INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

15. INSUFICIENA RENAL ACUT (I.R.A.) N UROLOGIE

I.R.A. este un sindrom clinic grav, cauzat de alterarea rapid (ore sau zile) a funciilor renale anterior stabile, rinichii ne mai putnd menine homeostazia hidro-electrolitic, acido-bazic i elimina deeurile organice. Accidentul care poate surveni pe rinichi anterior sntoi sau bolnavi este caracterizat biologic prin creterea creatininei sanguine peste 2 mg % sau, peste dublul valorii iniiale, n caz de alterare anterioar a funciei renale. Din punct de vedere al diurezei I.R.A. poate fi: cu diureza conservat, cnd diureza depete 500 ml / 24 h ; cu oligurie, cnd diureza se situeaz intre 100-500ml / 24 h ; cu anurie, cnd diureza este sub 100 ml / 24 h; n funcie de mecanismul prin care se realizeaz atingerea renal, I.R.A. poate fi: prerenal, dat de o hipoperfuzie renal; renal, cauzat de afectarea unuia sau a mai multor componente ale esutului renal; post-renal, indus de obstrucii ale cilor urinare superioare;

I.R.A. prerenal
I.R.A. se instaleaz ca urmare a scderii fluxului sanguin renal. Cauzele principale sunt: 1). pierderile lichidiene: a) renale: nefrit cu pierdere de sare; Insuficien renal cronic (I.R.C.); acidoz tubular renal; diuretice; diabet insipid; insuficiena suprarenalian acut; b) intestinale: vrsturi; diaree; fistule; c) cutanate: arsuri; expunere la cldur (oc termic);
233

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

2) redistribuirea lichidului extracelular: a) hipoalbuminemie: sindroame nefrotice; ciroze; malnutriie; b) inflamatorii: arsur; pancreatite, etc. c) creterea capacitii vasculare: oc endo-toxinic 3) scderea debitului cardiac: a) insuficien cardiac grav; b) tulburri de ritm cardiac; c) pericardite; d) oc hemoragic. Nefronii hipoirigai vor favoriza eliberarea unor substane vasoactive endogene (angiotensina, aldosteron, prostaglandine, dopamin etc) prin care se ncearc o restabilire a fluxului sanguin renal. Dac acest lucru nu se face prin mecanisme proprii i tratament corect instituit rapid, apare necroza tubular post-ischemic, care provoac o I.R.A. organic (renalizarea I.R.A. prerenale, adic I.R.A. dintr-un stadiu funcional devine organic). Acest stadiu poate fi reversibil, ns cere mult timp (3-4 sptmni), interval n care bolnavul moare dac nu i se practic dializa extra-renal, n centre specializate.

I.R.A. renal sau organic

1. Nefrit tubulo-interstiial acut este leziunea anatomopatologic cea mai frecvent ntlnit, fiind format din: necroza tubular de ntindere variabil n funcie de etiologie (tub contort proximal n etiologia toxic i ramura ascendent a ansei Henle i pars recta n ischemie). obstruarea lumenului tubilor prin debriuri celulare i cilindri granuloi care duc la creterea presiunii hidrostatice intratubulare. edeme i infiltrat inflamator interstiial. Dac leziunile epiteliului tubular sunt importante, apare i o retrodifuziune n interstiiu a infiltratului glomerular. Concomitent apare i o vasoconstricie a arterei aferente care va accentua scderea fluxului plasmatic renal deci a presiunii hidrostatice de filtrare, diminund fracia filtrat. Tubii renali lezai nu-i mai pot exercita rolul lor normal n reabsorbia sodiului i a apei. Acetia ajungnd n cantitate mai mare la nivelul maculei densa, vor stimula secreia de renin, care are efect vasoconstrictor.
234

