OCLUZIILE INTESTINALE

Definitie
Ocluzia

intestinala este un sindrom clinic caracterizat prin intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze, cu consecintele sale, indiferent de cauza si mecanism.

Clasificare
Clasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criterii: I. Etiopatogenice:
1. Dinamice ( functionale) - paralitice
- spastice;

2. Mecanice (organice)-obstructive (fara tulburari

circulatorii);

-strangulare (cu tulburari circulatorii): -volvulare -invaginatie; -strangulare.

II. Clinico-evolutive:
1. 2. 3.

Acute instalate brusc cu evolutie rapida si grava; Subacute; Cronice.

III. Existenta tulburarilor vasculare:

Neischemiante; Ischemiante.

IV. Din punct de vedere topografic:

Inalte- localizate pana la unghiul Treitz sau primele

anse jejunale; Joase- localizate de la unghiul Treit pana la canalul anal.

V. Chirurgicale:
1.
2.

Primitive ce survin la bolnavi neoperati ; Secundare apar postoperator imediat sau la persoane
operate in antecedente.

Etiopatogenie
1.Ocluziile dinamice/functionale:
Recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre simpaticoparasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale fara existenta unui obstacol.
-Traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi, operatii; -infectii abdominale: peritonite, apendicite, abcese, colecistite, pancreatite, retroperitoneale de tip celulite sau flegmoane perirenale; -infectii toracice: pneumonii sau abcese; -infectii generalizate: septicemii. -afectiuni vasculare: tromboza portala, infarct enteromezenteric, flebita VCI,; -hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale. -tulburari metabolice: hiponatremie, hipokaliemie, azotemie, hipoxie, deshidratare; -afectiuni diverse: colici, torsiuni de organe sau porfirinemia. -intoxicatii profesionale, toxicomania.

2. Ocluzii prin obstructie:

-leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze); -leziuni inflamatorii specifice/nespecifice:TBC, boala Crohn; -leziuni traumatice: hematoame, cicatrici stenozante; -tumori maligne/benigne; -postradioterapie; -corpi straini intralumenali; -compresiuni extrinseci: produse de tumori abdominale(ficat, pancreas, ovar) sau retroperitoneale: rinichi, ganglioni; -corpi straini ajunsi in peritoneu: comprese.

3. Ocluzii prin strangulare

-volvulare (mezou lung, anomalii de rotatie, torsiunea in jurul unui ax format de bride sau aderente inflamatorii); -invaginatie (infectii, intoxicatii, stari alergice, adenopatie meznterica, ascarizi, polipi, diverticul Mekel)- ca urmare a unei hiperperistaltici intestinale; -strangulare (defecte parietale externe, strangulari interne: fosete peritoneale, duodenale sau sigmoidiene, hiatusul Winslow, brese mezenterice postoperatorii, rupturi de diafragm).

Fiziopatologie

Ocluzia este caracterizata de extravazare de lichide in spatiul III(lumen intestinal, perete intestinal, peritoneu). Aceasta extravazare de lichide duce la deshidratare si hipovolemie cu toate consecintele sale;

Consecinte
-

Tulburari de irigatie datorita distensiei anselor; Tulburari de motilitate; Tulburari de absorbtie intestinala ( ca urmare a stazei); Acidoza (initial respiratorie datorita polipneei, apoi metabolica); Alcaloza(prezenta in ocluziile inalte consecinta a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric si ioni de potasiu); Oligurie (ce ajunge la anemie si azotemie); Denutritie cu scadere ponderala; Socul toxico-septic; Insuficienta multipla de organ (ficat, rinichi, creier, cord, suprarenale); Decesul .

Anatomie patologica
Macroscopic:
1. ocluziile funcionale imbraca 2 aspecte: - paralizie: distensia anselor, plie cu lichide si gaz, cu perete subtiat,staza capilara, edem parietal, mezou si lichid de ascita; - Spasm : musculatura spastica, anse subtiri fara continut in lumen, palide, cu vase contractate; 2. mecanice: ansa craniala destinsa, usor cianotica, plina cu lichide si gaze, cu edem parietal si fara peristaltica; 3 ocluziile prin strangulare ansele sunt destinse, cianotice, pline de lichi si gaze cu zone devitalizate (invaginatie apare ca o tumora alungita, pastoasa, edematiata, violacee, formata din trei sau mai multi cilindri, totdeauna numar impar). Microscopic: edem, infiltratii hematice, tromboza vaselor mici, ulceratii la nivelul mucoaselor, zone de necroza, precum si aspecte de tumori diverse.

