleangiectazii conjunctivale. Cu timpul, ataxia se agraveaz iar teleangiectaziile se extind. Se adaug o imunodeficien de tip combinat. Morfologic - atrofia timusului. Angiomatoza encefalo-trigeminal (Sturge-Weber) ereditar. Mase angiomatoase n meningele moale i teritoriul cutanat inervat de trigemen, de aceai parte cu leziunile meningeale, la care se adaug leziuni degenerative cu ntrziere n dezvoltarea funciei intelectuale.

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR CAVITILE NAZALE I SINUSURILE PARANAZALE INFLAMAIILE Rinitele - inflamaiile cavitilor nazale. Complicaii rinofaringite, inflamaia poate descinde la laringe, trahee, bronhii, plamni, putndu-se complica i cu sinuzite. Rinita acut - virusuri sau bacterii, frecvent datorit expunerii la frig. Congestia i edemul mucoasei cu secreie abundent la nceput seroas apoi sero-mucoas (rinit cataral). Suprainfecia cu bacterii - exudat mucopurulent tendina mai exprimat de extensiune. Rinita alergic contactul repetat cu o anumit substan sensibilizarea mucoasei care reacioneaz la noi contacte cu substana respectiv prin congestie, edem i secreie seromucoas bogat n eozinofile i mastocite.

Rinitele acute repetate - rinite cronice , la nceput hipertrofice. Pe acest fond apar polipii (excrescene circumscrise, pediculate). Cnd prin intermediul pediculului atrn n faringe - polipi coanali. Produc tulburri de respiraie mai ales la copii. Microscopic - strom conjunctiv congestionat, edematoas, tapetat de epiteliu respirator cilindric, eventual cu zone de metaplazie pavimentoas cu infiltrate leucocitare, cu eozinofile n polipii alergici - tendin la recidiv, multiplicitate, bilateralitate.

Polipi nazal

Polip nazal

Rinit cronic polipoas

Rinita cronic atrofic - fibroz a mucoasei cu atrofia epiteliului i a glandelor sero-mucoase, ulceraii, cruste. Ozen - mucoasa atrofiat i uscat se acoper cu cruste abundente i puroi fetid. Vegetaiile adenoide - n procese inflamatorii repetate la nivelul amigdalei faringiene - hipertrofia acestui esut limfoid. Inflamaia din rinite poate interesa sinusurile - sinuzite acute catarale sau purulente. Obstruarea comunicrii acestor caviti cu fosele nazale - mucocel (acumulare de mucus) empiem sinusal (acumulare de puroi). Sinuzitele cronice - hipertrofice sau atrofice. Rinofaringitele se pot complica i cu otite medii catarale, supurate sau cu mastoidite.

Rinite specifice sifilis (toate trei perioadele) rinita leproas (leziune de debut a bolii) i rinita tuberculoas(rinit cazeoas). Rinoscleromul - ngroarea nodular a mucoasei nazale cu deformarea nasului i tendin de propagare spre cavitatea bucal, laringe, trahee, putnd duce la asfixie. Microscopic limfocite, plasmocite, corpusculi Russell, celule Mikulitz (macrofage cu citoplasm spumoas), ducnd la fibroz progresiv. - bacilul Frisch. Rinite micotice - la imunodeficieni. Rinosporidioz, la tropice, polipi sngernzi. Microscopic, ntr-un tesut de granulaie - chisturi pline cu spori. Granulomatoza Wegener, ca i n cile respiratoare granuloame cu necroz fibrinoid nconjurate de polinucleare, epiteloide, celule Langhans ducnd la fibroz.

Rinosclerom

Granulomul mediofacial malign este rar, destructiv, evoluie malign, interesnd poriunea median a cilor respiratoare superioare, fosele nazale, masivul facial median, nazofaringele, sinusurile paranazale, palatul. Apar ulceraii cu tendin de extensie i supuraie. Microscopic leziunile din granulomatoza Wegener sau leziuni de limfom sau un infiltrat celular polimorf cu necroz sugernd un proces inflamator agresiv pe un teren anergic.

TUMORILE NAZOFARINGIENE BENIGNE Papiloamele - hiperplazia i metaplazia pavimentoas a epiteliului cilindric respirator. Pot fi multiple i prezint o anumit tendin la recidiv. Cnd se dezvolt n profunzimea mucoasei papiloame intervertite.

Angiofibromul nazofaringian juvenil adolesceni, sex masculin, sugernd dependena de o stimulare androgenic existena de receptori pentru hormoni masculini n corionul poriunii posterioare a mucoasei nazale. Macroscopic - mas polipoas, sngernd, care poate eroda baza craniului. Microscopic -esut conjunctiv bogat n structuri vasculare. Craniofaringiomul provine din resturi ale canalului craniofaringian. Plasmocitomul solitar este o tumoare limfoid constituit din plasmocite a crei ndeprtare este urmat frecvent de vindecare definitiv.

