Anamneza 1.Durerea:-localizare -caracter -iradiere -intensitate -durere provocata(sensibilitatea) 2.Redoare articulara 3.Impotenta functionala 4Simptomele extraarticulare(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale).

Examenul obiectiv 1.Urmareste urmatoarele aspecte:

-tesuturile moi periarticulare -volumul articulatiei -deformarile -sensibilitatea -mobilitatea articulatiilor 2.Metode de examinare: -inspectia -palparea -percutia Semnele clinice evidentiate la inspectie: Eritem localizat:RAA,artrite septice Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse Lipomatoza periarticulara:gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon Noduli subcutanati:-tofii gutosi -noduli reumatoizi(PR) -noduli Meynet(RAA) Tumefierea articulara Semne clinice evidentiate la palpare si percutie: Hidartroza:-semnul valului -semnul socului rotulian Durerea provocata(sensibilitatea) -manevra lui Eriksen(SA) -Semnul trepiedului(SA) -Semnul Lasegue(hernie de disc) Deformarile articulare: -nodulii lui Heberdeen(artroze interfalangiene distale) -nodulii lui Bouchard(artroze interfalangiene proximale) -Boala Dupuytren -Mana in laba de cartita(PR) -Gonartroza(genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice Anchiloza fibroasa sau osoasa Hipermobilitate articulara Masuratori:-ale unui segment -articulare -pentru evidentierea unei regiuni in timpul miscarii-testul Schober -unghiulare cu geniometru Tehnica de examinare Simetrica Initial centripetalsi apoi centrifuga Se incheie cu examinarea mersului Examinarea mainii-se face cu ambele maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun. Inspectie(eritem localizat,noduli subcutanati,tumefierea articulara) Durerea articulara provocata Deformari articulare(nodulii Heberdeen si Bouchard) Mobilitatea articulara activa si pasiva:flexie-extensie,adductieabductie,rotatie pentru mana si police. Examinarea cotului-se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientata anterior. Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 10-15 grade la femei Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminentele osoase,capul radial si partile moi. Mobilitatea articulara: -flexie extensie(135 grade-0 sau -5 grade) -pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace.

Examinarea umarului-articulatia cu cea mai mare mobilitate Inspectie,palpare,miscari active si pasive Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari: -abductie-adductie -proiectie inainte(flexie) -proiectie inapoi -rotatie interna -rotatie externa Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului. Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui. Examinarea articulatiilor sacroiliace-palpare pe linia articulara sau manevre indirecte:semnul trepiedului si manevra Eriksen(apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal) Examinarea articulatiei soldului-apreciaza simetria prin inspectie si mobilitatea prin: -departarea picioarelor(abductia 45 grade) -picior peste picior(flexia si adductia) -marginea externa a piciorului pe genunchiul opus(flexia,abductia si rotatia externa) -ridicatul de pe scaun(extensie active) -semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie) Examinarea genunchiului-se face in decubit dorsal in extensie completa.Se verifica flexia,extensia,miscari de rotatie,mobilitatea rotulei. Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum. Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie pevine in ortostatism) Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotulei in sens craniocaudal determina cracmente). Examinarea gleznei si piciorului Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior plat.Haluce deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)

 Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara Miscari in articulatia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a piciorului Miscari in articulatia mediotarsiana adductia ai abductia antepiciorului. Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie). Explorarea parclinica in bolile reumatologice Probele biologice Sindromul inflamator nespecific: -VSH -Fibrinogen -Proteina C reactiva -Elecroforeza(alfa 2 globuline) Explorari paraclinice 1.Examen radiologic articular conventional 2.CT articular 3.RMN 4.Scintigrafia osteoarticulara

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatism articular acut este structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salon incalzit,evitarea frigului si a umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a renunta la obiceiurile nesanatoase,de a sta in repaus pana la disparitia durerilor articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respectarea odihnei,a regimului desodat,indicat in tratamentul cu cortizon,administrarea tratamentului indicat de medic. Recoltarea produselor biologice la recomandarea medicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale. Asistenta medicala: -asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,in continuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului -foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase -asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului -participa la investigatiile clinice si de laborator prin: -recoltarea sangelui pentru determinarea VSHului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive -recoltarea exudatului faringian -efectuarea EKG,FKG -administreaza tratamentul: -antistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatii organismului la antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare -antiinflamator cu aspirina,in formele usoare,si cortizon in doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului(va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei-dureri epigastrice,edeme,hipertensiune arteriala,insomnie) -asigura alimentatia pacientului: -dieta de crutare in perioada febrile(regim hidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati treptat) -dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea -dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon -supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiune arteriala,temperature,notarea greutatii corporale

