Managementul hipercresterilor gingivale

induse de amlodipina
Serie de 3 cazuri
Rezumat
Hipercresterile gingivale reprezinta unul din efectele secundare asociate cu unele
medicamente.Amlodipina,un blocant de calciu,folosit ca un medicament antihipertensiv a
fost gasit raspunzator pentru unele hiperplazii gingivale.Aceste serii de cazuri prezinta
diagnosticul si managementul hiperplaziilor gingivale induse de amlodipina.Schimbarea
medicamentelor si interventia chirurgicala au fost necesare in primele doua
cazuri.Patogenia hipercresterilor este partial cunoscuta iar tratamentul este in continuare
strict limitat la intretinerea igienei orale si la indepartarea chirurgicala a
hipercresterilor.Cativa factori pot influenta relatia dintre medicament si parodontiu asa
cum a mentionat Seymour si altii.Intretinerea meticuloasa a igienei orale,schimbarea
medicamentelor ,detartrajul si surfasajul radicular cat si interventia chirurgicala pot ajuta
la indepartarea efectelor secundare ale acestor medicamente.

Introducere
Hipercresterile gingivale reprezinta unul din efectele secundare associate cu unele
medicamente.In prezent,mai mult de 20 de medicamente sunt asociate cu hipercrestere
gingivala.Medicamentele care induc hipercresteri gingivale pot fi impartite in 3
categorii:anticonvulsivante,blocante ale canalelor de Ca si imunosupresoare.Multe din
blocantele canalelor de Ca folosite in terapia hipertensiunii arteriale au fost implicate in
aparitia hiperplaziilor.Amlodipina este un derivat dihidropiridin folosit ca un medicament
antihiperetensiv avand efect mai indelungat si cu mai putine efecte secundare decat
nifedipinul,un alt blocant al canalelor de Ca.Hipercresterile gingivale induse de
amlodipin au prevalenta cea mai scazuta printre blocantii de Ca.Cum inca mecanismul
patogenic al hipercresterilor gingivale este incomplet elucidat,este o provocare pentru
practician sa pune diagnosticul si sa il gestioneze.

Prevalenta
Hipercresterile gingivale induse de amlodipina au o prevalenta mai scazuta decat
celelalte blocante ale canalelor de Ca.Jorgensen in 1997 a raportat o prevalenta de 3.3%.

Cazuri clinice
Cazul 1
Pacienta in varsta de 47 de ani s-a prezentat la Departamentul de Parodontologie
Kolkata pentru hipercresterile gingivale,sangerarile gingivale si halena fetida de mai bine
de 1 an.Examenul general a descoperit un tratament cronic de mai bine de 7 ani cu
amlodipina 5mg/zi si Iosartan 50mg.
La examenul intraoral s-a observat igiena orala deficitara,hipercresterile gingivale
,cu o gingie inflamata si semnul godeului prezent.
Investigatii
Examenele de rutine ale sangelui si examinarea radiografica(OPT) au fost
normale.

Tratament.
Tratamentul cu amlodipina a fost schimbat pe monoterapie cu Iosartan 50 de
mg/1zi.Pacientul a fost educat si motivat pentru executarea si mentinerea unei igiene
orale corespunzatoare.Detartrajul si surfasajul radicular a fost efectuat.Dupa 3 luni de la
faza 1 a tratamentului ,tesutul gingival ramas in exces a fost indepartat prin tratament
chirurgical.A fost efectuata gingivectomia.(fig 1c si d)

Examinarea histopatologica
Tesutul excizat a fost trimis pentru o examinare histopatologica.Sectiuni colorate
cu H si E au revelat prezenta unui epiteliu scuamos hiperplazic fara caracteristici
displazice.Au existat cateva celule inflamatorii infiltrare in tesutul conjunctiv.

La 7 zile de la interventie procesul de vindecare a decurs fara probleme.Se

observa in imagini aspectul la 12 luni de la interventie.(fig 1f)
Fig.1.Caz 1(a)-aspectul intraoral la prima sedinta (b) la 3 luni dupa sedinta 1 (c)dupa
interventia chirurgicala la maxilar (d)dupa interventia chirurgicala la mandibula
(e)epiteliul scuamos hiperplazic cu cateva celule inflamatorii in tesutul conjunctiv. (f)la
12 luni post-operator.

