Patologie digestiv

DISFAGIA I PATOLOGIA NEUROLOGIC

GEORGE SRACI1, RODICA SPLCAN2, DIANA IONU3 Clinica Medical III, Cluj-Napoca Clinica Neurologic, Cluj-Napoca 3 Clinica Medical I, Cluj-Napoca
1 2

Rezumat Disfagia este un simptom larg ntlnit, att n patologia neurologic ct i n cea non-neurologic, cunoaterea manifestrilor, cauzelor i abordarea acesteia trebuind s fie parte integrant a cunotinelor oricrui practician. Cauzele, n patologia neurologic, pot fi att vasculare, ct i nonvasculare (de natur degenerativ, posttraumatic, congenital sau imunologic). Abordarea ei este multidisciplinar i implic participarea activ a unei ntregi echipe de specialiti, ORL-iti, gastroenterologi, ortofoniti, neurologi etc., iar pentru diagnosticul corect i stadializare se folosesc tehnici imagistice adaptate i dedicate. Cuvinte cheie: disfagie, AVC, patologie neurologic, boli vasculare cerebrale. DYSPHAGIA AND NEUROLOGIC PATHOLOGY Abstract Dysphagia is a very common symptom widely spread in neurological and nonneurological pathology. Its clinical manifestations, causes and management should be known by any practitioner. As far as neurological pathology is concerned, dysphagia has vascular and nonvascular causes such as of degenerative, post-traumatic, congenital nature or immunologic diseases with SNC influence. Its management is multidisciplinary, involving the active participation of numerous specialists, such as gastroenterologists, neurologists, logopedists, ENT-ists a.o. Imagistic techniques are used in order to get a correct diagnosis and staging. Keywords: dysphagia, stroke, neurological pathology, cerebral-vascular diseases. Introducere. Generaliti Prin disfagie se nelege afectarea tranzitului bolului alimentar din cavitatea bucal n faringe i esofag, condiie nsoit de o serie ntreag de complicaii (complicaia imediat fiind reprezentat de ctre aspiraia de fragmente din bolul alimentar n cile respiratorii, cu toate consecinele acesteia) [1]. n SUA, aproximativ 10 milioane de persoane sunt evaluate anual pentru tulburri de deglutiie, acestea avnd un impact negativ marcant asupra calitii vieii i fiind o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate [2]. n general, disfagia poate avea cauze neurogene i nonneurogene [3].
Articol intrat la redacie n data de: 20.04.2010 Primit sub form revizuit n data de: 17.10.2010 Acceptat n data de: 25.10.2010 Adresa pentru coresponden: gsaraci@umfcluj.ro

1. Cauzele disfagiei Disfagia neurogenic include cauze precum AVC (accident vascular cerebral), boala Parkinson, scleroza multipl, scleroza lateral amiotrofic i este ntlnit att n populaia adult, ct i n cea pediatric. Diverse studii arat c n SUA ntre 300.000 i 600.000 persoane sunt afectate anual de disfagie neurogen [4]. AVC. Estimrile n ceea ce privete prevalena disfagiei post AVC sunt variabile, ntre 25-70% dintre pacieni cu AVC, fiind afectai de aceast condiie, variabilitatea raportrii fiind, n principal, cauzat de punerea n eviden mai dificil a disfagiei la cei cu AVC (n special la cei comatoi), precum i datorit numrului i tipului de pacieni cu AVC studiai [5]. Exist ns o inciden nalt constant a pneumoniei de aspiraie la pacienii cu AVC [6]. Dei tulburrile de deglutiie se mbuntesc simitor, n cele mai multe cazuri rmne un procent de 10-30% din cazuri

