SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra 2 Chirurgie

COMPLICAIILE POSTOPERATORII N TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO- DUODENALE

Docent V.Tiron

5 - 10 %

din populaia mondial sunt Ulceroi;

3 - 10 % din ei sunt supui tratamentului Chirurgical;

COMPLICAIA POSTOPERATORIE

 este o stare patologic nou a organismului, necaracteristic perioadei simple postoperatorii i care nu este o consecin evolutiv a maladiei de baz. Complicaiile postoperatorii sunt marcate n 6-27%. CLASIFICARE I. POSTANESTEZICE i consecine ale traumei operatorii: oc; atelectazii pulmonare; pneumonii; dup operaii pentru ulcere gastroduodenale

II. PRECOCE

POSTOPERATORII:

hemoragii n cavitatea abdominal; hemoragii n lumenul tractului digestiv; dehiscena bontului duodenal; dehiscena anastomozelor: a. b. c. d. e. gastro-duodeno anastomozei (GDA); gastro-entero anastomozei (GEA); eso-gastro anastomozei (EGA); eso-jejuno anastomozei (EJA); necroza bontului gastric (NBG).

iatrogenii ale cilor biliare; dereglri de evacuare a bontului gastric; complicaii precoce postvagotomice; pancreatit acut postoperatorie; peritonita; ocluzie intestinal postoperatorie TARDIVE POSTOPERATORII: Afeciuni organice: ulcerul peptic recidivant; ulgerul peptic al jejunului; fistula gastro - colic.

Sindroamele postrezecionale: Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce; Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Gastrita (alcalin) de reflux jejuno-, duodeno - gastric i esofagita de reflux; Sindromul acut al ansei aferente; Sindromul cronic al ansei aferente. Sindroamele postvagotomice: Disfagia; Gastrostaza; Duodenostaza; Diarea. Sindroamele disalimentare Ocluzia intestinal aderenial; Abcese intraabdominale tardive; Eventraii postoperatorii ale peretelui abdominal. Socul doloros, se manifest intaoperator (i/o) prin instabilitate hemodinamic, continund postoperator (p/o) prin j TA, meninut doar cu doze cardiotonice de vazopresori. Ps|, se atest oligurie sau anurie. Cauza principal - analgezia neadecvat i/o i p/o. Regreseaz la asigurarea analgeziei adecvate. Alt variant a ocului - socul hipovolemic se instaleaz pe fondul hemoragiei i/o sau p/o. Tratament - corecia hipovolemiei. Socul combinat - hipovolemic i doloros mai frecvent se instaleaz i/o sau p/o la pacienii cu stenoze pilorice. Atelectaziile pulmonare pot fi

subsegmentare, segmentare sau lobare. Cauze: mai frecvent sunt defectele ventilaiei pulmonare dirijate; sanarea neadecvat a arborelui bronic nainte de extragerea tubului de intubaie drenajul postural bronic p/o insuficient. Pneumoniile. FRECVENTA: 7% Cauze:

 Aspiraiile traheo - broniale; Atelectaziile; Adinamia, hipodinamia postoperatorie.

Hemoragii n cavitatea bdominal: FRECVENA: 7 - 9 %. Mai des apare n primele 24 ore p/o. Cauze: hemostaza neadecvat n zona operatorie; detaarea ligaturii de pe bonturile vaselor; hemoragie din craterul ulcerului exteriorizat; hemoragie din vasele regiunii anastomotice la nepare accidental; deserozarea organelor parenchimatoase (ficat,splin); patologiile sistemului de coagulare i anti- coagulare a sngelui: hemofiliile, boala Verlgoff, s-ul CID; Hemoragii n lumenul tractului digestiv: Frecvena : 2% Cauze: Hemoragie din traseul gastric; Din gura de anastomoz; Rar- din ulcer cronic nedepistat sau uitat n bontul gastric; Confirmarea clinico-endoscopic. Tratament hemostaz endoscopic, hemostaz chirurgical Hemoragia din ulcerul nedepistat, uitat sau exclus duodenal. Se exteriorizeazul prin melen examenul endoscopic e inutil. Tratament hemostaz chirurgical. Hemoragie din ulcere acute: Medicamentoase (coticosteroizi, antiinflamatorii nesteroide) De stres, Hemoragii n patologii de sistem Hemofiile, boala Verlgoff; Veber- Rendu- Osler, Senlein-Genohe; Boala actinic; imunosupresie ndelungat.

