Fia de lucru 3.3.

Evaluarea suplimentar a atacului de panic i a

agorafobiei: Scoruri obinute la teste, abuz de substane, istoric, progresul
interveniei, recomandri
Numele pacientului: __________________________________ Data de astzi: ____________________
Numele terapeutului: _________________________________ Numr de edine efectuate: ________
Scoruri la teste:
Scala de depresie Beck (BDI) ____
Scala de anxietate Beck (SAB) ___
Evaluarea global a funcionrii (EGF) ____
Lista revizuit de simptome 90 (SCL 90 R) ___
Interviu clinic structurat pentru DSMIIIR, Axa II (SCID II) _____
Testul de adaptare marital LockWallace __ Scal de team/anxietate (Subscala de agorafobie) _
Alte chestionare de anxietate (specificai) __________________________________________________
Folosirea de substane
Medicaie psihiatric actual (includei i doza) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cine a prescris medicamentul? _________________________________________________________
Utilizarea alcoolului/altor medicamente (tipul, frecvena, cantitatea, consecinele) ____________
_____________________________________________________________________________________
Istoric (doar la internare)
Episoade anterioare de atac de panic/agorafobie:
Instalare

Durat

Evenimente declanatoare

Intervenie/Tratament

Progresul interveniei (doar pentru evaluri ulterioare)

Situaii evitate n continuare: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Situaii confruntate care anterior au fost evitate: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
Recomandri
Evaluarea i reevaluarea medicaiei:
Creterea duratei de spitalizare, al tratamentului zilnic, altele:
Intervenii comportamentale:
Intervenii cognitive:
Intervenii interpersonale:
Terapie de cuplu:
Altele: _________________________________________________________________________

Din Planuri de tratament i intervenie pentru depresie i anxietate, de Robert L. Leahy i Stephen J. Holland. Drepturi
de autor Robert L. Leahy i Stephen J. Holland, 2000. Au dreptul de a fotocopia aceast fi pentru uz personal doar
cumprtorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).