-educa pacientul si antreneaza familia privind: -prevenirea reinfectarilor streptococice-continuarea tratamentului prescris cu moldamin,in dozele si intervalele stabilite de medic -prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala -asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara(sub protectie de antibiotice) -internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor Tratament Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt: -sterilizarea streptococica si prevenirea reinfectarii streptococice -atenuarea,stingerea si prevenirea inflamatiei reumatismale sinoviale,dar mai ales a celei cardiace -tratamentul simptomatic -tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.a In puseul evolutiv de reumatism articular acut bolnavul are nevoie de repaus absolut la pat,minim 7-10 zile,urmat apoi de repaus relativ pe toata durata crizei. Alimentatia va fi predominant hidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(11,5g/zi,indeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri de fructe),hiperpotasica(citrice,suc de rosii etc) Sterilizarea streptococica se realizeaza cu penicilina G(se evita forma sodica in insuficienta cardiaca,preferandu-se cea potasica) in doze zilnice de 1 600 000 U(400 000 U la 6 ore),timp de 10 zile,urmata de administrarea intermitenta de benzatin-penicilina(600 00-1 200 000 U). Unii autori recomanda administrarea unica,initiala,a unei doze de 1 200 000 U benzatin-penicilina. In cazul alergiei la penicilina se va utiliza eritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in doze de 1,6-2 g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin 1 cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 10 zile pe luna in sezoanele calde).

Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la penicilina,rowamicina.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la aceste antibiotice. Tratamentul antiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea clinica si biologica a inflamatiei,dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca. Astfel,cea mai mica atingere cardiaca(incepand cu alungirea p-R) va oblige la corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologice intens alterate de inflamatie va primi,de asemenea,de la inceput corticoizi. Corticoterapia incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg/zi.La adultul tanar se foloseste pentru atac doza de 50-80 mg prednison/zi. Obisnuim sa oferim protectie digestiva cu antiacide(evitam bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate de aluminiu,caolin,carbonat de calciu.La regimul hiposodat asiguram un aport alimentar potasic crescut. Doza de atac se mentine 10-14 zile,timp in care artropatiile si febra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al evolutiei,se reduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata a corticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5-6 zile),urmarind ca VSH san nu creasca. In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initiala de atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentul respective este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6 grame zilnic. Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapia cu aspirina. Corticoterapia se scade in continuare in treptele amintite,astfel incat sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea sa. Durata corticoterapiei se alege in raport cu:doza initiala,evolutia chimica si biologica,rezistenta VSH la tratament,afectarea cardiaca. Astfel,cardita obliga la tratament corticoterapic 6-10-12 saptamani. Aparitia fenomenului de rebound cortizonic(schita de puseu rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea VSH)obliga la crestrerea dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s-a produs recaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid scaderile dozelor. La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare de A.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramane singurul antiinflamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie

ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel si fibrinogenemia si alfa2-globulinemia. Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al urmaririi eficacitatii tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el scade. Aceasta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in prezent acceptata de marea majoritate a clinicienilor. Folosirea altor antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacina)s-a facut sporadic,mai mult pentru experimental clinic,iar in tara noastra nu exista comunicari pe loturi largi.Utilizarea acestora intra in discutie in cazul intolerantei la aspirina(alergie,accidente hemoragice). In cazurile de reumatism articular acut ale adultului fara cardita,a formelor atenuate biologic,a oligoartritelor,am obtinut rezultate bune cu penicilina si acid acetilsalicilic(doza initiala 5-6 grame),fara corticoterapie. Tratamentul formelor particulare de boala prezinta unele caracteristici. Insuficienta cardiaca la un pacient cu reumatism articular acut obliga la regim desodat,diuretic,netiazidic(furosemid,acid etacrinic,spironolactona injectabila),digitalic cu eliminare rapida(de preferat lanatosid C).Toate acestea pe fondul unei corticoterapii sustinute,necesitand uneori chiar cresterea dozelor sub corectie potasica. Coreea reumatismala impune repaus,liniste,corticosedative (barbiturice-fenobarbital,cloralhidrat,bromuri,amital sodic).In formele rezistente se poate incerca fenilbutazona in locul aspirinei.La copiii sub 10 ani se poate folosi cu succes antipirina(2-4 g/zi).Hiposerpilul(0,25-0,50 mg/zi) serveste ca adjuvant therapeutic. Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular acut raspund la tratamentul antiinflamator sistemic. Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu aspirina,pe care grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,15-30 de zile). Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele de reumatism articular acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingerea definitiva a inflamatiei. Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se practica sub penicilinoterapie(1 600 000 U/zi;prima doza cu 4 ore inaintea interventiei,cura durand 5-6 zile) si tratament antiinflamator cu aspirina efervescanta(2-4 g/zi) . La bolnavii valvulari se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile. Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoiti sa extirpam focarul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia reumatismala nu este

stinsa.In aceste situatii protectia cu penicilina si un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara