NOIUNI DE IMAGISTIC A CILOR AERIENE SUPERIOARE N SINDROMUL APNEEI DE SOMN (SAOS)

Abstract Apneea obstructiv de somn e datoreaz obstruciilor repetate ale cii faringiene compresibile, n timpul somnului. Este fireasc o investigare a anormalitilor anatomice locale pentru a determina cauzele posibile ale acestei patologii, i pentru a cuta potenialele intervenii curative. Pn acum, imagistica cii aeriene superioare a contribuit mai mult la nelegerea fiziopatologiei apneei obstructive de somn, dect la indentificarea i rezolvarea problemelor fiecrui individ. Calea aerian superioar poate fi examinat n variate moduri, ncepnd cu simpla inspecie clinic. Examinarea clinic poate asigura primele informaii vizuale i poate fi util pentru a exclude malformaiile craniofaciale severe. Scorurile morfometrice predictive au fost bazate p e msurtori clinice simple, dar utilitatea lor clinic necesit o oarecare validare. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear au asigurat informaii statice i dinamice ale procesului de obstrucie a cilor aeriene superioare. Endoscopia cu manevra Mueller a fost de asemenea aplicat n cadrul studiului tulburrilor de respiraie legate de somn, dar valoarea sa predictiv este incert. Cefalometria a punctat diferii indicatori anatomici cu risc crescut pentru apneea de somn, ce pot fi de ajutor n evaluarea pacienilor ce trebuie supui unui progres maxilomandibular, sau tratai cu dispozitive orale. Imagistica tractului respirator superior este o unealt de studiu valoroas, care a asigurat nelegerea i perceperea fiziopatologiei apneei obstructive de somn, astfel permind perfecionarea cilor medicale de abordare a acestui sindrom. Totui, se pare c n prezent, nu prezint un rol deosebit n evaluarea de rutin a pacientului cu o tulburare de respiraie asociat cu somnul. Sindromul apneei obstructive de somn este o boal cu o prevalen ridicat, ducnd la consecine medicale severe dac nu este tratat. Cutarea unei metode de diagnostic simple a condus la aplicarea diferitelor tehnici imagistice pentru studiul cii aeriene superioar e. Imagistica tractului respirator superior nu si-a ndeplinit n totalitate promisiunile ca o unealt de diagnostic cert. Aceasta a jucat, ns, un rol major n nelegerea fiziopatologiei sindromului apneei obstructive de somn. A permis accesul la structuri dinamice i complexe precum faringele, premind nelegerea implicrii morfologice i funcionale ale acestuia n sindromul apneei obstructive de somn. Metodele imagistice diferite au fost folosite pentru studiul cilor aeriene superioare, de la simpla observaie sau inspecie medical, la modalitile de radiologice moderne de examinare ce sunt capabile s realizeze reconstrucii tridimensionale i imagini dinamice. Aceste metode sunt utilizate n cercetare i diferite domenii medicale, avnd anumite avantaje i dezavantaje, ce le limiteaz sau nu aplicabilitatea. Vom rezuma principalele metode imagistice de explorare a cailor aeriene superioare, avantajele i dezavantajele, precum i contribuia la perceperea fiziopatologiei sindromului de apnee obstructiv de somn. Vom ncerca, de asemenea, s prezentm cteva concluzii legate de utilitatea clinic a acestor instrumente medicale.

Anatomia cilor aeriene superioare Pentru a aprecia rolul imagisticii cilor aeriene superioare n evaluarea sindromului d e apnee obstructiv de somn, este important s nelegem n primul rnd anatomia i funcia cilro aeriene superioare. Tractul respirator superior este o structur complex i extrem de dinamic ce particip n numeroase aciuni independente i foarte diferite, precum nghiitul, procesul de respiraie, tusea, strnutul, vrsturile, cscatul, cntatul sau vorbitul. Aceste aciuni necesit micri ce trebuie efectuate ntr-un spaiu limitat i implic att mecanisme sinergice, ct i mecanisme antagoniste, necesitnd un control bine coordonat i foarte delicat. Relaia dintre structurile diferite ale cailor respiratorii superioare cu scopul de a satisface funciile att de diferite caracteristice acestui segment nu sunt nc pe deplin nelese. Actul fonaiei, deglutiiei sau respiraiei redau o caracterizare anatomic static inadecvat, i de asemenea limiteaz utilitatea metodelor imagistice statice disponibile n prezent. Dei o descriere anatomic static este posibil i necesar, imagistica dinamic ce poate reprezenta modificrile fiziologice din timpul procesului respiraiei i somnului aparine n prezent domeniului cercetrii. Pentru a simplifica nelegerea i caracterizarea anatomiei tractului respirator superior, este util o abordare schematic, considernd alctuirea acestuia din compartimente diferite. Elementele anatomice principale ale cilor aeriene superioare sunt nasul i fosele nazale, cavitatea bucal i palatul moale, i faringele. Aceste segmente anatomice sunt constituite din cteva structuri osoase (baza cranian, osul hioid, mandibula i maxila) ce sunt conectate n principal de esut moale i cteva structuri musculare. Majoritatea muchilor ce formeaz cile aeriene superioare, i anume cei faringeali, formeaz o structur continu , iar limitele lor teoretice se suprapun frecvent. n cavitatea nazal, aerul inspirat este condus prin fosele nazale, unde este impus un curs turbulent ce faciliteaz umidificarea i nclzirea acestuia. Aerul este cedat nazofaringelui, comunicarea posterioar a foselor nazale cu faringele deasupra palatelor moale i dur, apa este saturat, i temperatura reglat la 34C. Procesul de respiraie poate fi de asemenea realizat prin cavitatea bucal, cnd aceast cavitate virtual devine real prin aciunea muchiului digastric i a articulaiei temporomandibulare. Aceast cavitate include limba, o structur complex format din muchi care fie se inser pe alte structuri (muchi extrinseci genioglos, muchiul principal al limbii, hioglos i palatoglos), fie sunt complet nglobai n acest organ (muchii intrinseci longitudinal superior, longitudinal inferior, vertical i transvers). Aceti muchi interacioneaz asigurnd o mobilitate surprinztoare limbii, ce a fost comparat cu trompa de elefant. De fapt, limba poate fi micat dintr-o parte n alta n interiorul cavitii bucale, poate protruza n afara acesteia i orienta extremitatea n diferite direcii. Limba este un exemplu de hidrostat muscular; asemeni braelor unei caracatie sau trompei elefantului conine muchi, ns nu are un suport scheletic intern, i i dobndete micrile ca i cum ar avea un compartiment cu fluid necompresibil pe care muchii s poat aciona, aa cum rma o face. Limba este ataat osului hiod. Acesta este un os neconectat la restul sistemului, poziia n care se afl depinznd de aciunea diferitelor structuri musculare. Este ataat mandibulei prin

