Scleroza lateral amiotrofic. Nu exist un tratament profilactic i etiologic (n formele de scleroz lateral amiotrofic luetic,t r a t a m e n t u l e s t e c e l a l t u b e r c u l o z e i .

n r e s t u l c a z u r i l o r s e p o a t e f a c e t r a t a m e n t n f u n c i e d e simptomele prezentate de fiecare caz n parte.D u u r i l e calde i tamponri eventual cu tinctur de cimbru (Saturneja hortensis) s a u a r n i c (Arnica montana) se pare c ajut n unele cazuri. Se fac de mai multe ori pe zi.

Mai este cunoscuta si ca boala Charcot sau boala Lou Gehrig. Este cea mai frecventa forma de boala progresiva a neuronului motor si este cunoscuta ca cea mai devastatoare dintre bolile neurodegenerative. Scleroza laterala amiotrofica se caracterizeaza prin degenerarea neuronilor motori ai maduvei spinarii si ai nervilor motori cranieni, precum si prin degenerarea fasciculelor piramidale si a celulelor de origine.

Este o boala progresiva, invalidanta, fatala. Mersul, vorbitul, mancatul, inghititul si alte functii fundamentale devin mai dificile cu timpul. Aceste afectiuni pot cauza diferite lezari, boli si alte complicatii.

Anatomopatologic, boala se caracterizeaza printr-o degenerare sistematica a celor doi neuroni motori, central si periferic. Se poate observa si o degenerare accentuata a celulelor motorii din cornul anterior al maduvei. S-au descris leziuni in special la nivelul umflaturii cervicale. Sunt lezate si caile piramidale, celulele nervilor motori cranieni si celulele piramidale din circumvolutiunea frontala ascendenta. Aceasta afectiune are stranse legaturi nosologice cu poliomielita anterioara cronica, cu atrofia spinala cronica, cu paralizia bulbara cronica, precum si cu oftalmoplegia cronica progresiva.

Frecventa bolii este de 1-3/100000 de indivizi pe an. Barbatii sunt mai susceptibili decat femeile. Varsta de debut se situeaza de obicei intre 30 si 50 de ani, dar poate sa apara totusi la orice varsta. Boala evolueaza necrutator, conducant in final la deces prin paralizia muschilor respiratori. Supravietuirea medie de la debutul bolii este de 3-5 ani.

Cauze

Formele ereditare sau familiale sunt exceptionale. Dupa unii autori, factorii exogeni au un rol major in declansarea bolii. Printre factorii declansatori exogeni au fost mentionate intoxicatiile, infectiile, traumatismele vertebrale etc. Unii agenti infectiosi pot provoca un sindrom asemanator sclerozei laterale amiotrofice (scleroze laterale amiotrofice secundare), cum ar fi sifilisul, forma joasa a encefalitei letargice, formele spinale ale encefalitei de primavara.

Date recente sugereaza ca neurotransmitatorii excitotoxici, cum ar fi cazul glutamatului, pot determina moartea neuronilor motori prin acumularea de radicali liberi.

Manifestari clinice
Boala debuteaza in general intre 30 si 50 de ani, doar in rare cazuri poate debuta si mai devreme. La inceput se pot observa atrofii musculare, mai ales la muschii mici ai mainii, forta musculara fiind pastrata. Odata cu inaintarea in boala, pe masura progresarii atrofiilor, apar dificultati in executarea miscarilor fine ale degetelor. La maini este frecventa o preponderenta a parezei extensorilor fata de flexori. In teritoriul unitatilor motorii se pot observa mici contractii spontane, numite fasciculatii. Atrofia intereseaza treptat musculatura umarului si musculatura centurii scapulare. In unele cazuri debutul atrofiei poate fi chiar la nivelul musculaturii umarului.

In cazurile cu debut bulbar apare o greutate in vorbire, o atrofie discreta a musculaturii limbii, iar evolutia bolii este mai rapida. Musculatura membrelor inferioare se atrofiaza de obicei mai tardiv. In unele cazuri, mai ales la femei, atrofiile musculare incep de la nivelul membrelor inferioare, aceasta situatie fiind cunoscuta ca forma cu debut peronier.