Plasmocitom nazal

MALIGNE Cele mai frecvente - carcinoamele. n general, n lume, cele mai frecvente sunt carcinoamele spinocelulare, existnd i forme difereniate (carcinomul verucos Akerman). 50-60 de ani. Carcinomul nedifereniat al rinofaringelui , Asia de sudest i centrul Africii, ntre 15 i 25 de ani. n celulele tumorale s-au pus n eviden structuri ale virusului EpsteinBarr. Pentru c placardele de celule epiteliale nedifereniate sunt de multe ori nconjurate de un abundent infiltrat cu limfocite tumoarea - limfoepiteliom. Microscopic - aspect epiteloid evident sau pot apare forme cu proliferare difuz a celulelor neoplazice. Rezultate bune - prin radioterapie.

Carcinomul nedifereniat al rinofaringelui

Rar se pot ntlni adenocarcinoame. Tumori neepiteliale: neuroblastomul olfactiv, limfoame, fibroame, Schwanoame maligne, melanoame, rabdomiosarcoame embrionare (la copii).

BOLILE LARINGELUI MALFORMAIILE Vluri laringiene, aderene laringo-esofagiene, atrezii. Importani sunt i corpii strini care pot produce asfixie. INFLAMAIILE Inflamaiile laringelui - laringite. Sunt mai frecvente la brbai, ca i complicaii ale rinofaringitelor, a inspirrii aerului cu praf, microbi, substane chimice. n apariia lor au rol i alcoolurile concentrate, fumatul. Laringitele acute sunt catarale, rar purulente - voalarea vocii, disfonie. Laringita fibrinoas (complicaia anginei difterice) - false membrane (crupul difteric), putnd produce asfixie. n alte laringite prin edem al glotei sau spasm laringian se poate ajunge la asfixie, mai ales la copii = pseudocrup.

Laringitele cronice apar la marii fumtori, consumatori de alcooluri tari sau dup laringite acute repetate. Pe acest fond - leucoplazii (zone circumscrise de cheratinizare, albicioase); cnd cheratinizarea intereseaz suprafee extinse ale mucoasei - pachidermizarea laringelui. Exist i laringite specifice (tbc, sifilis). TUMORI I LEZIUNI ASEMNTOARE La persoanele predispuse, pe mucoasa inflamat apar noduli de civa mm pediculai sau sesili. Microscopic esut conjunctiv lax sau fibros acoperit de epiteliu hiperplazic, uneori cheratinizat, rar displazic. Se pot ulcera hemoragii, disfonie. Sunt benigne. Papiloamele - proliferare circumscris a epiteliului pavimentos. Multiple, cel mai frecvent sunt benigne. La copii i tineri, dar i la aduli.

Papiloamele cheratozice - peste 40 de ani, la brbai fumtori, la nivelul plcilor de leucoplazie, putnd prezenta displazii i avnd tendin de transformare carcinomatoas. Alte tumori benigne sunt fibroame, neurofibroame, hemangioame, uneori putnd s apar i un nodul amiloid. TUMORILE MALIGNE Tumoarea malign caracteristic laringelui este carcinomul spinocelular, care microscopic poate simula un sarcom, alteori aparnd forma verucoas . Excrescene crnoase, conopidiforme, imprecis delimitate, ulcerate. Origine intraglotic sau extraglotic, cnd este mai agresiv. Decesul survine frecvent nainte de apariia metastazelor, prin erodarea vaselor mari sau prin pneumonii grave. Adenocarcinomul este rar. Sarcoamele sunt excepionale.

Papilom laringian

Carcinomul spinocelular n hipolaringe

Carcinomul spinocelular n laringe

Carcinomul spinocelular

PATOLOGIA TRAHEOBRONIC INFLAMAII Corpii stini pot determina asfixie. Traheitele i bronitele acute - ca i complicaii ale rinofaringitelor complicndu-se mai ales la copii mici i btrni cu inflamaii ale plmnilor. Forme catarale i mucopurulente. La aduli - pe bronhiile mari i mijlocii evoluie constant benign. La copii mici i btrni - bronhii mici - broniolit , cu evoluie mai grav. Cnd bronhiile sunt obliterate de un exudat mucos sau mucopurulent broniolita obliterant - tulburri de respiraie margnd pn la asfixie. Traheobronite fibrinoase - difterie.

Traheit acut

Esofagit i traheit cu candida

Corpii strini

Inhalare de vom

Bronit supurativ

Broniolit purulent

Traheit mucopurulent

Bronita cronic - bronie acute repetate, fumtori. Tuse i expectoraie trei luni, doi ani consecutiv Bronhiile mici- mucoasa congestionat cu secreie Micro- glande hiperplaziate, hipertrofiate,infiltrat inflamator n forme recidivate- broniolita obliterant fibroas. Complicaiile bronitelor cronice - broniectaziile, astmul, bronhopneumoniile, supuraiile pulmonare - dac se repet scleroz pulmonar cu emfizem i reducerea progresiv a capacitii respiratoare a organului aprnd boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) insuficiena inimii drepte = cordul pulmonar. Pe fondul bronitelor cronice metaplaziile epiteliului bronic care pot s favorizeze apariia cancerului bronho-pulmonar. ASTMUL BRONIC Accese de dispnee i tuse - pe un fond de dispnee prelungit = status astmatic. 3x femei.

