Versiunea 1.0.

martie 2013

MODELE DE FORMULARE

Lista formularelor:
Formularul 1 Formularul 2 Formularul 3 Formularul 4 Formularul 5 Formularul 6 Formularul 7 Formularul 8 Formularul 9 Formularul 10 Formularul 11 Declaratie privind neincadrarea in prevederile art. 180 din O.U.G. 34/2006; Declaratie privind neincadrarea in prevederile art. 181 lit. a) si c1) e) din O.U.G. 34/2006; Certificat de participare la licitatie cu oferta independenta; Declaratie privind conflictul de interese; Scrisoare de inaintare; Imputernicire; Declaratie privind indeplinirea cerintelor de calificare; Declaraie privind cifra de afaceri pe ultimii 3 ani; Declaratie privind privind ncadrarea n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii; Declaratie privind lista principalelor servicii prestate n ultimii 3 ani; Declaratie privind sanatate si securitatea in munca;

Formularul 12 Model de instrument de garantare pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a acordului-cadru; Formularul 13 Formular de oferta (propunere financiara) pentru atribuirea acordului-cadru;

Formularul 14 Formular de propunere tehnica pentru atribuirea acordului-cadru; Formularul 15 Declaratie de disponibilitate privind incheierea contractului colaborare / munca in cazul in care oferta va fi declarata castigatoare. Formularul - 16 Informaii privind asocierea Formularul 17 Informaii privind subcontractanii

Versiunea 1.0. martie 2013

Instruciuni de completare a documentelor/ declaraiilor/ formularelor solicitate pentru demonstrarea ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie de ctre ofertani/candidai i a conformitii ofertei cu cerinele din documentaia de atribuire Orice document/declaraie/formular solicitat a fi completat i prezentat numai n original de ofertant/candidat i va fi semnat de reprezentantul legal al acestuia, sau dup caz, de ctre alt persoan autorizat s reprezinte ofertantul. n acest ultim caz, persoana autorizat va depune i mputernicirea reprezentantului legal. n cazul ofertelor n asociere depuse de un grup de operatori, orice document/declaraie/formular solicitat va fi completat i prezentat de ctre fiecare membru al grupului de operatori. Formularele conin o seciune distinct pentru situaiilor n care ofertanii/candidaii sunt constituii ntr-un grup. Documentele / declaraiile / certificatele /emise de ter parte (instituii competente) vor fi prezentate n limba romn i vor ndeplini una din urmtoarele condiii de form : original, copie legalizat sau copie conform cu originalul. Autoritatea contractant i rezerv dreptul de a solicita ofertantilor declarati ctigtori prezentarea acestor documente n forma original, n cazul n care acestea au fost depunse n procedur n forma copie conform cu originalul. Persoanele fizice / juridice strine vor prezenta documentele / declaraiile / certificatele n copie conform cu originalul, nsoite de traducerea autorizat i legalizat n limba roman. Completarea formularelor se va face respectnd instru ciunile din subsol, astfel nct informaiile s fie complete i fr echivoc pentru a permite verificarea concordanei acestora cu documentele de confirmare care vor fi depuse ulterior la solicitarea autoritii contractante.

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.1 Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARATIE privind neincadrarea in art. 180 din OUG nr. 34/2006

DECLARATIE

Subsemnatul, .............. reprezentant imputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic) in calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/tert sustinator al candidatului/ofertantului, declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura de achizitie publica si sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 180 din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare, aprobata prin Legea nr. 337/2006, respectiv in ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotarare definitiva a unei instante judecatoresti pentru participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, frauda si/sau spalare de bani. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii. Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda
Not: Toate cmpurile trebuie completate de ofertant sau dup caz, de ctre reprezentantul ofertantului. Aceasta declaraie, n cazul asocierii, se va prezenta de ctre fiecare membru n parte, semnata de reprezentantul sau legal .

