PRINCIPII DE CLASIFICARE A TUMORILOR

Cel mai important este criteriul anatomo-clinic care clasific tumorile n funcie de proprietile lor clinice i anatomice, i mai ales dup gravitatea evoluiei lor. Tumorile se clasific i dup criteriul histogenetic care se refer la esuturile care genereaz diferite tipuri de tumori.

CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC

mparte tumorile n benigne i maligne. Tumorile benigne, n lipsa unor complicaii particulare, nu pun n pericol viaa organismului . Tumorile maligne, de multe ori n ciuda diferitelor tratamente determin moartea bolnavului. Examenul atent al aspectului lor macroscopic i, prin excelen, microscopic permite aprecierea corect a naturii benigne sau maligne a unei tumori.

 Proprieti generale ale tumorilor benigne.

Ele sunt de obicei asemntoare macroscopic i microscopic esuturilor din care au plecat ca urmare a caracterului difereniat al proliferrii tumorale benigne, foarte asemntoare cu proliferarea regenerativ sau reparatoare, dar nefiind indus de necesitile organismului i neavnd totdeauna tendina s se opreasc. Masele tumorale benigne permit de cele mai multe ori recunoaterea esutului de origine pe care l reproduc. Microscopic, celulele tumorilor benigne apar mature, bine difereniate, prezint mitoze rare, totdeauna tipice. Vasele din esutul tumoral au aspect normal i asigur o irigaie sanguin suficient motiv pentru care modificrile distrofice sau necrotice sunt rare.

Pot exista particulariti n sensul c celulele pot fi mai numeroase, aranjamentul lor este mai puin ordonat sau unele proliferri benigne glandulare prezint importante variaii de forme i dimensiuni i tendina de dilatare chistic. Viteza lor de cretere este moderat sau lent, dar pot uneori deveni voluminoase. Exist i excepii n care creterea poate s fie rapid, cu compresiunea esuturilor nvecinate (adenofibromului chistic gigant al glandei mamare). Sunt bine delimitate de esuturile nconjurtoare, chiar separate print-o capsul conjunctiv sau de o fals capsul. ndeprtarea chirurgical a tumorilor benigne se face cu uurin.

Lipsa capsulei nu presupune malignitatea, existnd i tumori benigne mai puin bine delimitate( hemangioamele, fibroamele dermice, adenoamele pleomorfe de gland salivar) care predispun la recidive Creterea lor are un caracter expansiv-compresiv, nu infiltrativ. Uneori ele comprim i produc atrofia esuturilor nconjurtoare, determinnd tulburri mecanice, ischemii de compresiune. Tumorile benigne nu metastazeaz niciodat, nu au tendina de a se rspndi la distan sub form de leziuni secundare sau metastaze. Unele tumori benigne ale glandelor endocrine pot produce cantiti patologice de hormoni.

Unele tumori benigne prezint riscul transformrii maligne. Tumorile benigne permit n majoritatea cazurilor aplicarea unui tratament radical i vindecarea. Proprietile generale ale tumorilor maligne Tumorile maligne se mai numesc i cancer de la numele latin al racului. Galenus n secolul II e.n. a clasificat tumorile n tumori conforme naturii (secundum naturam) ca hipertrofiile fiziologice, tumori alturi de natur (praeter naturam) ca leziunile inflamatoare, tumorile benigne i tumori contra naturii (contra naturam) tumorile canceroase. Tumorile maligne nu seamn cu esuturile din care apar i se deosebesc de orice esut normal din organism.

Macroscopic -mase voluminoase, de form neregulat, imprecis delimitate, care cresc rapid, infiltreaz i distrug esuturile nconjurtoare. Au aspect crnos, sngereaz la atingere, sunt interesate de zone de necroz, ulceraie, hemoragii i supuraii. Se pot prezenta ca o excrescen de form neregulat, ca o conopid cnd realizeaz forma vegetant a cancerului. Uneori regiunea central a excrescenei este nlocuit cu o ulceraie neregulat, cu fond hemoragic-necrotic-purulent aprnd forma ulcero-vegetant. Exist i forma ulcerativ, forma infiltrativ, n care dac se produce o ulceraie poate apare forma ulcero-infiltrativ existnd i o forma schiroas. Skiros n grecete nseamn dur. Forma schiroas este o form infiltrativ ce nu determin creteri semnificative n volum ale organului, putnd determina chiar retracii.

 Aspecte microscopice ale tumorilor maligne.

Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne se stabilete prin examen microscopic. Celulele canceroase sunt mai numeroase i mai mari, cu variaii importante n ce privete dimensiunea i forma citoplasmei i nucleilor, raportul dintre citoplasm i nuclei acetia mrindu-se, coninutul n cromatin al nucleilor, colorabilitatea lor. Cantitatea mare de ADN determin hipercromazia nucleilor, cantitatea mare de ARN determin nucleoli mari, multipli i numeroi ribosomi n citoplasm ce are caracter bazofil sau pironinofil. Mitozele sunt numeroase, atipice, cu dispunerea cromosomilor n figuri de X sau Y. Pot apare celule monstruoase, celule gigante cu nuclei mari sau multipli, de forme bizare, cu citoplasm vacuolar sau intumescent. Aceste abateri -atipia celulara caracteristic esutului malign.

La aceasta se adaug atipia tisular sau arhitectural ceea ce nseamn c celule reproduc caricatural sau deloc un esut, atipie care clasific tumorile maligne n forme bine, moderat sau puin difereniate. Exist o concordan ntre lipsa de difereniere a tumorii respective i o agresivitate mare. Dei majoritatea celulelor canceroase sunt aneuploide, coninnd un numr anormal de cromosomi, se ntlnesc i celule diploide. Anomaliile cromosomiale par s fie concomitente sau chiar s precead transformarea malign. Modificrile numerice sau de form, intereseaz anumite grupe de cromosomi, anumii cromosomi. Aceste modificri nu sunt caracteristice, nu constituie un marker pentru o anumit form de cancer.