La inceputul bolii debutul atrofiilor este asimetric in cele mai multe cazuri. In general, dupa cateva saptamani sau luni, atrofiile devin simetrice bilateral. Dupa un timp la nivelul musculaturii atrofiate se observa si o scadere a motilitatii active. Se pot observa fasciculatii care uneori sunt foarte intinse. Atingerea precoce a muschilor respiratori poate sa duca la deces prin insuficienta respiratorie, chiar daca boala este la debut.

La examenul neurologic se constata reflexe osteotendinoase exagerate, cu exceptia segmentelor in care atrofia este atat de avansata incat nu mai exista muschi care sa raspunda, in acest caz reflexele fiind abolite. Pierderea reflexelor osteotendinoase apare

intr-un stadiu tardiv al bolii. Alte semne de leziuni piramidale intalnite sunt: semnul Babinski, semnul Hoffmann, abolirea reflexelor cutanate abdominale.

In evolutia bolii, sindromul bulbar apare in general tarziu. In forma clasica a bolii se intalneste o adevarata paralizie lobioglosolaringiana. Uneori se intalnesc si tulburari de sensibilitate, ca dureri si parestezii la nivelul mainilor. Lichidul cefalorahidian este in majoritatea cazurilor de aspect normal. In formele secundare poate sa apara uneori o hiperalbuminoza si o crestere a numarului de celule.

In general, tabloul clinic este dominat de simptomele neuronului motor periferic. Semnele piramidale sunt mai estompate. Exista insa si cazuri in care predomina sindromul piramidal. Evolutia bolii este lent progresiva, cu perioade de exacerbare a simptomatologiei. In majoritatea cazurilor boala dureaza intre 3 si 5 ani, dupa care pacientul decedeaza. In formele cu debut bulbar, evolutia este mai scurta.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe existenta atrofiilor musculare cu fasciculatii intense, pe sindromul piramidal si pe tulburarile bulbare (in cazul in care acestea apar).

Diagnosticul diferential se face in principal cu: - siringomielia, o afectiune in care exista tulburari asociate ale sensibilitatii cu un caracter particular, tulburari trofice si tulburari osteoarticulare; - tumori medulare cervicale, in care exista tulburari de sensibilitate obiectiva, blocaj si hiperalbuminoza; - pahimeningita cervicala hipertrofica, care este o afectiune dureroasa, insotita de tulburari de sensibilitate obiectiva; - poliomielita anterioara acuta, care este o afectiune acuta cu sechele neevolutive, fara a fi evidentiate semne piramidale sau semne bulbare; - polinevritele, in care exista tulburari de motilitate de tip distal, cu tulburari de sensibilitate si fara semne piramidale; - sindromul de coasta cervicala, in care exista atrofii de tip Aran-Duchenne, fara fasciculatii, cu dureri mari si cu tulburari de sensibilitate obiectiva. Pentru precizarea diagnosticului in acest caz se impune examen radiologic; - plexitele cervicale, care sunt afectiuni dureroase si in care reflexele osteotendinoase sunt abolite; - miastenia gravis, care intra uneori in discutie la formele cu debut bulbar. Agravarea la oboseala si ameliorarea la odihna si la tratamentul cu prostigmina, precum si reactia miastenica elucideaza diagnosticul.

Alte boli care pot mima scleroza laterala amiotrofica sunt: intoxicatia cronica cu plumb, tireotoxicoza, tulburarile enzimatice ca deficitul de hexozaminidaza A sau alfaglucozidaza.

Fasciculatiile benigne pot fi si ele confundate cu scleroa laterala amiotrofica, deoarece ele pot semana cu contractiile fasciculare care insotesc degenerescenta neuronului motor. Absenta parezei, atrofiei sau denervarii la examenul elecrofiziologic confirma diagnosticul de fasciculatii benigne.

