VIH.1.1.

Etiologie: flcri, contact cu vapori incandesceni; suprafee ncinse; lichide fierbini, vapori, arc electric; substane chimice (acizi, baze); arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstane. prin frecare. VIII. 1.2. Evoluie particular: arsura chimic - acizi anorganici sau organici i bazele lor (hidroxidul de Na, K) ptrund n profunzime, dau lichefiere lent i progresiv a esuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, fior). contactul cu suprafee ncinse (arsuri profunde, bine delimitate) VIII.1.3. Factorii de gravitate: persistena tulburrilor de regim circulator (staz capilar venular care condiioneaz devitalizarea); infecia - accentueaz tulburrile hemodinamice i hidroelectrolitice, accentueaz devitalizarea prin erori de tratament local; sfacelarea - dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase, tendoane, articulaii) cu necroza secundar; arsuri circulare. VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa: 10 - 25% - arsuri uoare; 25 - 45% - arsuri severe; >45% - arsuri foarte severe.

138

NICOLAE OBAD

VTII.1.5. Grade anatomo-patologice Gradul I Eritem - epiderma este interesat (nu stratul germinativ). Nu las sechele. Poate da oc prin pierdere lichidiana. Vindecare in 2 - 3 zile. Gradul II Flictena - este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pn la derm. Este inegal ca suprafa ('In mozaic"). Este foarte dureroas, exudativa. Vindecarea este spontana. Gradul III Escara alba si roie - depete stratul germinativ. Are profunzime variabila. Este nedureroas prin lezarea terminaiilor nervoase. Prin lezare vascular pot apare flictene sanguinolente. Daca nu supureaz poate s se vindece spontan. Gradul IV Escara brun - este ars toat pielea. Nu epitelizeaz spontan. Necesita grefa de piele. VIII. 1.6. Indice de gravitate Gradul profunzimii x suprafaa ars, exprimat in procente Forma grava > 120% Forma letala - 200% Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide) cresc riscul complicaiilor. Copii pn la 15 ani au acelai risc pe care l au btrnii, la arsuri. J / / / ; / istm t< hiopiiwhi>ici> (wcvai, > Modificri locale: - arsurile produc coagulare proteic cu moarte celular. Arsur uoar: vasodilataie + eritem; eliberare de kinine - durere. Arsura moderat: moarte celular; creterea permeabilitii celulare edem; flictene. 10% arsura reine 3 litri de ap din compartimentul extracelular i intracelular. Este un mediu de infecie (bogat in proteine).

URGENE CHIRURGICALE

139

Arsura grav: moarte celular n straturi mai profunde; escar alba fr sensibilitate; distrugerea stratului germinativ. Modificri generale ocul posttraumatic: pierdere de lichide - hipovolemie; anemie: - pierdere de snge, hemoliza, coagulare intravascular diseminat (CID), inhibiie medular; infecia exudatului proteic.

17//J. Evaluare

1. Semnele de soc: - anxietate, agitaie, sete, paloare, transpiraie, tahicardie, hipotensiune, sete de aer. 2. Daca s-au produs leziuni ale: - cilor aeriene prin inhalare (stridor, disfonie, eritem faringian, funingine in nas); - ale regiunii genitale. 3. Suprafaa arsa: - procente corporale dup regula "9" a lui WALLCE:

E
co

Fig. 19. Regula lui "9" a lui Wallace

ADULT: cap, gt - 9%; torace + abdomen - 18%; fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;

140

NICOLAEOBADA

membru inferior - 18%; membru superior -9%; organe genitale - 1%. COPIL: - capul - 19%; torace + abdomen - 18%; fata dorsala (torace + abdomen) - 18%; membrele superioare - 9%; membrele inferioare -13%; organele genitale - 1 %.

VfflJ. Diagnostic
Anamnez; Bilan (regula lui "9" in procente); Localizri periculoase: fata; prineu; pleoape; zone de flexie; leziuni circulare.

1. 2. 3. 4. 5.

Indice Baux = vrsta + procente de suprafa cutanat ars. 75% - prognostic nefavorabil; 100% - mortalitate 95%. Elemente de gravitate: vrsta; traume asociate cu intoxicaii; arsuri la fa, perineu, organe genitale; inhalare; arsuri electrice; insuficiena respiratorie acut; convulsii, coma, stri de oc.

VHL5. PtineipUdt tratament

1. Toaleta primar. Este element de deocare, anesteziant, neutralizant i antiseptizant local. Const n ndeprtarea flictenelor. 2. Profilaxia ocului primelor 3 zile. Se impune ca arsul s aib constantele biologice "pe linia de plutire".