Exist i excepii ca leucemia granulocitar cronic, n care "semnul" cariotipic specific este cromosomul Philadelphia (Ph), un cromosom al perechii 22 care are un bra scurt, urmare a unei translocaii. La persoane la care virusul Epstein-Barr determin limfom Burkitt sau alte forme de limfom, se ntlnesc translocaii de pe cromosomul 8 pe 14, uneori pe 2, 22. Microscopul electronic precizeaz caracterul monstruos al nucleilor i nucleolilor, deformri importante ale organitelor, deosebita bogie n ribozomi care exprim o sintez proteic exagerat. Metodele imunohistochimice sau de biologie molecular precizeaz natura malign a tumorii ct i originea ei.

Metodele imunohistochimice prin utilizarea anticorpilor monoclonali evideniaz existena antigenelor oncofetale i a unor structuri aprute n urma unor mutaii canceroase, sau a structurilor caracteristice esutului de origine. Biologia molecular permite detectarea unor modificri minime sugernd transformarea malign (combinarea P.C.R. cu hibridizarea in situ). Modificri metabolice ale esutului canceros. Nu exist modificri biochimice caracteristice tuturor esuturilor canceroase. Cu ct o tumoare malign este mai puin difereniat cu att prezint o tendin mai accentuat de simplificare a metabolismului: cretere a cantitii acizilor nucleici i exagerarea activitii unor enzime (dehidrogenaza lactic, proteaze, glicozidaze).

Uneori n diferite tumori, apar enzime ectopice neobinuite pentru esutul respectiv, iar unele tumori produc hormoni. Alteori apar proteine caracteristice esutului respectiv embrionar sau fetal numite antigene carcinoembrionare. O expresie a modificrilor moleculare este modificarea proprietilor membranei celulelor canceroase. De asemenea este tulburat activitatea enzimelor superficiale cu apariia pe suprafaa celulelor a unor structuri proteice neobinuite ce determin apariia de noi antigene asemntoare celor de histocompatibilitate Prezena n celulele canceroase a antigenelor tumorale explic reacia imun a organismului mpotriva tumorilor maligne. Punerea lor n eviden cu anticorpi monoclonali indic malignitatea.

Proprietile biologice ale celulelor canceroase. Capacitatea lor exprimat de a se nmuli este urmarea pierderii de ctre celulele canceroase a sensibilitii la inhibiia de contact care se poate constata in vitro. Apare astfel o capacitate excesiv, necontrolat, de proliferare, ele putnd invada i ucide organismul care le-a generat. Alte proprieti ale tumorilor maligne sunt creterea rapid, invazia, recidiva i metastazarea. Viteza lor de cretere depinde de gradul de difereniere. n general ele cresc rapid, invadeaz i distrug esuturile nvecinate. Cu ct diferenierea este mai redus, cu att creterea este mai rapid. Rar sunt tumori maligne care cresc lent, n special cele renale.

Tumorile maligne sunt imprecis delimitate, ele infiltreaz i distrug prin viteza net superioar de cretere i aciunea unor produi toxici organele i esuturile din jur. Creterea invaziv i infiltrativ, lipsa lor de delimitare, explic recidivele frecvente dup exereza chirurgical. Caracterul malign este urmarea direct a capacitii lor de a produce metastaze prin care se pot nsmna oriunde n organism. Criteriul esenial al malignitii sau benignitii unei tumori const n faptul c este capabil sau nu s produc metastaze. Capacitatea metastazant deriv din: coeziunea sczut, aderena mic ntre celule, pierderea inhibiiei de contact, mobilitatea crescut, activitatea enzimatic i unii metabolii toxici ai celulelor tumorale ce le permite s distrug esuturile nconjurtoare.

Metastazele cele mai frecvente se produc pe calea vaselor limfatice i sanguine. Calea limfatic reprezint calea preferenial de rspndire a cancerelor epiteliale, mai puin a celor conjunctive, care prefer vasele sanguine. Metastazele apar n primul rnd n nodulii limfatici regionali. Cnd nodulii regionali sunt fibrozai sau obliterai apar metastaze "saltante" sau n direcie retrograd. Deschiderea unor vase limfatice n structuri venoase explic lipsa metastazelor n nodulii regionali i prezena lor n diferite organe. Calea sanguin este utilizat n special de tumorile maligne conjunctive, dar i de formele avansate de cancere epiteliale. Sunt utilizate capilarele i venele, metastazele producndu-se cu predilecie n plmni i ficat. Strbaterea reelei capilare pulmonare este urmat de diseminri n orice organ. Splina este o excepie prin raritatea metastazelor.

Metastaz n limfonodulii cervicali

Metastaz limfonodular

Metastaza in nodul limfatic

Embolie tumoral vascular

Metastaze hepatice

Unele tumori epiteliale prezint predilecie pentru invazia vascular (carcinomul cu celule renale produce uneori trombi tumorali care prin vena cav inferioar pot ajunge n ventricolul drept). n producerea metastazelor se recunosc mai multe etape: a) penetrarea vaselor de ctre esutul tumoral b) eliberarea de celule tumorale sau emboli c) oprirea i aderena acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici d) invazia pereilor acestor vase i apariia unui suport vascular i conjunctiv al implantului tumoral. Structurile limfatice i venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate datorit pereilor lor subiri.

Tumorile se pot rspndi i de-a lungul unor caviti sau canale naturale ale organismului cum ar fi cavitatea peritoneal, pleural, pericardic, articulaiile, spaiile subarahnoidiene. Caracteristic pentru carcinoamele ovariene mucinoase este nsmnarea peritoneal cnd apare pseudomixomul peritoneal. Se ntlnete i transplantarea tumorii prin intermediul instrumentelor sau mnuilor chirurgicale, extensiunea tumorii pe calea spaiilor perineurale. Majoritatea metastazelor apar n primii 1-2 ani de la apariia tumorii primitive. Cnd ele apar la mai muli ani se vorbete de celule canceroase adormite. Modificarea echilibrului dintre organism i aceste celule permite activarea i proliferarea acestor celule la un moment dat. n general metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive. De obicei tumori primitive mai difereniate produc metastaze nedifereniate, dar i invers.