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.2

Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARATIE privind neincadrarea in art. 181 din O.U.G. 34/2006

DECLARATIE Subsemnatul, ................................. reprezentant imputernicit al ............. (denumirea operatorului economic), in calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/tert sustinator al candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se mentioneaza procedura) pentru atribuirea acordului-cadru avand ca obiect Servicii de transport aerian (denumirea produsului, serviciului sau lucrarii), codul 60400000-2, la data de ................ (zi/luna/an), organizata de ............ (denumirea autoritatii contractante), declar pe propria raspundere ca nu ma aflu in vreuna din situatiile prevazute la art. 181 lit. a) si c 1) e) din Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completarile ulterioare, aprobata prin Legea nr. 337/2006, respectiv: a) ______________________(denumirea operatorului economic) nu am intrat in faliment ca urmare a hotararii pronuntate de judecatorul-sindic; b) in ultimii 2 ani, am indeplinit integral obligatiile contractuale si nu am produs grave prejudicii beneficiarilor; c) nu am fost condamnat, in ultimii 3 ani, prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala. d) nu sunt in situatia in care sa prezint informatii false sau sa nu prezint informatiile solicitate de catre autoritatea contractanta, in scopul demonstrarii indeplinirii criteriilor de calificare si selectie. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii. Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ................................ ..................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producer ii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda
Not: Toate cmpurile trebuie completate de ofertant sau dup caz, de ctre reprezentantul ofertantului. Aceasta declaraie, n cazul asocierii, se va prezenta de ctre fiecare membru n parte, semnata de reprezentantul sau legal .

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.3 Operator Economic .......................... (denumirea) CERTIFICAT de participare la licitatie cu oferta independenta I. Subsemnatul/Subsemnaii, ........................., reprezentant/reprezentani legali a/lai ............................., n treprindere/asociere care va participa la procedura de achizitie public organizat de ............................., n calitate de autoritate contractant, cu nr. .......................... din data de ........................, certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere. II. Certific/Certificam prin prezenta, n numele ................................., urmtoarele : 1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat; 2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achizitie public n condiiile n care cele declarate se dove desc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin; 3. fiecare semnatur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor continui de ofert; 4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achizitie public sau ar putea ofer ta, ntrunind condiile de participare; 5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia; 6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legatur cu obiectul respectivei proceduri; 7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din ntelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale serviciilor oferite; 8. detaliile prezentate n oferta nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor. III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declaram c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Data completarii .......................

Ofertant, ........................................................ (nume si prenume, semnatura autorizata si stampila)

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.4

Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARAIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

Subsemnatul __________________________________, reprezentant mputernicit _____________________________________(denumirea si datele de identificare ale operatorului economic)

al

a) declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 69^1din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri ulterioare. b) nu avem drept membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i/sau nu avem acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a) din OUG nr. 34/2006, cu persoane ce dein funcii de decizie n cadrul autoritii contractante, respectiv: (vezi Persoanele cu funcii de decizie implicate in organizarea, derularea i fin alizarea procedurii de atribuire Fisa de date Cap.III.2.1.a), subpunctul 4. Situatia personala a candidatului sau ofertantului) In sensul celor de mai sus, depun anexat prezentei declaraii Certificat constatator eliberat de eliberat de Ministerul Justiiei - Oficiul Registrului Comerului (sau echivalent n cazul persoanelor juridice strine) [SAU] Extras din Registrul acionarilor, certificate de administrator, n cazul societilor pe aciuni, din care s rezulte c nu avem acionari persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv sau care se afl n relaii comerciale cu persoanele nominalizate n fia de date a achiziiei Cap.III.2.1.a), subpunctul 4. Situatia personala a candidatului sau ofertantului. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de ca re dispun. Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

..................................................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.5

OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu )

Inregistrat la sediul autoritatii nr._________data___________ora_____

contractante

SCRISOARE DE INAINTARE

Catre ________________________________ (denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Ca urmare a anuntului/invitatiei de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedura) pentru atribuirea contractului _____________________________________ (denumirea contractului de achizitie publica), noi ____________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) va urmatoarele: transmitem alaturat

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numarul, emitentul) privind garantia pentru participare, in cuantumul si in forma stabilita de dumneavoastra prin documentatia de atribuire; 2. Pachetul/plicul sigilat si marcat in mod vizibil, continand, in original si intr-un numar de ______copii: a) oferta; b) documentele care insotesc oferta. Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele. Data completarii ............................