muchii milohioid i geniohioid, are conexiuni caudale prin muchii sternohioid i omohioid, i are de asemenea conexiuni cefalice cu baza craniului prin muchiul stilohioid. Participarea acestor muchi la mecanismul respiraiei omului rmne nc neclar. Posterior de cavitatea bucal exist o alt structur important palatul moale care permite comunicarea dintre cavitatea bucal i faringe. Palatul moale este o structur membranoas i muscular ce include diferite grupuri i muchi striai: muchii ridictori palatini ce ridic palatul moale, promovnd respiraia oral; muchiul palatoglos, ce formeaz pilierul tonsila r anterior, are o aciune opus fa de palatul moale, deplasndu-l inferior i anterior, spre baza limbii, promovnd astfel respiraia nazal; muchiul palatofaringeal ce formeaz pilierul tonsilar posterior i deplaseaz palatul inferior, i muchii tensori palatini ce ngusteaz palatul n plan coronar, augmentnd tensiunea aponevrozei palatului, pe care sunt inserate restul structurilor musculare. Limita posterioar i inferioar a palatului moale prezint n plan median uvula, care poate fi implicat n nchiderea nazofaringeal. Toi aceti muchi palatini au demonstrat activitate electromiografic n timpul respiraiei, cu excepia tensorilor palatini ce par s nu aib un rol n ciclul respirator. Faringele este un tub muscular ce se ntinde de la ba za craniului la rostrul laringelui, i sfincterul esofagian superior dorsal. Este plasat pe linia median, anterior de coloana cervical, posterior de fosele nazale, cavitatea bucal i osul hioid, i ntre formaiunile vasculare ale gtului. Faringele poate fi subdivizat n trei segmente anatomice: (1) nazofaringele (regiunea dintre fosele nazale i limita posterioar a palatului dur); (2) orofaringele (regiunea posterioar cavitii bucale ce poate fi subdivizat n regiunile retropalatin i retroglos) i (3) hipofaringele (regiunea ce se ntinde de la baza limbii la laringe). n sindromul apneei obstructive de somn, colabarea cii aeriene superioare are loc la nivelul orofaringelui i/sau hipofaringelui. Acest segment este lipsit de suport rigid i perm eabilitatea lui este dependent de balana dintre caracteristicile anatomice i factorii fiziologici, ambii n timpul somnului sau strii de trezire. Palatul moale (atunci cnd e aplicat la limb) i limba sunt constituenii principali ai peretelui anterior al orofaringelui; peretele posterior al acestuia localizat anterior de coloana cervical, este un perete muscular compus din muchii constrictori faringieni superior, mijlociu i inferior. Pereii laterali ai orofaringelui sunt structuri complexe cu nume roase structuri musculare, inclusiv muchii constrictori faringieni ai peretelui posterior, esut limfatic, elemente vasculare, structuri autonome, diferite structuri de esut moale umplut cu esut gras, care au fost studiate pe larg. Fiziopatologie: Cile aeriene superioase n sindromul apneei obstructive de somn (SAOS) Fiziopatologia SAOS implic mecanisme complexe, ce sunt pe cale s fie complet dezvluite. Ventilaia continu din nas i/sau cavitatea bucal ctre plmni, printr -o cile aeriene superioare deschise, condus de presiunea intratoracic negativ. De fapt, stabilitatea i permeabilitatea cii aeriene superioare sunt eseniale i dependente de aciunea muchilor dilatatori i abductori ai orofaringelui. Colabarea cii aeriene superioare are loc atunci cnd fora generat de muchii acesteia nu contracareaz presiunea aerian negativ produs de activitatea inspiratorie a diafragmului i

