DISPOZITIVELE ORALE N TRATAMENTUL APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN I SFORITULUI

Abstract Aceast vedere de ansamblu rezum cunotinele actuale ale efectelor, efectelor adverse i indicaiilor pentru dispozitive orale n tratamentul pacienilor cu apnee obstructiv de somn (AOS) i sforit. Dispozitivele de repoziionare mandibular (DRM) cu design variat reprezint cele mai evaluate tipuri de dispozitive orale. DRM relocheaz jgheabul cobort al mandibulei antero-inferior pentru a preveni colabarea faringelui indus de somn. Rata de succes pe termen scurt cu utilizarea de dispozitive a fost raportat n 80% din pacienii cu AOS selectai, ns aceasta variaz. Dispozitivele sunt indicate pacienilor cu AOS uoar sau moderat, pacieni de sex masculin cu AOS dependent de decubitul dorsal, i persoane de sex feminin. Pacienii cu un tratament iniial de succes pot beneficia de DRM o perioad lung de timp, evitnd ns s ctige n greutate, i purtnd dispozitive de nalt calitate. Exist puine studii randomizate legate de efectul DRM n AOS, n special legate de simptome. Designul DRM, metodologia, i munca n echip dintre stomatologi si medici specialiti are influene asupra rezultatelor tratamentului. Presiunile aerice pozitive continue reprezint prima variant de tratament pentru pacienii cu AOS mai sever, datorit efectelor sale superioare dispozitivelor de repoziionare. Un alt dezavantaj al DRM este faptul c necesit o dantur sntoas, implicnd i efecte adverse la nivel dentar. Se poate concluziona c dispozitivele de repoziionare mandibular sunt indicate pentru un grup de pacieni selectai, ns este necesar o cercetare mai amnunit n acest domeniu. Tratamentele foarte eficiente sunt necesare pentru pacienii cu apnee obstructiv de somn (AOS) ce sufer de stopuri respiratorii nocturne cu oxigenare deficitar, somnolen diurn marcat i deficite cognitive, combinate i cu riscuri crescute pe termen lung pentru alte tulburri, precum cele cardiovasculare sau accidente. Caracterul multifactorial al AOS, incluznd factori ca sexul, vrsta, gradul de obezitate, tulburrile endocrine i anomaliile morfologice indic faptul c o acumulare de tratamente este de dorit. Dispozitivele orale reprezint o variant de tratament atractiv, simpl i neinvaziv pentru pacienii cu AOS sau sforitorii cronici. DRM cu design variat sunt cele mai rspndite i bine tolerate tipuri de dispozitive orale, iar efectele, si reaciile adverse ale acestora reprezint subiectul principal al acestui articol. Dispozitivele pentru meninerea limbii, care au scopul de a susine limba la un balon aflat anterior prin suciune, acesta exemplificnd un alt tip de dispozitiv oral, ns mult mai puin eficient. DRM lrgete calea aerian superioar prin poziionare a deplasarea mandibulei antero-inferior, cu scopul de a evita ASO i sforitul. La nceputul secolului XX, Pierre Robin a introdus predecesorul prezentelor DRM, monoblocul, pentru a facilita respiraia la copiii cu retropoziia marcat a mandibulei i imposibilitatea de a-i ine cile aeriene neobstruate n timpul somnului. Tipuri similare de dispozitive au fost folosite la scar larg n ortodonie la copii i adolesceni pentru tratamentul ocluziilor distale, de exemplu dentiia inferioar retropoziionat fa de dentiia superioar, repoziia jgheabului mandibular de ctre dispozitiv acionnd fore de corectare la nivelul dinilor, atunci cnd mandibula realizeaz efortul de relocare posterior i

superior n mod repetat. Abia n ultimele dou decenii, DRM au devenit o modalitate de tratament foarte rspndit n rndul adulilot cu AOS i boala sforitului cronic. Au fost raportate rate de succes ale tratamentului n aproximativ 80% din pacienii selectai, ns acestea fiind variabile n puinele studii randomizate efectuate (tabel 1) i serii de cazuri ce au fost conduse pn n prezent. Cercetrile randomizate controlate au artat o ameliorare a AOS datorat DRM, n schimb efectele simptomatice, sforitul, efectele pe termen lung i cele adverse au fost mai puin studiate. Un raport recent Cochrane a afirmat c exist dovezi care atest faptul c