Astmul extrinsec (atopic), crizele declanate de prezena n mediul ambiant a unor substane sensibilizante (organice, pulberi sau substane chimice). Predispoziie familial pentru boal. Contactul antigenului cu imunoglobulinele E de pe suprafaa mastocitelor din mucoasa bronic elibereaz mediatori chimici (histamin, leucotrine) contracia spastic a musculaturii bronice, edemul mucoasei, secreie crescut de mucus. Astmul intrinsec - crizele declanate de efortul fizic, aerul rece, emoii, infecii ale cilor respiratorii, frecvent virale. Caracter familial - labilitate neuro-vegetativ. Astmul mixt - crizele determinate de substane sensibilizante nu apar dect n condiii de emoii sau efort

n astm, n crize, plmnii sunt mrii, bronhiile obstruate de o secreie mucoas ce se elimin sub forma unor structuri spiralate (spiralele Curschmann), ce conin numeroase eozinofile i cristale Charcot-Leyden provenite din membrana acestor celule. Mucoasa bronic este ngroat, edemaiat, cu numeroase leucocite, dintre care 50% eozinofile, se hipertrofiaz, ceea ce favorizeaz instalarea bronitei cronice. Ruperea pereilor alveolari determin emfizem i scleroz pulmonar. Astmul bronic poate fi cauza BPOC i a cordului pulmonar.

Astm bronic

Astm bronic

BOLILE CHISTICE ALE BRONHIILOR I PLMNILOR Broniectazia - boal cronic - dilatarea segmentar i persistent a unor bronhii. Cauze - procesele inflamatoare repetate, obstrucia (tumori, corpi strini), defecte congenitale sau ereditare. Clinic - tuse matinal cu expectoraie abundent mucopurulent. Ambele sexe, uneori din copilrie. O astfel de form timpurie este sindromul Kartagener - broniectazie, sinuzit cronic i situs inversus - defect genetic care determin o anomalie structural i funcional a cilior celulelor epiteliului respirator care sunt imobili sau puin mobili. Dilatrile din broniectazie apar datorit leziunilor mucoase produse de bronitele acute i datorit leziunilor adventiiei produse de bronhopneumonii i scleroze pulmonare.

Bronhiile lobilor inferiori frecvent bilateral. Lumenul este dilatat de patru ori, dilatarea putnd fi fuziform, cilindroid sau sacciform. n lumenul dilatat - secreie mucopurulent, mucoasa ngroat, congestionat, ulcerat. Dilatrile chistice - aspectul de fagure de albine. Cnd secreia obstruiaz complet lumenul apar zone de atelectazie. Microscopic apare o inflamaie cataralsupurativ a mucoasei, fibroz a intregului perete. Complicaii - atelectazia, bronhopneumoniile, abcesele pulmonare, fistulele bronho-esofagiene, pleurale, diafragmatice - ducnd la scleroz pulmonar i cord pulmonar. Hipoxia determin apariia degetelor hipocratice i cianoza extremitilor. Se pot ntlni i abcese metastatice, frecvent cerebrale. Poate s apar o amiloidoz generalizat

Broniectazie

Broniectazia

Chisturile bronhogene congenitale - unice sau multiple cu diametru de pn la 5 cm, fiind frecvent asociate cu chisturi hepatice, pancreatice, renale n cadrul unei boli polichistice congenitale. Chisturile alveolare sunt frecvent multiple i centrolobulare. Fibroza chistic - boal ereditar care se manifest din copilrie. n glandele bronice se acumuleaz mucus vscos care determin dilatarea lor chistic i fibroza peretelui. Cauza - vscozitate crescut a mucusului - mucoviscidoz. Leziuni asemntoare i n glandele salivare, ficat, pancreas. Gravitatea bolii variaz n limite largi.

Chisturi congenitale

Mucoviscidoz

Mucoviscidoz (coloraie PAS-Alcian)

BOLILE PLMNILOR TULBURRI ALE AERAIEI PULMONARE ATELECTAZIA PULMONAR - lipsa de ptrundere sau scderea pn la dispariie a aerului n alveolele pulmonare. - primar (congenital), la nou nscui la care aerul nu a ptruns n alveole sau secundar (colaps pulmonar) - scderea pn la dispariie a aerului din alveole. Scderea mai moderat a aerului din alveole distelectazie. Atelectazia primar - la prematuri - centrii i muchii respiratori sunt insuficient dezvoltai, la nou nscui la termen - anoxii intrauterine. Lipsa de ptrundere a aerului n alveole. Plmnii - colabai, de culoare roie-vnt, cu consisten ferm, fr crepitaii, cu docimazia pozitiv. Microscopic spaiile alveolare sunt colabate cu perei fibroi, groi.

Atelectazia secundar a nou-nscuilor la copii care au respirat dar ulterior aerul n urma a diferite mprejurri, a disprut din alveole. Zone atelectatice care alterneaz cu zone aerate. La microscop - zone de atelectazie alternnd cu zone cu alveole dilatate compensator. Atelectazia secundar aprut la diferite vrste obstructiv sau compresiv. Atelectazia obstructiv - obstruarea complet a bronhiilor, cu resorbia progresiv a aerului din alveole. n - astm, bronite cronice, broniectazii, tumori bronice, com sau n cazul corpilor strini. Atelectazia compresiv - comprimarea plmnului de ctre procese patologice din vecintate. Toi lobii pulmonari deces. Frecvent atelectazii lobare sau segmentare. Poriunile atelectatice au culoare roie-albstruie, consisten ferm, suprafaa zbrcit, n vecintatea lor ntlnindu-se zone de emfizem compensator. Microscopic - spaiile alveolare sunt turtite.

