Cursul 4

Factorii care pot determina apariția anomaliilor dento

maxilare. Metode de prevenire.
Definitie. Anomaliile dento maxilare(AnDM) sunt considerate tulburari ale procesului de
dezvoltare a diferitelor segmente ale aparatului dento maxilar( ApDM). Ele au debut insidios
si evolutie lenta, ducand in final la modificări morfologice ale componentelor cu consecinte
importante la nivel funcțional.

Profilaxia eficienta a acestor afectiuni are la baza 3 obiective principale:

-dezvoltarea unei morfologi a fetei conform cu dezideratul estetic,

-efectuarea corecta a functiilor ApDM (respiratie,masticatie, deglutitie, fonatie si

autointretinere),

-realizarea unei ocluzii dentare echilibrate precum si a unui echilibru funcțional al

musculaturii cranio faciale.

Frecventa afecțiunilor care pot determina anomali dento maxilare este deosebit de mare,
astfel ca, peste 60% din copii de 12 ani prezinta semne de afectare. Dintre aceste
manifestări, unele necesita tratamente de specialitate, iar altele doar masuri de
supraveghere sau de prevenție.

Etiologia lor este multicauzală putând acționa 2 categorii de factori:

-factori generali (ereditari, neuroendocrini, dismetabolici, infecto contagioşi)

-factori locali (exercitarea anormala a funcțiilor neuro-musculare, obiceiuri vicioase,

modificări ale poziției dinților).

Rezultatele cele mai bune, si cu costurile cele mai mici se obțin printr-o prevenție primara, la
varste timpurii (prescolari si scolari), efectuata de catre parinti sau educatori, care pot
combate sau suprima acțiunea unor factori cauzali (cunoștințele sanogene acumulate in
etapa prevenției primar-primare).

I. Prevenirea AnDM prin combaterea acțiunii unor factori generali

Cunoaștem ca dezvoltarea ApDM este coordonata de factori genetici inductori, factori neuro
endocrini si factori metabolici.

a. Factorul ereditar: este reprezentat de genele celor 2 părinți determina dezvoltarea

unui embrion unic, care poarta amprenta lor, dar si amprentele generațiilor
anterioare, respectiv a grupului regional sau rasial, din care fac parte.
Pe cale ereditara se transmit o serie de AnDM precum: ocluzia adânca acoperita sau unele
prognații mandibulare. Astfel este bine cunoscuta prognaţia mandibulara a familiei de
Habsburg, atestată timp de 14 generații (intre anii 1300-1700). Un alt exemplu, poate fi
incongruenta dento alveolara daca copilul moștenește volumul dinților de la un părinte iar
volumul oaselor maxilare de la celălalt părinte.

Depistarea precoce, a tendințelor de dezvoltare prin cunoașterea ascendenților poate

constitui prima actiune de interventie preventiva concretizata prin masuri de inhibare sau de
stimulare a creșterii maxilarelor si/sau de corecție a disfuncțiilor si obiceiurilor vicioase
agravante.

De exemplu, daca in familie predomina prognaţia mandibulară se pot lua masuri preventive
prin aplicarea unei bărbițe cu capelină pe timpul nopții timp de 2-3 ori pe săptămână , sau
daca in familie au existat ascendenti care au prezentat sindromul maxilarului îngust cu
protruzie, părinții vor fi consiliați in privința obiceiului vicios de sugere a degetului.

b. Factorii neuro-endocrini - influienta lor poate modifica schema ereditara pe calea

tulburării procesului de creștere si dezvoltare.

De exemplu, disfuncția endocrina a glandelor hipofiză, corticosuprarenală sau tiroidă

determină tulburări de creștere a oaselor maxilare, dinților sau musculaturii. Acestea pot fi
prevenite prin tratament precoce, in colaborare cu medicul endocrinolog.

c. Factorii metabolici – pot interveni in apariția AnDM prin unele afecțiuni dismetabolice de
tipul rahitismului, in care daca nu se intervine pot apărea efecte si la nivelul ApDM. Efectele
rahitismului sunt mai accentuate in perioada de creștere intensă (de la naștere pana la 2,5
ani sau înainte de pubertate), când pot apărea tulburări de creștere si calcifiere a oaselor. La
nivel cranian rahitismul se manifesta prin:

-necalcifierea oaselor parietale si occipitale,

-fontanelele rămân deschise după 1,5 ani,

-maxilarul superior este afectat in zona anterioara, rezultând ocluzia deschisa prin infra
alveolodenţie,

-ramura orizontala a mandibulei se curbează si ea sub acțiunea predominanta a mușchilor

coborâtori ai mandibulei, accentuând astfel ocluzia deschisă frontal.