Ofertant,

........................................................ (nume si prenume, semnatura autorizata si stampila)

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.6 Operator Economic .......................... (denumirea)

IMPUTERNICIRE

Subscrisa . (nume/denumire), cu sediul n ..(adresa operatorului economic), nmatriculata la Registrul Comerului sub nr., CIF , atribut fiscal .....,reprezentat prin, n calitate de ., Imputernicim prin prezenta pe Dl/Dna., domiciliat n , identificat cu B.I./C.I. seria , nr. , CNP ., eliberat de ............................., la data de , avnd funcia de , s ne reprezinte la procedura de atribuire ......................... (se va completa cu denumirea obiectivului), organizat de...................n scopul atribuirii acordului-cadru. n ndeplinirea mandatului su, mputernicitul va avea urmtoarele drepturi i obligaii: 1. S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa n legtur cu participarea la prezenta procedur; 2. S participe n numele subscrisei la procedur i s semneze toate documentele rezultate pe parcursul i/sau n urma desfurrii procedurii. 3. S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare n timpul desfurrii procedurii. 4. S depun n numele subscrisei contestaiile cu privire la procedur. Prin prezenta, mputernicitul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la procedur. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii i sunt de acord cu orice decizie a Autoritii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziie publica.

Data completarii ............................

Ofertant, ........................................................ (denumire) reprezentat legal prin _____________________ (nume si prenume, semnatura autorizata si stampila)

(Specimenul de semntura al persoanei mputernicite)

.............................................. Not: mputernicirea va fi nsoita de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.7 Operator Economic ................................. (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND NDEPLINIREA CERINELOR DE CALIFICARE * Nota: Potrivit art. 11 din H.G. nr. 925/2006, pentru demonstrarea ndeplinirii criteriilor de calificare prevzute la art. 176 din ordonana de urgen, ofertantul are dreptul de a prezenta iniial doar o declaraie pe propria rspundere, semnat de reprezentantul su legal, prin care confirm c ndeplinete cerinele de calificare astfel cum au fost solicitate n documentaia de atribuire. Declaraia va fi nsoit de o anex n care ofertantul trebuie s menioneze succint, dar precis, modul concre t de ndeplinire a respectivelor cerine - inclusiv, dac au fost solicitate, diverse valori, cantiti sau altele asemenea.

Subsemnatul, .............. reprezentant/imputernicit al .........................(denumirea operatorului economic), in calitate de: - ofertant unic (cu oferta individuala) - ofertant asociat (cu oferta comuna) la procedura de ................. (se mentioneaza procedura) pentru atribuirea acordului-cadru avand ca obiect Servicii de transport aerian Cod CPV 60400000-2 organizata de ............ (denumirea autoritatii contractante), la data de................ zi/luna/an), declar pe propria raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura, ca indeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate in documentatia de atribuire, dupa cum urmeaza: Situatia personala Capacitatea de exercitare a activitatii profesionale Situatia economico-financiara Capacitatea tehnica si/sau profesionala Standarde de asigurare a calitatii si de protectie a mediului (se bifeaza dupa caz) Subsemnatul declar ca informatiile furnizate in prezenta declaratie precum si Anexa acesteia sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare potrivit prevederilor legale.

ANEXA 1 la Formularul 7

Subsemnatul, .............. reprezentant/imputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic), in sustinerea DECLARATIEI mentionez succint modul concret de indeplinire a documentelor* asa cum au fost solicitate in documentatia de atribuire de catre autoritatea contractanta: A Situatia personala: .................................... . B Capacitatea de exercitare a activitatii profesionale: .................................... . C Situatia economico-financiara: .................................... . D Capacitatea tehnica si/sau profesionala: .................................... . E Standarde de asigurare a calitatii: ....................................
9

Versiunea 1.0. martie 2013 . Inteleg ca in cazul in care primesc din partea autoritatii contractante o solicitare de a prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaza/confirma indeplinirea cerintelor de calificare prezentate mai sus, ma oblig sa le prezint in termenul stabilit. Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ................................ ..................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producer ii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda
Not: Toate cmpurile trebuie completate de ofertant sau dup caz, de ctre reprezentantul ofertantului. Aceasta declaraie, n cazul asocierii, se va prezenta de ctre fiecare membru n parte, semnata de reprezentantul sau legal .