INSUFICIENA RESPIRATORIE A NOU NSCUTULUI Are mai multe cauze. Atelectazia Aspiraia de lichid amniotic - la prematuri sau nscui la termen cu expulsie mai lent. Microscopic - precipitate proteice amorfe, celule epiteliale, mucus, fire de pr, meconiu. Pneumopatia cu membrane hialine - la prematuri datorit lipsei surfactantului alveolar. Plamnul prezint zone de atelectazie. La microscop - membrane hialine formate din fibrin i celule alveolare necrozate. Tratamentul administrarea de oxigen sub presiune.

Aspiraie de lichid amniotic

Pneumopatie cu membrane hialine

Pneumoniile perinatale i intrauterine - macroscopic aspectul de atelectazie. Microscopic n pereii i lumenul alveolelor se ntlnesc leucocite polinucleare i macrofage. Tratamentul - oxigen i antibiotice. Displazia alveolar sau pulmonar congenital - lipsa de dezvoltare sau dezvoltarea insuficient a alveolelor cu prezena de esut conjunctiv interstiial n exces. Plmnii sunt mrii, de culoare roie-vnt, cu consisten ferm. Microscopic - esut conjunctiv abundent, peribronhovascular i alveole insuficient dezvoltate, delimitate de un epiteliu cubic.

SINDROMUL DE MOARTE SUBIT A SUGARULUI Copil mic, n primul an de via moare subit, aparent n plin sntate sau prezentnd simptome ce nu pot explica decesul. La autopsie nu se descoper cauze care pot explica decesul. Decesul - n primele 6 luni mai frecvent ntre 2 i 4 luni, noaptea, aparent n somn. Factori materni - mame tinere, necstorite, fumatoare sau consumatoare de droguri i factori care in de copii prematuri, subponderali, mai frecvent biei sau mai muli frai ori gemeni, aceti copii dormind n decubit ventral. La necropsie - inflamaia moderat a cilor respiratorii sau modificri puin semnificative. Se pare c decesul s-ar datora unei disfuncii subite a mecanismelor de control a funciei cardiovasculare, la copii cu puin exprimate dar multiple defecte de dezvoltare.

EMFIZEMUL PULMONAR Dilatarea cavitilor alveolare asociat uneori cu leziuni ale peretelui alveolar. Acut sau cronic. Emfizemul acut - n legtur cu condensarea unei poriuni de plmn n cadrul proceselor inflamatoare sau corelat cu atelectazia (poriunile rmase aerate se dilat compensator emfizem compensator sau vicariant). n esutul pulmonar restant dup intervenii chirurgicale (hiperinflaie), sau n crizele de astm bronic sau n broniolite obliterative (mecanism de supap se mpiedic evacuarea aerului expirat - emfizem obstructiv acut). Zone condensate ferme de culoare nchis alterneaz cu zone roz proeminente cu crepitaii. Emfizemul cronic (senil) - la vrstnici cu afeciuni bronhopulmonare sau la fumtori. Se asociaz cu fibroz i rupturi ale septurilor ducnd la atrofia structurilor respiratoare - emfizem atrofic.

Cnd aceast form apare mai devreme ,40-50 de ani emfizem precoce sau timpuriu - la persoane cu istorie pulmonar ncrcat i la marii fumtori. Emfizem esenial - emfizem precoce aprut la tineri n lipsa condiiilor menionate. La copii - emfizem hipoplazic dup bronite, broniolite, pneumonii repetate. Formele obinuite de emfizem cronic - caracter difuz sau segmentar. Formele segmentare n funcie de extensiunea leziunilor - lobulare sau lobare. n funcie de interesarea predilect a unor zone a lobulului emfizem centrolobular (bronhiolele respiratoare i ductul alveolar), panlobular (toate structurile lobulului) i emfizemul neregulat (nu respect aceast dispoziie). Funcie de dimensiunile spaiilor dilatate - emfizem veziculos i bulos.

Emfizem perifocal (de traciune) - n vecintatea unor focare de scleroz. Microscopic - cavitile alveolare sunt dilatate, cu perei subiri, cu epiteliu atrofic, pereii uneori rupi, putnd fi i ngroai. Complicaiile emfizemului - BPOC i cordul pulmonar. n formele acute, rar cele cronice - emfizemul interstiial ruperea epiteliului alveolar cu ptrunderea aerului n esutul conjunctiv interstiial al plmnului, de unde poate ajunge n mediastin i chiar n esutul celular subcutanat cervical compresiune asupra vaselor pulmonare, dispnee, n regiunea cervical tumefiat - crepitaii. Sindromul Hamman - asocierea emfizemului pulmonar acut cu emfizem interstiial i dureri precordiale, simulnd un infarct miocardic.