Prevenirea rahitismului la copil vizează următoarele masuri:

-asigurarea unei alimentații echilibrate din punct de vedere al principiilor alimentare cu

prezenţa calciului si a vitaminelor,

-expunerea corespunzătoare la soare a copilului,

-suplimentarea vitaminei D in perioada cu puțin soare, cu ajutorul preparatelor farmaceutice
(ulei de peste, Virgantol, Ca+vitaminaD, etc). Atenție, cel mai favorabil raport Ca/P se
găsește in laptele matern.

Prin colaborarea cu medicul specialist pediatru se pot preveni si/sau trata tulburările
absorbției calciului la copil, astfel încât efectele rahitismului sa nu influențeze dezvoltarea
ApDM.

II. Prevenirea AnDM prin combaterea disfuncției respiratorii

La nou născut laringele are o poziție înaltă ceea ce permite sa sugă si sa respire in același
timp, astfel ca laptele matern se scurge din cavitatea orală in esofag prin rigolele alimentare.

După vârsta de 10 luni, laringele coboară, ceea ce va permite copilului un debit crescut de
aer pătruns prin cavitatea orală. Prin acest fapt, se suplimentează schimburile gazoase in
cazul unor eforturi musculare (copilul se ridica, mișca mâinile picioarele). Același lucru se
produce si in cazul unor obstrucții nazale.

Respirația nazala este modalitatea cea mai fiziologica pentru organism deoarece asigura:

-reglarea cantității de aer,

-purificarea de particulele de praf sau polen,

-încălzirea si umidifierea aerului,

-antrenarea mucozităților din sinusurile maxilare.

Totodată, la nivelul mucoasei nazale se inițiază unele reflexe precum: nazo lacrimal, nazo
oftalmic, nazo laringian, nazo bronhic, nazo vasculare, oftalmico gustative, oftalmico
gastrice, oftalmico enterice. Prin perturbarea lor, pot apărea tulburări funcționale la
distantă.

a. Efectele tulburării respirației nazale (obstrucții superioare)

Pe planul general al organismului, tulburarea respirației nazale poate genera:

-infecții ale cailor respiratorii,

-insuficienta respiratorie,

-travaliu cardiac crescut.

Cauzele celor mai frecvente tulburări ale respirației nazale sunt: vegetațiile adenoide si
deviațiile de sept. In aceste cazuri respirația nazala este suplinita de respirația orala, ceea ce
determina, creșterea frecventei, a amplitudinii si a ritmului respirator, încercând astfel sa se
asigure oxigenarea corespunzătoare a sângelui in plămâni. Totodată, se produce si o
perturbare a reflexelor inițiate la nivelul mucoasei nazale.

In consecință se produce un nou reflex: reflexul de respirație orală. Acest reflex dobândit
este deseori suficient de puternic, reușind sa persiste chiar si dupa îndepărtarea chirurgicala
a vegetațiilor adenoide.

Efectele respirației orale asupra ApDM, depind de: vârsta apariției, durata de acțiune si de
tipul de obstrucție nazala (parțială sau totala).

Copilul cu respirație orala va menține gura deschisa, datorita hipotoniei orbicularului buzelor
(musculatura extrinsecă), ceea ce antrenează un dezechilibru fata de musculatura limbii
(musculatura intrinseca). In acest fel va predomina activitatea musculara a limbii, care intr-o
prima etapa va determina vestibularizarea dinților frontali superiori, împreună cu alveolele
lor (proalveolodenţie).