Carcinom - invazie nervoas

Aspectul macroscopic poate lmuri asupra naturii primare sau secundare a tumorii. Tumoarea primar -unic, voluminoas, imprecis delimitat. Metastazele -noduli multipli, destul de bine delimitai, de dimensiuni mai reduse. Tumorile maligne determin n primul rnd complicaii locale, compresiune, hemoragii, infecii, necroze, mult mai grave dect n cazul tumorilor benigne. Diseminarea metastatic care urmeaz determin tulburri generale grave, prin scoaterea din funcie a unor organe importante. Exist i alte aspecte ce pot aprea n tumorile maligne. Hemoragii i metastaze extinse n mduva hematogen determin anemie pronunat. O anorexie rebel atribuit metaboliilor tumorali numii toxohormoni, cauzeaz o slbire extrem cunoscut sub numele de caexie canceroas.

Factori trombogeni determin trombozele venoase (tromboflebita migratoare sau semnul lui Trousseau n cancere viscerale, mai ales pancreatice). n inima stng poate apare endocardita trombotic numit i marantic. Necroze extinse ale esutului tumoral, produc uneori apariia de infarcte urice n rinichi. Infecii grave, hemoragii masive, insuficiene acute ale diverselor organe produc moartea. Deosebirile eseniale ntre tumorile benigne i cele maligne : 1) Tumorile benigne cresc lent, cele maligne cresc rapid. 2) Tumorile benigne seamn n general cu esuturile din care au plecat, n contrast cu aspectul atipic al tumorilor maligne (atipia canceroas).

3) Tumorile benigne sunt de obicei bine delimitate de esuturile nconjurtoare (de obicei print-o capsul conjunctiv), pe care le comprim, dar nu le infiltreaz: creterea lor este compresiv nu infiltrativ, ca n cazul tumorilor maligne. 4) Tumorile benigne recidiveaz rar, spre deosebire de tumorile maligne care recidiveaz frecvent. 5) Cea mai important deosebire const ns n faptul c tumorile maligne produc metastaze, n timp ce tumorile benigne nu determin astfel de tulburri.

CLASIFICAREA HISTOGENETIC

mparte tumorile n funcie de esuturile de origine n 1. tumori epiteliale 2. tumori mezenchimatoase sau conjunctive 3. tumori ale esuturilor hematorformator i limfatic 4. tumori ale esutului nervos 5. tumori ale sistemului endocrin difuz (APUD) 6. tumori melanice 7. teratoame

1. Tumorile epiteliale

Tumorile epiteliale benigne

Tumorile aprute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos ca i pe epiteliul de tranziie sau uroteliul cilor urinare se numesc papiloame. Se prezint ca proeminene cu suprafata neted sau rugoas. n funcie de baza de implantare exist forme sesile sau viloase i forme pediculate sau polipoide. Microscopic poriuni ngroate ale epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine conjunctivovasculare, formnd prelungiri n form de degete sau papile, de unde le vine i denumirea. Exist integritatea constant a membranei bazale.

Epiteliul prolifereaz prin acantoz, cheratoz sau pe seama ambelelor poriuni. Mitozele nu sunt observate cu excepia stratului bazal. Papiloamele cutanate numite i veruci, se prezint sub mai multe forme. Papiloamele cheratozice sunt caracterizate de un strat gros superficial de cheratin dispus pe un epiderm acantozic. Apar la orice vrst i la ambele sexe. Papiloamele bazocelulare numite i veruci seboreice apar la vrst mijlocie sau naintat (veruci senile), ca mici excrescene bine delimitate de culoare brun alctuite din hiperplazia tipic a stratului bazal i spinos acoperite de stratul cornos ngroat care formeaz perle printre celelalte celule. Semnul lui Leser-Trelat const n apariia unui numr mare de veruci seboreice ntr-un interval scurt de timp i semnaleaz un cancer visceral.

Papilom scuamos

Cheratoacantomul are cretere rapid. Apare mai frecvent pe fa i pe mini. Fenomenele exprimate de cheratinizare cu formare de numeroase perle cheratozice sugereaz un carcinom spinocelular tumoarea numindu-se i carcinom spinocelular autovindecabil. Caracterul benign este sugerat de faptul c se poate vindeca spontan. Unele papiloame cutanate au natur viral. Verucile vulgare produse de un virus papiloma, sunt excrescene cu suprafaa rugoas ce apar n anumite colectiviti. Prezint o ngroare a stratului cornos, n timp ce n stratul granulos se ntlnesc n mod caracteristic celule vacuolizate coninnd incluzii intranucleare. Se prezint sub mai multe forme macroscopice: veruca digitiform (ca o singur prelungire), veruca filiform (pleoap), veruc plantar (ca o bttur), veruci plane (forme netede).

Cheratoacantomul

Cheratoacantomul

Veruca vulgar

Veruca vulgar

Condiloamele acuminate, numite i vegetaii veneriene, produse de un virus din grupul papiloma, apar n regiunea ano-genital ca excrescene multiple, ascuite. Molluscum contagiosum -produs de un virus din grupul variola-vaccina. Se prezint ca o hiperplazie papilomatoas a epidermului ce pare s se nfunde n profunzimea dermului, n care se ntlnesc celule coninnd corpusculi rotunzi, hialini (corpusculi molluscum). Comportarea papiloamelor aprute pe mucoase pavimentoase este mai capricioas. Pe mucoasa laringian apar papiloame, de obicei multiple, la copii i adolesceni cu evoluie favorabil sau unice la aduli, cu tendin de recidiv i invazie a esuturilor nvecinate sau chiar transformare malign. Aceleai complicaii se ntlnesc i n unele papiloame vulvare, vaginale, peniene.

n mucoasa nazal sau conjunctival tendina de invaginare a mucoasei hiperplaziate poate s simuleze transformarea malign realiznd un papilom intervertit. Tendina de recidiv i transformare malign este att de exprimat n papiloamele cu celule de tranziie, nct astzi sunt considerate forme timpurii de cancer. Tumorile benigne aprute pe suprafaa mucoaselor glandulare ca i tumorile benigne formate pe seama diferitelor glande sau organe cu structur epitelial, poart numele de adenoame. La nivelul mucoaselor se numesc polipi glandulari sau adenomatoi sau simplu polipi. Macroscopic polipii pot fi sesili sau pediculai. Exist histologic adenoame tubulare, cu aspect de glande, adenoame papilare, cu aspect de papile, adenoame tubulo-papilare, adenoame chistice.

