TRATAMENTUL MALOCLUZIEI

DE CLASA A III-A LA PACIENTI

IN CRESTERE

REZI DENT: TODE RI C BI ANCA

C O O R D O N AT O R : D R . C R I S T I A N O LT E A N U
• Prevalenta anomaliei de clasa a III-a variaza in functie de etnicitate, cel mai mare procent
intalnindu-se la populatia asiatica 4-15%.
• Studiile arata ca intre 40-60% dintre pacientii cu clasa a III-a prezinta deficit maxilar.
• Tratamentul trebuie instituit cat mai precoce pentru a permite o crestere armonioasa a bazelor
maxilare.
• Diagnosticul ar fi indicat sa se faca inca din timpul dentitie temporare/mixte fiind indicat
tratmanetul timpuriu al anomaliei scheletice care cuprinde doua mari faza terapeutice:
– Prima etapa- in timpul DM 6-9 ani
– A doua etapa- dupa peak de crestere
• Prima etapa de tratament:
• OBIECTIVE:
• Corectia unui shift functional al mandibulei si obtinerea unei relatii de ocluzie stabile;
• Corectia devieriilor liniilor mediene;
• Obtinerea unei ocluzii frontale functionale cu OB si OJ adecvat;
• Obtinerea de spatiu necesar alinierii dintilor permanenti;
• Otinerea functionalitatii sistemului oro-facial;
TREATMENT TIMING

• Studiile indica tratamentul precoce al clasei a III-a inca din timpul dentitiei mixte.Investigatiile
cefalometrice au demonstrat ca tratamentul anomaliei este mai eficient in prima faza a dentitiei mixte (6-
9ani)comparat cu grupul tratat in cea de a doua faza a DM(9-12ani).
• Au fost analizati la finalul crestetii (CVM 5-6)pacietnii tratati inainte de peak-ul de crestere in CVM1
comparativ cu cei tratati la peak-ul de crestere in CVM3. Rezultatele au aratat ca tratamentul ortopedic
aplicat inaintea preak de crestere are efecte atat asupra maxilarului( crestere de aprox. 2mm comparat cu
grupul de control) cat si asupra mandibulei (restrictia cresterii cu aprox. 3,5mm) pe cand tratamentul
efectuat la peak-ul de crestere are efect doar asupra mandibulei(restrictia cresterii cu aprox 4,5mm)
deoarece suturile cirummaxilare se interdigiteaza in aceasta perioada.
• Studiile arata ca efectul ortopedic asupra maxilarului este maxim daca tratamentul este initiat o data cu
eruptia incisivilor maxilari.
TR A TA M EN T
EX P A NS IU NE M A X I L A R A R A P I D A SI
FA C EM A SK

– Protocolul McNamara recomanda mai intai decompensarea

arcadei mandibulare cu o placuta Schwarz, purtata atat pe
timpul zilei cat si noaptea.
– Este in general folosita in cazul incisivilor inghesuiti
precum si in cazul dintilor posteriori lingulizati.
– Se indica activarea surubului o data pe saptamana,
rezultand aproximativ 1mm de expansiune/luna. Placuta se
activeaza pentru aprox. 5 luni pana la realizarea uprightului
zonelor laterale avand rol de decompensare; astfel arcada
inferioara fiind o referinta pentru expansiunea maxilara.
– Se realizeaza apoi expansiunea maxilara cu
ajutorul unui disjunctor cimentat pe gutiere sau
cu inele cu activare 1x/zi pana cand versantul
cusp P sup are contact cu versantul cusp V inf .
– Disjunctorul pe gutiere are un efect de biteplate
temporar fiind avantajoasa folosirea la pacientii
cu tendinta la hiperdivergenta. De asemenea este
indicat la pacientii cu overbite marit pentru a
facilita saltul articular.

– Dupa expansiune urmeaza o perioada de

mentinere de aproximativ 5 luni.

