CURSUL NR 10 Radiodiagnosticul in infectiile si necrozele oaselor maxilare Infectiile maxilarelor produc osteite si osteomielite.

Afectari prin procese infectioase la nivelul oaselor maxilare sunt favorizate de : - sunt situate superficial in jurul proceselor alveolare, acoperite de periost si mucoasa adiacenta, - vecinatatea cu cavitati septice - prezenta dintilor - frecventa deosebita a infectiilor regionale, etc. Acestea produc in general procese de tip distructiv si necrotic si mai rar de tip productiv-proliferativ, incadrate sub termenul de osteita, osteomielita. La maxilare insamantarea septica a osului se face in marea majoritate a cazurior pe cale directa: - infectii odontogene: carii complicate, parodontopatii, plagi postextractionale, pericoronarite, - leziuni traumatice: fracturi deschise in cavitatea bucala, dinti in focar, corpi straini, etc - supuratii in partile moi perimaxilare - mai rar sunt infectii maxilare de cauza generala (hematogena). Mai rar sunt si infectii ale oaselor maxilare din cauza indirecta: - prin metastaze septice de la alte focare la distanta (furuncul, panaritiu, otita) - in cursul bolilor infectioase- indeosebi la copil. Infectiile specifice ale maxilarelor (sifilis, tuberculoza) au devenit exceptionale. In schimb sunt frecvente necrozele aparute dupa radioterapia tumorilor buco-maxilo-faciale. Clinic osteita si osteomielita maxilarelor determina semne caracteristice: - tumefactii inflamatorii, dureri, stare septica generala, supuratii endo si exobucale, fistule care orienteaza diagnosticul.
1

Examenul radiologic si imagistic: aduc o serie de date obiective privind modificarile pe care le sufera osul in diferite stadii evolutive ale bolii, asupra extinderii procesului patologic si asupra posibilitatilor reactive de stavilire a extensiei sale si de vindecare. Imagistica in osteomielita: - OPT - indispensabila pentru evaluarea initiala a osteomielitei - Radiografii ocluzale - CT -scan furnizeaza informatii detaliate despre eroziunile corticale din osteomielita - IRM- poate evidentia semnal modificat inintea eroziunilor sau sechestrului osos - Scintigrafia- Tc-99 este foarte sensitiv pentru os dar fara specificitate pentru infectii, Galium 67, Indium 111, pot diferentia ariile de infectie de fractura sau aspectul postchirurgical Osteomielita osteita difuza este un proces difuz cu interesarea tuturor structurilor osului si cu progresiune difuza. Mecanismul patogenic si modificarile morfo-stucturale ale osului sub actiunea agentilor septico- toxici precum si fazele evolutive ale procesului patologic sunt obiectivizate in imagini radiologice caracteristice: - Inflamatia osoasa cuprinde sistemul Haversian determinand schimbarile ph-ului local in sensul acidifierii, o activare a circulatiei sanguine si o crestere a activitatii osteocitelor. Aceste tulbulari metabolice locale favorizeaza vehicularea sarurilor de calciu de la nivelul segmentului osos respective si demineralizari ce duc la adevarate resorbtii osoase cu rarirea trabeculilor si diminuarea grosimii lor. Demineralizarea si resorbtia osoasa nu sunt omogene ci sunt de intensitate variata pentru ca imbolnavirea nu cuprinde simultan intregul segment osos ci apar focare succesive si diseminate, separate la inceput de zone integre: - formele mici, vecine de osteoliza se unesc apoi prin afectare de care procesul inflamator al intregului sistem osos.