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

Cauzele principale ale I.R.A. prin nefrit tubulo-interstiial acut sunt: toxice: metale grele (Mercur), solveni (tetraclorura de carbon), glicoli (etilen-glicol). medicamentoase: antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine), analgetice (paracetamol), amfotericina-B, lithium, diuretice, methotrexat, cisplatinium, dextran, substane de contrast. liz muscular accentuat: -sport excesiv, convulsii, contuzii, ischemii, come prelungite, droguri (heroin, amfetamine, sruri de piperazin, neuroleptice), intoxicaii cu salicilai, CO, alcool, infecii virale, dermatomiozite, miopatii, venin de arpe, hipertermice. hemolize: incompatibiliti transfuzionale sanguine (A.B.O.), venin de arpe, infecii: virotice i malaria, medicamentoase (rifampicina, quinina), toxice (ciuperci, colorani), hemoglobinopatii, imunologice i eseniale. stri de oc: -cardiogen, septic i hipovolemic; stri infecioase: septicemii diverse. 2. Nefrit interstiial acut Leziunea iniial interstiial se caracterizeaz prin edem i infiltrat celular inflamator. Epiteliul tubular poate suferi leziuni secundare dar nu ca n necroza tubular acut. Circumstanele etiologice sunt urmtoarele: Infecioase: pe cale hematogen: septicemii, leptospiroze, streptococ, febre prin virus hantan (febre hemoragice cu sindrom renal), salmoneloz. pe cale canalicular ascendent: obstacol urinar. Imuno-alergice: antibiotice: methicilina, ampicilina, peniciline, cefalosporine, rifampicina, sulfamide, etc. antiinflamatorii: indometacin, fenoprofen, etc. analgice: glafenin; diuretice: tiazidice, acid etacrinic, triamteren; anticonvulsivante: fenilhidantoin, fenindion; allopurinol; cimetidina; Metabolice: hiperuricemii; hipercalcemii;
235

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

hiperoxalemii; Neoplasme: mielom; limfoame; leucemii; Eseniale sau de cauz neprecizat (idiopatic). 3. Nefropatii glomerulare Leziunile glomerulare responsabile de apariia I.R.A. pot fi primitive sau secundare, n cursul unor boli generale. Exist dou forme anatomice diferite: glomerulonefritele acute endo-capilare i endo-extra-capilare; adesea post-streptococice, la copil n primul rnd i mai rar la adult. glomerulonefritele maligne extra-capilare mai frecvente la adult. Ea poate fi asociat unei maladii generale (infecioase, vasculare imunologice: lupus eritematos, sindrom Good-Pasture) sau este idiopatic. 4. Nefritele vasculare Sunt secundare unei: a). leziuni vasculare mari, simultan bilaterale sau pe rinichi unic: obstrucia arterelor renale prin: aterom, embol, chirurgia aortei abdominale, anevrismul aortic disecant. ruptura traumatic a pedicolului renal; tromboza venelor renale principale la nou-nscut i sugar. b). leziuni ale vascularizaiei intra-renale cnd alterrile microcirculatorii intrarenale se asociaz de regul cu leziuni glomerulare (I.R.A. glomerulo-vascular). Afeciunile responsabile pot fi: angeita acut necrozant (periarterita nodoas, vascularitate alergic, crioglobulinemia mixt esenial, purpura HenochSchonlein, granulomatoza Wagener, arteritaTakayasu, maladia Behcet, maladia Kawasaki). nefro-angioscleroza malign; sclerodermia cu hipertensiune; micro-angiopatia trombotic renal; maladia atero-embolic (pacieni n vrsta cu HTA i ateromatoz difuz) n care leziunile anatomice sunt constituite din depunerile de cristale, de colesterol n arterele medii si arteriolele renale. necroza cortical bilateral.

I.R.A. post-renal (obstructiv)

236

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

Apare ca urmare a unei obstrucii aprute la nivelul tractului urinar superior, bilateral simultan sau pe rinichi unic congenital, ctigat sau funcional. Ele reprezint 15 % din I.R.A. avnd urmtoarele cauze: 1) litiaz = 30 %; 2) neoplasme = 70 %; prin extensie local: prostat; uter; rect; vezic; adenopatii ( limfoame); cancere primitive; 3) boli inflamatorii: tuberculoz ; endo-metrioz; 4) cauze rare: fibroza retro-peritoneal; anevrism de aort asociat cu fibroz perivascular i periureteral; traumastisme ureterale operatorii ginecologice sau obstetricale (ligaturi ureterale laterale sau totale). I.R.A. evolueaz n dou faze: a) faza de constituire, numit si faza de toleran clinic, deoarece aici tabloul clinic este dominat de boala care a provocat I.R.A., sindromul uremic nefiind nc prezent. Aceasta este faza n care trebuie instituit de urgen tratamentul corespunztor etiologiei I.R.A.: drenajul urinar intern cu sond Cook sau extern prin nefrostomie percutan. antibioterapia, reechilibrarea hidro-electrolitic, acido-bazic i hemodinamic n ocul endo-toxinic. Se impune ntotdeauna tratarea corect a porii de intrare care a indus ocul endo-toxinic: histerectomie total n caz de avort provocat infectat. drenajul unui abces, etc. Tratarea incorect a bolnavului n aceast faz va permite instalarea fazei urmtoare, care este: b) faza de uremie, unde tabloul clinic este dominat de uremie: tulburrile digestive (grea, vrsturi, inapeten, meteorism abdominal, constipaii), tulburri neuropsihice (astenie profund, hiper-reflectivitate osteotendinoas, fasciculaii musculare, micri involuntare, convulsii, somnolent, obnubilare, iritabilitate, com uremic ), tulburri cardiovasculare ( TA normal sau crescut, zgomote cardiace asurzite, tulburri
237