– Placuta Schwarz se poarta in acest timp ca si

retainer pasiv pana la decimentarea
disjunctorului;

– Avantajul decompensarii cu placuta inferiora

consta in faptul ca permite o expansiune corecta,
care favorizeaza cresterea perimetrului arcadei.
FACEMASK
– Are ca scop avansarea maxilarului, studiile aratand ca fortele aplicate anterior pe maxilar sunt
capabile sa produca disocierea suturilor prin procese de resorbtie si apozitie osoasa la interfata
suturilor.
– Suturile circumaxilare sunt netede înainte de 8 ani și devin mai bine interdigitate în jurul pubertății.
Protracția maxilarului este eficientă de la începutul dentației mixte până la începutul dentației
permanente. O deplasare mai mare spre anterior se realizează când tratamentul este inițiat la
începutul dentației mixte. Timingul optim este atunci când erup incisivii maxilari.
– Studiile clinice au semnalat o avansare a maxilarului in medie de 2mm.
– Se recomanda supracorectia OJ si OB precum si relatiile molare in plan sagital pentru a anticipa
cresterea mandibulei la peak-ul de crestere.
– Studiile arata ca efectele FM sunt mentinute in proportie de 75%; 1 din 4 pacienti, necesitand insa
tratament chirurgical-ortdontic la finalul cresterii.
• Studiile arata ca efectele utilizarii facemask pentru corectia cross-bite anterior sunt o
combinatie intre efectele scheletice si dentare:
– Deplasarea in jos si anterior a maxilarului si rotatia CCw a acestuia;
– Rotatia mandibulei in jos si posterior;
– Protruzia dintilor superiori;
– Retruzia dintilor inferiori;

• Un alt studiu a concluzionat ca folosirea FM pentru aprox. 4-8 luni realizeaza:

– avansarea maxilarul cu 1-3mm in medie;
– protruzia dintilor din arcada superioara cu1-4mm;
– remodelarea osoasa a punctului B si rotatia in jos a mandibulei.
• Componentele FM
INTRAORAL:
Disjunctorul-stabilizeaza maxilarul ca o unitate si permite FM sa
transmita fortele la nivelul suturilor masivului facial. Studiile au
indicat ca expansiunea simultan cu protractia maxilarului faciliteaza
avansarea maxilarului.

EXTRAORAL:
Suportul pentru menton- pozitionat 7 mm sub santul mentonier;
Suportul frontal-pozitionat 1-2cm deasupra sprancenelor;
Tija orizontala reglabila- pozitionata la 2-3 cm sub planul de ocluzie;
Tija verticala- conicide cu planul medio-sagital al fetei;
Elasticele- au o directie in jos si inainte la 1-1,5cm sub planul de
ocluzie.
Magnitudinea fortei :
– Anatomia suturilor circumaxilare precum si varsta pacietnului joaca un rol principal in determinarea magnitudinii fortei. Nanda recomanda o F
200-250g/parte la pacienti intre 5-8ani si 300-450g/parte la pacienti intre 8-11 ani.
Directia si punctul de aplicare a fortei:
Centrul de rezistență al maxilarul se afla la nivelul contactelor distale ale primilor molari maxilari și jumătatea distanței dintre de la planul de
ocluzie la marginea inferioară a orbitei.
Alti autori au raportat ca centrul de rezistanta se afla la jumatatea distantei dintre apexurile celor 2 Pm.
Forta plasata sub centrul de rezistenta va roti CCw planul palatinal rezultand rotatia in jos si posterior a mandibulei.
Pentru a minimiza acest efect secundar elasticele se aplica in dreptul caninilor cu o directie in jos si anterior formand un unghi de 30 de grade cu
planul de ocluzie.

Durata fortei:
Majoritatea studiilor clinice recomanda folosirea FM pe o durata de 3-12 luni 10-12h/zi.
Forta de tractiune trece pe sub centrul
de rezistenta al maxilarului si produce
o rotatie CCW care nu este favorabila
pacientilor cu tendinta la open bite.