- osteoporoza, cu proces dismetabolic si vascular este urmat de osteoliza prin interventa osteoclastelor care produc fagocitoza substantei osoase; formele supurative ce insotesc aceste procese de la inceput, microabcese microscopice conflueaza intre ele si dau colectii endo-osoase si peri-osoase, in acelasi timp se produce necroza osoasa, fenomen trofic, datorita intreruperii irigatiei sanguine pe segmentul osteo-medular respectiv, prin tromboze septice, prin procese de vascularita obstructiva sau prin simpla ischemie inflamatorie prelungita. Portiunea de os avascular necrozata este izolata treptat, separandu-se de osul invecinat, care isi pastreaza vascularizatia, deci vitalitatea, in jurul sau formandu-se prin rarefactie osoasa si liza tisulara un spatiu- o cloaca purulenta si granulativa. In acelasi timp, cu izolarea portiunii mortificate, incepe procesul reparativ prin productie hiperosoasa periferica, care avanseaza pe masura ce sechestrul se detaseaza. Intensitatea si ritmul acestor procese, reflectate in tabloul clinic al afectiunii variaza in raport cu dezvoltarea la maxilar, sau la mandibula, precum si cu segmentul osos afectat si sunt in stransa dependenta de virulenta agentului cauzal, de activitatea generala a organismului si de potentialul reparator al tesutului nervos. Acestea pot fi influentate de o serie de factori si in primul rand, prin tratamentele efectuate, antibioterapia adecvata aplicata precoce si intensiv in spatiul precoce si reversibil, poate stinge procesele sau ii scurteaza etapele limitandu-i examinarea (forme abortive). Tratamentele neadecvate si administrate necorespunzator (doza, durata) pot duce la instalarea unor forme cu evolutie deosebit de inceata, in care sechestratia, separarea osului negrozat si procesul reparator dureaza perioade lungi de timp, fiind complet areactive la tratament. Semiologia radiologica In prima faza a inflamatiei congestive-exudative desi simptomatologia clinica poate fi deosebit de intensa (febra, tumefactie, dureri) radiografia nu arata de regula nicio modficare a desenului osos.

Se poate depista insa procesul cauzal dinte cariat cu parodontita apicala, largirea spatiului peri-apical, imagini radiotransparente, cu contur estompat, fracturi maxilare, dinte in focarul de fractura. Primele imagini radiografice semnificative de osteomelita apar dupa aproximativ 8-10 zile de la debut, reflecta mutatiile calcice ce se produc la nivelul osului, o estompare a structurii osoase normale, cu stergerea desenului trabecular, spatiile intertrabeculare si ochiurile spongioase devin mai largi cu limite neregulate, se poate decela o ingrosare periostala Radiografie ocluzala- reactie periostala CT-ul are avantajul de a pune in evidenta modificari incipiente din osteomielita acuta. Demineralizarea devine apoi evidenta radiologic, sub forma de plaje radio-transparente inegale, neomogene, cu contur neregulat, sters, alternand cu zone radio-opace, variate ca intensitate Necroza osoasa si izolarea sechestrelor este marcata radiologic prin imaginea de sarcofag, sechestrele unice sau multiple interesand portiunea centrala sau zone periferice ale osului, apar ca pete radio-opace cu marginile neregulate, zdrentuite, inconjurate de o zona radioclara care dau impresia ca plutesc Radio-opacitatea sechestrelor apare datorita intreruperii complete a irigatiilor segmentului osos respectiv, datorita procesului septic, trombo-embolic, osul necrozat nu se mai poate demineraliza, fiind lipsit de carausul sarurilor minerale circulatia sangvina. De jur imprejurul zonei clare, ce inglobeaza sechestrul, osul prezinta o zona cu un caracter mai flou, care se continua cu aspectul structural normal. Intr-o faza mai avansata cand procesul reparator progreseaza, se restructureaza si avanseaza prin neoosteogeneza, ingustand tot mai mult zonele de osteoliza.

Tratamentele neadecvate cu antibiotice modifica nu doar tabloul clinic, dar si imaginile radiologice. Pot fi descrise aspectele: - forma fara sechestru in care plajele de declacifierie, cu imagini lacunare si de dimensiuni diferite dureaza timp de cateva luni, un an fara sa ajunga la sechestratie, se pot sterge progresiv, pentru ca dupa o perioada de liniste sa reapara, fie in aceeasi zona, fie intr-o zona vecina, uneori existand focare multiple, unele pe cale de sitingere, altele in plina evolutie - Forma necrozanta cu sechestratie in care desi sechestrele se izoleaza nu sunt eliminitate si ce integreaza, observandu-se radiologic diminuarea lor dimensionala si apoi inglobarea in osul neoformat care progreseaza in jur umpland zona radiotransparenta. Sechestrul insasi ar juca rolul de grefon - Forma condensanta in care plajele de decalcifiere se mineralizeaza dand aspectul de condensari neregulate si condensari in masa, fara limite nete - Forma pseudotumorala se manifesta prin ingrosare progresiva a osului, insotita de dureri, radiologic apare imagine de os patat cu alternante de zone radio-opace si zone de radio-transparenta de intensitate variabila; corticala este subtiata si deformata dar isi pastreaza continuitatea ce permite diagnosticul diferential de sarcoame. In osteritele localizate, imaginile radiologice traduc acelasi procese de demineralizare si de osteoliza cu sau fara evidentiere de sechestru limitate uneori chiar circumscrise. Osteita Procesul infectios este limitat la corticala osoasa marginile alveolare, lamina dura, fara interesarea tesutului medular. Se dezvolta in cursul unor afectiuni inflamatorii dentare sau dupa extractii, manifestandu-se osteoperiostita si osteita alveolara precum si la corticala maxilarelor provenind din procese difuze de la infectii perimaxilare. - Osteitele periapicale dau o imagine de rarefiere centrata pe varful radacinii cu margini neregulate, difuze la examene repetate, arata tedinte extensiva.