Emfizem pulmonar

Emfizem interstiial, veziculos

Emfizem bulos

Emfizem sever panlobular

Emfizem distructiv pnlobular

Emfizem pulmonar centrolobular

PROCESELE INFLAMATOARE ALE PLMNILOR PNEUMONIILE Inflamaiile plmnilor - pneumonii sau pneumonite evoluie acut. Produse de virusuri, rickettsii, bacterii, ciuperci, parazii, corpi strini, substane chimice sau reacii imunoalergice. Morfologic - seroase, fibrinoase, supurate, gangrenoase, hemoragice. Dup topografie i extensie - pneumonii lobare, lobulare, interstiiale. PNEUMONIA LOBAR Un lob fiind - pneumonie franc lobar, la aduli, brbai, n 95% pneumococi. Persoane cu imunitate normal, trector deprimat de frig, subalimentaie, alcool.

Patru faze morfologice. Congestia - congestia arteriolelor i capilarelor din peretele alveolar, n alveole - exudat seros sau sero-fibrinos coninnd microbi, alveolocite descuamate, polinucleare, eritrocite. Lobul afectat este mai mare, rou, mai ferm, cu crepitaii. Dureaz 24 de ore. Hepatizaia roie - dureaz 3-4 zile, plmnul are culoare roie i consistena ficatului. Microscopic n alveole o reea de fibrin coninnd un numr crescut de eritrocite i leucocite polinucleare. Pereii alveolari sunt intaci ns mai puin evideni. Hepatizaia cenuie - lobul are consisten ferm i culoare cenuie. Microscopic - hemoliz, abundena polinuclearelor, exudatul contractndu-se pereii alveolari devin bine vizibili.

Resorbia- leucocitele topesc exudatul fibrinos i se elimin prin sput sau revin n vase. Complicaii pulmonare sau extrapulmonare. Complicaiile pulmonare - supuraia cu constituirea unui abces pulmonar, carnificarea (lipsa de resorbie a exudatului cu transformarea lui n esut conjunctiv) i pleureziile numite parapneumonice (n cursul bolii) sau metapneumonice (dup vindecarea inflamaiei). Complicaiile extrapulmonare - pericardita, endocardita, septicemiile, abcesele metastatice sau distrofia progresiv a miocardului.

Pneumonie lobar

Pneumonie -hepatizaia roie

Pneumonie -hepatizaia cenuie

Pneumonie - resorbie

Carnificare pulmonar

Abcesul pulmonar

PNEUMONIA LOBULAR (BRONHOPNEUMONIA) Cea mai frecvent form de inflamaie pulmonarrezultatul extensiunii la alveole a procesului inflamator de la bronhii - bronhopneumonie. Intereseaz numeroase zone din parenchim de dimensiunile unor lobuli sau mai mari - separate de zone neafectate sau cu emfizem. La imunodeficieni, la extreme de vrst, copii i btrni. Copii sunt predispui datorit bolilor infecioase ale vrstei, la btrni fiind favorizat de existena stazei pulmonare - bronhopneumonia mai grav dect restul pneumoniilor. Favorizat de frig, efort fizic, surmenaj, intoxicaie etilic. Infecii bacteriene, ciuperci, aspiraia de lichide sau particule solide, inhalarea de gaze toxice.

La nivelul plmnilor - focare de condensare de culoare roie-nchis, cenuie, cu consisten ferm, interesnd mai muli lobuli, diametrul de 3-4 cm, n mai muli lobi, focarele fiind separate de zone indemne, uneori cu emfizem compensator; depozite fibrinoase pe pleure. Aceste focare condensate sunt centrate de bronhii, interesnd predilect lobii inferiori. Microscopic - congestie capilar i arterial n pereii alveolari ngroai, infiltrai cu polinucleare, macrofage, limfocite. n alveolele - exudat seros sau serofibrinos i celule inflamatoare. Bogia n polinucleare - caracter supurat leziunii. Cnd pereii sunt necrozai bronhopneumonie abcedat . Cnd apare un numr mare de hematii - hemoragic. Intensitatea reaciei inflamatoare scade spre periferia focarelor - separate de emfizem compensator.

Bronhopneumonie supurat

Bronhopneumonie

Bronhopneumonie supurat

Complicaiile bronhopneumoniei sunt aceleai cu ale pneumoniei. Bronhopneumonia de aspiraie, n funcie de natura septic sau steril a materialului aspirat - focare de condensaie (asemntoare celor din bronhopneumoniile bacteriene) sau focarele sunt mai discrete (congestie i edem cu rare celule inflamatoare). Bronhopneumonia de inhalaie - focare congestive sau chiar congestiv- hemoragice mai extinse. Dup inhalare de gaze toxice. Bronhopneumoniile lipidice - grupe de alveole obstruate de macrofage ncrcate cu picturi de grsime. Evolueaz spre fibroz. Apare consecutiv aspiraiei de substane grase, sau de diferite uleiuri, la persoane n vrst care i fac instilaii nazale medicamentoase.

PNEUMONIILE INTERSTIIALE Reacia inflamatoare intereseaz pereii alveolari sau esutul pulmonar interstiial, redus exudat alveolar - pneumonii atipice. Etiologie: infecii cu virusuri sau forme particulare de microbi la limita dintre bacterii i virusuri. Focare inflamatoare izolate sau se constat interesarea unui lob n ntregime, acesta dobndind o culoare roie nchis i o consisten ferm. Microscopic - reacie inflamatoare interstiial, pereii alveolari ngroai datorit congestiei i unui infiltrat cu mononucleare, spaiile alveolare libere sau coninnd o cantitate redus de lichid seros. Pot s apar membrane hialine sau hiperplazii ale epiteliului alveolar care devine cubic.