Maxilarul se pozitioneaza in jos si

anterior cu usoara rotatie a planului
palatinal CCW rezultand si o usoara
extruzie a dintilor posteriori care
produc si autorotatia mandibulei in
jos si posterior avand un efect benefic
in corectia anamaliei in plan sagital;
insa avand ca si dezavantaj cresterea
dimensiune faciale anterioare. De
asemenea se modifica si inclinatia
incisivilor superiori si inferiori.
• Avantaje:
– Eficient in corectia malocluziei de clasa a III-a;
– Imbunatatirea profilului;
– Redirectioneaza cresterea;
– Poate preveni necesitatea tratamentului chirurgical;
• Dezavantaje:
– Poate produce iritatii ale pielii datorita suportului mentonier si iritatia comisurilor bucale;
– Este necesara cooperarea pacientului;
– Timp de tratament indelungat;
ALT-RAMEC

• Protocolul de expansiune si constrictie alternativa a maxilarului a fost introdus in 2005, care

promoveaza mobilizarea suturilor, studiile aratand ca o mobilizare suficienta pentru protractia
cu FM este obtinuta dupa o expansiune de 12-15mm, imposibil de realizat prin disjunctie
clasica.
• Unii clinicieni sustin o expnsiune mai agresiva a maxilarului pentru a crea o mobilitate crescuta
a maxilarului facilitand astfel avansarea maxilarului cu FM.
• Protocolul consta in expansiunea maxilara 1mm/zi timp de o sapt. urmat apoi de constrictia
acestuia pentru o sapt, procedeu care continua pentru 7-9 saptamani, rezultand o mobilitate
crescuta a maxilarului fara a produce overexpansion.
• Lieu a schematizat schimbarile din
RPE si Alt-RAMEC :
– RPE exista resorbtie osoasa la nivelul
maxilarului relizandu-se o avansare
mai redusa a punctului A comparativ
cu Alt-Ramec unde resorbtia este
minima, tuberozitatea maxilara
deplansandu-se mai mult spre
anterior. Se obtine astfel mobilizarea
suturilor si reducerea rezistentei
stucturilor osoase.
• Intr-un alt studiu care compara eficienta FM dupa RPE si dupa procedeul Alt-RAMEC, in urma
disjunctiei s-a realizat tractiunea maxilarului pt. 6luni. La finalul studiului o avansare mai mare
a maxilarului s-a observat prin protocolul Alt-RAMEC-punctul A s-a deplasat cu 5,8 2,3 mm
mai anterior in comparatie cu grupul control unde s-a obtinut o avansare a punctului A de 2,6
1,5mm.

• Un alt studiu a concluzionat ca in urma procedeului Alt-RAMEC se produce o translatie a

maxilarului si mai putina rotatie posterioara a mandibulei comparativ cu RPE.
TRACTIUNEA FM LA ANCORAJ
SCHELETIC
• FM poate fi atasata si la placute intraosoase eliminandu-se astfel efectele secundare la nivel
dentar.
• Studiile comparative intre FM conventional si FM cu ancoraj scheletic au arat ca FM cu
tractiune la miniplacute obtin un rezultat mult mai bun, avansarea maxilarului fiind 4-5mm in
medie.
• Dezavantaje:
– interventia este invaziva;
– densitatea osoasa nu este adecvata decat in jurul varstei de 11 ani, dupa perioada optima de utilizare
a FM.
ELASTICE DE CLASA III-A
SI ANCORAJUL SCHELETIC