Caz 2
Pacienta in varsta de 50 de ani s-a prezentat pentru inflamatie gingivala si
sensibilitate dentara de 2 luni.Pacienta a fost sub tratament pentru hipertensiune esentiala
timp de 5 luni si lua amlodipina 5 mg si Telmisartan 40 de mg/zi.La examenul intraoral
s-a observat lipsa igienei orale,hipercresteri gingivale generalizate care acopereau intre o
treime si pana la jumatate din inaltimea dintilor.Hipercresterea a implicat gingia
marginala,gingia papilara cat si gingia atasata.Gingia era foarte inflamata cu multiple
zone de sangerare spontana,cu abrazie generalizata si pigmentatii dentare.(fig. 2a)

Investigatii
Ortopantomografia a dezvaluit o pierdere osoasa orizontala generalizata.Testele
de sange au fost in limite normale.

Tratament
Amlodipina a fost inlocuita cu Verapamil 40 mg.Faza 1 a tratamentului a fost
efectuata.Dupa 10 saptamani de la remiterea inflamatiei s-a observat o usoara scadere a
hipercresterii gingivale.(fig 2b).Ulterior s-a efectuat interventia chirurgicala cu
vindecarea post-operatorie fara evenimente.

Histopatologic
S-a observat prezenta unui epiteliu scuamos stratificat hiperplazic fara
displazie,iar tesutul conjunctiv prezenta putine celule inflamatorii.

Pacienta a fost rechemata din 3 in 3 luni ,in fig. 2c este aspectul la 9 luni de la
interventie.
Fig.2 (a)-aspectul la prima sedinta (b)aspectul la 10 sapt pre-operator
(c)aspectul la 9 luni
Caz 3
Pacienta in varsta de 60 de ani s-a prezentat cu o hipercrestere gingivala
generalizata cu tesuturi roz pedunculate in regiunea canin–premolar stanga.Igiena orala
deficitara cu spatiere in zona anterioara atat la maxilar cat si la mandibula au fost
observate.(fig 3a).Pacientul era sub tratament cu amlodipina 5mg de 10 ani.ECG si
analizele sangelui erau in limite normale.

Tratament
Educatia sanitara a fost facuta pacientului.Detartrajul si surfasajul radicular au
fost efectuate iar tratamentul cu amlodipina a fost schimbat cu Iosartan 50 mg.
Dupa 2 luni s-a observat o reducere semnificativa ale hipercresterilor
gingivale.Pacientul se afla acum sub monitorizare regulata.(fig 3b)

Fig 3 (a) aspectul initial (b)la 2 luni de la faza 1 de terapie

Discutii
Hiperplazia gingivala,cu implicatiile sale estetice si tendinta sa de a oferi o nisa
pentru dezvoltarea microorganismelor ,pune o mare problema atat pacientilor cat si
medicilor.Blocantele de calciu sunst considerate ca potentiali agenti etiologici pentru
inducerea hipercresterilor gingivale.Lafzi si altii 2006 au raportat aparitia rapida a unei
hiperplazii la pacientii care au primit 10 mg pe zi de amlodipina in decurs de 2
luni.Prevalenta hipercresterilor induse de amlodipina a fost raportata ca fiind 3,3%
(Jogersen 1997).Mecanismul prin care apare inca ramane neelucidat in total.Insa au fost
sugerate doua mecanisme inflamatorii si non-inflamatorii.Mecanismul non-inflamator
include activitatea defectuoasa a colagenazei.,cresterea ACTH-ului cat si blocajul sintezei
de aldosteron.Mecanismul inflamator apare ca un rezultat direct al medicamentelor toxice
concentrate in fluidul crevicular si/sau placa bacteriana.Aceasta inflamatie ar putea duce
dereglarea catorva factori precum ar fi citokina TGF-B1.Reducerea hipercresterii a fost
observata in toate cele 3 cazuri dupa faza unu a terapiei si inlocuirea amlodipinei cu alt
medicament.Intretinerea igienei orale de catre pacient poate fi de asemenea responsabila
in reducerea hipercresterii.In primele doua cazuri ,interventia chirurgicala a fost efectuata
dupa o perioada de 3 luni.In cel de-al 3-lea caz au trecut doar 2 luni.Marvogiannis si altii
in 2006 a sugerat ca exista recurenta hipercresterii daca nu se inlatura medicatia
etiologica si daca persista alti factori locali.Dar in cazurile noastre nu a existat nici o
recurenta.

Concluzii
Intretinerea igienei orale,schimbarea medicatiei si tratament chirurgical daca este
necesar sunt optime pentru tratamentul hipercresterilor gingivale.