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

de ritm cardiac), semne respiratorii ( hiperventilaie pentru compensarea acidozei; n caz de hiperhidratare apare plmnul uremic care este o pneumonit de suprancrcare cu risc de transformare n atelectazie si bronhopneumonie), dureri musculare i tulburri hemoragice (epistaxis, gingivoragi, manifestri purpurice i hemoragii digestive).

Determinrile biologice pun n eviden: creterea ureei, creatininei i acidului uric sanguin; hiperpotasemie; hiperfosforemie; hipocalcemie; scderea eliminrii urinare de uree. Dializa extrarenal este tratamentul de baz n aceast stare exceptnd I.R.A. obstructiv, unde ea se impune dup asigurarea unui drenaj urinar (intern sau extern) eficace, dac sindromul uremic este sever. Sub aceast form adjuvant este acceptat, altfel nu (neo-adjuvant), deoarece ea poate ameliora numai sindromul uremic, dar nu i staza sau infecia urinar. Elemente de diagnostic sunt furnizate de: 1) anamnez i examenul clinic: antecedente neoplazice; operaii recente; colic renal; 2) analiza urinei (cnd se poate preleva civa ml. urin ) poate oferi orientri a etiologice remarcabile i anume: etiologia glomerular: hematii dismorfice n sedimentul urinar i cilindrii hematici. etiologie interstiial: leucocite i eozinofile; tubulo-interstiiale: leucocite, eozinofile, cilindri granuloi, debriuri celulare tubulare i celule tubulare; obstructive: hematii monomorfe (cristaluria nu are nici o semnificaie). I.R.A. prerenal: sediment cu citologie urinar normal; 3) renala simpl: umbre renale mari n anuria obstructiv, dar i n I.R.A. parenchimatoas. imagini radioopace suspecte de a fi calculi radioopaci. 4) ecografia, de urgen este o examinare important pentru c: stabilete urgent caracterul obstructiv sau non-obstructiv al unei I.R.A..
238

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

poate identifica litiaza renal; permite identificarea ambilor rinichi, identificnd astfel rapid I.R.A. aprut pe un rinichi unic. 5) alte investigaii imagistice utile, dar rareori folosite: UIV de urgen, cu cantiti mari de substan de contrast, (folosit mai ales nainte de era ecografic, oferind date importante asupra mrimii renale). TC (traumatism renal) angiografie (traumatism renal i de pedicul renal), vascularitele (periarterita nodoas). 6) investigaii biologice care permit diferenierea I.R.A. prerenal de cea renal.
IRA prerenal IRA renal

Na (m m ol/l)

< 10

> 20

Cl (m m ol/l)

< 10

> 20

Na /K

< 1

> 1

osm olaritatea urinar creatinin u creatinina s

> 500

< 350

> 40

< 20

uree u uree s

> 8

< 3

uree s creatinin s

> 40

= 20 u = concentraie urinar s= concentraie sanguin

7) imunologic se pot identifica antigenele de tub proximal, n cazul I.R.A. renal. 8) puncia biopsie renal (P.B.R.) percutan echoghidat este util dac: nu s-a putut identifica nici o etiologie; exist o suspiciune de leziune glomerular:
239