• Dupa Proffit este cea mai eficiena metoda de

tractiune a maxilarului.
• Placutele sunt inserate in arcada superioara la
baza osului zigomatic desupara molarilor, iar
in arcada inferioara au o pozitie antero-
laterala, cu hook-ul mezial de canin.
• Elasticele se poarta 24h/zi, realizand forte
continue care stimuleaza apozitia osoasa la
nivelul suturilor.
• In planificarea tratamentului trebuie luata in calcul atat
densitatea osoasa a pacientului care devine adecvata
dupa varsta de 11 ani, precum si eruptia caninilor
mandibulari care trebuie sa fie prezenti pe arcada la
momentul instituirii tratamentului.
• Folosind elastice de clasa a III-a se poate obtine un
raspuns favarabil la puseul de crestere, varsta optima
pentru tratament fiind 12-14 ani dupa Proffit.
• De Clerck recomanda utilizarea unor forte reduse initial pentru a nu supraincarca placutele de
aprox. 100g/parte; cel mai adesea se folosesc elastice 5/16, in functie de dinstanta dinte placute.
• In urmatoarele 3 luni forta creste treptat (elastice ¼ sau 3/16).
• Pacientul este instruit sa isi schimbe elasticele cel putin de 2x/zi.
• Fortele care se folosesc pe parcursul tratamentului sunt mult reduse fata de FM 150-250g/parte;
fortele foarte mari pot duce la mobilizarea miniimplantului.
• Durata medie a tratamentului ~ 1 an; urmand apoi a doua etapa de tratament cu aparate fixe.
• Se recomanda pastrarea placutelor 6-12 luni dupa finalizarea tratamentului in cazul in care mai
e nevoie de purtare a elasticelor.
• In cazul unei tendinte spre recidiva se recomanda purtarea elasticelor pe timpul noptii.
• Pe langa efectele asupra maxilarului, s-a observat si o schimbare in proiectia mentonului. In
comparatie cu grupul de control, proiectia anterioara a mandibulei s-a redus cu 3mm.

• Lungimea ramului si a corpului mandibulei nu a suferit modificari, doar forma mandibulei s-a
modificat prin procese de remodelare osoasa, ca urmare a tractiunii elastice.

• S-a observat o inchidere a unghiului goniac, o proiectie posterioara a ramului si remodelarea

fosei glenoide fara a produce rotatia CW a mandibulei.

• In comparatie cu protocolul RPE/FM, tractiunile elastice cu ancoraj scheletic realizeaza un

control vertical mai bun.
CHIN-CAP

• Forta este directionata la nivelul condilului pentru a

inhiba cresterea la nivelul acestuia.
• Studiile au demonstrat insa ca efectul este doar de a
redirectiona cresterea rezultand :
– Rotatia mandibulei in jos si posterior CW;
– Creste dimensiunea faciala anterioara;
– Tip lingual al dintilor inferiori;

Produce cresterea dimensiunii faciale anterioare fiind

contraindicat la pacienti hiperdivergenti ;
• Pe termen scurt produce o imbunatatire a profilului si pozitionare posterioara a mandibulei.
• Pe termen lung insa studiile arata ca aceste schimbari nu sunt mentinute.
• Nanda recomanda tratamentul cu chin-cap ca si optiune in prima faza de tratament a clasei a
III-a la pacienti in crestere fiind limitata la cazurile usoare si medii care pot fi camuflate dento-
alveolar in a doua faza de tratament ortodontic.
BIBLIOGRAFIE
• Esthetics and biomechenics in orthodontics- Ravindra Nanda , second edition
• Contemporary orthodontics-W. Proffit, sixth edition 2015;
• The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment
Timing in Dentofacial Orthopedics Tiziano Baccetti, Lorenzo Franchi,and James A. McNamara-
2005
• A long-term evaluation of the mandibular Schwarz appliance and the acrylic splint expander in
early mixed dentition patients Paul W. O’Grady,a James A. McNamara, Jr,b Tiziano Baccetti,c
and Lorenzo Franchid-Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 
• Alternate Rapid Maxillary Expansion and Constriction (Alt-RAMEC) protocol: A
Comprehensive Literature Review- MH Buyukcavus- Turk J Orthod 2019;
• Orthopedic Traction of the Maxilla With Miniplates: A New Perspective for Treatment of
Midface Deficiency Hugo J. De Clerck,  Marie. Cornelis, Lucia H. Cevidanes,-J Oral Maxillofac
Surg-2009;
• Comparison of two protocols for maxillary protraction: bone anchors versus face mask with
rapid marillary expansion- L. Cevidanes, T. Baccetti, et.al- Angle Orthodontics 2010
Multumesc !