muchilor intercostali. Controlul neuromuscular al ventilaiei are o protecie natural mpotriva urmtoarelor fenomene: muchii inspiratori sunt acionai n jos ntr-o manier controlat i progresiv, fiind astfel o ntrziere de 150-200 msec ntre muchii aripioarelor nazale i contraciile diafragmului. n acest mod, muchii faringeali vor fi deja contractai i rigidizai atunci cnd sunt supui presiunii aeriene negative. Vrful activitii musculare faringiene precede activitatea muscular toracic. Dac exist o neconcordan n intensitatea i sincronizarea activitii musculare faringiene fa de cea toracic, cile aeriene superioare pot colapsa. n plus, presiunea negativ din interiourul faringelui are ca rezultat activarea muchilor faringieni, acesta fiind un mecanism protector secundar mpotriva colabrii. Activitatea muchilor cii aeriene superioare este modulat de asemenea de ali stimuli, care au fost intens studiai. Printre acetia se numr stimulii chimici, activitatea vagal, temperatura aerului inspirat, presiunea sanguin, hormonii sexuali specifici, activitatea baroreceptorilor i stadiile veghe-somn. Investigaiile n starea de veghe au demonstrat creteri liniare n electromiograma diafragmului i muchiului genioglos, att la hipercapnie normoxic, ct i la izocapnie hipoxic. Efectele combinate ale diferitor stimuli au ca rezultat final integrarea activrii muchilor cii aeriene superioare. Toi muchii ce controleaz limba, palatul i osul hioid par s fie implicai n meninerea permeabilitii cii aeriene superioare, dar literatura prezint diferite perspective asupra importanei relative a acestor muchi. Aceast problem este dezbtut n detaliu ntr-un alt capitol. n timpul somnului, pe lng poziia culcat i forele gravitaionale, exist numeroi factori ce contribuie la ngustarea cii aeriene superioare. Ca i orice structur format n principal din muchi striai, calea aerian superioar va prezenta, n timpul somnului, o hipotonie generalizat. Activitatea electromiografic a tuturor muchilor cii superioare a artat o descretere tonic i fazic n timpul somnului nonREM. n aceast faz a somnului, mecanoreceptorii cii aeriene superioare sunt de asemenea, mult mai puin activi, aprnd astfel un rspuns ntrziat i diminuat la presiunea aerian negativ. n SAOS, muchii cii aeriene superioare prezint alterri ale structurii i funciei. n efortul de a menine permeabilitatea cii aeriene, muchii palatini si-au mrit activitatea n starea de veghe, printr-un mecanism neuromuscular compensator. Probabil reflectnd aceast activitate crescut, au fost descrise un numr de anormaliti morfologice ale muchilor cii aeriene superioare. Au fost descrise, de asemenea, schimbri musculare (mai multe fibre tip IIA rapid spastice, n loc de fibrele tip IIB), nivele crescute ale metabolismului aerob i semne caracteristice leziunilor neurogene (hipertrofia i atrofia fibrelor), atribuite traumei sforitului asupra esutului faringeal. Documentarea histologic a modificrilor senzoriale neuropatice pot justifica sensibilitatea diminuat a rspunsului cilor aeriene superioare la presiunea negativ n SAOS. De fapt, muchii cilor aeriene superioare a pacienilor cu SAOS rspund la presiunile negative, ns magnitudinea acestuia este mai sczut, comparativ cu pacienii sntoi. Abilitatea deteriorat a rspunsului reflex la presiunea negativ poate fi de asemenea atribuit edemului mucoasei, care apare probabil datorit traumelor secundare sforitului. Terapia cu presiuni pozitive continue n cile aeriene

(CPAP) pot reduce edemul mucoasei. Studii recente au artat c reducerea suprafeei tensioneaz forele n mucoasa faringeal prin instilarea de surfactant ce duce la o reducere a pliurilor mucoasei i formrii unei puni de aer ce stabilizeaz aerul faringeal. n timpul somnului la pacienii cu SAOS, apariia apneei sau hipopneei sunt mai frecvente n stadiile 1 i 2 ale somnului nonREM, i n somnul REM. Procesul de colabare al faringelui crete odat cu fragmentarea somnului, sau cu deschiderea gurii n timpul somnului. Se poate concluziona c SAOS ia natere dintr-o relaie defectuoas ntre factorii anatomici i funcionali. Pentru definirea SAOS, prezena unei predispoziii anatomice, ca alterri n esutul moale a cilor aeriene superioare (depuneri grsoase) sau n structurile craniofaciale, nu poate fi disociat de reorganizarea evenimentelor nervoase ce au loc n timpul somnului . Imagistica tractului respirator superior a contribuit la nelegerea fiziopatologiei apneei de somn. Vom trece n revist principalele metode imagistice utilizate n studiul cii ae riene superioare i rezuma contribuia acestora la evaluarea fiziologiei i utilitii lor clinice. Vom expune rolul examinrii clinice, cefalometria, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, endoscopia i ultrasonografia n studiul pacienilor cu SAOS. Examinarea clinic Prima imagine pe care o putem avea de la un pacient cu suspiciune de tulburare respiratorie corelat cu somnul este dat de simpla inspecie vizual. Lund n considerare faptul c micarea altereaz anatomia cilor aeriene superioare, ar trebui efectuate diferite manevre dinamice. Dei inspecia feei i a gtului, sau a cavitii bucale i faringelui are o valoarea predictiv slab, poate asigura identificarea factorilor de risc n declanarea apneei de somn. A fost prop us un examen orolaringologic standard pentru a evalua pacientul cu tulburare respiratorie n somn. Pacientul trebuie observat n poziia seznd i supinaie. Orice malformaii evidente (retrognatia, micrognatia) trebuie notate. Retropoziia mandibular este asociat cu dizlocarea posterioar a bazei limbii, ngustnd astfel calea aerian superioar. Manevra de ocluzie dentar exploreaz cu uurin prezena unei mandibule extrudat anterior. Permeabilitatea nazal trebuie evaluat chiar i cu ajutorul unei proceduri simple, asemeni unui test de adulmecare. Colapsul valvelor nazale poate fi sugestiv pentru o obstrucie nazal. O rinoscopie anterioar va ajuta diagnosticul de anomalii valvulare, deviaie de sept, hipertrofie sau polipoz nazal. Inspecia orofaringelui ar trebui s includ dimensiunile i consistena limbii, dimensiunea, lungimea i consistena palatului moale i a uvulei. Gradarea interrelaiei dintre limb i cavitatea bucal (scorul Mallampati) i-a dovedit utilitatea ca un indicator al dificultii intubaiei endotraheale, i poate de asemenea s fie folosit n evaluarea pacienilor cu apnee de somn. Hipertrofia tonsilar ar trebui de asemenea s fie stadializat, mai ales la copii. Aceast evaluare metodic prin metode disponibile imediat a permis identificarea ctorva factori de risc principali pentru apneea de somn. ngustarea lateral a cii aeriene superioare la pacienii cu SAOS se datoreaz din cauza a dou motive anatomice principale depozitele de grsime din esutul moale ce nconjoar calea aerian superioar, i structura oaselor feei. n unele cazuri rare, tumorile sau amigdalele mrite pot, de asemenea, avea ca rezultat ngroarea pereilor

