HEMORAGIILE OBSTETRICALE N A DOUA JUMTATE A SARCINII

IMPORTAN I FRECVEN
-sunt hemoragiile survenite dup sptmna 20 de sarcin -inciden: 2-4% din sarcini -hemoragiile obstetricale sunt principala cauz de mortalitate matern -sunt posibile complicaii grave materne i/sau fetale

ETIOLOGIE
1)Placenta praevia (20%) 2)Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI) (30%) 3)Ruptura uterin i alte cauze (leziuni ale cilor genitale, varice vulvare, etc. sau necunoscute) (50%)

PLACENTA PRAEVIA
Definiie: Inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului Incidena: 1/200-1/250 sarcini Clasificare: -lateral -marginal -parial central -central

PLACENTA PRAEVIA
Etiologie: necunoscut; factori de risc: -multiparitatea (80% din cazuri dup unii autori) -patologie tumoral i/sau inflamatorie uterin sau parauterin -sarcin multipl -primipar n vrst -utere cicatriceale

PLACENTA PRAEVIA
-malformaii uterine -placenta praevia n antecedente -trecut genital ncrcat -eritroblastoza fetal, frecvent nsoita de o placent ntins -trepidaii n timpul migrrii/nidaiei oului -distan mic ntre sarcini

PLACENTA PRAEVIA
Tablou clinic Antepartum: -hemoragie vaginal nedureroas n trimestrul III (patognomonic dup unii autori) apare fr semne premonitorii este nocturn de obicei sngele e rou, de origine arterial matern cantitate variabil repetitiv +/- progresiv

PLACENTA PRAEVIA
-anomalii de prezentaie -tonus uterin normal, uter nedureros -examenul cu valve poate releva hemoragia -tueul vaginal ESTE CONTRAINDICAT PN LA EXCLUDEREA PLACENTEI PREAVIA ! se poate face n condiii de spitalizare, la termen sau n apropierea acestuia poate releva un segment inferior gros, semnul saltelei (mas crnoas ntre prezentaia nalt i segmental inferior) i devierea colului

PLACENTA PRAEVIA
Intrapartum: -hemoragia poate fi grav -n unele cazuri, progresiunea prezentaiei poate opri hemoragia prin compresiune -pot exista semen de suferin fetal pre/intrapartum -pot exista semen de suferin fetal pre/intrapartum Postpartum: -hemoragia e dominant prin hemostaz insuficient Intensitatea ocului e proporional cu hemoragia

PLACENTA PRAEVIA
Simptomatologia apare la 30 SG n 25% din cazuri i ntre 30-40 SG n 50% din cazuri Paraclinic Examinarea ecografic poate stabili diagnosticul cu o acuratee de 95-98% Se efectueaz examinri pentru stabilirea rsunetului hemoragiei asupra mamei i ftului

PLACENTA PRAEVIA
Diagnostic pozitiv Se pune pe baza tabloului clinic i a investigaiilor paraclinice Diagnostic diferenial Se face cu alte cauze de hemoragie obstetrical n a doua jumtate a sarcinii, n special cu DPPNI i rupture uterin

PLACENTA PRAEVIA
Complicaii Materne: -hipovolemie, cu toate consecinele acesteia (oc de diferite intensiti, IRA, sindrom Sheehan, etc) -anemie posthemoragic acut/cronic -aderen placentar patologic (placent acreta), infecii, tromboembolism -mortalitate sub 1%, datorat hemoragiei, placentei acreta, infeciei, tromboembolismului

PLACENTA PRAEVIA
Fetale: -mortalitate 5-6% -prezentaii distocice, ntrziere n cretere, moarte intrauterin -ruptur prematur de membrane, prociden de cordon, natere prematur

PLACENTA PRAEVIA
Prognostic Matern: este bun dac pacienta este urmrit i tratat corespunztor; se consider c hemoragiile mici dispar dup dou-trei zile de repaus Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vrsta la care are loc prima hemoragie i de eventualele complicaii