tratamentul cu DRM este limitat, spre deosebire de terapia cu CPAP care ar trebuie s fie prima linie de tratament n aceast afeciune. n prezent, DRM sunt indicate n primul rnd pacienilor sforitori i cei care prezint AOS uoar, cel mult moderat, brbaii cu AOS n decubit dorsal, i femeile, i ca un tratament secundarla pacienii ce nu pot tolera terapia cu CPAP i nu exist alt alternativ de tratament disponibil. Efectele adverse ale DRM sunt mai frecvente pe termen scurt, de exemplu hipersialoree i dini sensibili, dar acestea au fost considerate neglijabile printre pacienii care au continuat utilizarea dispozitivului. Efectele la nivel dentar pe termen lung sunt n principale legate de schimbri n amprenta dentar, care pot aprea la aproximativ 20% din pacieni dup 2 ani de tratament, i aceasta progreseaz uor cu timpul. Uneori, aceste evenimente adverse au ca rezultat recomandarea ntreruperii tratamentului cu DRM, fiind astfel necesar o alt terapie pentru apneea de somn, dei muli pacieni consider c avantajele importante ale dispozitivului eclipseaz efectele negative asupra danturii. Metodele pentru evitarea acestor reacii adve rse vor fi importante pentru utilizarea pe termen lung a DRM in practica medical. Noi date arat c iniialele caracteristici ale dispozitivului, precum caracteristicile iniiale ale amprentei dentare i designul dispozitivului, pot sugera modificri ale amprentei dentare la un tratament pe termen lung. Munca n echip ntre stomatologi i medicii specialiti n domeniu i n tratamentul apneei de somn este esenial pentru rezultate optime la utilizarea acestei metode. Un numr mare de pacieni au continuat s foloseasc dispozitivul o perioad lung de timp, din momentul n care dispozitivul a ffost introdus, pe la mijlocul anilor 80. Prin urmare, este probabil c beneficiile acestui tratament sunt mult mai evidente pentru muli pacieni i terapeuii acestora, dect a demonstrat tiina pn n prezent, un fapt ce ncurajeaz mai multe cercetri n domeniu. Mecanismul de aciune Dispozitivele orale urmresc descreterea indus de somn a dimensiunilor cii aeriene superioare, care se presupune c reprezint o cauz de AOS la pacienii cu ci aeriene diminuate. O retropoziie sau poziionare inferiorizat a mandibulei sau creterea volumului de esut moale de la nivelul cilor aeriene pot cauza reducerea calibrului cii aeriene. Faringele este mai lung i constrns lateral, iar palatul moale i limba pot fi mrite n volum la pacienii cu AOS. ngustarea lateral a cii aeriene superioare const ntr-o combinaie de esut adipos i muscular crescut. n timpul somnului n decubit dorsal, calea aerian superioar este practic ngustat atunci cnd mandibula i palatul moale sunt atrase posterior de ctre fora gravitaional. Aria velofaringelui este cea mai schimbtoare i vulnerabil din calea aerian superioar la pacienii cu AOS. O

colabare n aceast regiune duce la creterea ulterioar a riscului de ngustare a calibrului cii aeriene n locuri mai caudale. DRM stabilizeaz mandibla infero-anterior cu scopul de a indica repoziia limbii i palatului moale n aceeai direcie, pentru a crete dimensiunile cii aeriene superioare i a reduce efectele scderii activitii muchilor faringieni dilatatori induse de somn. A fost demonstrat c DRM lrgesc calea aerain superioar n oro, velo i hipofaringe i reduc colabarea faringian. Exist o lrgire predominant lateral a cii aeriene, dar a fost observat i o expansiune antero -posterioar. n acest fel, limba are mai mult spaiu i devine plat i mai ntins, efect similar ca i n cazul avansrii mandibulare. Osul hioid i mandibula se apropie. aceast fixare mcanic a jgheabului mandibular inferior de ctre dispozitiv este probabil de importan pentru mecanismul dispozitivului. S -a constatat c rezistena faringian se diminueaz n cursul repoziiei pasive a mandibulei, dar nu i n cazul unei protruzii active. Este psibil ca muchii ce ntresc calea aerian superioar s se relaxeze datorit dispozitivului, i pot determina astfel dimensiuni laterale crescute ale faringelui. Exist de asemenea indicaii cum c DRM ar crete activitatea