Tratament
Nu s-au gasit metode de vindecare, dar scleroza laterala amiotrofica poate fi incetinita. Cercetatorii italieni au declarat ca au reusit stoparea sclerozei laterale amiotrofice intr-un studiu clinic de mica amploare. Medicamentul riluzol folosit in acest studiu a fost aprobat pentru utilizare in scleroza laterala amiotrofica, prelungind durata de supravietuire. Asocierea acestui medicament cu litium mareste eficacitatea tratamentului si creste speranta de viata. Exista in studiu tratamente cu inhibitori ai excitotoxinelor sau cu factori de crestere.

Recuperarea si fizioterapia pot ameliora simptomele sclerozei laterale amiotrofice. Cand apare insuficienta respiratorie se poate practica traheostomia sau ventilatia cu presiune pozitiva.

Inainte de a cataloga un pacient cu diagnosticul de scleroza laterala amiotrofica, medicul trebuie sa se asigure ca intr-adevar este vorba de aceasta boala si nu de o alta care-i mimeaza tabloul clinic, deoarece sunt multe boli tratabile care se pot ascunde sub forma de scleroza laterala amiotrofica. Scleroza lateral amiotrofic (SLA) Violeta Stan, Oana Stoicnescu

Definiie clinic

Scleroza lateral amiotrofic este o boal nueordegenerativ progresiv care implic afectarea att a neuronului motor central ct i a celui periferic. Degenerarea afecteaz tracturile corticospinal i corticobulbar precum i neuronii din cornul anterior medular i cei motori de la nivelul nervilor cranieni. Semnele de afectare a neuronului motor central (NMC) sunt hiperreflexia, semnul Babinski i creterea tonusului muscular n timp ce afectarea neuronului motor periferic (NMP) se manifest prin hipotonie, hiporeflexie, crampe musculare i fasciculaii. Frecvena bolii Incidena anual a bolii este de 1-3/100 000 locuitori n timp ce prevalena se apropie de 4-8/100 000 locuitori. Vrsta medie la care este diagnosticat este de 56 ani n cazul formei sporadice, la vrsta de 80 ani incidena standardizat la brbai este de 10,2/100 000 i de 6,1/100 000 la femei. SLAeste mai frecvent ntlnit n populaia alb fa de cea de culoare (1,6/1) i n zona Pacificului de sud unde incidena SLA, bolii Parkinson i a demenei este crescut. Aspecte genetice 10% din cazuri sunt forme familiale care pot fi clasificate pe baza modului de transmitere, a genei specifice i a locusului pe cromozom, majoritatea cazurilor fiind ns sporadice. Transmiterea Autozomal Dominant (AD) ALS1: determinat de peste 100 de mutaii produse la nivelul genei SOD1 (care codific superoxid dismutaza Cu-Zn) ntlnite la 20% din formele familiale de SLAi la ~3% din formele sporadice de SLA, la acestea din urm probabil ca urmare a unei penetrane incomplete, a unui istoric familial incomplet determinat sau a unei mutaii de novo. ALS4 (forma juvenil cu transmitere AD i fr afectare bulbar): debuteaz la adolescen i are o evoluie lung, posibil toat viaa manifestndu-se clinic prin semne de afectare a NMC, atrofii musculare distale i sensibilitate normal. Se asociaz cu mutaii produse la nivelul genei SETX care codific proteina senataxin care are un posibil rol n procesarea ARN. ALS6: debuteaz la 37-66 ani (n medie 50 ani), cu afectarea membrelor inferoare i semne bulbare cu o evoluie de 3-20 ani. Studii recente au gsit la pacienii cu aceast form afectarea cromozomului 16q12 i mai recent 9p. Studii viitoare urmeaz s confirme aceast afectare cromozomial i s identifice gena cauzatoare. ALS7: a fost identificat la prinii heterozigoi avnd probabil o penetran incomplet. Transmiterea Autozomal Recesiv (AR)