Confirmare clinico endoscopic. Tratament suprimarea maladiei de baz, hemostaz medical Dehiscenta bontului duodenal. FRECVENA: 0,1-4,4% LETALITATEA: 12-80%

Cauze:
I. LOCALE 1. Anatomice A. ansa D1 - scurt, pericol de a sutura la mobilizare a.pancreatoduodenale sup. cu necroza bontului B. Traiectul caranial al CBP cu pericol de includere n suturi 2. Patologice A. Procese inflamtorii, sclerotice, edem al pereilor duodenali. B. Ulcer jos, circular, penetrant n pancreas, lig. Hepatoduodeanl C. Pancreonez cefalica D. abces ntre primul i al doilea rnd de suturi E. hipertensie intraduodenal de origine congenital ignorat Duodenostaz F. hipertensie intraduodenal cauzat de fixare incorecta a ansei eferente a GEA. II. TEHNICE A. Mobilzarea bontului mai mult de 2cm B. Devascularizarea excesiv a duodenului C. Devitalizarea instrumental a esuturilor; D.Suturi rare sau prea dese a bontului; E. Manipulaii pe teren tarat; F. Traumatisme pancreatice; G. Localizarea intim a drenurilor; H. Experien insuficient a chirurgului i aplicarea neadecvat situaiei concrete a procedeului de nchidere a bontului duodenal. III. GENERALE Anemie, dehidratare, disproteinemie, caexie. Variantele clinico - evolutive ale dehiscenei bontului duodenal FORMA ACUT

 I Peritonita difuz, uneori local abcese i/a. Ca regul se instaleaz n termeni precoci postoperatorii (1-5 zile), clinic se manifest cu semne similare perforaiei ulcerului: Ps: 120 - 140 /min, TA; - colaps, TC; Leucocitoz cu deviere n stnga; Abdomenul dureros n epigastriu, s-l Blumberg +; Pe dren - eliminri bilioase. FORMA LATENT II. Formarea fistulei duodenale: a. b. c. III. Formarea Prin drenul de siguran; Dup eruperea abcesului n plag; Dup reintervenii cu drenare adecvat. plastronului n regiunea hipocondrului drept:

Sub aciunea tratamentului medical poate s sa readsoarb, n caz contrar - abcedeaz. n urma eruperii sau drenrii abcesului se formeaz fistul duodenal, coninutul cruia se acumuleaz n cavitatea abcesului apoi este exteriorizat. DIAGNOSTIC Manifestrile clinice; Clieul panoramic al cavitii abdominale - hidroperitoneum, nivele hidroaerice tipice pentru abcese intraabdominale; USG abdominal permite stabilirea prezenei lichidului i/a, abceselor; posibil

In termeni precoci este laparoscopia diagnostic;

n prezena fistulei - fistulografie; Colecistoscintigrafia. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Dehiscena jejunale; anastomozelor gastro-

Pancreonecroza postoperatorie; Ileus paralitic; Ileusul aderenial precoce. TRATAMENT

Sarcinile: 1. Lichidarea peritonitei difuze; 2. Formarea condiiilor ce ar permite delimitarea zonei dehiscenei bontului i ar mpedica desiminarea coninutului duodenal n alte etaje abdominale; 3. Asigurarea drenrii adecvate a duodenului i formarea fistulei duodenale dirijate;

4. n cazurile peritonitei difuze i locale este indicat relaparotomie de urgen, dup o pregtire preoperatorie de scurt durat, avnd ca scop - revizia, sanarea i drenarea cavitii abdominale i a duodenului. 5. Fistula duodenal dirijat, adecvat drenat, impune tactic de supraveghere evolutiv, paralel cu corecia homeostazei indus de pierderi. Relaparotomie va fi efectuat n cazul prezenei blocului anatomic ce menine hipertensia duodenal. 6. Plastronul va impune relaparotomie n cazurile agravrii strii pacientului pe contul intoxicaiei i n abcedare. Restul cazurilor vor fi tratate conservator, administrnd tratament medical i fizio-terapeutic. 7. Tratamentul medical va include: corecia adecvat a dereglrilor hidro-electrolitice, proteice, bilanului energetic, anemiei, inhibarea secreiei extrinsece a pancreasului. Antibioterapie raional. Hormoni anabolici. Dehiscenta GDA, GEA, EGA, EJA, Necroza bontului gastric FRECVENA: 0,5 % Cauze: Cauzele dehiscentei anastomozelor similare celor ale bontului duodenal, menionate doar cele specifice: LOCALE 1. Procese inflamatorii i distrofice n peretele gastric i intestinal; 2.ulcere gigante, penetrante

3. Scheletizarea excesiv duodenului stomacului; 4. Dereglri evacuatorii; 5. Erori tehnice, aplicarea suturilor slabe, rare; 6.Mobilizarea neadecvat a stomacului,

duodenului, care duce la tensionarea anastomozei; 7.Scheletizarea excesiv a esofagului duce la dehiscena EGA i EJA; 8.Devascularizarea suprasolicitat a bontului stomacal i mai ales splenectomia duce la necroza bontului gastric GENERALE:

1. anemie; 2. dehidrataie; 3. hipoproteinemie; 4. caexie.