Comportarea adenoamelor de pe suprafaa diferitelor mucoase este variat. Adenoamele gastrice au tendin redus de transformare malign. Polipii adenomatoi antrali se pot transforma malign pn la 15%. O mai marcat tendin de transformare malign se observ la polipii adenomatoi ai intestinului gros, n special n adenomul vilos. Riscul de malignitate este mare i n polipoze sau adenomatoze multiple familiale. n afara formei obinuite malignizarea este frecvent i n sindromul Gardner n care polipoza intestinal este asociat cu tumori multiple n diverse organe, osteoame, fibroame ale esuturilor moi, chisturi cutanate i n sindromul Turcot unde polipii coexist cu tumori cerebrale.

n marea majoritate a cazurilor, carcinomul intestinului gros apare n legtur cu o leziune precedent de tip polipos. n polipoza multipl familial tip Peutz-Jeghers polipii se ntlnesc pe tot traiectul tubului digestiv i sunt asociai cu pete melanice n cavitatea bucal, pe buze i pe degete. n acesta, transformarea malign este foarte rar. Ea nu se ntlnete nici n polipii hiperplazici ai intestinului gros care sunt hiperplazii glandulare circumscrise n grosimea mucoasei sau n polipul de retenie (polipul juvenil) ce const din glande dilatate chistic ntr-o strom fibrovascular. Transformarea malign este excepional n polipii adenomatoi ai colului uterin i ai cavitii uterine.

Polipi gastric

Polipi adenomatoi ai intestinului gros

Polipi adenomatoi ai intestinului gros

Polipoz adenomatoas familial

Polipi juvenil

Polipi hamartotic

Polipoz colorectal

Polipoz colic

Polipi endometrial

Adenoame se ntlnesc i n organele cu structur epitelial compact. Ele pot fi formate din cordoane i trabecule de celule epiteliale (adenoamele trabeculare) sau structuri glandulare (adenoame tubulare). n ovar i glanda mamar exist tendina de dilatare chistic a lumenelor glandulare umplute cu secreie n care ptrund prelungiri papilare ale epiteliilor hiperplazice aprnd adenoamele chistice papilifere. Exist o tendin redus de transformare malign a adenoamelor. Excepie fac chistadenoamele ovarului, adenoamele renale. Unele adenoame secret substane caracteristice celulelor din care s-au dezvoltat vorbindu-se de adenoame funcionale. Astfel de adenoame apar n tiroid, paratiroide, hipofiz, suprarenale.

Adenom - duct galactofor IHC. actin

Polip - duct galactofor

Adenom - apendice

Chistadenom mucinos - ovar

Chistadenom mucinos - ovar

Chistadenom mucinos - ovar

Chistadenom - pancreas

Adenom - pancreas

Tumorile epiteliale maligne Se numesc carcinoame de la cuvntul grec karkinos care nseamn rac sau epitelioame. Constituie majoritatea tumorilor maligne (80%), apar dup 40-50 de ani. Au o structur complex, fiind formate att din esutul neoplazic, ct i dintr-o strom conjunctiv-vascular. n formele lor fibroase sau schiroase stroma conjunctiv fibroas este abundent, consistena lor fiind crescut. n formele encefaloide sau medulare, stroma conjunctiv este redus, consistena moale. Datorit vascularizaiei reduse fenomenele de necroz i ulceraie sunt frecvente. Carcinoamele metastazeaz pe cale limfatic. n fazele lor timpurii sunt numite carcinoame intraepiteliale sau carcinoame in situ, existnd pe o poriune a epitelului toate modificrile de carcinom, cu excepia ruperii membranei bazale.

Din acest motiv n acest stadiu ele nu metastazeaz. n funcie de caracterul structural al celulelor tumorale care ncearc s reproduc aspectul epiteliului din care pleac, dar i a altor tipuri de epiteliu, exist 4 varieti de carcinoame: epidermoide, glandulare, nedifereniate, organoide. Carcinoamele epidermoide Carcinoamele epidermoide sau pavimentoase pleac din epiderm, mucoasele pavimentoase i din zonele de metaplazie pavimentoas a altor epitelii. Carcinomul spinocelular numit i scuamocelular este format din placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos ceea ce i confer numele. Prezint forme cheratinizante i necheratinizante.

n formele cheratinizante, mai bine difereniate, celulele ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dnd natere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap numite perle epiteliale sau globi epidermici. Carcinomul spinocelular se ntlnete pe piele, mucoase pavimetoase (cavitatea bucal, colul uterin, faringe, laringe, esofag, vagin). Este cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. Apare ca o leziune vegetant, care metastazeaz totdeauna. La nivelul cilor digestive i respiratoare superioare prezint forma fusocelular sau forma adenoid (pseudoglandular). Carcinomul verucos al lui Ackerman ntlnit n zona anogenital este o variant bine difereniat de carcinom spinocelular, cu proprieti invazive.

Carcinomul spinocelular hipolaringe

Carcinomul spinocelular - laringe

Carcinomul spinocelular esofag

Carcinomul epidermoid - labie

Carcinomul epidermoid cervical

Carcinomul epidermoid anal

Carcinom epidermoid

Carcinomul epidermoid

Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular

 Carcinomul bazocelular pleac din stratul bazal al

epidermului de unde i vine i numele sau din complexul pilosebaceu. Este format din placarde constituite din celule cilindrice cu citoplasm bazofil, dispuse sub form de palisad la periferia placardului; spre centru iau aspect fuziform. Are 2 trsturi caracteristice. Se ntlnete numai la nivelul pielii, nu i pe mucoase, sub forma unei ulceraii neregulate cu fondul crnos care crete (ulcus rodens) i nu metastazeaz. Poate prezenta microscopic variante: adenoide chistice, cheratinizate .a.. Carcinomul bazo-spinocelular sau metatipic este forma n care aspectul celulelor amintind forma bazocelular coexist cu fenomene de cheratinizare.

Carcinomul bazocelular

Carcinom bazocelular

Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular

 Asemntor carcinoamelor epidermoide este

carcinomul cu celule tranziionale care microscopic const n excrescene papilare care invadeaz n profunzimea mucoasei i produce metastaze.

