TUMORILE TESTICULARE

11. TUMORILE TESTICULARE

11.1 CANCERUL DE TESTICUL
Cancerul de testicul apare de regul la adultul tnr, avnd att tratamentul, ct i prognosticul legat de tipul histologic al tumorii. Reprezint 5% din totalul tumorilor uro-genitale.

Anatomia patologic
Cancerul testicular este n marea majoritate a cazurilor o tumor germinal derivat din celulele sue ale liniei germinale. Ele reprezint 96% din tumorile maligne testiculare, 4% fiind tumori dezvoltate din stroma gonadic, celulele Leydig, celule Sertoli sau metastaze (tumori secundare). Vor fi descrise n special tumorile germinale. Se disting dou mari tipuri de tumori germinale: tumori seminomatoase (40%) = seminoamele tumori non-seminomatoase (60%) = disembrioame. Tumorile non-seminomatoase sunt formate din: teratoame sau embrioame (30%): mature (33%) i imature (67%). carcinoame embrionare (20%); terato-carcinoame (5%); tumori extra-embrionare (6%): tumorile sacului vitelin i corio-carcinoame. n 35% din cazuri, exist asocieri duble sau chiar triple ntre diferitele tumori mai nainte amintite, prognosticul bolii fiind impus de forma histologic cea mai agresiv. Principalele caracteristici ale acestor tumori sunt: seminoamele evolueaz limfofil, fiind extrem de radio i chimiosensibile. teratoamele sunt extrem de rare, dezvoltnd metastaze numai n 30% din cazuri. carcinoamele embrionare apar mai ales ntre 20-25 ani, fiind extrem de limfofile i chimiosensibile. tumorile sacului vitelin apar mai ales la copii, fiind limfofile. Se admite astzi c 40% din tumorile germinale ale adultului prezint n structura histologic i esut vitelin.

190

TUMORILE TESTICULARE

corio-carcinoamele sunt extrem de rare (1-2%) n forme pure diseminnd att pe cale limfatic, ct i hematogen (frecven mare a metastazelor pulmonare).

Extensia
Tumorile testiculare maligne evolueaz local (creterea progresiv a tumorii ajungnd la dimensiuni variabile, uneori foarte mari), regional (invadarea ganglionilor regionali care sunt retro-peritoneali, periaortico-cavi de la diafragm pn la vasele iliace primitive) i apoi general (apariia de metastaze pulmonare n special sub forma unui aspect de "scpri de baloane") Dup gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principale: stadiul I: tumora intra-testicular stadiul II: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie neoplazic retro-peritoneal subdiafragmatic. IIa: sub form microscopic. IIb: macroscopic, dar cu dimensiunea sub 5 cm. IIc: macroscopic cu dimensiunea peste 5 cm.

stadiul III: metastaze supradiafragmatice (adenopatii mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare)

Clasificarea TNM (1997):

T: Tumora local pT - tumora primar nu a fost studiat (dac orhidectomia radical nu s-a efectuat se va utiliza Tx) pT0 nu s-a evideniat tumor primar (ex.: esut cicatricial n testicul) pTis - tumor intra-tubular (carcinom in situ) pT1 tumor limitat la testicul i epididim fr invazie vascular/limfatic; tumora poate invada albugineea dar nu vaginala pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular/limfatic sau tumor extins prin albuginee cu invadarea vaginalei. pT3- tumora invadeaz cordonul spermatic cu sau fr invazie vascular/limfatic pT4 tumora invadeaz scrotul cu s-au fr invazie vascular/limfatic. N: Ganglionii regionali pNx - ganglionii regionali nu au fost studiai. pN0 - nu exist metastaze n ganglionii regionali.

191

TUMORILE TESTICULARE

pN1 - metastaze ntr-un singur ganglion < 2 cm i < 5 ganglioni pozitivi dar < 2 cm dimensiuni pN2 - metastaz ganglionar unic > 2 cm, dar < 5 cm sau >5 ganglioni pozitivi dar < 5 cm, sau extensia extraregional a tumorii unic. pN3 - metastaz ganglionar > 5 cm. pM: Metastaze pM corespunde M-ului pMx: metastazele nu au fost evaluate. pM0: fr metastaze. pM1: metastaze la distan prezente. M1a: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastinali, supra-claviculari, iliaci externi i interni, inghinali). M1b: metastaze viscerale. S= Markeri tumorali serici Sx= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina S0= markerii tumorali n limita normalului L.D.H. (u/l) -H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/ml) S1 <1,5Na <5 000 <1 000 S2 1.5-10 5 000-50 000 1 000-10 000 S3 >10*Na 50 000 >10 000 * Na = limita superioar a normalului