Dehiscena suturilor apare mai des n unghiurile superior i inferior ale GEA (1), GDA (2).
1 2

DIAGNOSTIC Examen radiologie cu substan de contrast, de preferin hidrosolubil. TRATAMENT relaparotomie cu revizia i drenarea adecvat a cav. abdominale i traseului anastomotic; decompresie naso-gastric permanent; terapie intensiv cu alimentare parenteral balansat, enteral prin sonda Introdus distal de dehiscen; antibioterapie raional. latroqeniile cilor biliare extrahepatice: FRECVENA: 0,5 - 3 %; LETALITATEA7-16%. Cauze: Proces aderenial manifest; Plastroane ulceroase majore cu extindere spre lig. hepatoduodenal;

Ulcerele penetrante i joase duodenale; 4 Plasarea cranial a CBP. Tipurile de lezare a cilor biliare extrahepatice:

1. Lezarea transversal total a CBP; Tipurile de lezare a cilor biliare extrahepatice:

DIAGNOSTIC
Manifestri clinice: Eliminri bilioase pe dren; icter; colangit;

peritonit biliar postoperatorie; pancreatit acut; USG - CBP - dilatat, lichid liber n cavitatea abdominal; Colecistoscintigrafia; Intraoperator: CBP - dilatat, colecist tensionat - n caz desuturare;

la lezare - peritonit biliar; -Colangiografie intraoperatorie prin puncia vezicii biliare - cu contrast radioopac sau albastru de metilen. TRATAMENT ntotdeauna este necesar reinterventie cu scopul reviziei cilor biliare, cavitii abdominale, restabilirii integritii i permiabilitii CBP. Tipurile de intervenii chirurgicale n caz de comprimare sau ligaturare a CBP: 1. Colecistoduodenostomie; 2. coledoco-duodenostomie; 3. n cazuri proaspete este permis suturarea defectului CBP.2 4. colecistojejunostomie pe ansa Roux. 5. Anastomoze biliopancreato-digestive; cu drenare transhepatic a

6. Reimplantri, biliofistulostomii. Dereglri de evacuare a bontului gastric: FRECVENA: 5-65 % Cauze: A. Forme instabile, tranzitorii dinamice: 1. Dereglri dinamice: a.atonie gastric; b.spasm al ansei eferente. 2.Cauze mecanice: a.edem al anastomozei; b.inflamaia anastomozei i jejunit acut; B. a. b. c. d. e. Forme persistente, determinate de cauze mecanice: cicatrizarea anastomozei; strangularea jejunului n fereastra mezocolonului .a. torsiunea ansei anastomotice; invaginarea GEA i EEA; compresia extern a anastomozei de ctre plastron.

ANASTOMOZITA Este determinat dereglarea pasajului prin anastomoz cauzat att de inflamaie, ct i de comprimare extern

Cauzele apariiei anastomozitei: Infecia plgii; Traumatizarea i alterarea chimic a esuturilor; Reacia la materialul de sutur; Reacii alergice; Particularitile organismului la dezvoltarea proceselor hiperplastice; Aderenele dintre stomac i organele adiacente; Erori tehnice. Formele anastomozitei: a. b. c. Simpl - edem al mucoasei; Eroziv - se manifest cu dereglri severe de evacuare; Ulceroas. DIAGNOSTIC Clinic - dureri n epigastriu, vom cu bil la rezeciile de tip B-ll i fr bil la B-l. Pierderi de lichid i electrolii, care n lipsa coreciei duc la dereglri severe a homeostazei. Diagnosticul prompt este stabilit prin FEGDS i Radioscopia baritat a stomacului. TRATAMENT Antibioterapie, spasmolitice, desensibilizante, H2-blocatori, antiacide; Hormoni; Corecia echilibrului hidro-salin, acidobzic, bilanului proteic i energetic; Aspiraie gasric; Radioterapie. n lipsa efectului terapiei medicale -mucoasa inflamat devine de o duritate cartilaginoas, impunnd corecie chirurgical de regul o a dou derivare gastro-intestinal. O alt cauz este STRANGULAREA INTERN N BREELE MEZOCOLONULUI SI JEJUNULUI, duce la ocluzie intestinal nalt cu manifestrile clinice respective. DIAGNOSTIC Clinica de ocluzie intestinal nalt; Clieu panoramic al cavitii abdominale; Pasajul baritat gastrointestinal. TRATAMENT