Carcinom urotelial

Carcinom papilar urotelial - vezic urinar

Carcinom urotelial

Carcinoamele glandulare Sunt numite i adenocarcinoame ntruct pleac din glandele anexate mucoaselor ca i din organe cu structur glandular reproducnd oarecum aspectul lor. Se ntlnesc n: tubul digestiv, bronhii, cavitatea uterin, ovare, glanda mamar, piele. n forma numit adenom malign, glandele tumorale sunt bine difereniate, caracterul lor malign se recunoate mai greu.

Carcinom in situ - trahee

Carcinom pulmonar central

Carcinom adenoscuamos pulmonar

Carcinom pulmonar periferic

Carcinom bronhioloalveolar

Adenocarcinom de endometru

Chistadencarcinom mucinos - ovar

Carcinom papilar ovarian

Adenocarcinom vegetant - stomac

Adenocarcinom ulcerativ - stomac

Adenocarcinom ulcero-vegetant - cec

Adenocarcinom - colon

Carcinom mucinos al colonului

Carcinom n inel cu pecete - colon

Carcinom ulcerat - colon

Adenocarcinom infiltrativ - intestin gros

Adenocarcinom vegetant - intestin gros

Adenocarcinom intestinal

Adenocarcinom intestinal

Adenocarcinom tubular

Carcinom adenoid-chistic - glande salivare

Adenocarcinom de colon

Adenocarcinom de stomac - celule n inel cu pecete

Adenocarcinom de prostat IHC. PSA

Histologic exist forme tubulare, papilare, forme mai puin difereniate, forme cu zone nedifereniate, forme chistice papilifere. Exist i carcinoame mucoase sau gelatinoase n care celulele tumorale prezint o distrofie mucoas intracelular sau extracelular. Adenoacantomul este un adenocarcinom cu zone de metaplazie epidermoid. Carcinoamele nedifereniate Sunt tumori carcinomatoase care nu reproduc o anumit structur epitelial. De multe ori ns aceste carcinoame nedifereniate pot prezenta un anumit grad de difereniere glandular sau pavimentoas.

n carcinomul nedifereniat al stomacului exist celule mici cu nuclei mari, hipercromi, dispuse izolat sau n mici cordoane, ntr-o strom de obicei abundent, conferind un caracter schiros tumorii. Uneori se evideniaz structuri glandulare sau celule n inel cu pecete. La nivelul rinofaringelui se poate ntlni carcinomul nedifereniat constnd din grmezi de celule poligonale sau fuziforme ntr-o strom de multe ori limfoid. Este rezultatul infeciei cu virusul EpsteinBarr. Carcinoame nedifereniate apar frecvent la nivelul bronhiilor, dar pot aprea n orice organ cu structur epitelial i au n general o evoluie deosebit de malign.

Carcinom cu celule mici - pulmonar

Carcinoamele organoide Sunt tumori carcinomatoase care reproduc destul de fidel structura organului respectiv. Carcinomul hepatocelular numit i hepatom const histologic din trabecule de celule mari, foarte asemntoare, n ciuda unor atipii uneori exprimate, cu trabeculele de celule hepatice. Secret alfafetoproteina. Carcinomul cu celule renale este alctuit din placarde de celule clare, cu citoplasma vacuolar ncrcat cu grsimi i glicogen, cu nuclei mici, rotunzi de multe ori fr atipii evidente. n multe cazuri se ntlnesc zone, uneori predominante, n care tumoarea are o structur tubular, foarte asemntoare tubilor renali normali din care de fapt provine.

Carcinom hepatocelular

Carcinomul hepatocelular

Carcinom hepatocelular

Hepatocarcinom

Carcinom cu celule renale

Carcinomul cu celule renale cu invazia venei renale

Carcinomul cu celule renale

Carcinomul cu celule renale

 Carcinomul vezicular al glandei tiroide reproduce

fidel structura organului. i trdeaz comportarea malign numai cnd se pune n eviden invazia vascular. Mai de mult a fost numit gu metastazant. Coriocarcinomul este format din celule mici, cubice, asemntoare celulelor Langhans i din structuri sinciiale. Secret gonadotrofine i produce metastaze n special pulmonare. Uneori se poate vindeca spontan.

Coriocarcinomul

Coriocarcinomul

Coriocarcinomul

2. Tumorile mezenchimatoase Pleac din esutul conjunctiv i din esuturile asemntoare, ca i cel osos, adipos, cartilaginos, din muchi netezi i striai, din vasele sanguine i limfatice, din cavitile seroase i articulare. Tumori mezenchimatoase benigne Fibroamele pleac din esutul conjunctiv comun. Sunt formaiuni nodulare, bine delimitate, ncapsulate, de culoare alb-sidefie. n funcie de raportul dintre celule i fibrele conjunctive exist fibroame dure i fibroame moi (fibromul moale n varianta lui pediculat se numete fibrom moale pendulant).

Fibrom ovarian

Fibrom - ovar

Fibrom - ovar

Fibrom al degetelui

n piele este caracteristic dermatofibromul numit i histiocitom sau hemangiom sclerozant. Este constituit din celule conjunctive tinere, hisiocite, fibre colagene i vase, macrofage cu coninut lipidic i siderofage. Lipsa capsulei predispune la recidive. Elastofibromul bogat n fibre elastice, este compus din benzi de colagen i un material omogen acidofil, fibrilar sau globular. Apare subscapular la vrstnici. Fibromatozele -leziuni bogate n esut conjuctiv ce apar ca expresie a unui proces cicatricial excesiv. Exist fibromatoza cicatricial, fibromatoza de iradiere. Cheloidul -o cicatrice exuberant, este constituit din benzi omogene acidofile de colagen.

Exist i forme particulare de fibromatoze ca fibromatoza gtului care la sugar i copilul mic determin torticolis, fibromatoza palmar sau plantar Dupuytren care cnd apare concomitent cu fibromatoza penisului se numete boala la Peyronie. Sunt situaii n care proliferarea celular exuberant ridic uneori probleme de diagnostic diferenial cu o tumoare malign. ntre acestea se ncadreaz fibromul aponevrotic juvenil cu localizare palmar sau plantar, numit i fibrom calcificant i fasciita nodular caracterizat de celularitate bogat, mitoze, strom mucoid, care are o cretere rapid i apare la aduli i tineri la nivelul trunchiului i gtlui. Se mai numete i fibromatoz pseudosarcomatoas. Fibromatoza abdominal sau desmofibromul apare n muchii abdominali la femei care au nscut, fiind cicatrici excesive.