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

I.R.A. apare n cadrul unei maladii sistemice (lupus, vascularite) I.R.A. se prelungete peste 4-6 sptmni fr o explicaie raional. Stabilirea diagnosticului presupune: 1. Afirmarea I.R.A. - Se vor exclude clinic i ecografic din discuie reteniile complete de urin unde urina exist, dar nu poate fi eliminat, fie datorit unui obstacol subvezical, fie datorit atoniei vezicii urinare. 2. Afirmarea tipului I.R.A.: prerenal, renal sau post-renal. Examenul clinic (TA, starea de hidratare, etc.) i ecografia permit de regul aceasta. Vor fi reinute pentru tratament urologic numai I.R.A. post-renal, deci obstructiv, tipul renal fiind ndrumat centrului de dializ extrarenal. Cnd se bnuiete I.R.A. prerenal, se vor face: teste terapeutice prudente: 500 ml NaCl 9 %, i.v. cu monitorizarea TA si a diurezei. Dac diureza se reinstaleaz, se va continua hidratarea i.v., iar dac nu se instituie proba diurezei provocate administrnd 25 g Manitol i.v .ultra rapid (1-3 minute) urmrind diureza n urmtoarele 60 minute. Dac diureza apare (50-60 ml) nseamn c administrarea n continuare a lichidelor iv vor face starea reversibil la normal. Dac diureza nu se instaleaz, I.R.A. este declarat renal si bolnavul este transferat n centrul de dializ extrarenal pentru tratament de specialitate. Fr dializ, administrarea de lichide va fi limitat innd cont de volumul pierdut (prin respiraie, scaun) altfel foarte uor se instaleaz starea de intoxicaie cu ap. edinele de dializ extrarenal se vor face pentru 1-4 sptmni, interval de timp necesar regenerrii renale, dup care se va instala faza de poliurie. analizele biologice de la punctul 6 care permit diferenierea I.R.A. pre-renal de cea renal. 3. Determinarea mecanismului I.R.A.. n afara unor contexte evocatoare (traumatism renal, etc.), sedimentul urinar dintr-o mic cantitate de urin prelevat, aa cum a fost redat mai nainte, poate furniza date prin care se fixeaz nivelul anatomic al I.R.A. la majoritatea bolnavilor. P.B.R. se va face numai n funcie de ipoteza clinic.

Evoluia clinic
Cnd evoluia este favorabil I.R.A. intr n faz de reluare a diurezei, care n I.R.A. medical se realizeaz ntre 1-6 sptmni, iar n I.R.A. obstructive imediat dup asigurarea drenajului urinar. Sunt rare situaiile cnd n I.R.A. post-renale, datorit vechimii obstacolului diureza nu se reia dect dup 24-36 ore, rinichii fiind "uscai" n aceast perioad. Alteori drenajul urinar instituit este urmat de poliurie de 5-10 l/24 h, stare ce poate fi indus de urmtorii factori:
240

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

ureea sanguin crescut care duce datorit puterii ei osmotice la poliurie prin diurez ureic. excesul de hidratare din faza anuric poate duce la diurez hidric care cedeaz dup eliminarea lichidelor n exces acumulate n corpul bolnavului. insensibilitatea tubului renal la hormonul anti-diuretic, datorit ischemiei tubulare existent n faz anuric, cnd mecanismul contracurentului este alterat. n cteva zile, leziunile funcionale ale celulelor tubulare se remit i diureza reintr n normal. n general, faza de reluare a diurezei dureaz 4-10 zile, timp n care treptat se normalizeaz ureea i creatinina sanguin. Recuperarea funcional global a rinichilor, oglindit prin evaluarea filtratului glomerular i probelor de concentraie i acidifierea urinilor, se realizeaz n 90% din cazuri numai dup18 luni. n10% din cazuri, bolnavii rmn cu sechele funcionale i anatomice, deoarece aceste cazuri au prezentat rupturi ale membranelor bazale tubulare renale.

Complicaii:
Sunt cunoscute urmtoarele complicaii: 1) Complicaii legate de I.R.A. Hiperhidratarea (HTA, edeme declive, revrsate seroase, cefalee i dezorientri temporo-spaiale, dispnee care necesit uneori ventilaie mecanic). Bolnavul poate sosi la spital hiperhidratat prin consum exagerat de lichide la domiciliu, vznd c nu are diurez (rolul anamnezei). Hiperkaliemia, este frecvent putnd induce modificri EKG sau deces prin stop cardiac. Hipokaliemia poate apare dac pierderile digestive sunt importante (aspira.ie gastric) sau dac se pierde mult potasiu n urin, n faza de reluare a diurezei. Acidoza metabolic este constant i agraveaz hiperkaliemia. Anemia este frecvent att prin diminuarea eritropoezei ct i prin apariia pierderilor. 2). Complicaiile asociate sau favorizate de I.R.A. Infeciile grave, hemoragia digestiv i insuficiena pluriorganic sunt cele 3 principale complicaii ce pot apare n I.R.A. n special n cele de etiologie chirurgical (75%). Apariia acestor complicaii sunt favorizate de: starea de denutriie a bolnavului realizat de dificultatea de nutriie a bolnavului. untul artero-venos la cei dializai.
241

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

tulburrile de coagulare: timp de coagulare alungit i alterarea funciei plachetare.

Prognosticul
Peste 50% din bolnavi supravieuiesc episodului I.R.A. din care 90% cu recuperare total a funciei renale. Sunt considerai factori de prognostic nefavorabil urmtoarele: vrsta bolnavului; complicaiile: septice, insuficiena respiratorie, insuficiena cardio-vascular i insuficiena hepatic; boala iniial; situaia clinic: chirurgia cardiac i aortic, chirurgia abdominal; diminuarea debitului urinar / zi.