laterali faringeali, cu ngustarea simultan a faringelui. Circumferina gtului este un binecunoscut factor de risc pentru SAOS, i poate fi un marker de distribuie regional a grsimii la nivelul acestuia. A fost demonstrat c indicele de mas corporal i circumferina gtului se coreleaz independent cu indicele apnee/hipopnee (IAH). A fost demonstrat faptul c asocierea dintre fluxul, nazal deteriorat i fluxul oral sczut, este de asemenea un factor de risc pentru OSAS. Acestea pot fi evaluate cu ajutorul scorului Mallampati pentru cavitatea oral, i simplul test de adulmecare pentru determinarea obstruciei nazale. Anormalitile structurale ale oaselor faciale, precum retrognatia, au fost deja menionate, i reprezint un exemplu al importanei factorilor genetici n determinarea structural a esutului osos i moale din componena cilor aeriene superioare. Sindroamele Pierre Robin i Treacher Collins sunt exemple de malformaii mandibulare i palatine constatate n copilrie, i duc fr excepie la apariia SAOS. Macroglosia este o caracteristic comun a sindromului Down, ce poate fi asociat cu patologii sistemice precum amiloidoza, acromegalia i deficienele nutritive. Dei aceste constatri au fost asociate cu un risc crescut de tulburri de respitaie n timpul somnului, acestea nu permit diferenierea dintre subiecii cu SAOS i cei fr. Degan i McNicholas au constatat la un numr de 215 pacieni evaluai pentru suspiciunea de SAOS c nu exist nicio caracteristic clinic individual ce ar putea duce la apneea obstructiv de somn. Ansamblul de caracteristici precum sexul, vrsta, sforitul, apneea diagnosticat, hipersomnolena, consumul de alcool i indicele de mas corporal au fost utile pentru excluderea SAOS, ns nu pot identifica patologia ntr-o manier corect. Mai recent, particularitile morfometrice ale pacienilor au fost incluse n analiza elementelor predictive ale SAOS. Kushida i colaboratorii au descris un model clinic ce ncorporeaz att cuantificarea esutului osos i moale de la nivel craniofacial, ct i circumferina gtului i indicele de mas corporal. Conform rezultatelor obinute, acest model morfometric are o sensibilitate (97,6%) i o specificitate (100%) extrem de crescute, avnd astfel o mai bun posibilitate de a distinge SAOS fa de alte modele propuse, ce folosesc doar indicele de mas corporal sau circumferina gtului ca i parametri individuali. Msurtorile propuse de acest model de efectueaz cu un instrument de forma unui ubler n cavitatea bucal, incluznd evaluarea nlimii palatului, distana intermolar sau mrimea treptei sagitale. Formula matematic propus include cuantificarea dismorfismului craniofacial pe de-o parte, i obezitatea pe de alt parte, i conform spuselor autorilor, a permis identificarea a 245 pacieni cu SAOS dintr-un grup de 300 de subieci. Evaluarea cu ajutorul acestui model pe viitor necesit demonstrarea utilitii clinice a acestuia. A fost de asemenea examinat influena etnic asupra caracteristicilor craniofaciale. Un raport recent din partea lui Lam i colaboratorii, descrie un studiu prospectiv pe 239 de pacieni (164 asieni i 75 albi) cu suspiciune clinic de SAOS, pentru a determina dac profilul craniofacial sugereaz prezena SAOS. Autorii au ales msurtori clinice simple i uor de efectuat, pr ecum circumferina gtului, distana tiromental, unghiul tiromental i scorul orofaringeal Mallampati. Se crede c toate aceste msurtori nfieaz caracteristici ale unei obeziti sau structuri scheletale anormale. Scorul Mallampati i distana tiromental sunt corelate cu dificulti la intubaia endotraheal i SAOS. Autorii au descris iniial unghiul tiromental, ce reflect obezitatea central i

lungimea bazei craniene anterioare. Acetia au descoperit c pacienii asieni au scoruri Mallampati mai mari, distane tiromentale mai mici i unghiuri tiromentale mai mari, avnd astfel tendina de a dezvolta SAOS mai sever dect subiecii de ras alb. Aplicarea acestor msurtori n examinarea clinic de rutin poate fi de valoare, cu toate c nu au fost testate n alt grupuri etnice. Cefalometria Cefalometria este o tehnic radiologic ce a fost utilizat pe larg n domeniile ortodoniei i antropologiei, pentru studiul trsturilor craniofaciale. Extinderea acesteia n zona tulburrilor de respiraie legate de somn a fost un proces natual, de cnd aceasta este capabil s ofere nite informaii legate de esutul osos i moale caracteristic cilor aeriene superioare. Procedura cefalometric const ntr-o radiografie standard latero-lateral a capului i gtului, n care sunt identificate cteva repere anatomice. Sunt msurae distanele dintre aceste puncte i unghiurile dintre liniile ce le pot conecta. Dei cefalometria este o procedur perfect disponibil , necostisitoare i reproductibil, necesit competene bine definite. Se poate efectua n poziie eznd sau ortostatic, i necesit o poziie fix a capului cu privirea fixat n plan orizontal. Cefalometria trebuie efectuat la sfritul expirului. Interpretarea rezultatelor obinute ar trebui de asemenea standardizat. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este faptul c asigur doar o analiz bidimensional a unei structuri tridimensionale, n acest fel limitnd informaiile legate de structurile antero-posterioare i esutul moale lateral din cilea aeriene superioare. n plus, ofer o imagine static singular a unei structuri dinamice eseniale, imaginea reprezentnd faringele n poziie vertical, apneea de somn manifestndu-se de obicei n decubit dorsal. Cu toate acestea, cefalometria a fost folosit pentru studiul pacienilor cu apnee de somn, demonstrnd diferene semnificative n comparaie cu valorile normale de referin. Tabelul 1 arat o reprezentare a principalelor constatri ale cefalometriei n literatura de specialitate.