Fibromatoz plantar

Desmofibrom abdominal

Boala Dupuytren

Fibromatozele desmoide sunt leziuni asemntoare, cu alte localizri. Exist i fibromatoza congenital generalizat care duce de multe ori la moarte. Are caracter familial, apare nainte de natere sau n primul an de via. Angiofibromul nazofaringian juvenil -constituit din esut conjunctiv vascular, apare la sexul masculin ntre 10 i 25 de ani. Predilecia de vrst i sex este urmarea unei cantiti exagerate de receptori pentru testosteron n celulele stromei fibrovasculare cu structur erectil din partea posterolateral a peretelui superior al cavitii nazale. Dup exerez corect nu recidiveaz. n funcie de esutul pe care l mai conin fibroamele exist leiomiofibrom, fibrom condromixoid, osteofibrom, neurofibrom, adenofibrom. Fibroamele evolueaz lent, putnd suferi modificri distrofice.

 Mixomul reproduce structura esutului mucos. Se

ntlnete n muchi, piele, endocard, oase, tractul genital. Este imprecis delimitat, gelatinos, compus din celule stelate sau fuziforme ntr-o substan fundamental semilichid.

Mixomul atrial

 Lipomul -tumoarea benign a esutului adipos cu

aspect de noduli rotunzi sau polilobai, delimitai de o capsul subire. Apare mai frecvent dup 40 de ani. Se ntlnete n esutul celular subcutanat, n muchi, spaiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. La unele persoane apar lipomatoze ceea ce nseamn prezena de lipoame multiple, ca urmare a tulburrilor metabolismului lipidic, uneori cu caracter familial. Lipoamele pot fi asociate cu leziuni endocrine sau nervoase cnd se vorbete de lipomatoza dureroas Dercum. Microscopic, lipomul nu poate fi difereniat de esutul adipos normal.

Lipomul-intestinul subire

Lipomul-intestinul subire

Exist i fibrolipom, miolipom, angiolipom, lipom muscular infiltrativ sau lipom arborescent n articulaii. Lipomul fetal este format din celule adipoase fetale. Lipomul brun sau hibernomul, se ntlnete rar, este lobulat i ncapsulat, se localizeaz la gt, umr sau regiunea interscapular, fiind format din lobuli de celule rotunde vacuolate. Histiocitomul sau xantomul se ntlnete n special n derm. Celulele componente, histiocitare, se ncarc cu lipide, exist puin strom. Este imprecis delimitat, nu are tendin de transformare malign.

Exist i histiocitoame mai bogate n celule i fibre conjunctive numite histiocitoame fibroase n care se observ uneori transformarea malign, mai ales n formele atipice (histiocitom fibros pleomorf), ntlnite i n spaiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal). Benign este i xantogranulomul juvenil constituit din histiocite cu coninut lipidic i celule gigante multinucleate Touton. Condromul -tumoarea benign a esutului cartilaginos dezvoltat de cele mai multe ori n interiorul unui os (encondrom), frecvent n n oasele minilor sau picioarelor. Este format din esut cartilaginos cu celularitate mai bogat i dispoziie mai puin uniform.

Osteocondromul -proliferare concomitent de esut cartilaginos i osos. Fibromul condromixoid, histologic, prezint proliferare concomitent cartilaginos, conjunctiv, mixomatoas. Condroblastomul benign apare la copii i tineri, fiind format din esut osos, cartilaginos, i celule gigante multinucleate. Osteomul -tumoarea benign a esutului osos. Apare n special la craniu. Osteomul osteoid -sub un centimetru apare n oasele extremitilor copiilor i tinerilor sub forma unui nodul de esut conjunctiv, care se calcific i se transform n esut osteoid i osos. Osteoblastomul benign este analog osteomului osteoid, dar cu un diametru mai mare. n ciuda unei anumite exuberane celulare, are comportare benign.

Condrom

Condrom- plmn

Osteocondrom

Osteocondrom

Osteom osteoid

Osteom osteoid

Osteom osteoid

 Tumoarea cu celule gigante este numit i

osteoclastom pentru c celulele ei caracteristice seamn cu osteoclatii. Intereseaz epifizele oaselor lungi la persoane ntre 20 i 40 de ani. Const dintr-o proliferare de celule fuziforme i numeroase celule gigante multinucleate. Prezint o accentuat tendin de recidiv i trasformare malign.

Tumoarea cu celule gigante- capul femural

Tumoarea cu celule gigante- capul femural

Tumoare cu celule gigante

 Leiomiomul -tumoarea benign a esutului muscular

neted. Apare cel mai frecvent n miometru ca noduli rotunzi, bine delimitai cu consisten ferm, culoare roz-brun, uneori cu modificri distrofice ca necroz, calcificare, hialinizare. Este format din fascicule de fibre musculare netede a cror proliferare este de multe ori nsoit de cea a esutului conjunctiv (leiomiofibroame).

Esofag- leiomiom

Leiomiom gastric

Uter- leiomiom

Uter- leiomiom

Uter- leiomiom prolabnd n col

Leiomiom uterin

Leiomiom uterin

Leiomiom uterin

La nivelul gtului minii i al gleznei pot apare leiomioame vasculare (angioleiomioame). n peretele stomacului apare leiomiomul epiteloid compus din celule rotunde sau poligonale cu citoplasm acidofil, inconjurnd nucleii prin intermediul unui spaiu clar. S-au semnalat i cazuri metastazante de leiomiom epiteloid. Rabdomiomul -tumoarea benign a muchilor striai. Este o leziune rar, apare mai ales n miocard, n special la copii, poate fi i congenital. Se ntlnete i n regiunea cervico-facial, vulvo-vaginal. Este alctuit din celule mari, poligonale, cu citoplasm bogat n glicogen, cu striaii transversale. Rabdomiomul fetal apare la copii sub 3 ani, la cap i gt. Microscopic este format din fibre musculare cu caracter imatur i celule mezenchimatoase nedifereniate. Are comportare benign.