altori muchi dilatatori ai cii aeriene superioare, precum muchiul genioglos. O rezisten nazal mai redus n timpul procesului de avansare mandibular poate contribui la mecanismul dispozitivului. Pacienii tratai cu succes beneficiaz de o cretere mai mare a dimensiunilor cii aeriene, dect pacienii la care tratamentul nu a reuit, independent de gradul avansrii mandibulare i gravitatea bolii. Palatul moale se deplaseaz anterior, i faringele devine mai puin ncovoiat la pacienii care au rspuns bine la tratament, comparativ cu cei care nu rspund. n cazul femeilor, creterea dimensiunilor cii aeriene superioare este mai mare dect n cazul brbailor atunci cnd mandibula este deplasat n fa. Din contr, pacienii cu AOS ce prezint un palat moale mai lung, o poziie mai inferioar a psului hioid, dimensiuni inferioare ale feei crescute, sau o madibul de dimensiuni mai reduse, au anse mai mici de mbuntire a dimetrului cii aeriene cu ajutorum DRM. Astfel, DRM cresc dimensiunile cilor aeriene superioare i scad intensitatea fenomenului de colabare. Pacienii cu AOS vor fi astfel capabili s nving un gradient mai mare de presiune negativ n timpul respiraiei pe parcursul nopii, reducnd astfel riscul sufrinei induse de somn, comparativ cu situaiile n care AOS nu a fost tratat. Repoziionarea mandibular Gradul de repoziionare mandibular reprezint o problem crucial, din moment ce aceast procedur este legat de efectele tratamentelui cu acest dispozitiv. Dizlocarea anterioar mai mare a mandibulei a dus la reduceri mai masive a apneei de somn, desaturrii oxigenale i colabrii faringiene, n comparaie cu avansrile mai reduse, deseori ntr-o manier doz-dependent. Dispozitivele fr avansare sunt ineficient, i pot agrava AOS. Recomandrile clinice comune pentru DRM sunt avansarea cu mai mult de 5 mm a mandibulei, procentul protruziei maxime mai mare de 50-75% i protruzia maxim comfortabil. Dizlocarea vertical a mandibulei este deseori recomandat s fie minim, din moment de deschiderile largi ale cavitii bucale cauzeaz o rotaie posterioar ce poate influena calibrul cii aeriene. Totui, avansrile de la 0 la 12 mm au fost corelate cu succesul tratamentului. Deschiderile cu 4-14 mm au produs reduceri similare ale apneei,

dar pacienii au preferat deschiderile mai reduse. Este probabil c rspunsul structural al faringelui la repoziionarea mandibular este modulat de factori precum pretratamentul faringian sau morfologia craniomandibular, sexul i severitatea cazului. O relocare mandibular anteroinferioar este n mod cert necesar pentru efectel optime ale DRM. Dimensiunile relocrii la fiecare pacient n parte nu au putut fi apreciate pn acum, i trebuiesc titrate n timpul perioadei iniiale de tratament. Tipuri de DRM Cele mai populare tipuri de dispozitive orale sunt n numr de dou, din moment ce acestea permit obinerea unui unghi optim de avansare mandibular. un DRM controlat poate facilita procedura de titrare. Tipurile DRM monobloc sunt construite pentru a pstra mandibula ntr -o poziie fix. Ajustrile acestor dispozitive trebuie efectuate ntr -un laborator dentar, unde prile superioar i inferioar sunt separate, apoi fixate mpreun ntr -o alt poziie, dup o nou amprentare dentar a pacientului. Dispozitivele personalizate sunt mult mai apreciate. Acestea sunt confecionate din ipsos turnat i un indice de cear, care determin repoziia mandibular. Exist de asemenea DRM prefabricate. Un dispozitiv prefabricat s-a dovedit a fi mai puin eficient n rezolvarea apneei de somn, n comparaie cu unul personalizat. Aceasta poate fi explict printr -o fixare deficitar la arcada dentar a celui prefabricat, n comparaie cu dispozitivul cunfecionat potrivit caracteristicilor dentare ale pacientului. Diferite modele personalizate de dispozitive sunt de asemenea diferite n efectele asupra AOS. Dispozitivul de activare Karwetzky produce o reducere a apneei mult mai bun dect un altul, Silensor. Pe de alt part e, s-au demonstrat efecte similare n apneea de somn ntre DRM monobloc i dispozitivul Herbst ajustabil cu grade similare de avansare