Biologia tumorilor testiculare

Anumite celule neoplazice testiculare au capacitatea de a secreta substane speciale (particulare) numite: markeri tumorali sau markeri biologici. Acetia sunt substane glicoproteice sau enzimatice ce pot fi dozate radio-imunologic i imuno- citochimic (peroxidaz) n cantiti infime, att n ser, ct i n celulele tumorale. Deoarece nu toate tumorile testiculare secret aceste substane, ele au valoare diagnostic numai atunci cnd calitativ sunt pozitive sau cnd cantitativ depesc limita superioar a valorii normale. Interesul fa de aceti markeri este triplu, deoarece: producia lor reflect structura histologic i volumul tumorii: seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.). corio-carcinoamele produc ntotdeauna hormon corionic gonadotrofic (H.C.G.). tumorile non-seminomatoase stad.III sunt toate cu markeri pozitivi. persistena lor n concentraie crescut, dup aplicarea tratamentului, dovedete insuficiena acestuia.
192

TUMORILE TESTICULARE

permit supravegherea eficient post-terapeutic, devenind pozitivi cu 1-2 luni nainte de recidiv clinic a bolii. A.F.P. este secretat de celulele sacului vitelin al ftului, negsinduse niciodat la cei cu seminoame pure. Timpul ei de njumtire este de 5-7 zile. H.C.G. este secretat de celulele gigante ale trofoblastului i sunt identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile nonseminomatoase i 100% la cei cu corio-carcinom. Nivelul seric normal este: 1-2 ng/ml, iar timpul de njumtire 24-48 ore. L.D.H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marker specific al cancerelor testiculare, dar putnt fi secretate de oricare din tumorile germinale, au valoare diagnostic n seminoamele cu H.C.G. normal. A.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut n tumorile testiculare. Dei nu este un marker specific, creterea lui n perioada de supraveghere post-terapeutic seminfic recidiva bolii. n concluzie, putem spune c aceti markeri nu au valoare absolut, dar contribuie att la stabilirea diagnosticului (seminoamele: 0% A.F.P., 10% H.C.G., iar corio-carcinoamele: 66% A.F.P., 100% H.C.G.) i deci la orientarea tratamentului ct i la supravegherea post- terapeutic a bolnavului, mai ales a celor cu markeri pozitivi n pre-operator.

Aspecte clinice
A. Circumstanele de diagnostic sunt de 2 feluri: cu ocazia apariiei semnelor funcionale sau ntmpltoare ca urmare a unei biopsii testiculare (pentru studiul unei azoospermii) sau cunoaterea strii oncologice a testiculului contra-lateral, ori a unei ecografii scrotale (pentru alt afeciune). Semnele funcionale testiculare pot fi: tumefacia testiculului i mrirea de volum a unei burse scrotale (60-65%). n 75% din cazuri este sesizat de bolnav. durerea testicular sau inghinal (9%); tumefacie + durere (9%); metastaze relevatoare (5%). alte semne (5%): dureri lombare, dureri abdominale, ginecomastie i orhit. Uneori n snul tumorii, apare un infarct mic arterial intratesticular crendu-se astfel, forma dureroas acut (mai ales c se asociaz i febr) confundabil iniial cu epididimit acut sau torsiunea de cordon spermatic. Metastazele sunt uneori relevatoare sub forma unor dureri lombare, adenopatii supra-claviculare, sindroame mediastinale sau sindroame pleurale.