10

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.8

Ofertant ..................................... (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI

1. 2. 3. 4.

Denumirea/numele: Codul fiscal: Adresa sediului central: Telefon: Fax: E-mail: Certificatul de inmatriculare/inregistrare: Activitati CAEN pentru care exista autorizare . (se va preciza codul CAEN corespondent obiectului acorduluicadru)

5. 6.

7.

Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani: Cifra de afaceri in domeniul de activitate specific obiectului acordului-cadru (vanzare de bilete de avion) Anul Valoare Moneda Curs de schimb Echivalent LEI

2010

2011

2012

Media cifrei de afaceri

Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data

..................................................... ..................................................... .....................................................

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producerii
11

Versiunea 1.0. martie 2013 unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda
Not: Toate cmpurile trebuie completate de ofertant sau dup caz, de ctre reprezentantul ofertantului. Aceasta declaraie, n cazul asocierii, se va prezenta de ctre fiecare membru n parte, semnata de reprezentantul sau legal.

12

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.9 .......................... (denumirea) DECLARAIE privind ncadrarea n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii I. Date de indentificare a ntreprinderii

Denumirea ntreprinderii ___________________________________________________________________________ Adresa sediului social ___________________________________________________________________________ Cod unic de nregistrare ___________________________________________________________________________ Numele i funcia ___________________________________________________________________________ (preedintele consiliului de administraie, director general sau echivalent)

II.

Tipul ntreprinderii

Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii: ntreprindere autonom ntreprindere partener ntreprindere legat III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii1

Exerciiul financiar de referin2 Numrul mediu anual de salariai Cifra de afaceri anual net (mii lei/mii Euro) Active totale (mii lei/mii Euro)

Important: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, datele financiare au nregistrat modificri care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv micro-ntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie sau mare).

referitoare la exerciiul financiar anterior)

Subsemnatul__________________, declar pe proprie rspundere c datele din aceast declaraie sunt conforme cu realitatea. (numele i funcia semnatarului, autorizat s reprezinte ntreprinderea)

Data completrii ............................ Ofertant, ........................................................ (nume i prenume, semntura autorizat i tampil)

1 2

Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din OG nr. 27/2006 Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile anuale aprobate de acionari sau asociai. 13

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.10 Operator Economic .......................... (denumirea)

DECLARATIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR SERVICII PRESTATE IN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ........................................................... (denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicabile faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai .......................................... (denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra. Informatiile furnizate cu privire la identitatea clientilor/beneficiarilor si valorile contractelor, sunt strict confidentiale, ele fiind destinate exclusiv evaluarii de catre autoritatea contractanta a experientei simmilare a operatorului economic, in raport cu principalele prestari de servicii realizate in ultimii 3 ani. Autoritatea contractanta nu este indreptatita sa le divulge catre nicio persoana, indiferent de scop si nici nu poate folosi aceste informatii in alte scopuri, sub sanciunea prevzut de legislaia n vigoare.

Nr. crt.

Obiect contract

Codul CPV

Denumirea/nume beneficiar /client Adresa

Calitatea prestatorului*)

Pretul contractului sau acordului-cadru (fara TVA)

Procent indeplinit de prestator (%)

Perioada derulare contract/ acord-cadru

**)

1 2 3 4 5 Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ................................ ..................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producer ii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda *)Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conducator (lider de
asociatie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de incepere si de finalizare a prestarii.

14

Versiunea 1.0. martie 2013 FORMULARUL nr.11 Operator Economic .......................... (denumirea)

DECLARATIE PRIVIND SANATATE SI SECURITATEA IN MUNCA

Subsemnatul ........................... (nume si prenume), reprezentant imputernicit al .. (denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere ca ma anagajez sa prestez servicii de ....................................... pe parcursul indeplinirii acordului cadru, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania. De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborare ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data

..................................................... ..................................................... .....................................................