mandibular, dar cel monobloc a produs efecte simptomatice mai bune n sforit, trezirea din somn, si somnul cu unde lente. ntr-un alt studiu, dispozitivul Herbst a prezentat efecte mai bune n cazul somnolenei subiective n compataie cu dispozitivul ajustabil Twin Block, dei aceste dou au prezentat eficien similar n tratarea apneei de somn. Mai multe comparaii ale modelelor de dispozitive n efectele tratamentului AOS i al sforitului sunt absolut necesare pentru a defini un standard de aur a detaliilor de construcie pentru aceste dispozitive. Definiiile succesului n tratament Diferitele definiii ale succesului n tratamentul cu DRM au fost folosite, precum scderea punctului indicelui total apneei/hipopnee, cu limite mai mici de 5, 10 sau 15. Procentul rezolvrii apneei de somn, cu un punct la 50% a fost de asemenea utilizat ca o definiie a succ esului n tratament. La aceste criterii au fost menionate i ameliorarea simptomelor, n principal a somnolenei diurne. Efectele n AOS Succesul tratamentului definit n diferite moduri variaz de la 19 la 80% la pacienii cu AOS tratai cu DRM. Un raport Cochrane recent a afirmat c exsit efecte clare ale tratamentului cu DRM la pacienii cu AOS, cu reducerea la 11-15 episoade apneice sau hipopneice per or de somn,

n comparaie cu tratamentul placebo, aa cum au artat pn acum rezultatele studiilor. Numrul trezirilor a fost redus, existnd de asemenea indicaii c s -au observat creteri n saturaia minim a oxigenului, n comparaie cu tratamentul placebo. Terapia CPAP a avut totui un efect superior n apneea de somn, numrul episoadelor de apnee sau hipopnee fiind redus la 8-13 per or de somn, n comparaie cu DRM. Exist de asemenea o cretere n saturaia minim a oxigenului, i scderea numrului de treziri din somn n cazul tratamentului lui CPAP, comparativ cu dispozitivele orale. Aceste comparaii au fost iniial efectuate la pacieni cu o form mai uoar a apneei, cu indice de apnee/hipopnee ntre 5 i 30, cu un singur caz deasupra acestei limite. De asemenea, n cazul celor mai uoare forme, cu IAH ntre 5 i 15, CPAP a produs efecte su perioare n apneea de somn, n comparaie cu DRM. Totui, simptomele au fost reduse n egal msur de ambele tratamente, dar pacienii au preferat DRM. O comparaie ntre dispozitivele orale i UPFP a artat c DRM reduc mai efectiv apneea de somn la pacienii care folosesc dispozitivul cu regularitate. Efectele asupra somnolenei i vitalitii au fost similare n cele dou tratamente, dar pacienii au fost mult mai mulumii cu UPFP. Dezavantajele acestor tratamente au inclus probleme persistente de deglutiie la 10% din pacienii tratai cu UPFP, respectiv ntreruperea tratamentului n o treime din cazurile tratate cu DRM dup 4 ani. Numeroi pacieni cu efecte pozitive dup UPFP insuficiente pot, de asemenea, s experimenteze tratamentul cu dipozitive orale. DRM sunt efective la pacienii selectai cu apnee de somn. CPAP ar trebui totui s fie considerat tratament de elecie la pacienii cu forme mai severe de AOS. Factorii predictivi ai succesului n tratament Factorii ce pot aprecia succesului tratamentului cu DRM sunt de obicei cercetai printre factorii etiologici ai AOS, de exemplu sexul masculin, vrsta, anomaliile craniomandibulare, severitatea patologiei, i posibilitii acestor dispozitive de a contracara o colabare faringian. n acest fel, eliminarea obstruciei faringiene n timpul avansrii mandibulare i manevra Mueller concomitent, sau sub sedative, a fost observat prin examinri RMN sau nazoendoscopie, a apreciat succesul tratamentului la pacienii cu AOS i sforitori. Noile rezultate obinute au sugerat c curbele volum-presiuni n starea de contien pot prezice rspunsul la tratament n cazul DRM. Validarea acestor metode cu ajutorul grupurilor de studiu mai extinse ar putea avea ca rezultat metode predictive utile. ntr-un studiu larg de cohort pe pacienii tratai, posibilitatea predictiv a variabilelor nregistrate n apneea de somn, au fost testate diferite modele de DRM i un numr de variabile de fond. A existat o diferen de sexe n efectul tratamentului, n