Menținerea prelungita a gurii deschise determina, in timp, retropoziţie mandibulara

funcțională, infraalveolodenţie laterala cu inocluzie frontala si ocluzie adâncă in acoperiș in
zona frontala. Aceste simptome alcătuiesc sindromul compresiei de maxilar caracterizat prin
următoarele semne:

-arcada maxilara îngustă,

-bolta palatina ogivala (adâncă),

-ocluzie adâncă in acoperiș,

-mandibula in poziție distalizată,

-inocluzie sagitală.

b. Efectele obstrucției respiratorii la nivelul istmului faringian (obstrucții inferioare)

Aceste tulburări sunt cauzate de amigdalele palatine hipertrofice care îngustează istmul
faringian, ceea ce determina propulsia mandibulei pentru a putea respira.

Datorita acestei poziții, limba se va poziționa anterior si va determina vestibularizarea

dintilor frontali inferiori, cu resorbție osoasă pe fata internă a mandibulei si apoziție pe fata
externă. Rezultatul final va fi instalarea prognatismului mandibular.

Prevenirea efectelor nefavorabile datorate respirației orale

Pentru prevenirea efectelor se are in vedere anihilarea factorilor determinanți si/sau

favorizanți care determina obstrucția cailor respiratorii.

Trebuie întreprinse următoarele măsuri:

-evitarea infecțiilor respiratorii repetate(evitarea marilor aglomerații umane),

-evitarea unor condiții nefavorabile de locuit (frig, praf, umezeală),

-suprimarea focarelor infecțioase si a obstacolelor aeriene (vegetații adenoide, deviații de

sept),

-reeducarea funcțională respiratorie prin, tonifierea orbicularului, reeducarea deglutiției si a

fondației,

-corectarea tulburărilor metabolice (rahitismul),

-adoptarea unui program de creștere a rezistentei generale a organismului, prin plimbări si

jocuri in aer liber curat, sport in aer nepoluat, etc.

III. Prevenirea AnDM prin combaterea disfuncției masticatorii

Imediat după naștere, copilul poate sa sugă la sân datorita unui reflex înnăscut specific
tuturor mamiferelor.

La sugar, suptul la sân se caracterizează prin următoarele tipuri de mișcări, determinate de

contracțiile musculare:

-mișcări ritmice de înfundare urmate de umflare a obrajilor,

-ridicarea si coborârea ritmica a osului hioid,

-propulsia si retropulsia mandibulei,

-mișcarea mușchilor linguali,

-inclinarea si/sau extensia capului,

-strângerea si apoi relaxarea buzelor,

-deseori si mișcări ale mâinilor.

Prin suptul la sân, toate grupele musculare ale ApDM sunt solicitate astfel contracția unui
grup este urmata de relaxarea antagoniștilor si invers. Aceste contracții si relaxări contribuie
la stimularea funcțională a oaselor, ceea ce imprima o dezvoltare proporțională si echilibrată
a masivului facial.

Tot in acest timp, limba se sprijină pe bolta palatina efectuând mișcări ritmice care joaca
rolul unei pompe aspiratoare-respingătoare pentru jetul de lapte. Aceste mișcări antrenează
si o buna circulație sanguina si deci o buna dezvoltare a bolții palatine si a oaselor nazale.
Rezultatul final al suptului la sân, asupra ApDM, se va concretiza prin stimularea funcției
osteogenetice de creștere a suturilor incisivo canină si inter maxilare, permițând boltii
palatine o dezvoltare tridimensională echilibrata.
Acțiunea trofica, stimulatoare a suptului la sân, timp de cel puțin 4-6 luni se răsfrânge si
asupra elementelor de susținere a capului si contribuie la dezvoltarea somatica generala
echilibrata. In plus, suptul viguros la san, antrenează un număr important de contracții
musculare, in urma cărora se va acumula la nivel muscular acid lactic. Acesta, obosește
copilul, determinând apoi instalarea unui somn fiziologic reconfortant.

Alimentația corectă la sân presupune următoarele:

-copilul trebuie ținut in timpul suptului intr-o poziție cat mai verticală pentru a favoriza
mișcările mandibulei,

-se recomanda alăptarea alternativa de la ambii sâni, pentru a preveni laterognaţia

mandibulară cu asimetrie a istmului faringian.

