Boli infectioase

HEPATITA VIRALA B

Hepatita virala B (HVB) este o boala infectioasa determinata de virusul hepatic B, transmis mai frecvent pe cale parenterala, manifestandu-se clinic prin evolutia variata de la purtatori si forme usoare pana la cele grave cu un potential de trecere in stare cronica. Perioada de incubatie dureaza 45 - 120 - 180 zile. Perioada preicterica-la formele icterice dupa perioada de incubatie urmeaza perioada preicterica. Durata ei este de la 4 5 zile pana la 3 - 4 saptamani. Debutul bolii este lent, cu pierderea poftei de mancare, greata, voma, dureri sub rebordul drept ori in regiunea epigastrica (sindromul dispepsic); prin oboseala, cefalee, indispozitie generala (sindromul astenic); prin dureri in articulatii, fara schimbari in dimensiuni si functie (sindromul artralgic). Mai rar se intalneste (30 - 40% din cazuri) febra; la unii bolnavi ea e moderata pana la 37,5, la altii - atinge 38,1-38,0. Durata febrei e de cateva zile, uneori si mai mult. In aceasta perioada se intalneste si asa simptom clinic, ca pruritul cutanat. Unul din semnele precoce ale bolii este modificarea culorii urinei, care devine bruna - cenusie ca berea si se observa cu 1-2 zile inainte de aparitia icterului, scaunul poate capata o culoare cenusie, la examenarea bolnavului in aceasta perioada pe piele pot fi observate uneori eruptii, la toti bolnavii se mareste ficatul in volum, la unii insa si splina (30%). Perioada icterica - incepe cand apare icterul, care se observa mai intai la sclerele ochilor, palatul dur, iar apoi pe toate tegumentele si mucoasele vizibile. La inceput, pielea are o culoare galbena - deschisa, treptat culoarea se intensifica, ajungand la maximum dupa a 2-a saptamana din perioada icterica. Cu aparitia icterului, starea bolnavului nu se amelioreaza, ci dimpotriva, semnele clinice de intoxicatie generala (anorexia, greata permanenta, voma repetata, cefalee, ameteala, dureri in rebordul drept etc.) se intensifica. Uneori apar semne hemoragice (hemoragii din nas, gingie,

menstruatii abundente). Durata perioadei icterice este de 3-4, iar uneori si pana la 5-6 saptamani. Perioada de convalescenta-se caracterizeaza prin ameliorarea starii generale: icterul dispare, pofta de mancare este vadita, culoarea urinei si a scaunului devin normale. Se mai pot pastra asa senine clinice: dureri ori senzatia de greutate in rebordul drept, slabiciune generala moderata. HVB in afara de forma icterica poate avea si alte forme clinice, ca: anicterica, frusta, subclinica si inaparenta. Ultimile continua sa fie studiate odata cu determinarea .markerilor acestei infectii. O forma a infectiei B prezinta si purtatorii de HBsAg. care poate fi acuta si cronica. La purtatori lipsesc semnele clinice, morfologice si biochimice. Pentru clinicisti este foarte important de a diferentia pe adevaratii purtatori, "purtatori sanatosi" de bolnavii de hepatita virala cronica persistenta, unde manifestarile clinice snt minime. HVB poate evolua n forma prelungita (de la 3 pna la 6 luni). Ea este frecventa n HVB, fiind de mai multe forme: hepatita prelungita simpla, persistenta, colestatica si cu recrudescente (ondulata, recidevanta). HVB evoluaza n forma usoara, medie, grava si foarte grava (f ulminanta). Criterii clinice de severitate a bolii snt prezentate prin gradul de intensitate a icterului si simptoame de intoxicatie generala; schimbari neuropshicie (cefalee, vertijuri, tremuraturi involuntare ale degetelor, insomnie, somnolenta, slabiciune generala accentuata), agravarea simptomelor digestive (anorexie, greata, voma repetata) si sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanata ect.) In formele usoare semnele clinice de intoxicatie generala lipsesc, ori snt putin pronuntate, icterul este moderat. In formele medii simptomele de intoxicatie generale snt moderate, iar icterul pronuntat, n formele grave semnele clinice de intoxicatie generala snt accentuate, icterul devine intens. Necroza hepatica acuta ( NHA) este forma cea mai grava a HVB si se caracterizeaza histologic printr-o necroza masiva hepatica, iar clinic si biochimic prin tabloul de insuficienta hepatica acuta cu evolutie rapida spre coma si sfrsit letal. NHA. evoluaza n patru stadii: precoma I si II, coma I si II. n stadiul I snt prezente urmatoarele semne clinice: starea usoara de agitatie psihica, vorbire neclara, insomnie nocturna,