Studiu
Jamieson i colab.

Populaie
155 pacieni cu SAOS 41 subieci de control 25 pacieni cu SAOS 10 subieci de control 40 pacieni cu SAOS 12 sforitori 34 subieci de control potrivii ca vrst 80 pacieni cu SAOS 25 subieci de control + examinare CT

Principalele concluzii
Poziia joas a osului hioid, retropoziia mandibulei, unghiul nas-a acut Dimensiuni crescute ale palatului moale, poziia joas a osului hioid, retrognaie mandibular Poziia joas a osului hioid (la pacienii cu SAOS), dimensiuni crescute ale palatului moale (pentru sforitori i pacienii cu SAOS) Palatul moale crescut n dimensiuni, limba mrit, retropoziia mandibulei, dimensiunile faciale mrite, maxil alungit; incisivii i molarii mandibulari alungii Lungimea i suprafaa palatului moale crescute, aria sagital a

Alte concluzii

Lyberg i colab.

Maltais i colab.

Poziia inferiorizat a osului hioid se coreleaz semnificativ cu vrsta

Lowe i colab.

Volumele limbii i palatului moale au o asociere pozitiv cu indicele de mas corporal

Tangugsorn colab.

100 pacieni cu SAOS 36 subieci de control

Nelson i colab.

72 sforitori normoponderali 70 sforitori supraponderali

Brander i colab.

42 pacieni cu SAOS normoponderali 31 pacieni cu SAOS supraponderali cu IAH crescut (1-131 evenimente/or de somn)

Ppin i colab.

96 pacieni cu SAOS 35 sforitori + examinare CT

limbii mrit cu o poziie verticalizat a acesteia, retropoziia mandibulei, dimensiuni sczute a bazei craniului, unghi craniocervical mrit, diametrul sagital al nazofaringelui, velofaringelui i orofaringelui rezidual sczute Factorii predictivi ai apneei: Normoponderali: lungimea crescut a limbii, dimensiuni reduse a fosei craniene mijlocii, vrsta Supraponderali: poziia inferioar a osului hioid, lungimea crescut a limbii Ambele grupuri: distana de la osul hioid la peretele posterior al faringelui crescut, protruzia uvular spre peretele faringeal posterior scurtat, structurile scheletice craniofaciale au fost similare att la pacienii normoponderali, ct i la cei supraponderali, schimbrile calibrului cilor aeriene superioare odat cu poziia au fost similare la cele dou grupuri Identificarea n cazul pacienilor treji a fenomenului de agare a palatului moale ca un factor de risc pentru SAOS

La pacienii cu SAOS, interaciunea dintre poziia inferiorizat a osului hioid i lungimea crescut a limbii poate contribui la obstrucia hipofaringelui

Corelaii semnificative ntre msurtorile ce includ calibrul cilor respiratorii superioare la diferite nivele

Agarea: angulaie de 30 sau mai mult ntre partea distal a uvulei i axul longitudinal al palatului moale

Cefalometria a descris urmtorii parametri anatomici ca factori de risc crescut n apariia apneei de somn: spaiul posterior al cii aeriene ngustat, creterea n volum a limbii i palatului moale, poziia inferiorizat a osului hioid, retropoziia mandibulei, i un unghi diminuat al unghiului dintre aua turceasc i cavitatea nazal. Obezitatea a fost de asemenea descris ca un factor de risc major pentru SAOS. Totui, a fost raportat faptul c malformaiile craniofaciale sunt mult mai importante ca un factor de risc la pacienii normoponderali, dect la cei supraponderali, ce sufer de SAOS. O analiz calitativ i metanaliz a literaturii publicate despre structurile craniofaciale i SAOS a regsit o singur msurtoare cefalometric cu semnificaie clinic i acuratee diagnostic pentru SAOS, i anume lungimea corpului mandibular. Dei aceast concluzie poate pune la ndoial performana cefalometriei ca un element de diagnostic, metoda a fost folosit pentru a evalua indicele craniofacial, difereniind astfel pacienii cu SAOS de persoanele care au obiceiul sforitului. Pracharktam i colaboratorii au propus calcularea unui indice craniofacial construit prin msurtori cefalometrice i antropometrice, incluznd vrsta, indicele de masa corporal, distana n plan de la mandibul la hioid i lungimea limbii, pentru a clasifica grupurile heterogene de pacieni cu SAOS n subgrupuri cu grade variate de risc anatomic pentru aceast patologie.