ALS2: gena este situat pe cromozomul 2 (2q33-q35) i codific proteina alsin cu rol n prezent necunoscut. Transmitere legat de X S-a identificat o presupus gen X-ALSpe baza unui model la animale care au experimentat aceast mutaie. Evolueaz cu afectarea VMC i NMP debutul fiind mai precoce la brbai, de obicei n jurul vrstei de 20 ani. Formele sporadice de SLA Se ntlnesc la 90% din cazurile de SLAla indivizi fr istoric familial. Etiologia acestor cazuri se consider a fi multifactorial. S-a presupus fr a putea fi demonstrat existena unei combinaii dintre stresul oxidativ, toxicitatea glutamatului, disfuncia mitocondrial, inflamaie i apoptoz. Alt ipotez: mutaia la nivelul factorului vascular endotelial de cretere. Studii recente au asociat formele sporadice de SLAcu polimorfismul unei nucleotide (SNPs) la nivelul genei PONlocalizat pe cromozomul 7q. Factorii de mediu incriminai n determinarea SLAar fi: expunerea la mercur, mangan, insecticide, erbicide, substane cu rol de ferilizare n asociere cu factori fizici i alimentari. Semne clinice Vrsta medie de debut n formele sporadice este de 56 ani n timp ce la formele familiale de 46 ani. n formele sporadice brbaii sunt mai afectai dect femeile iar debutul este mai precoce. Durata bolii este n medie 3 ani dar poate varia semnificativ. Moartea survine de obicei datorit afectrii musculaturii respiratorii. Cnd debutul se produce naintea vrstei de 55 ani evoluia bolii este mai lung independent de sexul persoanei afectate. Indivizii diagnosticai cu SLAdup vrsta de 80 ani triesc n medie cu 1,7 ani mai puin dect cei diagnosticai nainte de 80 ani. Debutul este mai frecvent cu afectarea membrelor superioare i mai puin cu semne bulbare. Forma familial debuteaz mai frecvent cu afectarea membrelor inferioare. Tipic pacienii prezint deficit motor focal asimetric la nivelul unui membru, distal urmat de fasciculaii, crampe musculare care n timp se extind i la cellalt membru. Afectarea bulbar se manifest prin dizartrie i disfagie. Un element de diagnostic pentru SLAcare nu se mai ntlnete n alte afeciuni l constituie prezena hiperreflectivitii osteotendinoase n regiunea cu atrofie muscular fr modificri ale sensibilitii. Musculatura ocular nu este afectat. n raport cu topografia deficitului motor au fost descrise urmtoarele subtipuri de SLA: paralizia progresiv bulbar (evolueaz cu tulburri de vorbire i de deglutiie), atrofia muscular progresiv, scleroza lateral primar, forma juvenil de SLA.

Afectarea frontotemporal: demena frontotemporal evoluaz cu pstrarea memoriei, dezinhibiie social, distractibilitate, deficite cognitive n domeniul ateniei, abstractizrii, planificrii i rezolvrii problemelor cu pstrarea percepiei i funciilor spaiale. Limbajul poate fi afectat la cei cu afazie progresiv. 5% din cei cu form familial au demen frontotemporal. Alte simptome mai rar ntlnite: tulburri senzoriale, disfuncii sfincteriene, micri oculare anormale, micri involuntare i disfuncii cognitive. Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, electromiogramei i prin excluderea altor afeciuni cu simptomatologie similar. Odat diagnosticul stabilit se poate efectua testul genetic pentru identificarea prezenei genei SOD1 la cei cu un istoric familial pozitiv sau incomplet n vederea clarificrii modului de transmitere. Diagnosticul clinic: criteriile ELEscorial pentru diagnosticul SLAsunt folosite mai mult pentru selecia pacienilor implicai n studii i mai puin n practic. Diagnosticul EMG: evideniaz implicarea NMP n regiunile clinic afectate Diagnosticul patologic: degenerarea i pierderea motoneuronilor din coarnele anterioare medulare i din nucleii motori ai nervilor cranieni VII, X i XIi cel mai frecvent nucleul hipoglosului, pierderea axonal cu diminuarea tecii de mielin la nivelul tracturilor corticospinale lateral i anterior; degenerarea tracturilor corticospinale i corticobulbare sunt evideniate la nivelul capsulei interne i pedunculilor cerebrali din mezencefal Teste genetice moleculare: identificarea SOD1 la cei cu SLAcare au un alt membru al familiei afectat, testarea ALS2 la cei cu rude cu SLAjuvenil, testarea ALS8 la cei cu simptome clinice, teste moleculare genetice pentru alte forme genetice de SLAnu sunt disponibile Teste neuroimagistice: RMNfucional, Tomografia cu emisie de pozitroni, Rezonana magnetic spectroscopic- evideniaz anomaliile corticale din SLAce se extind i n afara cortexului motor Stimularea magnetic transcranial arat o hiperexcitabilitate a cortexului motor nc de la debutul SLA, probabil corelat cu toxicitatea glutamatului. Sfat genetic SLApoate fi transmis autozomal dominant, autozomal recesiv sau recesiv legat de X. Riscul de recuren depinde de modul de transmitere. Testarea adulilor asimptomatici cu risc pentru mutaiile SOD1 i VAPB este controversat datorit penetranei incomplete, incapacitii de a stabili vrsta debutului i