 Hemangioamele -tumorile benigne ale vaselor

sanguine. Prezint mai multe forme. Hemangiomul capilar -proliferare de vase capilare, constituite dintr-un singur rnd de celule endoteliale. Poate ajunge la dimensiuni mari, mai ales la fa unde realizeaz aspect de hart geografic. La copii mici fiind imprecis delimitat prezint tendin la recidiv i invazie. Poate involua spontan. Hemagioendoteliomul benign apare mai frecvent la cap i gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare. Pe lng vase prezint i zone compacte constituite din celule endoteliale tipice. Hemangiomul cavernos const din spaii vasculare largi tapetate de endoteliu. Formeaz excrescene spongioase roii-violacee.

Hemangiomul

Hemangiomul

Hemangiom cavernos -ficat

Hemangiomul venos. n acesta proliferarea vascular este constituit din vase mai mari, cu structur de vene. Caracterul sinuos al vaselor i atribuie i numele de hemangiom racemos sau cirsoid care poate consta att din structuri venoase ct i structuri arteriale, ambele putnd coexista uneori. Hemangiopericitomul este alctuit din celule rotunde, ovale sau fuziforme, uniforme, dispuse n jurul unor spaii vasculare tapetate de un singur rnd de celule endoteliale. Exist posibilitatea comportrii lui maligne. Hemangiomul glomic numit i tumoarea glomic provine din ghemurile vasculare arterio-venoase din pulpa degetelor i patul unghiilor, ca i din jurul articulaiilor. Const din spaii vasculare delimitate de celule umflate, epiteloide (celule glomice). Are comportare benign.

Exist i hemangiomul intramuscular. Hemangiomatoza nseamn prezena de hemangioame multiple ntlnite n unele boli sau sindroame ca: Rendu-Osler, Sturge-Weber, Mafucci, Bourneville, Hippel-Lindau. Limfangioamele -tumorile benigne ale vaselor limfatice. Exist tipul capilar, cavernos i chistic. Cel chistic gigant al regiunii cervicale care apare la copii se numete higromul gtului. Meningioamele -tumorile benigne plecate din meninge. Prezint variante meningoteliale, fibroase, mixte, psamomatoase (cu microcalcificri), angiomatoase, hemangioblastice i hemangiopericitare. Mezotelioamele -tumori benigne care pleac din mezoteliul cavitilor seroase. Au un aspect pseudoepitelial, conjunctiv, mixt.

Limfangiom (higrom)

Limfangiom

Meningiom

Meningiom

Meningiom

Meningiom

Meningiom

Mezoteliom

Mezoteliom

 Sinovioamele -tumori benigne ale cavitilor

articulare. i mezotelioamele i sinovioamele cel mai frecvent au comportare malign. Tumorile mezenchimatoase maligne Se numesc sarcoame (n grecete sarkos nseamn carne). Sunt o varietate mai rar de tumori maligne, aprnd n proporie de 20%. Apar la orice vrst, unele la persoane tinere. Au o malignitate mare, cresc rapid i metastazeaz timpuriu. Sunt constituite din proliferarea unei singure varieti de esut mezenchimatos, conin spaii vasculare motiv pentru care necroza se ntlnete rar, ns metastazele hematogene apar timpuriu. Sunt voluminoase, cu duritate variabil, culoare albicioas roz. Microscopic se poate recunoate natura esutului pe seama cruia s-a produs proliferarea sarcomatoas.

 Fibrosarcomul pleac din esutul conjunctiv. Este

mai frecvent n esutul celular subcutanat, muchi, fascii, aponevroze, tendoane, oase. Are caracteristic prezena de fibre reticulare, cantitatea de fibre colagene variind n funcie de difereniere. Formele puin difereniate, de obicei infiltrative, cresc rapid. Microscopic sunt constituite din celule fuziforme, cu aspect de fibroblati dispuse n fascicule care se ntretaie formnd vrtejuri. Se ntlnesc numeroase mitoze. Tot forme puin difereniate sunt aa zisele fibrosarcoame pleomorfe care prezint variai de dimensiuni i form a celulelor mai exprimate. n formele puin difereniate fibrele colagene sunt foarte rare i exist numeroase mitoze. Ele au tendin de recidiv i metastazare.

Formele difereniate sunt compuse din fascicule de celule fuziforme mici, asemntoare ntre ele, n unele zone cu mitoze mai numeroase, formnd vrtejuri. Conin o cantitate important de fibre colagene. Recidiveaz, dar metastazeaz rar. Exist i fibrosarcoame congenitale cu evoluie mai blnd. Dermatofibrosarcomul protuberant -caracteristic pielii fiind corespondentul malign al dermatofibromului. Apare ca noduli duri, cu tendin la confluen ce infiltreaz pielea la care ader. Recidiveaz, dar nu metastazeaz. Mixosarcoamele adevrate, corespondente maligne ale mixomului, sunt aspecte discutabile. Frecvent reprezint metaplazia mixoid a unor sarcoame de alt natur.

 Liposarcomul -tumoarea malign a esutului adipos,

care intereseaz predilect fesele, coapsele i spaiul retroperitoneal. Forma difereniat este alctuit din celule adipoase cu rare atipii i restrnse zone mixomatoase. Recidiveaz, rar metastazeaz. Forma mixoid este compus din celule adipoase de tip embrionar prezentnd constante atipii i extinse zone mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. Recidiveaz i n jumtate din cazuri metastazeaz. Forma pleomorf prezint un aspect atipic, cu numeroase celule gigante, monstruoase cu prezena constant de celule adipoase. Frecvent recidiveaz i metastazeaz. Exist i forme cu celule rotunde sau forma fuzocelular cu comportare intermediar ntre cea mixoid i pleomorf.