193

TUMORILE TESTICULARE

B. Diagnosticul Diagnosticul este bnuit clinic, presupus paraclinic, dar confirmarea nu este posibil dect histo-patologic. Examenul clinic cuprinde: anamneza prin care se vor aprecia vrsta, tarele, antecedentele personale: criptorhidie, traumatisme, infecii, vechimea i evoluia suferinei. inspecia noteaz aspectul burselor scrotale (normal sau mrire unilateral de volum). palparea este foarte important fapt pentru care cere o tehnic riguroas: mna stng imobilizeaz testiculul, iar mna dreapt va ncerca s identifice fiecare din elementele intra-scrotale. Tumora cnd este mic, poate fi perceput ca o induraie nedureroas i neregulat localizat ntr-un testicul n rest normal, coafat de un epididim normal. Orice formaiune tumoral intra-scrotal care las capul epididimar normal palpabil este cu suspiciune major de tumor testicular. Cnd tumora este mare, transform toat masa testicular ntr-o formaiune dur neomogen, puin dureroas, cu circulaie venoas bogat, e att de sugestiv pentru cancer testicular. Dac exist hidrocel asociat, repalparea se va face dup puncia evacuatorie a acestuia (examenul citologic poate identifica celule neoplazice). Diafanoscopia (transluminarea scrotal la ntuneric) ofer elemente importante diagnosticului deoarece numai hidrocelul este transluminabil nu i tumora testicular care este opac. Lama de hidrocel poate fi identificat i ecografic. Se examineaz de asemenea prin palpare i cordonul spermatic care poate fi normal sau infiltrat de tumor. Testiculul opus de regul este normal i nu se asociaz cu semne urinare. T.R. arat prostat i vezicule seminale normale, iar examenul cito-bacteriologic urinar este normal. Se vor palpa totodat fosele supraclaviculare i regiunile lombare n scopul depistrii clinice a unor adenopatii mari regionale sau extraregionale. Examinri paraclinice ecografia este util n orientarea diagnosticului deoarece: arat structur ecogen, heterogen a tumorii testiculare palpabile clinic (Fig.11.1).

194

Fig.11.1: Ecografie seminom testicular

TUMORILE TESTICULARE

evideniaz tumor acoperit de hidrocel devenit astfel greu palpabil. poate identifica o tumor chiar foarte mic intratesticular (uneori nepalpabil) la un bolnav unde boala debuteaz cu adenopatie retro-peritoneal confundabil clinic cu o tumor abdominal. UIV se va face la toi bolnavii putnd fi normal sau s furnizeze semne indirecte asupra prezenei maselor ganglionare regionale: deviere de ureter, staz caliceal, etc. dozarea markerilor tumorali este extrem de util. Examenul histo-patologic Poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tumorii testiculare. Explorarea testiculului se va face pe cale inghinal sub clampajul cordonului spermatic la temperatura corpului. Castraia va include i extirparea cordonului spermatic pn la nivelul orificiului inghinal profund (extern). Seciunile histologice se vor face att din tumora testicular, ct i din cordonul spermatic, ultima seciune fiind din captul de sus al acestuia (determinarea limitei de siguran). Plasarea la loc a unei proteze testiculare, depinde de opiunea bolnavului. C. Bilanul de extensie Va permite plasarea bolnavului ntr-unul din stadiile evolutive ale bolii, etap indispensabil conceperii unui protocol terapeutic eficient. Radiografia pulmonar tomografia sau n funcie de datele acestora, TC vor permite depistarea unor metastaze pulmonare sau a unor adenopatii mediastinale. Adenopatiile neoplazice regionale eventuale vor fi identificate clinic (prin palpare) sau paraclinic (limfografie pedioas, limfoscintigrafie, ecografie, TC i markeri tumorali). n urma acestor investigaii, bolnavii vor fi clasai dup clasificarea lui BODEN i a UICC (TNM). n general se admite statistic c seminoamele se prezint n 70% n stadiul I, 20% n stadiul II i sub 10% n stadiul III, iar tumorile nonseminomatoase, 30% n stadiul I, 40 % n stadiul II i 30% n stadiul III. D. Forme clinice 1. Forme simptomatice forme relevate printr-o metastaz retroperitoneal (andenopatie voluminoas retroperitoneal) apare adesea sub forma unei: tumori de hipocondru drept. tumori de hipocondru stng.
195

TUMORILE TESTICULARE

suferine digestive (balonare, flatulen, vomismente post-prandiale, dureri lombare i abdominale difuze, constipaie). crize solare acute i repetate cu dureri violente, colaps brutal, ileus reflex, evocnd astfel diagnosticul de pancreatit acut. colici renale stngi prin adenopatie regional compresiv n sinusul renal provocnd i staz ecografic i urografic caliceal. pulmonar descoperit ntmpltor la o radioscopie pulmonar sau cu ocazia unei hemoptizii (forme pseudo-tuberculoase); hepatic (ficat mare, neregulat); osoase sub forma unei fracturi patologice. forme dureroase unde durerea este prima i singura manifestare a bolii. forme cu simptomatologia hormonal Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar uneori un comportament matern (modificri psihice) forme acute, unde tumora ia un aspect evolutiv asemntor cu epididimit acut (durere, febr, edem i hiperemia scrotului). forme cu hidrocel simptomatic, unde hidrocelul domin tabloul clinic mascnd complet tumora testicular n faa unui medic neavertizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgnd la ecografie scrotal i la repetarea examenului clinic prin palpare dup puncia evacuatorie a hidrocelului. forme atrofice care pot fi de 2 feluri: tumor dezvoltat pe testicul atrofic tumor (uneori foarte mic) dezvoltat n hilul unui testicul de mrime normal provocnd ischemie arterial i atrofie secundar testicular. 2. Cancerul dezvoltat pe testicul criptorhidic Este foarte frecvent n raport cu cel dezvoltat pe testicul normal situat. Simptomatologia depinde de localizarea testiculului criptorhidic: tumor inghinal n criptorhidia inghinal (ganglionii regionali trebuie s fie socotii i cei inghinali). tumor abdominal, dac tumora se dezvolt pe un testicul situat n cavitatea peritoneal. Uneori se produce datorit creterii n greutate a organului prin prezena tumorii, torsiunea de cordon care provoac tabloul clinic al unui abdomen acut. Numai constatarea unei burse scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic va fi extirpat dac vrsta copilului a atins 14 ani, deoarece de la
196