 Relaparotomie, lichidarea ocluziei intestinale, nchiderea breelor, n necroza ansei jejunale - rezecie de intestin. Foarte rar are loc INVAGINAREA ANSELOR AFERENTE SAU EFERENTE n anastomoz. Necesit tratament chirurgical - dezinvaginare, plicarea mezoului ansei invaginate.

Complicaii precoce postvagotomice:

FRECVENA: 2,6 - 4,6 % Necroza bontului gastric: 0,1 - 0,7 %. Necroza i lezrile esofagului: 0,1 % Deserozarea splinei - hemoperitoneum: 1-5 %. Atonia gastric postvagotomic; Disfagia: 5-15 %. Tratamentul a. b. c. dereglrilor motorice postvagotomice const:

evacuarea coninutului stomacal pe sond; corecia dereglrilor hidro-electrolitice; alimentare parenteral;

d. Benzohexoniu; Metoclopramid; Acetilcholin, Oxitocin, Ubretid. Pancreatit acut postoperatorie FRECVENA: 0,6 - 6,2 % LETALITATEA: 50 - 70 % Cauze: Traumatisme intraoperatorii a pancreasului; Ligaturarea ducturilor pancreatici; Dereglri vasculare; Staza n cile biliare, pancreatice i duoden; Afeciuni aseptice i microbiene ale

peritoneului peripancreatic. DIAGNOSTIC Clinica are un aspect ters: - sindromul intestinal, defans muscular doloric nepronunat, parez

moderat,

tahicardie, puls de plenitate slab, semne generale de intoxicaie. Date de laborator - amilazemia, amilazuria.

 USG - prezena lichidului liber, schimbarea ecogenitii i dimensiunilor pancreasului. TRATAMENT Terapie de de proteaze: dezintoxicare. Preparate pa n c reato protectoare i inhibitori

Dalargin, Ocreotid, 5-fluoruracil.

n caz de dezvoltare a peritonitei - intervenie chirurgical cu scopul sanrii, drenrii cavitii abdominale, bursei omentale, delimitarea ei de restul abdomenului. Peritonita postoperatorie Peritonita postoperatorie primar este rezultat a sanrii neadecvate a cavitii abdominale. Peritonita postoperatorie secundar este consecin a dehiscenei de bont duodenal, GD, GJA; EGA, hemoperitoneului infectat, pancreatitei postoperatorii. Diagnosticul stabililt de peritonit p/o va impune obligatoriu o relaparotomie cu lichidarea sursei de peritonit, lavaj i drenare a cavitii abdominale. Ocluzia intestinal PARALITIC Cauze: a. b. c. d. e. Trauma p/o; Analgezie neadcevat; Dereglri hidro-saline; Hemoperitoneum; Peritonit postoperatorie; DIAGNOSTIC Clinic - balonare excesiv, peristaltism atenuat sau lipsete, clapotaj, dureri difuze abdominale, semne peritoneale pozitive, semne de intoxicaie general. Clieul panoramic al cavitii abdominale -nivele hidro-aerice, semnul "teancurilor de farfurii". Pasaj baritat - reinerea masei baritate. TRATAMENT Decompresie permanent naso-gastric; Decompresie rectal; Corecia dereglrilor hidro-electrolitice (soluii repolarizante Labory); Parasimpaticomimetice, anticolinesterazice: (proserin, ubretid), metoclopramid, benzohexoniu, ganglioblocatori; Blocade paranefrale; Blocada peridural continuie; Electrostimulare. COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE BSO;

c. Afeciuni organice: ulcerul peptic recidivant; ulgerul peptic al jejunului; fistula gastro - colic. e. Sindroamele postrezecionale:

Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce; Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno - gastric i esofagita de reflux; Sindromul acut al ansei aferente; Sindromul cronic al ansei aferente. f. Sindroamele postvagotomice:

Disfagia; Gastrostaza; Duodenostaza; Diarea. g. Sindroamele de malabsorbie intestinal

Ocluzia intestinal aderenial; Abcese intraabdominale tardive; Eventraii postoperatorii ale peretelui abdominal.