somnolenta ziua,.anorexie, greata permanenta, voma repetata, dureri n rebordul drept. In stadiul II - stare de confuzie accentuata, halucinatii, delir, agitatie neuropsinica, micsorare intensa a ficatului. n stadiul III - somn profund, tulburari de reflexe, ficatul e mult scazut in volum ori nu se palpeaza definitiv, n stadiul IV - coma profunda, din care bolnavul nu poate fi trezit, pierderea reflexelor si a controlului sfincterelor. Pin anamneza epidemiologica se va constata: contacte cu bolnavii de hepatita virala B, contacte profesionale, posibilitati de inoculare parenterala (manopere medicale cu risc de transmitere a HVB: transfuzii de sange sau de derivatele lui, hemodializa, infectii cu instrumente nesterilizate, interventii stomatologice, ginecologice, urologice, etc.) n intervalul de 45-180 zile, contaminare cu purtatori de HBsAg. Datele clinice, care pledeaza pentru diagnostic snt: perioada lunga de incubatie, perioada preicterica prelungita (pna la 1 luna de zile si mai mult) instalata lent cu astenie, artralgie, greturi si voma, pierderea poftei de mncare, jena ori dureri n hipocondrul drept, urina de culoare nchisa si scaun suriu, febra discreta, marirea ficatului n volum. Aceste fenomene se accentuiaza progresiv pna la instalarea fazei clinice. Testele de laborator biochimice determinarea bilirubinei, care n HVB creste, ndeosebi bilirubina glicuronoconjugata ( directa). Testele enzimatice pun n evidenta leziunile celulare hepatice (citoliza), care elibereaza n snge o serie de enzime: ALAT, ASAT, FlFA, FDFA, LDG, MDG, Ur etc.; modificarile proteinelor serice (testul de turbiditate la timol, proba cu sublimat, electroforeza proteinelor), testele de coagulare care au valori de a aprecia severitatea bolii (protrombina, antiplasmina); teste uzuale n diagnosticul diferertial de la icterul mecanic: fosfataza alcalina, colesterina, betalipoproteidele. Testele specifice pun n evidenta numerosi markeri ai prezentei infectiei hepatice cu HVB si anume: HBsAg (si anticorpii respectivi), HBcAg (si anticorpii respectivi), HBeAg (si anticorpii respectivi). Pentru uz praotic n decelarea de HBsAg se foloseste reactia de aglutinare indirecta (RAI), cele mai sensibile snt ARI si AlE, unde snt apreciati markerii HVB. In evolutia normala a HVB, HBsAg este depistat din incubatie cu 8-4 saptamni nainte de debutul bolii clinice, de aparitia semnele clinice si biochimice. Obtinerea unor rezultate negative pentru HBsAg nu nseamna si infirmarea diagnosticului de HVB. Sunt posibile n acest caz urmatoarele eventualitati: - decelarea

prea tarzie a antigenului, - blocarea antigenului n complexele antigen-anticorp (n hepatitele virale severe si n hepatita fulminanta), - tehnica utilizata este insuficient de sensibila pentru decelarea antigenului. n aceste cazuri numai decelarea de anticorpi anti-HBc-IgM - markeri a unei infectii active, permit un diagnostic indiscutabil de HVB. Depistarea HBsAg are o deosebita importanta nu numai pentru prezenta unei infectii cu HVB, dar si pentru infectiozitatea sngelui (bolnavi, purtatori) si ca test de prognostic. In perioada preicterica, HVB se poate confunda cu: toxiinfectiile alimentare, dischinezii biliare, reumatism, purpura reumatoida, nevroza astenica, mai rar, cand debutul poate fi cu totul atipic, cu un abdomen acut, sau o apendicita acuta. n perioada icterica se pun numeroase probleme de diagnostic diferentiat. Urmeaza sa se faca diferentierea ntre cele trei mari categorii de icter: ictere hepatice (parenhimatoase), ictere posthepatice (mecanice si ictere prehepatice). Diferentierea trebuie facuta cu hepatitele virale de alta etiologie: hepatita de mononucleoza infectioasa, hepatita cu virus citomegalic, hepatita herpetica, febra galbena, din cursul unor enteroviroze (coxacke). Hepatitele bacteriene cu sau fara icter pot sa apara n: febra tifoida, salmoneloze, tuberculoza, sarcoidoza. Hepatitele spirochetozice n - leptospiroza, din febra recurenta si din sifilisul secundar. Hepatitele toxice cuprind o mare varietate de afectiuni hepatice nsotite sau nu de icter. Astfel sunt hepatita alcoolica, hepatitele n urma ntrebuintarii diferitor substante nocive, medicamentoase (tetraciclina, novobiocina, rifampicina, izolanida, etionamida, fenotiazinele, anabolizantele de sinteza; antitiroidene, antidiabetice, anestezice). Ictere mecanice pot decurge cu obstructie (completa sau incompleta.) a cailor biliare: litiaza, neoplasm (hepatic sau a cailor biliare), cu ascarizi etc. Ictere prehepatice cuprind un vast camp de maladii, produse prin criza de hemoliza: ictere congenitale (sindromul Jilber, sindromul Cligler - Najjan, Dubin - Johnson, Rotor), icterele hemolitice prin enzimopatii eritrocitare, prin factori infectiosi (virali, bacterieni), toxici seu imunologici. La gravide HVB trebuie diferentiata de icterul colestatic gravidic (icter recidivant de sarcina), icterul din disgravidii, steatoza hepatica acuta (sindromul Sheehan) si diverse ictere toxice sau de natura infectioasa. HVB necesita si diferentierea de hepatitele A, C si E.