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti n vederea producer ii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

15

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.12 _______________________ (denumire emitent garantie)

MODEL DE INSTRUMENT DE GARANTARE pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a acordului-cadru

Catre ___________________________________________ (denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Avand in vedere procedura ________________________ pentru atribuirea acordului-cadru ___________________________ (denumirea contractului), noi ___________________ (denumirea emitentului), avand sediul inregistrat la _____________ (adresa emitentului), ne obligam fata de ____________ (denumirea autoritatii contractante):

[OFERTANTUL ARE DREPTUL DE A ALEGE UNA DINTRE CELE DOUA VARIANTE DE MAI JOS I. sau II.] I. Sa onoram neconditionat orice solicitare de plata din partea autoritatii contractante, in limita a _____ din valoarea estimata a acordului-cadru, adica suma de ___________ RON (in litere si in cifre) la prima sa cerere scrisa si fara ca aceasta sa aiba obligatia de a-si motiva cererea respectiva, in situatia in care autoritatea contractanta declara ca suma ceruta de ea si datorata ei este cauzata de culpa ofertantului, fiind incidente una sau mai multe dintre situatiile de la literele a) c) de mai jos (cazul garantiei care se executa neconditionat conform art.86 alin. (3) lit. b) din H.G. nr. 925/20006); [SAU] II. Sa onoram conditionat orice solicitare de plata din partea autoritatii contractante, in limita a _____ din valoarea estimata a acordului-cadru, adica suma de ___________ RON (in litere si in cifre) la prima sa cerere scrisa i dup constatarea culpei ofertantului n conformitate cu contractul garantat. n cererea sa autoritatea contractanta va preciza ca suma ceruta de ea i datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora dintre situatiile de la literele a) c) de mai jos (cazul garantiei care se executa conditionat conform art.86 alin. (3) lit. a) din H.G. nr. 925/20006)

a) b)

ofertantul _____________________ (denumirea/numele), si-a retras oferta in perioada de valabilitate a acesteia; oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ___________________ (denumirea/numele) a refuzat sa semneze acordul-cadru in perioada de valabilitate a ofertei; ofertantul _____________________ (denumirea/numele) a depus o contestatie cu privire la procedura de atribuire a acordului-cadru care a fost respinsa pe fond de catre Consiliul National pentru Solutionarea Contestatiilor sau ofertantul renun la contestaie, caz in care ne obligam sa platim suma prevazuta de art. 2781 din OUG 34/2006.

c)

Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________. In cazul in care partile sunt de acord sa prelungeasca perioada de valabilitate a garantiei sau sa modifice unele elemente ale ofertei care au efecte asupra prezentului angajament, se va obtine acordul nostru prealabil, in caz contrar prezenta scrisoare de garantie isi pierde valabilitatea. Legea aplicabila prezentei garanii de participare este legea romana. Competente sa soluioneze orice disputa izvorta n legtura cu prezenta garanie de participare sunt instantele judectoret i romane.

Data completarii ............................ Parafata de Banca/Societate de Asigurri __________ n ziua _______ luna _______ anul __________ (semntura i stampila organismului care elibereaz aceasta garanie de participare)

16

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.13 Operator Economic .......................... (denumirea) FORMULAR DE OFERT (PROPUNERE FINANCIARA) pentru atribuirea acordului-cadru

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii............................., reprezentanti ai ofertantului _________________________________________________(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam servicii de transport aerian intern si international de pasageri pentru un tarif de serviciu (TS) maxim de ___________________EURO / bilet (suma in litere si in cifre), platibil in RON, la cursul mediu afisat de B.N.R. din data emiterii biletelor de avion, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata conform legii; 3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de _______ zile, (durata in litere si cifre), respectiv pana la data de ___________________ (ziua/luna/anul), si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Pana la incheierea si semnarea acordului cadru aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi. 5. Precizam ca: |x| nu depunem oferta alternativa. |_| depunem oferta alternativa.

Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data

................................ ..................... ..................................................... .....................................................

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

17

Versiunea 1.0. martie 2013

Operator Economic .......................... (denumirea) FORMULAR nr.14

FORMULAR DE PROPUNERE TEHNICA pentru atribuirea acordului-cadru

1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatul _______________________________, reprezentant al ofertantului _________________________________________________(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam servicii de transport aerian intern si international de pasageri cu respectarea tuturor cerintelor din Caietul de Sarcini si documentatia de atribuire, prezenta declaratie facand parte din propunerea tehnica pe care o formulam. De asemenea, ne asumam angajamentul de a onora toate solicitarile autoritatii contractante privind transportul aerian intern si international necesar acesteia, indiferent de destinatie, clasele de calatorie comandate si numarul de persoane care efectueaza deplasarea. 2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa asiguram furnizarea, pe cheltuiala proprie, a unui serviciu de asistenta pentru pasageri, destinat adresarii situatiilor de urgenta precum si oricaror alte aspecte legate de zborurile sau destinatiile respective, pentru serviciile de transport aerian furnizate prin contractele subsecvente care ne vor fi atribuite. Mentionam ca disponibilitatea serviciului va fi de: ___x___ zile pe saptamana, ___y___ ore pe zi. Serviciul de asistenta pentru pasageri va fi prestat (se va selecta, dupa caz) |x| prin intermediul unui departament intern |_| prin externalizarea serviciului catre terti colaboratori independenti

3. Resursele minime de personal care vor fi disponibile pentru executarea acordului-cadru si a contractelor subsecvente sunt dupa cum urmeaza: Contract de colaborare/munca pe perioada nedeterminata sau determinata, pe perioada acordului-cadru DA / NU [SAU] DECLARATIE DE DISPONIBILITATE*

Nr.

Nume/Prenume

Detalii de contact (tel., mobil, email, fax)

Disponibilitate medie / timp de lucru (ore pe saptamana)

1. 2. * Daca este cazul, se vor atasa in original declaratiile de disponibilitate (Formularul nr.____) 4. Ne angajam sa mentinem aceasta propunere tehnica valabila pentru o durata de _______ zile, (durata in litere si cifre), respectiv pana la data de ___________________ (ziua/luna/anul), si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate. 5. Pana la incheierea si semnarea acordului cadru aceasta propunere tehnica, alaturi de propunerea financiara, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui contract angajant intre noi. 6. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie. Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului
18

..................................................... .....................................................

Versiunea 1.0. martie 2013 Capacitate de semntura Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

19

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.15 Operator Economic .......................... (denumirea) DECLARATIE DE DISPONIBILITATE privind incheierea contractului colaborare / munca in cazul in care oferta va fi declarata castigatoare

Subsemnatul _________________________, cu datele de identificare _______________, avand in vedere procedura ________________________ pentru atribuirea acordului-cadru ___________________________ (denumirea contractului), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura a ofertantului __________________________ si sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice ca, in cazul in care oferta formulata de acesta va fi declarata castigato are, Sunt disponibil si doresc incheierea cu ofertantul a unui contract de colaborare / contract de munca pentru un program de x de ore pe saptamana / y ore pe zi, pe perioada nedeterminata sau pe perioada determinata, cel putin egala cu durata acordului-cadru. Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete si corecte n fiecare detaliu si nteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, n scopul verificrii si confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de ca re dispun. neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de ncalcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completarii ............................

Numele si prenumele in clar: ___________________________

Semnatura _____________________________

Ofertant,

........................................................ (nume si prenume, semnatura autorizata si stampila)

20

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULARUL nr.16 Informaii despre asociere

Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume) ........................................................ (date de identificare), reprezentant mputernicit al ............................................................................................................................. ................................ (denumirea / numele ofertantului)

n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public declar pe proprie rspundere sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c informaiile de mai jos sunt reale.

1 2

Denumirea liderului ....................................................................., Agenie/filial/sucursal a liderului n ara Autoritii Contractante, dac este cazul Adresa sediului........................................................................... .................................................................................................. Telefon ..............................Fax..............................E -mail.............