14

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Articole de orientare
n care disfagia rmne permanent. De cele mai multe ori, tulburrile de deglutiie din AVC sunt acompaniate de tulburri de fonaie i limbaj, consecine obinuite ale AVC [7,8]. Unii pacieni recupereaz mai repede dect alii, diverse studii [9] artnd c la 37% dintre subieci, disfagia a durat sub 8 zile de la accidentul vascular, n timp ce pn la 86% dintre pacieni au fost capabili s nghit normal n urmtoarele dou sptmni de la incident. Musculatura implicat n deglutiie este asimetric reprezentat n cortexul celor dou emisfere cerebrale, astfel c AVC care afecteaz emisfera dominant (emisfera cu reprezentare mai bogat a proieciei musculaturii buco-faringiene n cadrul homunculusului motor) duce la apariia disfagiei i la modificri compensatorii de partea emisferului contralateral [10]. Aceasta bilateralitate asimetric ar putea explica de ce unii pacieni rmn disfagici, n timp ce alii recupereaz mult mai repede [11]. Datorit faptului c disfagia ce urmeaz unui AVC predispune la o serie de complicaii (bronhopneumonie de aspiraie, malnutriie, creterea duratei spitalizrii, ntrzierea recuperrii efective, rate mai nalte de morbiditate i mortalitate, impact psihologic mai agresiv etc.) managementul acestei condiii este de o importan crucial [12]. TCC. Incidena exact a disfagiei post TCC nu se cunoate exact, ns n marea majoritate a cazurilor, afectarea dispare n timpul perioadei de reabilitare [13]. Boala Huntington. Dei disfagia nu este un element definitoriu n boala Huntington, incidena acesteia se apropie de 10-20% i este asociat cu complicaii fatale [11]. Scleroza multipl. Disfagia poate apare la pacienii cu SM, att la debut, ct i mai trziu n evoluia afeciunii. Printre altele, mai apar dificultate de masticaie i senzaia de blocaj a bolului alimentar n gt. Prevalena disfagiei n aceast afeciune se apropie de 30% i este mai mare dect s-a crezut iniial [7,14,15]. Boala Parkinson. Aceti pacieni nu doar c au dificultate n pasajul bolului alimentar n diverse etape ale deglutiiei, dar au i mare dificultate n a se hrni singuri, disfagia fiind estimat undeva la 20-40% [16]. Scleroza lateral amiotrofic crete cu mult procentul de disfagie de cauz neurologic, muli pacieni cu aceast afeciune decednd n 5 ani de la diagnostic prin complicaii respiratorii [17]. Pareza cerebral se nsoete de rate nalte de disfagie i dificultate la supt n primele 12 luni de via, marea majoritate a pacienilor prezentnd asociat tulburri de tonus i motilitate a buzelor i obrajilor, cu scurgerea secreiei salivare la nivelul comisurilor bucale [18]. Disfagia nonneurogen are ca i cauze diverse afectri buco-faringoesofagiene care mpiedic pasajul alimentar la aceste nivele i sunt mai degrab afectri de natur obstructiv. Dintre variatele cauze amintim: abcese retrofaringiene, candidoze bucale, glosite, stenoze esofagiene benigne sau maligne, tumori faringiene, diverticuli, inele i membrane esofagiene, sindromul Plummer-Vinson, malformaii