favoarea sexului feminin n cadrul acestui studiu. n rndul brbailor, apneea de somn dependent de decubitul dorsal i o avansare mandibular mai larg au favorizat succesul, n timp ce creterea n greutate pe parcursul tratamentului a dus la beneficii mai slabe ale acestuia. n rndul femeilor, a fost favorabil lipsa simptomelor de congestie nazal, i prezena unei forme mai uoare a acestei patologii. Diferenele pe sexe ale efectelor tratamentului pot fi explicate prin calea aerian superioar mai lung i mai uor colababil la brbai, comparativ cu ceea ce s-a gsit la sexul feminin, cu dificulti crescute n evitarea colabrii cii aeriene prin simpla repoziionare mandibular. n plus, brbaii prezint mai

des apnee de somn dependent de decubitul dorsal, i i reduc mult mai mult dimensiunile cii aeriene superioare atunci cnd acetia se aeaz n poziia de odihn, comparativ cu femeile. Aceasta explic probabil de ce dependea de poziie i gradul de avansare mandibular au reprezentat factori predictivi importani n succesul tratamentului la sexul masculin, ns doar n studiul descris. Un numr de variabile morfologice predictive pentru DRM au fost de asemenea propuse, dar valoarea acestora n aprecierea succesului tratamentului n practica cli nic este incert. n consecin, un palat moale mai scurt, un faringe ngustat sau o poziionare a limbii mai superioar sau grosimea ei, la fel ca i variabilele de la nivel scheletal, precum prognatismul maxilar, retrognatismul mandibular, un unghi al planului mandibular mai extins sau mai redus, au fost decrise ca avnd legtur cu succesul tratamentului cu DRM. De asemenea, tratamentul cu DRM la pacienii mai tineri i normo sau hipoponderali cu gt mai subire a avut o rat mai crescut a succesului, fa de pacienii obezi i n vrst. Corespunztor acestor rezultate, o cretere n greutate cu mai mult de 3-4 kg n timpul tratamentului a fost corelat cu anse mai reduse a succesului n tratamentul cu DRM la brbaii cu AOS. n numeroase studii, nu exist o asociere ntre obezitate sau vrst, i efectele tratamentului cu DRM. Anomaliile faringiene sau craniofaciale n relaie cu ali factori, precum gradul obezitii i vrsta, la fel ca dificultile n aprecierea morfologiei esutului moale faringian ar putea explica rezultatele neconsistente. nregistrrile apneei de somn i ale pacienilor conin informaii predictive utile. O form mai uoar, dependena de decubit dorsal la brbai, sexul feminin, persoanele tinere i greutatea mai sczut sunt direct corelate cu succesul tratamentului. Beneficiile obinute cu instrumente diagnostice adiionale, precum cefalometria sau RMN-ul trebuie s fie evaluate n mai multe studii, nainte ca riscurile i costurile legate de aceste proceduri s fie luate n considerare. Este necesar o cercetare mai ampl a predictorilor succesului tratamentului cu DRM n AOS. Efectele simptomatice Muli pacieni care sforie caut ajutor medical datorit somnului redus calitativ, i probleme n a se menine treaz pe parcursul zilei. Majoritatea pacienilor cu AOS sufer de somnolen excesiv pe parcursul zilei. Femeile care sforie sun afectate n special de acest fenomen. Trezirile frecvente noaptea, cu ntreruperea somnului i oxigenare deficitar produc somnolen excesiv pe parcursul zilei, precum i deficite cognitive la pacienii cu AOS. Somnolena diurn este totui mult mai coun dect deficitele cognitive la pacienii cu apnee de somn. Aceasta este compatibil cu mecanismul fiziopatologic prin care def icitele cognitive i efectele asupra calitii vieii au loc ca i rezultat al somnolenei extrem de crescute, fa de a reprezenta un simptom primar. O form mai sever a bolii este asociet cu performane cognitive mult mai sczute n comparaie cu o form mai uoar a bolii. Somnolena poate totui coexista cu o variaie larg n frecvena apneei n somn. n consecin, poate fi dificil evaluarea efectelor simptometice ale tratamentului la pacienii care au fost n principal selectai doar pe baza analizelor de l aborator n apneea de somn, dect pe baza somnolenei sau a deficitelor cognitive n ciuda simptomelor frecvente ale AOS, exist puine studii randomizate pentru controlul efectelor DRM n somnolen i funcia cognitiv. Aceasta probabil reflect faptul c dispozitivele