- Osteitele corticale dau o demineralizare a tabliei osoase cu diminuarea difuza a radio-opacitatii; corticala se fasciculeaza si se produce chiar o alterare neregulata, o ciupire a corticalei, o carie osoasa, uneori cu evidentiere de sechestre neregulate sau lameliforme. - Periostita acuta in general nu se evientiaza radiologic in formele cu tendinta la cronicizare apare o ingrosare periferica ca o umbra de opacitate mai putin intense decat corticala; aceasta imagine se datoreste depunerilor de calciu pe fata posterioara a osului, periostita osificanta. Aceasta forma se intalneste mai ales la copil -Osteita alveolara (alveolita) Lamina dura dispare, marginile alveolei se estompeaza progresiv, devin neregulate, zona de radiotransparenta cu aspect neomogen se extinde prin demineralizarea progresiva a unor portiuni din ce in ce mai mari ale osului inconjurator, osteolita difuzata. In osteomelita mandibulei radiografia poate evidentia de asemenea fracturile patologice datorita diminuarii rezistentei osoase prin procesul infectios si necrotic. Osteoradionecroza Necroza oaselor maxilare evoluiaza in prim timp aseptic apoi septic, prin suprainfectare. La baza stau agenti chimici sau fizici. Osteonecroza prin agenti chimici este produsa de arsenic, mercur si fluor. Osteonecroza prin agenti fizici - radiatii ionizante este favorizata dedintii cariati care nu au fost extrasi inainte de iradiere, de diferite lucrari dentare si mai ales de resturile radiculare. Supradozarile joaca un rol important. Extractiile pe regiunile iradiate sunt interzise. Tratamentul cu radiatii ionizante pentru tumorile bucofaciale determina leziuni necrotice, indeosebi ale mandibulei, mai frecventa si imbracand forme mai grave, dupa radioterapia conventionala osteoradionecroza survine dupa aplicatii locale (ace de radiu, granule de aur radioactive, fire de iridiu, etc, dar

sub forme mai limitate) se vede mai rar dupa cobaltoterapie. Necroza se instaleaza in general dupa 6 luni- 1 an de la tratament dar sunt si cazuri foarte precoce sau foarte tardive dupa zeci de ani. Declansarea procesului poate fi determinat de factori banali: infectiosi sau traumatici (parodontita apicala, extractive dentara, placi ale mucoasei ginigivale, ulceratii protetice, etc). Simptomatologia clinica mai putin intensa decat in osteomelita, supuratia mai redusa dar trenanta, osul necrotic se denudeaza treptat endo sau exobucal prin retractia partilor moi, care si ele au suferit tulburari distrofice de iradiere si au o reactivitate precara. Examnul radiologic pune in evidenta alterarile osoase, uneori prin imagini asemanatoare cu cele din osteomleita dar cu evolutie mult mai lenta, respectiv zone de radiotransparenta alternand cu plaje de radio-opacitate. De obicei, acest aspect tipic nu apare, demineralizarea activa, fenomen obisnuit in osteomelitele banale, putandu-se produce din cauza intreruperii circulatiei ce sta la baza necrozei osoase de iradiere. Segmentul pe cale de necroza isi pierde desenul structural trabecular, apare mai flou, si treptat incepe sa se diferentieze printr-o radio-opacitate mai putin intensa decat a osului normal. Caracterisitic este faptul ca dupa multa vreme, va apare zona de liza osoasa care sa delimiteze separatia osului necrotic, de osul normal; acest lizereu radio-transparent din jurul focarului de radionecroza, vizibil radiologic se distinge foarte tarziu ca un traseu liniar foarte ingust si discontinuu; in general, trecerea dintre normal si patologic raman perioade lungi de timp nedecelabile pe film .