Conceptul unei anomalii anatomice cu relevan etiologic n SAOS identificat prin cefalometrie a condus la utilizarea acesteia n unele metode terapeutice. De fapt, cefalometria a fost utilizat pentru evaluarea structurilor osoase naintea interveniei chirurgicale la nivel facial (avansare mandibular) i eficacitii aparatelor orale. Msurtorile cefalometrice au fost, de asemenea, aprobate de evaluarea preoperatorie a pacienilor propui pentru uvulopalatofaringoplastie. Dei beneficiile chirurgicale nu pot fi stabilite cu acuratee, unii autori susin c prezena SAOS moderat, o distan mandibul -hioid <20 mm i absena retrognaiei ar putea dicta o mbuntire a strii dup uvulupalatofaringop lastie. Trebuie notat faptul c puinele studii axate pe cefalometrie au fost efectuate abia n ultimii ani. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear a cilor aeriene superioare Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) au contribuit masiv la nelegerea fiziopatologiei SAOS. Examinarea CT este larg disponibil i permite msurarea faringelui cu ajutorul unor seciuni axiale la diferite nivele, permind astfel o evaluare exact a suprafeei acestor seciuni ale cii aeriene superioare. Scanarea este efectuat cu pacientul n decubit dorsal, contient. Posibilitatea reconstruciilor tridimensionale a imaginilor axiale obinute la un examen CT asigur o examinare volumetric a faringelui. Tomografia computerizat cu emisie de pozitroni, mult mai rapid, furnizeaz rezoluii spaiale i temporale mult mai crescute, avnd i posibilitatea de imagistic dinamic. Examinrile CT ofer o rezoluie excelent pentru imaginile osoase sau aerate, ns n comparaie cu examinrile RMN, exist un deficit de contrast al esuturilor moi, n special cel adipos. RMN-ul are de asemenea avantajul imaginilor multiplanare, fr iradiere. Aceast caracteristic furnizeaz posibilitatea efecturii studiilor att ntr-o stare de veghe, ct i n timpul strii de somn indus. Aceast tehnic a fost deja considerat cea mai util pentru studiul pacienilor cu SAOS pentru c permite msurarea zonelor de contrast din fiecare seciune, precum i volumul cilor aeriene superioare, reconstrucii tridimensionale, imagini multiplanare, i asigur o rezoluie excelent a esutului moale identificnd nu numa esutul gras, ci i eventualul coninut lichidian n esuturi. Totui, costurile ridicate ale acestei examinri i limiteaz utilizarea. Evaluai cu ajutorul tehnicilor de CT i RMN, s-a dovedit c pacienii cu SAOS prezint dimensiuni mai reduse ale cilor aeriene superioare fa de subiecii normali, chiar i n starea de contien. Dimensiunile structurilor cii aeriene superioare (limb, palatul moale, masele grsoase parafaringiene, pereii laterali ai faringelui i mandibulei) au fost studiate foarte intens i se presupune c sunt un factor determinant important al calibrului cii aeriene superioare n SAOS. Studiile cefalometrice au demonstrat c anomaliile craniofaciale contribuie la reducerea dimensiunilor cii respiratorii. Studiile de imagistic, CT i RMN, au elucidat diferenele structurale ale esutului moale la pacienii cu SAOS. De fapt, aceste studii au demonstrat o densitate i un volum crescut al palatului moale, limbii, substanei grsoase parafaringeale i pereilor faringieni laterali la pacienii cu apnee de somn.

Nivelul zonelor de seciune minime a cii respiratorii superioare a fost cercetat sistematic i dei zona retropalatin a fost cel mai frecvent identificat, alte structuri precum limba hipertrofiat sau ngroarea pereilor laterali faringieni au fost punctate ca avnd implicaie n obstrucia cilor aeriene superioare. Probabil interaciunea dintre aceste structuri este responsabil de ngustarea cilor aeriene observat la pacienii cu SAOS. Ppin i colaboratorii au demonstrat, cu ajutorul examinrilor CT i cefalometrie, c prezena agrii palatului moale la pacienii contieni cu SAOS ce au avut structuri palatine mrite, orofaringe larg i hipofaringe larg, a avut o specificitate de 100% la identificarea pacienilor cu SAOS. Totui, acest semn a avut o sensibilitate sczut, fiind un fenomen pasager. Se presupune c obezitatea predispune la SAOS, fiind asociat cu depunerea de esut gras la nivelul gtului. Studiile RMN au permis identificarea esutului adipos ca fiind dispus adiacent i lateral de calea aerian faringian la pacienii cu SAOS, n comparaie cu grupul de control, volumul de esut gras fiind n corelaie cu prezena diferitelor grade de SAOS. Depunerea excesiv de esut adipos a fost descris chiar i n cazul pacienilot normoponderali. Plachetele de grsime sunt localizate n special anterolateral n cile aeriene superioare la normoponder ali cu SAOS, n comparaie cu grupul de control cu aceeai greutate evaluat cu ajutoul indicelui de mas i msurarea circumferinei gtului. Schwab i colaboratorii si au descoperit, utiliznd imagini RMN, c grosimea pereilor musculari faringieni laterali au jucat un rol mai important dect pachetele de esut adipos dispuse parafaringeal, n determinarea calibrului cii aeriene. Totui, factorii ce controleaz grosimea acestor perei laterali ai faringelui nu au fost nca determinai. Pe lng dimensiune, difer i forma cii aeriene apneice fa de calea aerian normal. Calea aerian superioar a pacienilor apneici are o form eliptic antero -posterior, n contrast cu subiecii normali ce de asemenea prezint form eliptic, dar al crei ax este orie ntat n plan coronar. Acest diametru lateral redus al cii aeriene superioare a fost raportat ca o predispoziie la apariia apneei n timpul somnului. Un studiu recent desfurat de Schwab i colaboratorii, utiliznd metode RMN volumetrice, au concluzionat c volumul esutului moale din cilea aeriene superioare a fost semnificativ mai mare fa de subiecii normali. Mai departe, au afirmat c examinarea RMN volumetric ar trebui s devin echipamentul standard de cuantificare obiectiv a lrgirii esuturilor moi de la nivelul cilor aeriene superioare la pacienilor cu SAOS. Conform autorilor, exist un risc crescut de a dezvolta apnee n somn dac sunt depistate ngrori ale pereilor laterali faringieni, limbii i restul zonelor cu esut moale. Este de asemenea acceptat c ali factori, pe lng obezitate (plus vrsta, sexul, dimensiunile craniofaciale i criteriile etnice), i anume factorii genetici, ar putea s aib o importan n medierea creterilor esuturilor moi. Este propus ipoteza c examinar ea RMN volumetric este modalitatea ideal de a crea un fenotip al faringelui i a elucida implicrile genetice la pacienii cu SAOS. RMN-ul non-invaziv a fost de asemenea util pentru evaluarea eficacitii terapiei cu presiuni pozitive continue nazale (nCPAP), o variant de tratament important pentru SAOS. Ruan i colaboratorii si au raportat faptul c terapia cronic CPAP modific morfologia cilor aeriene superioare n starea de contien: crete volumul spaiului faringian i a seciunilor faringiene