orale sunt recomandate n primul rnd la pacienii cu AOS uoar i sforit, care sufer mai puin de simptomele secundare i consecinele vieii de zi cu zi, fa de pacienii cu o form mai sever de AOS. De asemenea, CPAP s-a dovedit c produce mai puine efecte simptomatice la pacienii cu apnee mai uoar dect la cei cu forme mai severe. Reducerea nensemnat a somnolenei subiective a fost detectat la pacienii tratai cu DRM, n comparaie cu pacienii tratai cu dispozitive de control sau o tablet placebo., dar rezultatele nu au fost consistente. Scderea somnolenei subiective datorit DRM a fost sugerat a fi similar cu a terapiei CPAP sau mai redus, depinznd de modelul dispozitivului oral, i complianei pacientului. Efectele DRM pe somnolena obiectiv sunt variabile, dei acesta poate fi un efect al lipsei de somnolen obiectiv la cazurile cu AOS mai uoar. n ciuda probelor insuficiente ale acestor dispozitive privind simptomele, exist experiena clinic a pacienilor care au descris faptul c au avut o nou via odat cu folosirea dispozitivelor. Au fost constatate rezultate neconsistente cu privire la efectele asupra performanelor cognitive, strii de bine i sntii, regsite att n cazul CPAP, ct i cel al D RM, cu efecte similare n unele studii, i efecte superioare ale CPAP fa de DRM, n altele. Efectele placebo n cazul testrii funciei neuropsihice, dispoziiei i calitii vieii, precum i riscurile prezente n studiile ncruciate, fac rezultatele globale a efectelor cognitive a DRM s fie greu de interpretat. Dovezile efectelor simptomatice ale DRM sunt insuficiente pn acum. Efectele asupra sforitului A fost descoperit un dispozitiv oral care s reduc zgomotul i frecvena sforitului subiectiv i obiectiv, comparndu-l cu un dispozitiv de control pe termen scurt. Sforitul este, totui, mult mai bine controlat cu CPAP dect cu DRM. Reducerea obiectiv a aproximativ jumtate din numrul de sforituri per or de somn a fost calculat cu ajutorul rezultatelor combinate din studiile pe pacieni tratai cu DRM. A fost efectuat un studiu necontrolat pe pacieni cu sindrom de rezisten a cilor aeriene superioare, care au rspuns cu reducerea subiectiv i obiectiv a somnolenei diurne, un somn mai bun calitativ, cu mai puine fragmentri i mai puin sforit. DRM reduce frecvena i volumul sforitului. Nu exist metode predictive pentru succesul reducerii sforitului, cel puin pn acum. Efectele asupra presiunii sanguine Efectele DRM pe termen scurt asupra presiunii sanguine a fost evaluat n dou studii. ntrunul din acestea, a existat o descretere a presiunii diastolice per 24 de ore, dup un tratament de 4 sptmni cu DRM, n comparaie cu dispozitivele de control la pacienii simptomatic i cu AOS. presiunea sanguin a fost redus n special la orele timpurii ale dimineii, cu o medie de 3 mmHg la pacienii tratai cu DRM. Autorii au concluzionat c efectul terapiei cu dispozitive orale asupra presiunii sanguine a fost similar cu cel obinut n cazul terapiei cu CPAP, conform rapoartelor anterioare. ntr-un alt studiu, presiunea sanguin diastolic a sczut doar n timpul nopii, dup 3 luni de tratament cu DRM. Exist rezultate promitoare n cteva studii cu privire la reducerea presiunii sanguine datorit DRM. Mai multe studii ce includ cunotine legate de mecanismul ce st la baza creterii

presiunii sanguine la pacienii cu AOS pot conduce la o nelegere mai bun a efectelor tratamentului cu DRM pe efectele secundare ale AOS. Efectele pe termen lung Pacienii care au experimentat succesul tratamentului iniial au 80% anse s rmn la acelai stadiu mbuntit, dac vor continua s foloseascdispozitivul oral pentru urmtorii 2 -5 ani, conform unor studii retrospective efectuate pe termen lung. Creterea sforitului este frecvent n timpul tratamentului. Evoluia pacienilor pe o perioad ct mai lung este important, din moment ce factori ca ctigul n greutate, uzarea dispozitivelor, i reapariia simptomelor, pot necesita ajustar e sau nnoire a