TUMORILE TESTICULARE

aceast vrst leziunile carcinomatoase "in situ" sunt foarte frecvente. Astfel se explic i incidena mare a cancerului testicular pe testiculi cobori chirurgical dac orhidopexia s-a efectuat dup 2 ani. 3. Forme evolutive Exist urmtoarele forme: forme obinuite care evolueaz n 2-3 ani cu invadarea pielii scrotului uneori realiznd un fungus malign, situaie n care i ganglionii inghinali pot fi invadai (sunt ganglionii regionali ai pielii scrotului). forme cronice (rare) care pot evolua n 10-20 ani. forme cu evoluie fudroaiant a unor corio-epitelioame numite "tumori uragan" a lui Sir Gordon-Taylor, unde decesul survine n cteva sptmni.

Diagnosticul diferenial
Un testicul mrit de volum, care prezint pe suprafaa sa cap epididimar normal, este pn la proba contrarie (histologic) tumor testicular. Totui se vor elimina urmtoarele diagnostice: hidrocelul vaginal. epididimita acut. Ecografia aduce date utile diagnosticului pozitiv. tuberculoza epididimo-testicular fiind susinut de: antecedente personale de TBC pulmonar nodul epididimar leziuni de deferent, prostat i vezicul seminal eventual leziuni renale la UIV BK prezent n urin goma sifilitic testicular n favoarea creia pledeaz: noiunea de contact sexual; bilateralitatea leziunilor; reaciile serologice pozitive.

Evoluia i prognosticul
Evoluia depinde de: natura histologic a tumorii. stadiul anatomic al bolii. protocolul terapeutic aplicat. Seminomul are un prognostic bun, oferind la 5 ani un nivel de vindecare de 100%, n stadiul I, 88% n stadiul II i 60% n stadiul III. Introducerea cisplatinium-ului n protocoalele de chimioterapie a ameliorat
197

TUMORILE TESTICULARE

prognosticul tumorilor non-seminomatoase oferind urmtoarele nivele de vindecare: 95-98% pentru stadiul I. 80-90% pentru stadiul II. 55-60% pentru stadiul III.

Tratamentul
Principii de tratament Protocolul terapeutic care va fi conceput fiecrui bolnav depinde de forma histologic i stadiul bolii. Mijloace terapeutice Orhidectomia pe cale inghinal cu clamparea primitiv a cordonului spermatic la nivelul orificiului extern inghinal este timpul prim esenial al tratamentului. Unii asociaz sistematic, n scopul realizrii unui bilan de extensie, ct mai corect, limfadenectomia retroperitoneal uni- sau bilateral pe cale transperitoneal sau celioscopic (cnd este unilateral se poate folosi i calea retro-peritoneal). Se vor menaja nervii ejaculatori n timpul diseciei ganglionare bilaterale pentru a preveni anejacularea. Polichimio-terapia (Vincristin, Adriamicin, Bleomicin, Cisplatinium) este eficace n majoritatea tumorilor testiculare. Radioterapia extern poate steriliza oncologic adenopatiile retroperitoneale, mediastinale i supraclaviculare din seminom. Indicaii terapeutice Seminoame: n stad. I: iradierea profilactic cu 30 gray n 3-4 sptmni pe lanurile ganglionare subdiafragmatice retroperitoneale asigur vindecarea 100%. n stad. II: iradierea terapeutic subdiafragmatic (30 gray) i profilactic pe mediastin i regiunile supra-claviculare, asigurndu-se vindecarea n 80% la 5 ani. n stad. III se ncepe cu chimioterapie urmat de radioterapie putndu-se astfel asigura o vindecare la 5 ani de 60%. Tumorile non-seminomatoase n stadiul I, dou opiuni sunt posibile. Prima, asociaz castraiei inghinale, limfadenectomia retroperitoneal care asigur o vindecare n 90% din cazuri. n 10% din cazuri vor apare recidive, cu rspuns bun la chimioterapie (95-98% vindecare n stad. I). n a doua opiune se practic numai castraia inghinal urmat de supravegherea post-terapeutic trimestrial dac markerii tumorali sunt negativi. Dac acetia sunt pozitivi, se face chimioterapie adjuvant. Astfel procednd, 60-80% din bolnavi se vindec. Cei care vor prezenta evoluie tumoral vor fi tratai chimioterapeutic, vindecndu-se n 95-98%. Aceast opiune necesit ca supravegherea s se fac n centre specializate, iar bolnavul s fie disciplinat.
198