PNEUMONIE INTERSTIIAL

n pneumoniile gripale - forme acute sau supraacute caracterizate de leziuni interstiiale edematoase i hemoragice. La suprainfecie bacterian exudatul alveolar devine hemoragic sau purulent. n rujeol - inflamaia interstiial, cu celule WarthinFinkeldy (gigante multinucleate cu incluzii intranucleare) n alveole. n boala cu incluzii citomegalice, nou nscui, pe lng inflamaie interstiial - hipertrofia celulelor epiteliale alveolare cu incluzii nucleare mari. n ornitoz - edem i infiltraia pereilor alveolari cu mononucleare, epiteliul alveolar este hipertrofiat, cubic, cu incluzii citoplasmatice. Micoplasma pneumoniei (agentul Eaton) se rspndete prin picturile de saliv i determin o pneumonie interstiial cu infiltrate limfoplasmocitare. Febra Q (Rickettsia burnetti) - forme benigne sau forme grave de pneumonie - necroze, hemoragii, exudate

Pneumocistis carinii (protozoar) - pneumonie interstiial la copii mici imunodeficieni. Pe lng reacia interstiial, n alveole - un material spumos, cu formaiuni punctiforme nconjurate de o areol clar, cu diametrul de 1 micron, agregate sub forme de chisturi, cu pn la 8 elemente, care reprezint parazitul.

Pneumonie cu CMV

Pneumocystis carinii

Pneumonie cu Pneumocystis carinii la un pacient cu SIDA i la un nou nscut

Mycoplasma pneumoniae plmn

PNEUMONII SUBACUTE SAU CRONICE DE NATUR IMUN SAU NECUNOSCUT Evoluie subacut sau cronic - urmarea unor tulburri de imunitate. Termenul de pneumonii de hipersensibilitate - bolile cu manifestare predominant interstiial- expunerea prelungit a persoanelor prezentnd o sensibilitate anormal, la diferite substane din mediul n care activeaz. Sunt interesate n primul rnd alveolele pulmonare. n urma inhalrii de pulberi organice coninnd spori sau alte structuri bacteriene sau micotice, proteine de origine animal sau vegetal.

Plmnul de fermier - n perioada recoltarii fnului sau cerealelor umede pe care se nmulesc rapid microbii i ciupercile. Plmnul avicultorilor - inhalarea de secreii, excreii i pene de psri. Microscopic - infiltrate interstiiale cu limfocite, plasmocite, macrofage, fibroz interstiial, broniolit obliterativ, uneori granuloame. Eozinofilia pulmonar - infiltraia plmnului cu eozinofile. Infiltratul eozinofil Lffler - apariia periodic de infiltrate pulmonare trectoare cu eozinofile asociate cu eozinofilie sanguin. Microscopic, pereii alveolari sunt ngroai, infiltrai cu eozinofile, uneori celule gigante. Eozinofilia pulmonar cronic - leziuni asemntoare fr eozinofilie sanguin. Eozinofilia tropical - n legtur cu diferite infestaii sau infecii micotice.

Leziuni pulmonare cu caracter hemoragic - lupus, poliarterit nodoas, granulomatoz Wegener. Sindromul Goodpasture - reacii autoimune concomitent contra plmnilor i rinichilor. Frecvent la brbai. n plmni - pneumonie interstiial cu zone de necroz i hemoragii - scleroza progresiv a lor. Curnd i leziuni renale - gromerulonefrit cu evoluie rapid. Tratamentul administrare de corticoterapie i imunosupresive. Hemosideroza pulmonar - form atenuat a sindromului Goodpasture fr a avea o predilecie pentru brbai i fr a prezenta leziuni renale. Se produce o fibroz lent a plmnilor. Pneumonia interstiial descuamativ - inflamaie interstiial asociat cu umplerea alveolelor cu celule mononucleare - determin fibroza progresiv a plmnilor. Evoluie cronic.

Proteinoza alveolar pulmonar - zone de condensare datorate apariiei n alveole a unui precipitat granular omogen. Evoluie cronic i nu i se cunoate cauza. Microlitiaza alveolar pulmonar - depunerea n alveole a srurilor de calciu sub forma unor corpusculi concentrici. Nu i se cunoate cauza. Pneumonia interstiial limfocitar Liebow - infiltrate limfoide adesea asociate cu histiocite i plasmocite, interesnd pereii alveolari, uneori cu caracter nodular. Granulomatoza limfomatoid nodulii limfoplasmocitari cresc n dimensiuni i conin celule atipice - form particular de limfom cu celule T. Pneumonia cronic fibrozant (sindromul Hamman-Rich) - duce la fibroza plmnilor datorat unei reacii inflamatoare interstiiale cu hipetrofia celulelor alveolare i uneori cu redus exudat fibrinos alveolar. Frecvent la brbai, dup 30 de ani. Leziuni asemntoare - dup medicamente toxice, iradieri terapeutice.