bucofaringiene etc. La persoanele adulte majoritatea disfagiilor non-neurologice sunt de cauz tumoral [19]. Disfagia psihogen se caracterizeaz prin apraxie oral cu vorbire normal, funcii faringiene i neurologice normale, putndu-se asocia cu anxietatea, depresia i tulburrile somatiforme i hipocondriace. Un examen neurologic complet se impune n cadrul evalurii acestor pacieni [1]. Prevalena disfagiei este n cretere cu vrsta i pune probleme particulare la pacienii n vrst, compromind statusul nutriional, crescnd riscul de sindrom Mendelsohn i scznd calitatea vieii. Aproximativ 7-10% dintre adulii peste 50 de ani au disfagie, dei acest procent poate fi sczut artificial, pentru c muli dintre pacienii cu tulburri de deglutiie nu au cerut ajutor medical. Peste vrsta de 60 de ani, aproximativ 14% din populaie sufer de disfagie, datorat n parte scderii tonicitaii musculaturii faringoesofagiene i a dissinergiei cricofaringiene [20,21]. La copii, boala de reflux gastroesofagian este frecvent i poate fi nsoit de manifestri extradigestive: stenoze laringotraheale, laringomalacia, otita medie, rinosinuzita, astmul bronic, cariile dentare frecvente, malnutriia etc [22]. Disfagia este prezent la 61% din adulii internai pentru TCC, 41% din adulii din centrele de ngrijire pentru vrstnici, 30-75% din pacienii ngrijii la domiciliu, 25-30% din pacienii spitalizai n general pentru alte afeciuni [13,19,23]. 10% din decesele aprute n primele 30 de zile la pacienii spitalizai pentru AVC sunt atribuite bronhopneumoniei i un deces din 11 ar putea fi evitat numai prin profilaxia pneumoniei de aspiraie [23]. 2. Evaluarea disfagiei Diagnosticul i managementul disfagiei trebuie s aib o abordare multidisciplinar, implicnd profesioniti din domeniul nursingului, ortofoniei, gastroenterologiei, neurologiei, recuperrii fizice, chirurgiei, dietei, geriatriei, i nu n ultimul rnd, al imagisticii medicale [24]. E important concentrarea resurselor terapeutice n aa zisele uniti de disfagie (disphasia units/centers) [25], identificarea pacienilor cu disfagie, diagnosticul etiologic i formularea unui rspuns clar, coerent i competent n ceea ce privete posibilitile unui tratament etiologic, rspunsul clar la ntrebarea dac disfagia e neurologic sau nonneurologic, dac are cauze tumorale sau dac e cauzat de o condiie identificabil benign i de obicei tratabil cum ar fi BRGE, studiul biomecanicii orofaringiene i abordarea terapeutic efectiv [24]. Un algoritm de abordare deosebit de pragmatic a fost imaginat de ctre Kook n 1999 i a fost inclus n majoritatea ghidurilor referitoare la disfagie [24]. Acesta cuprinde evaluarea clinic iniial, urmat de excluderea cauzelor locale, neoplazice i a anomaliilor digestive a cror tratament specific ar putea rezolva disfagia. Pe de alt parte, studiul fiziologiei oro-faringiene prin videofluoroscopie i manometrie esofagian permite descrierea corect a anomaliilor prezente n timpul deglutiiei i corelarea acestora cu diversele disfuncionaliti nervos centrale