Clinica
Manifestarile clinice sunt foarte variate functie de cauze si mecanismul acestora. In momentul in care toate semnele au aparut, diagnosticul devine simplu dar evolutia bolnavului ramane sub semnul intrebarii. De aceea experienta clinica ne-a invatat ca semnele ocluziei trebuie cautate si nu

asteptate.

Anamneza: se vor obtine informatii

referitoare la: operatii abdominale, traumatisme diverse, medicamente utilizate, intoxicatii profesionale, toxicomanie.

Debutul:

-brusc in ocluziile spastice si prin strangulare sau insidios in celelalte tipuri

Semne functionale
1. 2. 3. 4.

Durere; Varsaturi; Intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze; Distensie abdominala (poate lipsi in ocluziile inalte).

Semne obiective

Inspectia: distensie abdominala (localizata, difuza, simetrica sau

asimetrica), miscari peristaltice (colici de lupta), tumora ce se misca (invaginatie);

Palparea: abdomelul destins, nu prezinta contractura si de

obicei este nedureros, pot fi prezente apararea, contractura si semnul Blumberg in ocluziile prin strangulare sau paralitice;

Percutia: timpanism localizat sau generalizat (timpanismul

juxtaombilical-semnul lui Laugier);

Auscultatia: zgomote hidroaerice sausilentium abdominal

(Mondor);

Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii.

Semne generale
-anxietate; -paloare; -tahicardie; -hipotensiune; -febra; -frisoane; -greturi; -stare confuza; -fara modificari deosebite; -tegumente si mucoase uscate; -oligurie.

Explorari paraclinice

Probe de laborator; Explorari radiologice (Rx adbominal simplu, irigografia, radioscopia gastroduodenala cu bariu); EDS; Ecografia abdominala; CT; Angiografia mezenterica.

Diagnostic pozitiv

Clinic; Aspecte radiologice; Antecedente patologice.

Diagnostic diferential
-dilatatie acuta gastrica;

-colecistita acuta; -apendicita acuta; -pancreatita acuta; -infarctul intestinal; -peritonita; -sigmoidita; -colici diverse; -IMA; -hernia strangulata; -tumori; -boala gelatinoasa a peritoneului; -ascita acuta.

Forme clinice

Evolutive:- acuta, cronica, subocluzia si atipice;

Topografice:-inalta, joasa sau ocluzia intestinului subtire;

Ocluzia postoperatorie
Poate apare precoce sau tardiv si recunoaste multiple cauze.

Ocluzia precoce:

-comuna; -paralitica; -mecanica.

Ocluzia tardiva: este intotdeauna mecanica si este

cauzata de bride, aderente intinse, eventratii. Rezolvarea ei este intotdeauna chirurgicala.

Complicatii

Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii

(sindrom Mendelson); Peritonite; Socul: pe durere, hipovolemie, endotoxine, peritonite si MSOF.

Prognostic

Este rezervat.; Foarte rar ocluzia se rezolva spontan sau printr-o clisma. Evolutia spontana este grava si de cele mai multe ori duce la exitus; Interventia operatorie amelioreaza prognosticul dar el ramane rezervat.

Tratamentul

Este complex;

Obiectivele sale sunt:

-reechilibrarea bolnavului;

-decompresiunea bolnavului; -rezolvarea cauzei de ocluzie; -profilaxia recidivelor.

Reechilibrarea bolnavului

Hidrica : 30-50 ml/kg corp pana la reluarea unei

diureze de un ml/min;

Electrolitica: pe baza ionogramei; Nutitiva : G10% tamponata cu insulina, solutii de acizi

aminati, lipide hidrosolubile, 35-50cal/kgcorp/zi; tranchilizante;

Nervoasa: alfa-beta blocante, antispastice, antitoxice,

Antibiototerapie.

Decompresiunea abdominala

Preoperator: sonda nazogastrica sau

intubare rectosigmoidiana;

Intraoperator: enterostomie de golire,

enterotomie, anus iliac, cecostomie;

Postoperator: se va mentine sonda de

aspiratie nasogastrica pana la reluarea tranzitului de gaze.

Rezolvarea cauzei

Tratarea fistulei anastomotice; Abces peritoneal; Pancreatita; Rezectii de intestin; Extragerea obstcolelor intralumenale; Sectionari de bride sau aderente; Devolvulari de anse sau dezinvaginari; Rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii, brese, eventratii, evisceratii.

Profilaxia recidivelor

Spalarea peritoneului cu aranjarea anselor in pozitie anatomica si acoperirea lor cu epiploon; Enteroplicaturi; Sutura breselor si a spatiilor decolate; Reluarea precoce a peristalticii.