TUMORILE TESTICULARE

n stad. II, cel mai adesea se folosete urmtoarea asociere: castraia inghinal limfadenectomie retro-peritoneal + chimio-terapie. Vindecarea este posibil n 80-90% din cazuri. n stad.III sau adenopatii mari tumorale retroperitoneale sau dac este vorba de corio-carcinom pur, la nceput dup castraia inghinal, se face chimioterapie. Se poate face dup chimioterapie i extirparea masei adenopatice retroperitoneale reziduale. Vindecarea poate fi obinut n 60%. Sunt cunoscute urmtoarele efecte secundare: limfadenectomia retroperitoneal poate fi urmat de anejaculare datorit secionrii nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare retrograd.

chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente, agranulocitoz i tulburri neurologice i la distan tulburri ale spermatogenezei; dac bolnavul nu are copii, nainte de tratamentul de mai sus, se va preleva sperm pentru banc de nsmnare artificial. Post-terapeutic, bolnavii sunt supravegheai clinic, ecografic, prin radiografie pulmonar, TC i markeri biologici n scopul depistrii la timp a metastazelor adesea tratabile.

11.2 TUMORILE CU CELULE LEYDIG

Sunt tumori rare, reprezentnd 3% din totalul tumorilor testiculare, survenind n 25% din cazuri la copii pre-puberi, provocnd pubertate precoce i n 75% dup pubertate, la adult, provocnd ginecomastia.

Factorii etiologici
Nu se cunosc n 80% din cazuri, dar n 20% se pot nota asocieri patologice: atrofie testicular. criptorhidie. ambiguitate sexual (stare de intersexualitate).

Anatomia patologic
n 99% din cazuri tumora este unilateral de mic mrime, situat n interiorul glandei, fiind uor enucleabil. Histologic: celulele sunt mari, rotunde sau poliedrice cu citoplasm eozinofil, fin granular, coninnd vacuole lipidice (aspect comparabil cu celulele Leydig normale). n 15% din cazuri, tumora poate fi malign. Histologic, este dificil de stabilit dac este malign exceptnd situaiile cnd se pot observa emboli tumorali intra-vasculari. Tabloul clinic Daignosticul poate fi pus n 4 circumstane: Pubertatea precoce, cnd apare n perioada pre-pubertar
199

TUMORILE TESTICULARE

Sindrom de feminizare (cel mai frecvent) cnd apare dup pubertate. Sindromul este format din: ginecomastie bilateral adesea asimetric (dispare adesea dup operaie), diminuarea libidoului i impoten sexual. Sterilitatea cu oligo- sau azoospermie (extrem de rar) Apariia progresiv a unei tumori testiculare descoperit nsui de bolnav.

Examenul clinic
La palpare, se constat o tumor intra-testicular, nedureroas i dur, testiculul contralateral fiind normal. Uneori palparea nu deceleaz tumor fiind nevoie pentru aceasta de ecografie (tumor intra-testicular, rotund neomogen). Modificri hormonale 1. Dac tumora este benign apar semne de feminizare cresc estrogenii urinari totali i estradiolul testosteronul plasmatic scade raportul estradiol/testosteron crete LH i FSH scade ca un rspuns normal sau sczut al testiculului la LH-RH prelevrile sanguine selective din venele spermatice arat creterea masiv a estradiolului de partea tumorii. 2. Dac tumora este malign exist o cretere masiv de 17 cetosteroizi

Tratamentul
Este chirurgical pe cale inghinal cu ligatura primitiv a cordonului spermatic. Dac tumora se dovedete a fi malign, se asociaz limfadenectomia retroperitoneal i chimioterapia (20-25% supravieuire la 5 ani).

200