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

15

Patologie digestiv
[24]. Videofluoroscopia este o tehnic radiologic prin care se obin imagini din incidena PA i LL dup administrarea unei substane de contrast hidrosolubil (3-20ml) cu 4 constante de vscozitate diferit (corespunztor scrii Wilkinson) i este considerat n prezent standardul de aur n evaluarea disfagiei orofaringiene n AVC, dei informaiile furnizate de aceast tehnic necesit deseori coroborare cu explorri manometrice, endoscopice, bronhoscopice sau neuroimagistice [26]. Semnele majore obinute cuprind apraxia i scderea controlului propulsiei bolului alimentar cu limba, apraxia deglutiional fiind foarte frecvent ntlnit dup AVC [27]. Principalul semn al acesteia este nchiderea glosopalatin insuficient, ceea ce poate duce la cderea bolului n hipofaringe nainte de stimularea motorie faringian ce nchide glota i astfel apare aspiraia predeglutiie [26]. Reziduurile hipofaringiene simetrice n ambele sinusuri piriforme denot o contracie hipofaringian slab, evocatoare n special pentru bolile neurologice degenerative, iar pacienii cu disfagie post AVC prezint un reziduu piriform unilateral, expresie a paraliziei faringiene unilaterale [27]. Videofluoroscopic se evideniaz slaba coordonare faringian motorie cu penetraii (substana de contrast ajunge n vestibulul laringian prin inseriile corzilor vocale) i aspiraie (substana de contrast trece prin spatele corzilor vocale n arborele traheobronic). Avantajul major al tehnicii este posibilitatea stocrii digitale i calculul anumitor parametri. Spre exemplu, o nchidere lent a vestibulului laringian i o deschidere lent a SEI sunt cei mai caracteristici parametri pentru aspiraia traheo-bronic [28], iar cnd acest interval este mai mare de 0,24 secunde, riscul de aspiraie este foarte mare. Manometria faringoesofagian este esenial n diagnosticul diferenial al afeciunilor ce implic SES. La pacienii cu diverticul Zenker i la cei cu dissinergism cricofaringian, fibrele musculare cricofaringiene sunt nlocuite de esut conjunctiv fibrotic i duc la scderea complianei sfincterului, modificrile fiind reunite sub termenul de pattern obstructiv, caracterizat prin unde faringiene cu amplitudinea pstrat i o presiune rezidual a SEI (relaxare incomplet) volum dependent [28]. Acest pattern apare de asemenea la cei cu boala Parkinson, ca rezultat al rigiditii extrapiramidale, ce previne relaxarea SES. Patternul propulsiv se caracterizeaz prin scderea sau chiar absena undelor faringiene i a relaxrii adecvate a SES i se ntlnete preponderent n afeciunile neuromusculare. Dup cum am amintit anterior, videofluoroscopia este standardul de aur n evaluarea disfagiei neurologice de cauz vascular, 40-90% din pacienii cu boli neurologice avnd tulburri de deglutiie evaluabile i cuantificabile prin aceast metod [28]. n plus, aceasta identific aspiraia silenioas la 1/4 - 1/3 din pacienii care nu au prezentat nici un semn sau simptom clinic de aspiraie i care au totui un risc semnificativ de pneumonie de aspiraie [29]. Endoscopia evalueaz starea musculaturii laringelui i a corzilor vocale, a paraliziilor la acest nivel i poate exclude procese neoplazice sau alte patologii locale faringolaringiene, permind efectuarea de biopsii [28]. O serie de experimente conduse de Hamdy i colaboratorii si au folosit stimularea magnetic transcranian (TMS) pentru a demonstra rolul cortexului motor n controlul deglutiiei i n disfagie la persoane sntoase i la pacieni afectai de disfagie dup AVC. Aceasta este o tehnic non-invaziv prin care se stimuleaz arii focale din cortex i se evideniaz legtura ntre cortexul motor i grupele musculare corespunztoare. Proiecia cortical motorie este de asemenea coroborat cu traseul EMG al muchiului int. La persoanele sntoase s-a demonstrat c proiecia musculaturii implicate n deglutiie are o reprezentare cortical bilateral, ns asimetric n funcie de emisferul dominant. Apare astfel noiunea de emisfer dominant al deglutiiei (dominant swallowing hemisphere), iar lezarea acestuia consecutiv patologiei vasculare cerebrale duce la disfagia neurologic de cauz vascular [30]. Ulterior, pe o serie de pacieni, s-a utilizat tehnica TMS n vederea evalurii ariilor proieciilor musculaturii faringiene la prezentarea n serviciul medical pentru stroke, precum i la o lun i apoi la 3 luni [30]. S-a observat o mrire semnificativ a hrilor corticale motorii a musculaturii faringiene pe partea rmas neafectat, susinnd ideea c emisfera nedominant i recalibreaz proiecia musculaturii n cadrul homuncusului motor, prelund treptat funciile motorii ale emisferei dominante, ceea ce se traduce clinic prin ameliorarea sau chiar dispariia disfagiei [28,30]. Gravitatea disfagiei vasculare, dar i de alte cauze, poate fi estimat subiectiv pe o scal vizual analog de tip Lisker (0-10) dar i obiectiv, n funcie de consistena alimentelor pentru care apare disfagia, scal imaginat de Wilkinson [31]: G1 disfagie pentru alimentele de consistena nectarului de fructe, G2 disfagie pentru alimentele de consistena iaurtului, G3 disfagie pentru alimentele de consistena budincii instant, G4 disfagie pentru alimentele de consistena piureului de cartofi. 3. Managementul disfagiei. Obiectivele urmrite la pacienii disfagici sunt reducerea morbiditii i mortalitii, asociate infeciilor pulmonare post sindrom de aspiraie, mbuntirea statusului nutriional, reluarea dietei normale i mbuntirea vieii [32]. 3.1. Strategii posturale. n timpul mesei, pacientul trebuie s menin o poziie vertical i simetric a trunchiului, cu o atenie crescut n controlul respiraiei i a tonusului muscular. Flexia anterioar a gtului n timpul mesei protejeaz cile aeriene, n timp ce extensia faciliteaz drenajul faringelui i mbuntete viteza