Tratamentul
Tratamentul preventiv este extrem de important i anume: se vor corecta toate pierderile lichidiene ce pot antrena hipoirigaie sanguin prin hipovolemie (pierderi lichidiene, sanguine, etc.). se vor adapta dozele de medicamente cu potenial nefrotoxic gradului de insuficien renal. funcia renal se va aprecia prin analize repetate pentru a avea o imagine dinamic a valorii ei. cnd este posibil, aceste medicamente nefrotoxice se vor urmri prin dozaj sanguin pentru a aprecia corect concentraia lor sanguin. folosirea unor medicamente protectoare (Furosemid sau Manitol, inhibitorii canalului calcic i Dopamin) care pot preveni apariia I.R.A. sau s transforme o I.R.A. anuric ntr-una cu diurez conservat. Tratamentul substitutiv prin dializ este indicat dac: apare o suprancrcare hidro-sodat (edem pulmonar acut, edeme declive, anasarc); hiperkaliemie > 7,5 mmol/l; acidoz cu rezerv alcalin (RA) < 15 mmol/l fr posibiliti de compensare; ureea sanguin > 30 mmol /l i creatinin sanguin > 500 mmol/l; Tratamentul complicaiilor: Controlul bilanului hidro-sodat se face prin cunoaterea zilnic a intrrilor i ieirilor. Se calculeaz deci volumul pierderilor i se determin zilnic ionograma (Na, K, Cl) i rezerva alcalin (R.A.). Cntrirea zilnic a bolnavului este o msur simpl i sigur care arat corectitudinea acestor calcule (ale volumelor administrate i pierdute).
242

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

Hiperkaliemia i hipokaliemia sunt cunoscute din ionogram. n hiperkaliemie se reduce la minim aportul i la nevoie se face dializ, iar n hipokaliemie se administreaz KCI. Acidoza se cunoate dac determinm RA. Tratamentul este cu bicarbonat de sodiu sau dializ. Administrarea iv de bicarbonat de sodiu poate fi duntoare la cei hiperhidratai sau cu insuficien cardiac, datorit aportului crescut de ap i sodiu. Complicaii hematologice Anemia poate fi corectat prin transfuzii mici i repetate. Dializa poate corecta tulburrile de coagulare induse prin alterarea funciilor plachetare. Complicaiile gastro-intestinale Hemoragiile digestive se trateaz prin regim alimentar, antagoniti ai receptorilor H2 din mucoasa gastric i antiacide. Infecia este frecvent n I.R.A. i prima cauz de mortalitate. Acest lucru se datoreaz depresiei imunitii celulare i umorale la uremici. ngrijirea atent a bolnavului i meninerea limitat a cateterelor sunt eseniale pentru micorarea acestui risc. Alimentaia corect calitativ i cantitativ sunt determinante pentru metabolismul bolnavului. Ea se poate realiza iv sau per os. Tratamentul medicamentos ntotdeauna se va adapta gradului de insuficien renal pentru medicamentele cu eliminare renal sau predominant renal. Calciul i fosforul se vor monotoriza numai dac n I.R.A. sunt implicate condiii de mioliz sau mielomul multiplu. Tratamente specifice: n boli sistemice i atingeri glomerurale se folosesc: corticoizi 1 mg/kgc/zi, mai multe zile; medicamente imuno-supresoare (Azothiopirina, Ciclofosfamida n asociere cu corticoizi) utilizate n granulomatoza Wagener; plasmaferez indicat n tratamentul maladiei Good Pasture, microangiopatia trombotic, crioglobulinemia, vascularitele, lupusul, glomerulonefrite extracapsulare idiopatice; I.R.A. prin pigmeni (hemoglobin, mioglobin). Efect bun au manitolul i bicarbonatul de sodiu. Nefritele interstiiale imuno-alergice, rspund bine la cortico-terapie. I.R.A. obstructive:astzi tratamentul acestor forme de I.R.A. s-a transformat radical, datorit folosirii unor mijloace terapeutice miniminvazive: nefrostomia percutan ecoghidat; plasarea endoscopic a unei sonde Cook; repararea leziunilor traumatice intra-operatorii ale ureterelor, etc.
243

INSUFICIENA RENAL ACUT N UROLOGIE

Dup reluarea diurezei i normalizarea analizelor biologice se va aplica tratamentul final prin care se va nltura obstacolul, indiferent de localizarea pielic sau pielo-ureteral. Uneori obstacolul ureteral se ndeprteaz odat cu asigurarea drenajului urinar.

244