Atitudine terapeutic Depinde de gravitatea hemoragiei, de vrsta sarcinii i de tipul de placent praevia Repaus la pat, reechilibrare Hemoragie sever: reechilibrarea gravidei + operaie cezarian indifferent de vrsta sarcinii Hemoragie moderat/minim cu sarcin de cel puin 34 sptmni: operaie cezarian Hemoragie moderat/minim cu sarcin mai mic de 34 sptmni: temporizare dac se stpnete hemoragia i pacienta este reechilibrat

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA
Placenta praevia central/parial central impune cezariana n prezentaia occipital cu placent praevia lateral/marginal i hemoragie minim se poate ncerca naterea vaginal, cu ruperea artificial a membranelor i stimularea contraciilor uterine Ft mort: atitudine n funcie de gravitatea hemoragiei i tipul de PP Hemoragia postpartum poate impune histerectomia

DPPNI
Definiie: separarea/decolarea placentei nainte de perioada de delivren Frecven: 1/200 sarcini Clasificare: Minor: decolare <1/4 din suprafaa placentei Moderat: decolare de1/4-2/3 din suprafaa placentei Grav: decolare >2/3 din suprafaa placentei

DPPNI
Factori de risc: -HTA -DPPNI n antecedente -vrst avansat, multiparitate, decompresie uterin brusc -alcoolism cronic, mari fumtoare -traumatisme externe abdominale -deficit de acid folic

Tablou clinic Formele minore pot fi asimptomatice. Forme clinic manifeste: Forme clinic manifeste: -durere abdominal violent, la nivelul ntregului uter -metroragie cu snge nchis la culoare, necoagulabil (uneori rou i coagulabil); hemoragia lipsete n 20% din cazuri (hematom retroplacentar)

DPPNI

DPPNI
-oc disproporionat fa de volumul metroragiei -uter destins, foarte dureros spontan i contractat (uter de lemn); contractura poate lipsi -creterea nlimii fundului uterin -la TV, segmental inferior este dur, hiperdestins -BCF adesea absente sau cu semen de suferin fetal acut

DPPNI
Cazul trebuie considerat DPPNI n prezena a dou din urmtoarele semen: -hemoragie -dureri uterine violente -anomalii ale contraciilor uterine -anomali ale BCF Adesea exist proteinurie masiv i oligurie Pentru soc e util msurarea PVC

DPPNI
Paraclinic: Examinri de laborator pentru a evalua rsunetul hemoragiei i a consecinelor acesteia (oc, IRA, CID, etc) Ecografia: -aprecierea viabilitii fetale

DPPNI
-semne ecografice indirecte ale DPPNI: zon anecogen intraplacentar imagine sugestiv pentru hemoragia intraamniotic decolarea membranelor la marginea placentei decolarea membranelor n afara zonei placentare creterea grosimii placentei; absena semnelor nu exclude DPPNI

DPPNI
Clasificarea gravitii dup Sher: Gradul I: mic metroragie considerat retrospective ca fiind consecina unui hematom retroplacentar Gradul II: semne cinice de DPPNI cu ft viu Gradul III: ftul este mort -IIIA: fr tulburri de coagulare -IIIB: tulburri de coagulare

DPPNI
Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic i a examinrilor paraclinice. Diagnistic diferenial: placenta praevia, ruptur uterin, hidramnios acut, abdomen acut, etc Complicaii: Materne: oc, CID, infecii, apoplexia uteroplacentar (uter Couvelaire) Fetale: mortalitate perinatal de 20%; 50% decedeaz nainte de internare

DPPNI
Prognostic: n funcie de gradul hemoragiei i de vrsta sarcinii Atitudine terapeutic: Profilaxie: regim alimentar i de via echilibrat, evitarea/corectarea factorilor de risc Tratament curativ: -datorit riscurilor materne (n special CID), cezariana este cea mai indicat n toate cazurile -reechilibrarea metabolic a gravidei

-evacuarea ct mai rapid a uterului -RPM scade riscul de CID -nu se administreaz heparin mpotriva CID i nici acid epsilonaminocaproic mpotriva convertirii plasminogenului n plasmin -ft viu: cezarian/natere vaginal n funcie de condiiile obstetricale -ft mort: cezarian n afara travaliului, n funcie de caz n travaliu -histerectomie de necesitate (atonie, hemoragie)