16

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Articole de orientare
tranzitului oral al bolului alimentar. Rotaia capului nspre hemifaringele paralizat direcioneaz alimentele ctre partea sntoas, facilitnd tranzitul faringian i fcndu-l mai eficient, ajutnd i la deschiderea mai ampl a SES (sfincter esofagian superior). Deglutiia n decubit lateral protejeaz mpotriva aspiraiei reziduurilor hipofaringiene [33]. 3.2. Modificarea volumului i consistenei bolului alimentar. Scderea volumului i creterea consistenei bolului alimentar mbuntete sigurana alimentaiei vis vis de riscul penetraiei i aspiraiei [33]. 3.3. Strategiile de enhancement senzorial sunt utile n special n cazul pacienilor cu apraxie oral sau hiposenzitivitate oral, probleme frecvente la pacienii n vrst, cu disfagie post AVC. Scopul acestor strategii este iniierea sau accelerarea schemei motorii a deglutiiei faringiene i include stimulri mecanice ale limbii i pilierilor faringieni. Ca i triggeri ai deglutiiei pot fi utilizate substante acide de tipul sucului de lmie, ghea, lichide calde etc. [34]. 3.4. Praxia neuromuscular are ca scop mbuntirea fiziologiei deglutiiei (fonicitatea, senzitivitatea, sensibilitatea, motilitatea structurilor orale, n special buzele i limba, dar i structurile faringelui). Controlul lingual al bolului i propulsia limbii pot fi mbuntite semnificativ prin tehnici de bio feed-back. Antrenamentul muschilor hioizi i exerciiile de flexie a gtului mbuntesc motilitatea faringian i hioidian, scad tonusul SES, mrindu-i compliana, reduc reziduul faringian i mbuntesc simitor problemele de deglutiie [34,35]. 3.5. Manevre specifice de nghiire. Acestea trebuie nvate de ctre pacient i aplicate automat, fiecare fiind gndit pentru a compensa o anomalie biomecanic specific [32] i cuprind deglutiia supraglotic, deglutiia forat, deglutiia dubl i manevra Mendelsohn (ridicarea i apoi coborrea manual a laringelui n timpul deglutiiei). 3.6. Metodele chirurgicale/intervenionale sunt adresate n special pacienilor cu tonus crescut de SES i folosesc secionarea cricofaringian, injectarea SES cu toxin botulinic [28] sau gastrostoma la pacienii cu alterri foarte severe de deglutiie, cu rspuns slab la terapiile de reabilitare sau cu sindrom de aspiraie traheobronic silenioas [36]. Alturi de aceste msuri, valabile pentru orice cauz de disfagie, trebuie acordat o atenie aparte tratamentului specific fiecarei entiti nosologice cauzatoare de disfagie [6]. Recent s-a descoperit rolul adjuvant al capsaicinei i piperinei n disfagia de cauz neurogenic, acestea acionnd ca i agoniti ai canalelor vaniloid de tip I prezente n numr mare la nivelul laringelui i a faringelui [37]. De asemenea dozele crescute de L-Dopa (L-3,4 dihidroxifenilalanina) sunt creditate a mbunti simitor dificultile de nghiire, att la pacienii cu boal Parkinson, ct i la cei cu disfagie de alte cauze [38].
Bibliografie 1. Howden CW. Management of acid-related disorders in patients with dysphagia. American Journal of Medicine 2004, Sept 6; 117(5A):44S-48S. 2. Adam HP, G del Zoppo, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association. Circulation, May 22, 2007; 115(20):e478-e534. 3. Trapl M, Enderle P, Nowotny M et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen. Stroke, Nov 1, 2007; 38(11):2948-2952. 4. Mayer V. The challenges of managing dysphagia in braininjured patients. British Journal of Community Nursing 2004, February; (2):67-73. 5. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: Prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovascular Disease 2000; 10:380-386. 6. Schlep AO, Cola PC, Gatto AR et al. Incidence of oropharyngeal dysphagia associated with stroke in a regional hospital in Sao Paulo State-Brazil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2004, June; 62(2B):503-506. 7. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F et al. Dysphagia following stroke. European Neurology 2004; 51(3):162-167. 8. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation 2005, December; 36(12): 27562763. 9. Han TR, Paik NJ, Park JW et al. The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke. Dysphagia. March 2008; 23(1):59-64. 10. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006; 82:383-391. 11. Cola MG, Daniels SK, Corey DM, Lemen LC, Romero M and Foundas AL. Relevance of subcortical stroke in dysphagia. Stroke, March 1, 2010; 41(3):482-486. 12. Warnecke T, Teismann I, Meimann W et al. Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of simple swallowing provocation test. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2008; 79(3):312-314. 13. Morgan A, Ward E, Murdoch B et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury. Journal of Head Trauma & Rehabilitation 2003; 18(3):239251. 14. Terre-Boliart R, Orient-Lopez F, Guevera-Espinosa D et al. Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis. Revista de Neurologia 2004, Dec; 39(8):707-710. 15. Prosiegel M, Schelling A, Wagner-Sonntag E. Dysphagia and multiple sclerosis. International MS Journal 2004, April; 11(1):22-31. 16. Pitts T, Bolser D, Fosenbek J et al. Voluntary cough production and swallow dysfunction in Parkinson`s disease. Dysphagia. May 16, 2008:112-116. 17. Kidney D, Alexander M, Corr B et al. Oropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis: Neurological and dysphagia specific rating scales. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Neuron Disorders 2004, Sept; 5(3):150-153. 18. Reilly S, Skuse D, Poblete X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: A community survey. Journal of Pediatrics 1996, Dec; 12:877-882. 19. Arias F, Manterola A, Dominguez MA et al. Acute dysphagia of oncological origin. Therapeutic management. Anales del