SUPURAIILE PULMONARE Abcesul pulmonar - proces supurativ circumscris, brbai aduli. Complicaie n pneumonii i bronhopneumonii, dup aspirare de material infectat, n sinuzite sau datorit leziunilor gingivo-dentare supurate, n embolie septic, infecii din vecintate. Frecvent este unic, rotund, cu diametrul de pn la 6 cm. Cavitatea umplut cu puroi este delimitat de un esut de granulaie pe cale de fibroz. Puroiul poate drena prin bronhii - vomic sau poate ajunge n cavitatea pleuralempiem toracic.

Abces pulmonar

Abces pulmonar

Gangrena pulmonar - suprainfecia abcesului cu flor anaerob. Capacitatea proteolitic a anaerobilor face ca pereii s devin anfractuoi, aprnd i o secreie murdar, urt mirositoare. Complicaii - amiloidoz generalizat i deces mai ales prin insuficien renal. Supuraiile pulmonare constituie i o surs de diseminare septic. Se vindec prin fibroz. INFLAMAIILE SPECIFICE ALE PLMNILOR Tuberculoz, sarcoidoz - predilect organul i sifilisul gome n perioada teriar. Micozele pulmonare - frecvent la imunodeficieni. La sugari i copii mici candidoza pulmonar - complicaie a candidozei bucale. Aspergiloz, mucormicoz, actinomicoz, nocardioz, criptococcoz, blastomicoz, coccidiomicoz, histoplasmoza. Microscopic - ciuperca. Parazitoze - chistul hidatic, toxoplasmoza, cisticercoza.

Tbc miliar

TBC pulmonar

PNEUMOCONIOZELE Inhalarea i depunerea n plmni a pulberilor de diferite naturi, minerale sau organice. Boli profesionale. Cea mai nociv particul de praf - pulberea de cuar (bioxid de siliciu) cu dimensiuni ntre 3-5 microni - particulele mai mari sunt reinute de mucusul din cile respiratoare n proporie de 90%. Antracoza - cea mai frecvent pneumoconioz, fr semnificaie patologic. Atmosfer cu pulbere de crbune sau datorit polurii atmosferei din marile orae. Pulberea de crbune este puin nociv nefiind fibrogen - fagocitat de macrofage i transportat n interstiiul pulmonar i n nodulii limfatici traheo-bronici - marginile lobulilor vor fi desenate de linii negre, nodulii limfatici se coloreaz n negru.

Antracoz

Antracoz pulmonar

Antracoz pulmonar

Silicoza - cea mai grav pneumoconioz; bioxidul de siliciu - aciune fibrogen. n alveole praful de cuar este fagocitat de macrofage - hipertrofiate i ncrcate cu pulbere = celule cu praf. O parte din ele se elimin prin sput, o alt parte revin n esutul interstiial din peretele alveolar - mici noduli celulari alctui din histiocite ncrcate cu praf. Centrul lor se necrozeaz, apoi se fibrozeaz - noduli fibroi cu extinse zone de hialinizare - noduli silicotici - determin apariia sclerozei pulmonare i a cordului pulmonar. Exist silico-tuberculoza, antraco-silicoza (minele de crbuni), sidero-silicoza (minele de fier). Silicatozele - inhalarea de pulberi de silicat, mai puin nocive dect bioxidul de siliciu.

Silicoz

Cea mai important silicatoz azbestoza - fibrele de azbest la muncitorii care au contact cu acestea. n bronhii i bronhiole - granuloame cu celule gigante de corpi strini - formarea de esut conjunctiv-fibros care se extinde n alvelole. Complicaiile azbestozei - infeciile bronhopulmonare repetate, cordul pulmonar, carcinomul bronhopulmonar i mezoteliomul pleural. Talcoza - inhalarea pulberii de talc (silicat de magneziu) leziuni asemntoare cu azbestoza. Berilioza - pulberea i vaporii de beriliu. Are evoluia ca a celorlalte silicatoze. Bisinozele - pneumoconioze produse de fibre vegetale (bumbac, in, cnep, tutun) - bronit cronic sau astm.

Azbestoz

SCLEROZA PULMONAR DIFUZ Diferite procese patologice bronhopulmonare duc cu timpul la constituirea unei scleroze pulmonare difuze, responsabil de insuficien respiratorie cronic, frecvent asociat cu insuficiena inimii drepte n cadrul unui sindrom cardiopulmonar. n funcie de mecanismul lor de producere se ntlnesc 2 forme. Forma obstructiv - fibroza interstiial apare ca urmare a unor leziuni progresive difuze i persistente ale arborelui bronic. Cauze - bronitele acute repetate ducnd la bronite cronice, broniectazi, astm bronic i emfizem pulmonar. ntruct leziunile sunt urmarea leziunilor bronice care produc tulburri importante de permeabilitate, obstrucii boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC).

Forma restrictiv. De la nceput, leziuni fibroase ale pereilor alveolari ducnd la fibroza plmnilor. Cauzele procesele inflamatoare acute sau cronice ale plmnilor, pneumoconiozele, staza pulmonar cronic, deformri importante ale cutiei toracice, hipertensiunea pulmonar primar. Uneori mecanisme obstructive se combin cu cele restrictive. Cu timpul - insuficien cronic a inimii drepte - sindromul cardiopulmonar (cordul pulmonar cronic).