minimale, i descrete volumul limbii. Aceste schimbri sunt produse prin reducerea edemului cilor aeriene superioare, ce se crede a fi secundar traumelor produse de obstruciile repetate a cilor aeriene superioare la pacienii cu SAOS. n acest studiu, creterea volumului faringian s-a produs predominant la nivelul orofaringelui. Ali autori consider c o cretere progresiv a valorilor presionale din CPAP (pn la 15 cm3 H2O) altereaz dimensiunile laterale ale faringelui cu o cretere a acestui diametru datorit unei subieri a pereilor faringieni laterali. Studiile imagistice nu au fost capabile s identifice nc prognosticul morfologic al succesului interveniei chirurgicale de uvulopalatofaringoplastie (UPFP). UPFP mbuntete indicele apnee hipopnee la pacienii cu SAOS, dar are o rat sczut a succesului, determinanii acesteia fiind nc puin nelei. Totui, utiliznd examinri CT, a fost posibil identificarea unei limi crescute a palatului moale dup operaie. Astfel, a fost permis stabilirea locului de ngustare faringian postoperatorie la pacienii la care operaia a fost fr succes. Persistena ngustrii orofaringiene dup UPFP a datorat grosimii palatului moale n combinaie cu schimbri n poziia palatin fa de baza limbii. Recent, Sanner i colaboratorii au extins utilizarea RMN-ului ctre evaluarea eficacitii protezelor de avansare mandibular. Permeabilitatea aeric n cursul manevrei Mueller (vezi mai jos) n timpul purtrii protezei s-a dovedit a sugera beneficiile acestui tratament la pacienii cu SAOS. Metodele de imagistic static sunt efectuare pentru a studia nivelul anatomic al obstruciei, ns pentru a avea o perspectiv bine neleas asupra fiziopatologiei SAOS, studiile dinamice sunt eseniale. Schimbrile n anatomia cilor aeriene superioare ce au loc n inspir i expir au fost comparate la pacienii sntoi i cei cu apnee de somn prin tehnica cine -CT. Aceste studii au msurat dimensiunile cilor aeriene superioare n diferitele faze ale ciclului respirator. La nceputul inspirului existp o cretere uoar a dimensiunii cii aeriene, probabil datorit unei activiti rescute a muchilor respiratori dilatatori. n restul fazei de inspir, caile aeriene sunt meninute relativ constante, ca un rezultat al balanei dintre presiunea negativ intraluminal i aciunea muchilor dilatatori ai cii aeriene superioare. n faza expirului timpuriu, caile aeriene ajung la cea mai mare dimensiune, probabil datorit presiunii pozitive intraluminale. La sfritul expirului, cile aeriene superioare, calea aerain se ngusteaz semnificativ, pentru ca nu mai poate fi meninut calibrul acesteia de ctre aciunea fazic a muchilor respiratori dilatatori. Aceste date au sugerat c, la sfritul unui expir, faringele este practic vulnerabil la colabare, fcnd din acest fenomen att unul inspirator, ct i unul expirator. Noiunea de somn implic o activitate tonic sczut a musculaturii respiratorii dilatatoare i o diminuare a ariilor secionale faringiene sub normal, ceea ce ne ajut s nelegem de ce apneea apare n timpul somnului. Recent, RMN-ul ultrarapid ce produce o imagina la 0,8 sec a fost utilizat pentru nelegerea schimbrilor dinamice ce au loc n cile aeriene superioare. Ciscar i colaboratorii au descoperit utiliznd aceast tehnic c aria velofaringian a fost mai mic la pacienii cu SAOS comparat cu grupul martor, doar n anumite momente ale ciclului respirator. Variaiile ariei velofaringiene au fost de asemenea crescute la pacienii apneici, n special n timpul somnului, sugernd o complian crescut n aceast regiune a cpilor aeriene.