Alimentația artificiala a sugarului, folosind tetine rotunde cu lumen central, are o serie de
efecte negative asupra dezvoltării ApDM astfel:

-prin suptul fără efort nu se mai fac atâtea mișcări de propulsie ale mandibulei, ceea ce duce
la hipotonia mușchilor pterigoidieni externi, favorizând retrognatia funcțională a mandibulei,

-ingerarea împreună cu laptele si a aerului (aerofagie),

-nesolicitarea suficienta, de către mușchi, a glandelor salivare determină dezvoltarea lor

insuficienta, ceea ce va antrena si o digestie deficitara a amidonului,

-travaliu muscular redus nu mai asigura un somn liniștitor, ceea ce predispune la apariția
unor obiceiuri vicioase (sugerea degetului, interpunerea buzei),

-limba va efectua presiuni doar in zona anterioara a palatului ceea ce va predispune la

deglutiție infantilă,

-fanta labială nu se închide total, ceea ce determina instalarea hipotoniei buzei superioare si
posibil o respirație mixta (orală+ nazală),

-laptele matern nu poate fi substituit integral din punct de vedere nutritiv si imunologic de
nici o formula de lapte.

Masuri profilactice in cazul in care exista condiții obiective ca mama sa nu poată alăpta
constau in:

-atașarea dispozitivului Davis Korkhaus la sticla de lapte. Acest dispozitiv consta dintr-un inel
cursor care se poate fixa pe capul sticlei de lapte, o tija si o pelota care vine in contact cu
buza copilului,

-folosirea suzetei Balter-Muller, in forma de lentila biconcava, cu orificii laterale care

favorizează mișcările ritmice de propulsie a mandibulei.
Rolul alimentației diversificate in dezvoltarea armonioasa a ApDM

Începând cu luna a 6-a alimentația copilului trebuie diversificată prin introducerea treptată a
unor alimente tip pireu de fructe, legume, in amestec cu cereale. Acestea, vor trebui
administrate cu lingurița, pentru a obliga copilul sa mestece si sa înghită , pregătindu-l astfel
pentru perioada următoare , când alimentația va deveni din ce in ce mai solidă.

Recomandarea unei alimentații echilibrate , de consistenta crescută ( fructe si legume crude

dar si pâine ceva mai tare) are următoarele efecte:

-asigura dezvoltarea oaselor maxilare, a musculaturii, influențează structurarea

parodonțiului si favorizează abrazia,

-crește secreția glandelor salivare care împreună cu activitatea musculara determina o buna
autocurățire a suprafețelor dentare.

In cazul in care nu este încurajată masticația viguroasa , unilateral alternantă (care este
statistic cel mai frecvent stereotip masticator) este favorizata instalarea unei masticații
leneșe, care nu uzează in special caninii temporari. Rezultă astfel, o intercuspidare strânsă ,
care nu va permite mezializarea fiziologică a mandibulei. Acest raport distalizat al mandibulei
este preluat de molarii de 6 ani si transmis si in dentiția permanenta rezultând anomalii
dento maxilare.

Pentru a preveni instalarea acestui tip de malocluzie, daca caninii nu se brezează, se

recomanda șlefuirea lor selectiva in jurul vârstei de 3 ani (se șlefuiește cuspidul care
împiedică mișcarea de lateralitate).

Prevenția AnDM la vârsta copilului mic consta in urmărirea si corectarea funcției masticatorii
de către părinți si educatori. In cazul in care se observa tendințe de masticatie grăbită,
masticatie leneșă sau masticație unilaterala, pot fi luate masuri care constau in:

-înlăturarea fenomenelor dureroase care împiedică masticația (tratamentul cariilor simple,

pulpitelor, gingivitelor, etc),

-Igienizare personala si igienizare profesională,

-reeducarea funcției masticatorii prin conștientizarea masticației unilateral alternante,

-introducerea de exerciții de tonifiere a musculaturii masticatorii,

-regim de viată echilibrat cu un timp suficient pentru masă,

-alimentație corespunzătoarea din punct de vedere calitativ iar in privința consistentei

includerea crudităților (salate, fructe, legume) si a pâinii integrale nu prea proaspete.

-
-