dispozitivului, reevaluarea condiiilor unei viitoare apnee de somn posibile, cu nregistrarea recomandrilor unui alt tratament. Compliana Un sfert din pacienii care au iniiat tratamentul au raportat c l -au ntrerupt pe parcursul primilor ani. , i mai mult de dou treimi au renuna la timp pe termen lung. Pacienii cu simptome pre-tratament i controlul eficient al acestora, pacienii care nu au avut parte de efecte secundare i supraponderale, au o rat de complian mai mare dect alii, fapt ce indic rata complianei ca fiind strns legat de eficacitatea dispozitivului. Preferinele pacienilor Aceste studii au comparat pn acum diferite tipuri de DRM, n funcie de preferinele pacienilor, ns nu exist un consens general bazat pe aceste rezultate. ntr -unul din studii, muli pacieni au preferat DRM monobloc n loc de dispozitivul Herbst aju stabil, iar ntr-un alt studiu mai muli pacieni au preferat dispozitivul Herbst n locul aparatul ajustabil Twin Block. n final, mai muli pacieni au preferat activatorul acrilic ajustabil Karwetzky n comparaie cu Silensor, un aparat elastomeric ajustabil i moale. Totui, majoritatea pacienilor care au rspuns la tratament prefer DRM, n comparaie cu CPAP, probabil datorit faptului c dispozitivele orale sunt mai uor de folosit. nc nu a fost identificat cel mai bine tolerat dispozitiv oral de ctre pacieni. Calitile terapeutului n relaie cu un tip specific de tratament influeneaz n mod cert alegerea dispozitivului de ctre pacient. Contraindicaii O treime din pacieni ce au fost investigai ntr-un laborator de somn pentru suspiciunea de apnee de somn s-au dovedit a avea contraindicaii odontologice, precum numr insuficient de dini, boli periodontale, sau tulburri ale articulaiei temporomandibulare. O alt cincime din totalul de pacieni pot necesita o supraveghere atent a condiiilor lor dentare, pentru a evita complicaiile odontologice din timpul tratamentului cu DRM. Dei sntatea oral se arat a fi demografic, socioeconomic i legat de diferenele de vrst, aceste caracteristici demonstreaz o restricionare a acestui tip de tratament.

Efecte secundare Efectele secundare pe termen scurt datorit introducerii unui corp strin n cavitatea bucal, sunt destul de frecvente. Utilizarea nocturn a DRM de lovete de mai multe probleme, precum salivaia excesiv sau uscciunea gurii, sensibilitate dentar, i perceperea unei mucturi anormale dimineaa, fa de dispozitivele de control. Reflexul faringian exagerat, fracturi ale dinilor i dezvoltarea tulburrilor articulaiei temporomandibulare pot complica, de asemenea, trata mentul. Aceste efecte adverse pe termen scurt au fost considerate neglijabile n rndul pacienilor care au continuat tratamentul. Pe de alt parte, pacienii cu beneficii mai sczute ale tratamentului au acuzat efecte secundare dominante, n comparaie cu cei care au folosit dispozitive eficiente. Pe termen lung majoritatea efectelor dispar. Nu s-au observat efecte permanente asupra articulaiei temporomandibulare sau muchilor masticatori, ns apariia mucturilor anormale au fost mai frecvente. Pacienii au acuzat rar efecte adverse asupra dentiiei, cu rare excepii. Prevenirea colabrii cilor aeriene superioare n timpul somnului de ctre anteriorizarea i superiorizarea mandibulei produce fore posterioare asupra dinilor superiori i maxilei, precum i fore direcionate anterior pentru dinii inferiori i mandibul atunci cnd jgheabul inferior are tendina de a relua poziia postural. Efectele ortodontice de ateptat au fost bascularea dinilor frontali superiori, o micare anterioar a dinilor frontali inferiori i mandibulei, ns puin evidente clinic, efecte ce pot fi monitorizate de asemenea pe cefalogram. Distana dintre incisivi n direcie sagital i vertical, overjet-ul i overbite-ul s-au diminuat. Dependent de caracteristicile ocluziei iniiale, acestea vor avea un impact diferit asupra diferiilor pacieni. O ocluzie normal se poate schimba ntr-o ocluzie mezial, de exemplu dentiia inferioar anterior celei superioare. Dup 2 ani, aproximativ o cincime din pacieni au dezvoltat schimbri ale ocluziei