DPPNI

RUPTURA UTERIN
Definiie: soluie de continuitate la nivelul segmentului inferior i/sau corpului uterin. Frecven: 1/1500-3000 nateri (limite mult mai largi); 50-70% pe uter cicatriceal Etiopatogenie: Uter indemn: -antepartum: multiparitate (G>5), macrosomie, hidrocefalie, gemelaritate, malformaii uterine, malformaii ovulare (inserie placentar patologic, hidramnios, boala trofoblastic)

RUPTURA UTERIN
-n travaliu: contracii intense n distocii mecanice/obstacole praevia, versiune extern, traumatisme, stimulare uterin excesiv, etc -n expulzie: versiune intern, forceps, extracii pelvine, extracie manual a placentei, etc Uter cicatriceal: cezarian, miomectomie, rezecie de corn uterin, metroplastii uterine, perforaii uterine secundare, etc

RUPTURA UTERIN
Clasificare: Straturi anatomice: complet (toate straturile), incomplet (peritoneu visceral indemn) Stare anterioar: uter cicatriceal/indemn Uter cicatriceal: -ruptur complet a cicatricii, inclusive a membranelor fetale (de obicei n cezariana corporeal) -dehiscena cicatricii (neafectat pe toat lungimea, membrane indemne) (de obicei n cezariana segmentar)

RUPTURA UTERIN
Localizare: corporeal (10-20%), segmentar, cervicosegmentar Dup extensie: limitat (numai corp/segment) sau propagat (de la orificiul intern la segment i corp) Dup momentul apariiei: n cursul sarcinii sau al travaliului

RUPTURA UTERIN
Tablou clinic; depinde de muli factori (ntindere, moment, reactivitatea gravidei, etc) Sindromul de preruptur -se caracterizeaz prin triada Bandl-Frommel hipertonie uterin permanent inelul de contracie Bandl ntre corp i segmental inferior, dnd aspestul de clepsidr tensiunea ligamentelor rotunde, palpabile ca dou cordoane ntinse, dureroase

RUPTURA UTERIN
-alte simptome/semne durere intens a segmentului inferior hemoragie uterin redus distensie vezical modificri ale BCF, etc Ruptura propriu-zis: -perioada de debut durere brutal, oc, dispare hiperkinezia

RUPTURA UTERIN
-perioada de stare hemoragii (mai frecvent interne) agravarea ocului abdomen meteorizat, dureros dou tumori (uter+ft) -perioada terminal: oc teriar infecios, hemoragii secundare Rupturile incomplete pot avea simptome estompate/absente

Diagnostic pozitiv: se bazeaz ndeosebi pe tabloul clinic Diagnostic diferenial: alte cauze de hemoragie n trimestrul III, de sindrom dureros abdominal, etc Complicaii: Materne: oc hemoragic (mai ales n interceptarea vaselor uterine), rupturi propagate la vezic, rect, uretere, vagin, infecii, etc Fetale: moartea ftului, traumatisme, etc

RUPTURA UTERIN

RUPTURA UTERIN
Atitudine terapeutic Profilactic: urmrirea atent a sarcinilor cu risc i adoptarea conduitei adecvate Curativ: -reechilibrarea pacientei -histerorafie n doua straturi cu peritonizare sau histerectomie n funcie de caz -n caz de uter cicatriceal, naterea se poate face pe ci naturale n funcie de condiiile obstetricale

Bibliografie:
1) Virgil Ancr, Crngu Ionescu, Obstetric, Ed. Naional, Bucureti 2000 2) William W. Beck, Obstetric i Ginecologie, ediia a 4-a, Editura Medical Amaltea, 1998 3) Marius Moga, Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric, Ed. C2 Design, Braov 2000

Bibliografie:
4) Ioan Munteanu, Tratat de obstetric, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2000 5) I. Negru, O. Rusu, Ginecologie i obstetric, vol. 2, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1981 6) Florin Stamatian, Obstetric i ginecologie, vol. I, Ed. Echinox, ClujNapoca 2003

V MULUMIM PENTRU ATENIE !