lipsei msurilor profilactice. Datorit individualizrii testelor predictive pentru efectuarea lor se recomand consultarea unui specialist genetician i a unui psiholog pentru a obine un consimmnt informat. Nu s-a stabilit nc un protocol exact de testare. Testarea persoanelor cu risc n periada copilriei: prin consens s-a stabilit c persoanele asimptomatice cu vrsta sub 18 ani nu vor fi testate datorit implicaiilor etice, legale i psihosociale ale acestor testri genetice la copil i adolescent i pentru c nu este disponibil un tratament preventiv. Diagnosticul prenatal Este posibil prin analiza ADNextras din celulele fetale, fie prin amniocentez la 15-18 sptmni, fie din vilozitile coriale la 10-12 sptmni. Important este ca mutaia genetic care cauzeaz SLAs fie identificat n familie naintea efecturii testului prenatal. Evoluie i prognostic Evoluia bolii este progresiv, nefavorabil, 50% din pacieni decednd la 3 ani de la debutul bolii, iar 90% n primii 6 ani de la debut. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Metode de evaluare i de urmrire: scale globale pentru SLA(teste clinice), testarea forei musculare, teste electrofiziologice, evaluarea calitii vieii Tratamentul este paliativ constnd din msuri suportive pentru mbuntirea calitii vieii pacientului. Tratament medicamentos: ageni antiglutamatergici (Rilozol), neurotrofice (IGF1, factori neurotrofici), antioxidani, blocani ai canalelor de calciu, imunosupresive, interferon, ageni antivirali, creatina i tratament simptomatic (ageni anticolinergici, antidepresive triciclice, antispastice). Folosirea crjelor, scaunelor cu rotile, modificarea mobilierului din bi. Pregtirea adecvat a alimentelor (ngroarea lichidelor, alimentele solide preparate ca piureuri), gastrostom percutanat endoscopic pentru alimentare i hidratare adecvat, managementul nutriional constituie un factor important de prognostic al bolii. Kinetoterapie cu exerciii de intesitate moderat, individualizate, pentru trunchi i membre reduc spasticitatea. Ventilaia asistat noninvaziv nceput de la apariia semnelor bulbare crete rata supravieuirii.

mbuntirea comunicrii prin folosirea tblielor cu literele alfabetului sau a computerelor dotate n prezent cu tastatur comandat prin micri oculare. Folosirea unei doze mic de radiaii asupra glandelor salivare submandibulare poate reduce hipersalivaia, aspirarea salivei secretate n exces, folosirea agenilor mucolitici. Alte terapii utilizate: suplimentarea dietei cu vitamine(E, C, B), seleniu, zinc, coenzima Q, beta-caroten, N-acetilcistein, L-metionin, selegilin, preparate naturiste cum ar fi ginseng, gigko biloba nu au fost evideniate mbuntiri evidente. Viaa cotidian Kinetoterapia i terapia ocupaional pot menine mobilitatea pacientului i implicit independena acestuia. Folosirea tehnologiei computerizate adaptate poate facilita comunicarea scris i verbal.