de mai mult de 1 mm, iar dup 5 ani aceast caracteristic a crescut la aproximativ o treime din pazieni. Schimbrile majore de ocluzie au fost raportate la foarte puini pacieni, cu deplasare de 3-5 mm n ocluzia dentar dup 2 ani. Efectele secundare dentare inacceptabile au ca rezultat recomandarea unei alternaticve de tratament. Chiar i aa, experiena clinic sugereaz c muli pacieni prefer s continue purtarea dispozitivelor , din moment de avantajee tratamentului sunt mu lt mai importante pentru acetia, dect schimbrile minore ale ocluziei. n plus, schimbrile ocluziei diminu deseori la pacienii care ntrerup purtarea dispozitivului. O ocluzie adnc cu incisivii superiori centralizndu-i pe cei inferiori cu 3 mm sau mai mult dimineaz riscul schimbrilor ocluzale pe termen lung. Utilizarea unui dispozitiv elastomeric moale ce se extinde pe procesele alveolare, sau o repoziie mai mic a dispozitivului s -au dovedit de asemenea c reduc schimbrile n ocluziile dentare, n comparaie cu un aparat acrilic greu ce este fixat doar de dentiie. Aceste posibiliti predictive pot fi utile la pacienii cu ocluzii iniiale normale. Ocluziile reprezint o problem n cretere, odat cu utilizarea DRM pe perioade mai lungi de timp. Schimbrile ocluzale pot fi reduse de personalizarea modelului despozitivului, selecia atent a pacienilor care prezint risc de efecte secundare dentare. Colaborarea interdisciplinar Colaborarea interdisciplinar este de o importan deosebit pentru a obine efecte optime ale tratamentului cu DRM. Medicul specialist pune diagnosticul de apnee de somn, inclusiv

responsabilitatea global medical i terapeutic a tratamentului. Stomatologul are grij de instalarea mai precis a DRM, incluznd problemele odontologice i urmririle cu regularitate ale tratamentului, n colaborare cu medicul specialist. Medicul specialist trimite rezultatele analizelor efectuate pentru determinarea apneei de somn i o examinare oral preliminar stomatologului, care este antrenat s trateze apneea de somn i sforitul. Dup o examinare oral mult mai detaliat, stomatologul stabilete dac pacientul este potrivit pentru un dispozitiv oral, i informeaz pacientul legat de eventualele reacii adverse, nainte de nceperea tratamentului. pacientul este ndrumat din nou spre clinica pentru studiul somnului pentru o nou nregistrare a parametrilor apneei cu DRM, dup ce stomatologul a evaluat comfortul i efectele subiective ale pacientului. Este recomandat o urmrire periodic, dac mbuntirea strii nu este suficient pentru a stabili reducerea apneei cu ajutorul aparatului. La 25% din pacieni care au raportat reducerea sforitului cu DRM, s-a constatat o reducere insuficient a apneei cu acest tip de tratament. Regimul exact pentru urmrirea evoluiei pe termen lung trebuie s fie individualizat, i bazat pe un numr de factori precum gravitatea apneei de somn, tipul ocluziei i sntatea oral. n timpul controalelor regulate, stomatologul monitorizeaz uzarea, efectele adverse i alte complicaii, eficacitatea aparatului mpotriva sforitului, somnolena i apneea de somn n condiiile purtrii dispozitivului. Controlul efectelor adverse trebuie efectuat cel puin o dat la 2 ani, iar rennoirea dispozitivelor odat la 3-5 ani sunt deseori necesare. Este important pstrarea contactului cu medicul specialist i laboratorul de somn, din moment de efectele tratamentului in AOS pot varia cu timpul, problem care necesit o nou nregistrare a parametrilor apneei, sau n cazul n care pacientul dorete, schimbarea tratamentului pentru apnee de somn, datorit efectelor secundare i problemelor medicale. Concluzii DRM sunt un tratament stabilit pentru pacienii cu AOS i sforit. Este necesar mai mult cercetare pentru a determina care pacieni pot beneficia de aceste dispozitive, n special datorit efectelor simptomatice, efectelor pe termen lung i riscului de efecte secundare. Educarea continu i schimbul de cunotine ntre diferitele zone de expertiz n a cest nou domeniu al medicinii somnului vor fi de o importan deosebit pentru aceast modalitate de tratament interdisciplinar.