URGENE CHIRURGICALE

141

3. Anestezia general reprezint un factor de tratament primar de deocare intrucat: permite toaleta primar; ntrerupe fenomenele adrenergice "de alarm"; permite desfurarea corect a tratamentului i reechilibrarea hidroelectrolitic. Nu se administreaz morfina - deprim centrul respirator. 4. Actul chirurgical - element de deocare. 4. Sngele administrat - element de deocare. Arsul este un mare anemic mascat prin hemoconcentraie, cu tulburri de oxigenare. Argumente pentru administrarea de snge: arsul este un anemic; tulburri hemodinamice; - tulburri coloid-osmotice; - tulburri de coagulare - hemoliza. Consecina acestora este hipoxia. 6. Interdependena ntre tratamentul local si general. 6. Noiunea corect care caracterizeaz arsura este dat de volumul i suprafaa ars, natura agentului i timpul de contact. 1. Prim ajutor: *l* Rcire cu jet de apa 5', pansament (arsur uoar). Decubit dorsal (arsura grav). dezbrcare (nu cele aderente); pansament aseptic; oxigenare; abord venos - umplere vascular (Ringer). Cantitatea totale de lichide administrat pe 24 de ore se calculeaz dup regula lui EVANS: gradul de arsura x %suprafaa ars x greutate. Jumtate din cantitate se administreaz in primele 8 ore, sau la arsuri grave se calculeaz: 20 - 30 ml/Kg soluie cristaloid n prima or. protecie termic, analgezic Arsura chimica: splare abundenta. Arsura cu fosfor: se spal i se menin pansamente umede, ntruct se aprind spontan la 34. In caz de colaps: - umplere vascular 500 - 1000 ml. Controlul T.A. Deteriorarea funciilor vitale: - intubaie, respiraie asistat mecanic.

142

NICOLAEOBAD

Transport: decubit dorsal; supraveghere: contienta, insuficiena cardio - pulmonar, T.A., respiraie, temperatura cutanat, ventilaia mecanic. Precizri: 1. Sondaj vezical: arsurile organelor genitale externe; la tratament indelungat, pentru msurarea diurezei. 2. A se evita: bipotermia - arsul pierde cldura; abord venos central sau n zonele arse. 3. Splaturi oculare. 4. Asocierea altor leziuni dup explozii. 5. Sonda gastrica n ileus reflex. 6. Intubaie pentru controlul ventilaiei dup inhalare de gaze. 2. Tratamentul arsurilor n spital: A. Arsuri uoare: 1. Toaleta zonei. decontaminarea cu soluii antiseptice, splare; ndeprtarea flictenelor i a esuturilor necrotice; fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala); pansament antiseptic local, pansament cu tul gros; faa se las neacoperit 10-14 zile; reevaluare la 3 - 5 zile; grefe cutanate. 2. Lichide orale. B. Arsuri majore (peste 15% la aduli, peste 10% la copii): meninerea permeabilitii cilor aeriene, intubaie, prevenirea obstruciei, traheostomie; prevenirea socului hipovolemic; prelucrarea arsurilor i acoperirea cu cmpuri sterile (leziuni mportante); escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor, jarului si toracelui; analgezia.

VHCENE CHIRURGICALE

143

3. Tratamentul general: Snge 1000 ml/24 ore - maxim la arsuri de 150%. Dac arsura este mai puin grav se ncepe perfuzia cu lichide (schema EVANS = 1000 ml snge, restul fiind reprezentat de ser fiziologic); Monitorizarea diurezei orare - indicator de reanimare: -> gradele II - III - 30 - 50 ml/h; -> gradul IV - 70 mVh. Arii venii tardiv primesc ntreaga cantitate de lichide calculat pe 24 ore n intervalul de ore rmas pn la totalul de 24 ore. Bolnavii venii cu hipotensiune pot fi suspectai de o "tar" renal sau pot fi in oc ireversibil. Nu se administreaz antibiotice iniial ntruct arsura nu este infectat. in caz contrar apare rezistenta microbian ulterioar dup 3 zile. Antienzime (Trasilol) - 500.000 UI n primele 5 zile. Se contraindic hidrocortizonul la arsuri respiratorii. Se contraindic aport oral n prioada acut pentm a prevenii complicaiile digestive (se evit intoxicaia cu ap). Tamponament digestiv cu bicarbonat - prevenirea hemoragiilor digestive. La orice arsur peste 1% la gravide se nltur produsul de concepie (copilul va fi tarat). Creterea imunorezistenei - vaccin polivalent. Argumente pentru necesitatea administrrii sngelui la ari: 1. Arsul este anemic - se combate hipoxia; 2. Corectarea tulburrilor hemodinamice; 3. Corectarea tulburrilor coloid-osmotiee; ; 4. Corectarea tulburrilor de comailare-hemoliza.