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT A ADULTULUI Leziune alveolar difuz acut - tulburare funcionalstructural grav la nivelul esutului pulmonar, asociat cu hipoxie refractar la terapia cu O2 i cianoz, producnd importante tulburri funcionale n principalele organe. Se poate asocia i edem pulmonar, necardiogen, de hiperpermeabilitate, cu depunere de membrane hialine. Aciunea direct asupra esutului pulmonar a diverilor factori patogeni - infecii virale, administrare exagerat de O2, inhalarea de gaze toxice, aspiraie de coninut gastric sau alte secreii, a interesrii pulmonare n cadrul unor tulburri generale grave ale organismului, cum se ntmpl n oc. Plmnii sunt mai grei, de consisten crescut, roiiviolacei. Microscopic staz capilar generalizat, cu edem interstiial i alveolar, reduse fenomene inflamatoare,membrane hialine.

Edem pulmonar

Plmn de oc

TUMORILE BRONHOPULMONARE

TUMORILE BENIGNE Sunt rare - fibroame, leiomioame, lipoame, hemangioame, hemangiopericitoame. Condromul sau hamartomul pulmonar, nodul rotund cu diametrul de 3-4 cm, din esut cartilaginos bine difereniat.

Condrom

TUMORILE LA LIMITA MALIGNITII Carcinoidul- 90% din aceste tumori, persoane adulte sub 40 de ani - proeminen rotund sau polipoas n lumenul bronhiei, cu diametrul de 3-4 cm, masa lui principal fiind ngropat n perete (aspect de iceberg). Microscopic cuiburi sau trabecule de celule mici, uniforme, cu nuclei rotunzi, cu mitoze rare. n citoplasma - granule argirofile sau argentafine de neurosecreie - caracterul APUD al tumorii. Carcinoide atipice, cu atipii i necroze, semnalnd capacitatea de invazie i de metastazare. Pot determina apariia sindromulul carcinoid. Cilindromul (carcinomul adenoid chistic), are capacitate de invazie i metastazare.

Carcinoid bronic

TUMORILE MALIGNE Carcinomul bronhopulmonar este cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la brbai, dup 40 de ani. Cauze fumatul, fumatul pasiv, iradierea, inhalarea de azbest sau beriliu, atmosfera poluat, existnd i o predispoziie genetic. Localizare - bronhiile mari (se dezvolt la nivelul hilului), pe bronhiile mijlocii i mici (localizare central sau periferic sau la vrful plmnilor - interesarea plexului brahial i cervical produce sindromul PancoastTobias dureri n umr i sindrom Claude Bernard-Horner- ptoz palpebral, mioz, enoftalmie). Macroscopic - ngoare circumscris a mucoasei, care se transform ntr-o proeminen rugoas, crnoas, neregulat.

Microscopic - mai multe forme. Carcinomul epidermoid, peste 40 % din cancerele pulmonare, la brbai, peste 50 de ani, fumtori. Netratat, rar permite supravieuiri peste 3 ani. Carcinomul nedifereniat 3035%, brbai, ntre 40 i 50 de ani, corelat cu fumatul. Supravieuirea n lipsa tratamentului - 6 luni. Are dou forme. Carcinomul cu celule mici, n boabe de ovz , microscopic - grmezi de celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu nuclei hipercromi i citoplasm redus, bazofil, coninnd granule de neurosecreie - APUD. Poate secreta ACTH, calcitonin, parathormon, gonadotrofine. n 10 % din cazuri apar simptome clinice legate de aceast secreie.

Carcinom in situ -bronhie

Carcinom nedifereniat cu celule mici

Carcinomul cu celule mari - placarde de celule mari, poligonale, putnd s apar i forme gigantocelulare sau cu celule clare sau fusiforme.

Carcinom nedifereniat cu celule mari, anaplazic

Adenocarcinomul, de 25-40 %, nu are preferin pentru brbai sau fumtori. Microscopic - lumene glandulare cu grade diferite de difereniere, cu distrofie mucoas Agresivitate intermediar ntre cele dou forme precedente.

Carcinomul bronhioloalveolar - la persoane mai tinere, putnd fi i multicentric. Microscopic - lumene delimitate de celule cilindrice, coninnd mucin, asemntoare epiteliului bronhilolelor terminale.

Carcinom bronhoalveolar

Extensiunea tumorilor bronho-pulmonare se face n nodulii limfatici traheobronici i mediastinali, pleur, pericard. Metastazele - ficat, creier, oase, suprarenale. Stadializarea: stadiul I - localizare bronic, stadiul II - au fost prini nodulii traheobronici de aceai parte, stadiul III nodulii de partea opus sau scaleni sau supraclaviculari, stadiul IV - metastaze n organe. Pentru diagnostic este de utilitate examenul citologic al sputei i biopsia endobronic. Tratamentul este chirurgical, radiologic i chimioterapic. Din punctul de vedere al rspunsului la chimioterapie exist dou categorii de carcinoame bronhopulmonare - cu celule mici(care rspund) i celelalte care nu rspund. Se mai pot ntlni sarcoame, carcinosarcoame, blastoame pulmonare, melanoame, limfome. Tumorile secundare sunt frecvente.