Denumirea, adresa i datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere a) b) c) .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................

Etc. ..............................................................................................

Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntur Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data

..................................................... ...................................................... .......................................................

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................

Acord de asociere (Model) Nr.....................din.................................. CAPITOLUL I -PARTILE ACORDULUI Art. 1 Prezentul acord se ncheie ntre :

21

Versiunea 1.0. martie 2013 S.C..................................................., cu sediul n .....................................,str. ............. ........................ nr..................., telefon ..................... fax .........................,nmatriculata la Reg istrul Comerului din ......................................... sub nr...........................,cod unic de nregistrare...................................., cont ............................................deschis la............................................................... reprezentata de ......................................................avnd funcia de....................................... ... . n calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE i S.C................................................., cu sediul n ..................................,str. ................................ Nr..................., telefon ..................... fax ................................,nmatriculata la Registrul Comerului din ........................ ................ sub nr............................,cod unic de nregistrare...................................., cont ........................... ..................deschis la............................................ reprezentata de ................................. ................................avnd funcia de.......................................... . n calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI Art. 2. Obiectul prezentului acord l constituie asocierea n vederea..conform Documentaiei de Atribuire puse la dispoziie de ctre ................... CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI Art. 3. Prezentul acord rmne n vigoare pn la expirarea duratei de valabilitate a acordului-cadru, respectiv pn la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta. CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere sa fie................................................................. ........................................... Contractul de achiziie cu achizitorul va fi semnat desemnat de ca ctre fiind liderul de

asociere,

reprezentantul

autorizat sa primeasc instruciunile pentru i n numele oricruia i tuturor membrilor asocierii. Art. 5. Prile vor rspunde solidar i individual n fata Beneficiarului n ceea ce privete toate obligaiile i responsabilitile decurgnd din sau n legtura cu Contractul. Art. 6. n caz de adjudecare, asociaii au convenit ca cotele de participare n cadrul asocierii vor fi urmtoarele: ............................................................................................. % (n litere), ............................................................................................. % (n litere) Art. 7. Asociaii convin sa se susin ori de cte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizrii contractului, acordndu -i sprijin de natura tehnica, manageriala sau/i logistica ori de cte ori situaia o cere. Art. 8. Nici una dintre Pari nu va fi ndreptita sa vnd, cesioneze sau n orice alta modalitate sa greveze sau sa transmit cota sa sau parte din aceasta altfel dect prin efectul legii i prin obinerea consimmntului scris prealabil att al celorlalte Pari cat i a Beneficiarului. Art. 9. Prezentul acord se completeaz n ceea ce privete termenele i condiiile de prestare a serviciilor, cu prevederile contractului ce se va ncheia ntre ............................... (liderul de asociere) i Beneficiar. Prezentul acord de asociere s-a ncheiat astzi .................................. n ........ exemplare.

LIDER ASOCIAT semntura ASOCIAT 1 semntura NOTA:

22

Prezentul Acord de Asociere conine clauzele obligatorii, prile putnd aduga i alte clauze.

Versiunea 1.0. martie 2013

FORMULAR nr.17

Declaraie privind partea/prile din contract care sunt ndeplinite de subcontractanti i specializarea acestora Titlul contractului: Servicii de transport aerian

Subsemnatul______________________________________________, reprezentant mputernicit al ................................................................................, (denumirea/numele i sediul/adresa /ofertan tului) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Acord sub-contractor cu specimen de semntura i stampila

Nr. crt.

Denumire sub-contractant

Partea/prile din contract ce urmeaz a fi subcontractate

Procentul aferent parilor din contract ce urmeaz a fi subcontractate (%)

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai................... Str............ nr. .., cod ....... .cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Totodat, declar ca am luat la cunotina de prevederile art 292 Falsul n Declaraii din Codul Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcuta unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcuta servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amen da

Semntura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele i prenumele semnatarului Capacitate de semntur Detalii despre ofertant Numele ofertantului ara de reedin Adresa Adresa de coresponden (dac este diferit) Telefon / Fax Data
23

..................................................... ...................................................... .......................................................

..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................