CT i RMN reprezint instrumente valoroase n nelegerea fenomenelor dinamice din cile aeriene att n somn, ct i n starea de contien la pacienii cu SAOS. Totui, niciuna din aceste tehnici nu poate fi considerat o examinare clinic de rutin. Examinarea CT poate fi de asemenea folosit pentru vizualizarea structurilor creierului. n contextul apneei de somn, aceast capacitate este util pentru evaluarea ii turceti atunci cnd se suspecteaz acromegalia ca i cauz a apnee de somn. Endoscopia Examinarea endoscopic a faringelui este uor de efectuat cu un endoscop flexibil din fibr optic introdus prin cavitatea nazal. Permite vizualizarea direct a comportamentului ariei retropalatine i retroglosice, laringelui i traheei n timpul respiraiei, n starea de veghe sau somn. Dei este o tehnic imagistic invaziv ce necesit anestezie nazal, nazofaringoscopia este o examinare dinamic extrem de accesibil, cea a fost deja inclus n standardele otolaringologiei. Nazofaringoscopia este de obicei nsoit de manevra Mueller. Aceast manevr const ntr un inspir voluntar cu gura nchis i nrile obstruate. Se crede c aceast manevr simuleaz colabarea cpilor aeriene superioare ce are loc n timpul apneei. n cazul unui faringe ngustat, examinatorul poate vizualiza i descrie fenomenul de colabare al acestuia. Manevra Mueller are cteva limitri ce trebuie luate n considerare. Gradul colabrii este ntotdeauna o msurtoare subiectiv a examinatorului, chiar i atunci cnd sunt folosite scoruri standard. n plus, presiunea negativ generat n cursul manevrei este variabil, i direct dependent de efortul depus de pacient. Gradul efortului inspirato r este rar evaluat n cursul manevrei Mueller. Utilizarea unui manometru poate obiectiviza aceast problem, dar va limita accesibilitatea acestei tehnici, nefiind recomandat de rutin. Ipoteza conform creia schimbrile fiziologice ce au loc n cursul acestei manevre le mimeaz pe cele din tulburrile de respiraie n somn, rmne a fi dovedit. Cu toate acestea, avnd n minte aceste consideraii, a fost sugerat faptul c manevra Mueller poate aduga informaii importante la identificarea locurilor posibile ale obstruciei i poate aprecia beneficiile n cazul pacienilor propui pentru UPFP. A fost raportat faptul c pacienii cu obstrucie predominant retroglosic nu sunt candidaii ideali pentru acest tip de intervenie, n schimb identificarea unei obstrucii la nivel retropalatin ar putea dicta un prognostic mult mai bun n cazul interveniei de UPFP. Totui, chiar dac velofaringele pare normal la diagnostic, SAOS nu poate fi exclus. Selecia pacienilor pentru o abordare chirurgical a acestei teme nu se poate baza pe rezultatele acestei tehnici. Valoarea diagnostic a nazofaringoscopiei i manevrei Mueller n aprecierea prognosticului UPFP urmeaz a fi demonstrat. Alte studii imagistice (fluoroscopia/ultrasonografia) Fluoroscopia poate furniza o evaluare dinamic a cilor aeriene superioare, att n timpul somnului, ct i n starea de contien, dar implic expunerea la un nivel crescut de radiaii, ceea ce i limiteaz aplicabilitatea. n plus, la fel ca i n cazul cefalometriei, nu poate info rma asupra calitii esutului moale ce nconjoar cile aeriene superioare.

n prezent, ultrasonografia nu a fost aplciat pentru studiul cilor aeriene superioare n contextul tulburrilor de respiraie din timpul somnului. Cu civa ani n urm, Kwok i colaboratorii si au inventat o tehnic ultrasonografic bidirecional, capabil s furnizeze imagini cu structura bazei organului lingual. Totui, ultrasonografia nu s-a dovedit pn acum a fi util din punct de vedere clinic pentru studiul acestei patologii. Perspectiva clinic Imagistica tractului aerian superior a contribuit la nelegerea fiziopatologiei SAOS. De fapt, cu scopul iniial de a diferenia pacienii cu SAOS de subiecii normali, aceste tehnici diferite au reuit s deschid o nou poart ctre cunoaterea anatomiei i fiziologiei cii aeriene superioare. n ciuda nelegerii fiziopatologiei apneei de somn, permis de tehnicile imagistice, acestea nu sunt utile ca i examinri clinice de rutin. Nicio tehnic imagistic nu permite certitu dinea unui diagnostic de apnee de somn n cazuri individuale, i nu apreciaz prognosticul postoperator la pacienii cu SAOS. Calea aerian superioar este, prin definiie, o regiune complex i cu un comportament dinamic, iar somnul i induce schimbri din punct de vedere fiziologic. A fost afirmat deja faptul c metoda imagistic ideal pentru studiul cilor aeriene superioare la pacienii cu SAOS ar trebui s fie necostisitoare, neinvaziv, s permit examinarea n decubit dorsal i s nu supun pacientu l la radiaii. n plus, o astfel de metod ar trebui s fie capabil s efectueze o imagistic dinamic n funcie de stare, s permit reconstrucii volumetrice tridimensionale a cilor aeriene superioare i esuturilor moi. Dei examinarea RMN deine unele din aceste caracteristici, aceast nu este disponibil la scar larg. Metodele imagistice statice i dinamice au fost utilizate pentru studierea cauzelor diferenelor de dimensiune i form a cilor aeriene superioare n cazul cilor aeriene superioare apneice. Acestea au subliniat importana structurii osoase faciale, depunerilor de grsime, obezitii i sexului n cazul determinrii conformaieie faringiene la pacienii cu SAOS. Multe studii au incercat s defineasc factorii clinici declanatori de SAOS, care ar putea reprezenta metode de screening importante, utile pentru mbuntirea facilitilor laboratoarelor pentru studiul somnului, i pentru a reduce numrul de studii inutile bazate pe caracteristicile somnului. Totui, majoritatea soluiilor prezentate pentru studiul acestei patologii sunt laborioase pentru aplicarea de rutin, i nc necesit a fi validate. Examinarea clinic ar trebui s fie considerat ca singura metod imagistic ce ar trebui aplicat fiecrui pacient cu suspiciune de SAOS. Abordrile chirurgicale pentru tratament sau proteze mandibulare ar putea justifica performanele cefalometriei, sau studiul examinrilor CT sau RMN. n cazul pacienilor avui n vedere pentru CPAP, nu pare s fie necesar un studiu imagistic specific.