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

17

Patologie digestiv
Sistema Sanitario de Navarra 2004; 27(Suppl.3):109-115. 20. Morris H. Dysphagia in the elderly a management challenge for nurses. British Journal of Nursing 2006; 15(10):558-562. 21. Wilkins T. The prevalence of dysphagia in primary care patients: a HamesNet Research Network study. The Journal of the American Board of Family Medicine 2007, March-April; 20(2):144-150. 22. Caruso G, Passali FM. ENT manifestations of gastroesophageal reflux in children. Acta Otorhinolaryngolica Italica 2006, Oct; 26(5):252-255. 23. Katzan IL, Cebul RD, Husak SH et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology 2003, February; 60(4):620-625. 24. Warnecke T, Teismann I, Oelenberg S et al. The safety of fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in acute stroke patients. Stroke, Febr 1, 2009; 40(2):482-486. 25. Dysphagia: a tertiary and specialised medical problem. www. dysphagiaonline.com. 26. Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia. Nutrition Matters 2001; 3:1-2. 27. Edmiaston J, Connor LT, Loehr L and Nassief A. Validation of dysphagia sceening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care, July 1, 2010;19(4):357-364. 28. Heckert KD, Komaroff E, Adler U and Barrett AM. Postacute reevaluation may prevent dysphagia-associated morbidity. Stroke, April 1, 2009; 40(4):1381-1385. 29. Matsuo K, Hiiemae KM, Gonzales-Fernandez and Palmer JB. Respiration during feeding on solid food: alterations in breathing during mastication, pharingeal bolus aggregation and swallowing. J Appl Physiol, March 1, 2008; 104(3):674-681. 30. Harraf F, Ward K, Man W et al. Transcranial magnetic stimulation study of expiratory muscle weakness in acute ischemic stroke. Neurology, Dec 9, 2008; 71(24):2000-2007. 31. Wilkinson T, Thomas K, MacGregor S et al. Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after stroke. Dysphagia 2002; 17:227-232. 32. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E and Martino R. Dysphagia treatment post stoke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing, May 1, 2008; 37(3):258-264. 33. Martino R, Silver F, Teasell R et al. The Toronto Bedside swallowing screening test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. Stroke, Febr. 1, 2009; 40(2):555-561. 34. Clav P, de Kraa M. Diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea en el anciano. En: Sociedad espaola de Geriatra y Gerontologa, y Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (eds). Manual de Prctica Clnica de Nutricin en Geriatra. Madrid, 2003. 35. Shaker R, Easterling C, Kern M et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology 2002: 1314-21. 36. Hind JA, Robbins J and Priefer B. Development of a multidisciplinary evidence-based dysphagia screen for all acute adulte care admissions. Swallowing and swallowing disorders (Dysphagia), December 1, 2009; 18(4):134-139. 37. Ebihara T, Takahashi H et al. Capsaicin troche for swallowing dysfunction in older people. Journal of the American Geriatrics Society, vol. 53, no. 5;2005: 824828. 38. Monte F., da Silva-Jnior P et al. Swallowing abnormalities and dyskinesia in Parkinsons disease. Movement Disorders, vol. 20, no. 4;2008:457462.

18

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1