Liposarcomul -rinichi

Liposarcomul

Liposarcom mixoid

Liposarcom mixoid

 Histiocitomul malign (fibroxantosarcomul) -

corespondenta malign a histiocitoamelor i xantoamelor. Prezint pronunat polimorfism i numeroase monstruoziti putndu-se ntlni i celule Touton. Condrosarcomul -tumoarea malign a esutului cartilaginos. Provine din malignizarea progresiv a condroamelor mai ales a encondroamelor multiple, dar poate fi i independent. Apare ntre 35-50 de ani. Microscopic se constat celularitate crescut, neregularitile nucleare, substana fundamental redus, uneori calcificare. Crete lent, uneori metastazeaz. Condrosarcomul juxtacortical pleac de faa extern a osului, avnd o evoluie lent. Condrosarcomul mezenchimatos este foarte malign, conine i zone cu esut mezenchimatos nedifereniat.

Condrosarcom- scapul

Condrosarcom

Condrosarcom- pelvis

Condrosarcom

Condrosarcom

 Osteosarcomul (sarcomul osteogen) -tumoarea

malign a esutului osos. Apare ntre 10-20 de ani, invadeaz i distruge osul producnd concomitent esut nou osteoid i osos. Microscopic pe lng esut osteoid i osos prezint i esut conjunctiv sau cartilaginos ntlnindu-se numeroase mitoze, atipii, celule gigante. Crete rapid i metastazeaz de timpuriu. Osteosarcomul juxtacortical pornete de pe suprafaa osului, are evoluie lent. Exist i forme maligne de tumoare cu celule gigante n care esutul conjunctiv ce nconjoar celulele gigante, prezint atipii sau aspect sarcomatos. Sarcomul Ewing pleac din metafizele oaselor lungi i apare ntre 5 i 25 de ani. Este deosebit de malign, produce timpuriu metastaze. Este format din grmezi de celule mici, rotunde sau ovale, cu nuclei uniformi, cu glicogen n citoplasm.

Osteosarcomul-femur

Osteosarcomul-femur

Osteosarcom

Osteosarcomul

Tumoare cu celule gigante

Sarcomul Ewing

Sarcomul Ewing

 Cordomul are comportare malign, n ciuda unei

evoluii lente. Provine din resturi de coard dorsal, din discurile intervertebrale, vertebre, la persoane ntre 40 si 60 de ani. Este mai frecvent n regiunea sacrococcigian i sfenooccipital. Are aspectul unei mase gelatinoase, imprecis delimitate. Microscopic este alctuit din celule fisaliforme, mari vacuolate, coninnd material mucoid. Invadeaz i distruge esutul osos, crete lent, dar recidiveaz i metastazeaz. Leiomiosarcomul, tumoarea malign a musculaturii netede, provine uneori din malignizarea leiomiomului uterin sau gastric, dar se ntlnete i n retroperitoneu, mediastin, extremiti, ca noduli aparent bine delimitai, ce produc metastaze. Histologic n plus fa de leiomiom prezint mitoze i unele atipii.

Leiomiosarcom uterin

Leiomiosarcomul

 Rabdomiosarcomul -tumoarea malign a muchilor

striai. Are 3 forme. Forma pleomorf (adult) se ntlnete n muchi. Exist o mare variaie a morfologiei celulare. Este bogat n celule gigante multinucleate n citoplasma crora se pun n eviden striaii transversale. Recidiveaz, dar metastazeaz rar. Forma botrioid (embrionar), apare la copii mici, se prezint ca mase polipoase cu aspect de ciorchine pe tractul urogenital, la cap, gt, n spaiul retroperitoneal. Microscopic se prezint ca un esut mixomatos n care se pot pune n eviden rare celule mai mari coninnd striaii transversale. Este deosebit de malign.

Rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcomul

Forma alveolar (juvenil) se ntlnete la tineri, frecvent n muchii extremitilor. Celulele tumorale sunt dispuse n alveole i conin striaii transversale. Are o evoluie intermediar ntre primele 2 forme. In muchii striai dar i n alte esuturi moi se ntlnesc rar i alte tumori a cror origine este incert. Sarcomul alveolar apare n muchii extremitilor mai des la tineri, de sex feminin, ca mase voluminoase, bine delimitate, de culoare cenuie. Microscopic -alveole de celule tumorale mari, rotunde sau poligonale. n citoplasma celulelor, se ntlnesc cristale aciculare PAS pozitive. Evolueaz lent, dar metastazeaz.

 Sarcomul cu celule clare apare pe tendoane i

aponevroze, pe extremitile inferioare la tineri. Este bine circumscris, constituit din cuiburi sau fascicule de celule poligonale sau fuziforme, cu citoplasm clar. Crete lent, recidiveaz frecvent, produce metastaze. Sarcomul epiteloid apare la extremiti mai ales la nivelul degetelor, fiind constituit din celule umflate, cu citoplasma eozinofil. Se ntlnete mai frecvent la tineri, evolueaz lent, dar metastazeaz constant. Hemangiosarcomul -tumoarea malign a vaselor sanguine. Hemangioendoteliomul malign const ntr-o proliferare de celule endoteliale delimitnd spaii vasculare mai mult sau mai puin evidente i prezentnd diferite grade de anaplazie.

Exist i variante maligne de pericitom. Hemangiosarcomul Kaposi apare ca noduli cutanai multipli de culoare roiatic. Decesul bolnavilor cu aceast form de sarcom survine prin hemoragii viscerale, complicaii infecioase sau limfom. Microscopic leziunile au aspect iniial de hemangiom, cptnd cu timpul trsturile unui esut net sarcomatos. Limfangiosarcomul numit i limfangioendoteliomul malign pleac din vasele limfatice. O form particular a lui este limfangiosarcomul Stewart-Treves ce apare pe braul gros al femeilor operate de cancer mamar. Sarcoamele meningeale sunt tumorile maligne ale meningelui.

Limfangiosarcomul

Limfangiosarcomul

Angiosarcom

 Mezotelioamele maligne -tumorile cavitilor

seroase. Constau dintr-un amestec de elemente epiteliale i conjunctive mbrcnd forme tubulare sau papilare. Sarcoamele sinoviale sau sinovioamele maligne sunt tumorile maligne ale cavitilor articulare. Sunt caracterizate de o concomiten de aspecte microscopice pseudoepiteliale i conjunctive (tumori bifazice).

Mezoteliom pleural

Mezoteliom pleural

Mezoteliom epitelial

Mezoteliom sarcomatos