1.

Afectiunile inflamatorii digestive clasificare si etiologie ETIOLOGIE virala rotavirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri bacteriana stafilococ, enterobacterii, vibrionul holeric, clostridii, b. Koch fungica candida parazitara giardia, entamoeba, strongiloides, trichinella, ascaris lumbricoides criptogenica RCUH, boala Crohn

2. Afectiunile inflamatoriidigestive etape ale instalarii procesului patologic 1. Ingestia 2. Traversare bariere naturale: -aciditate gastrica -bila, secretii pancreatice -motilitate intestinala -mucus gastric -flora saprofita -aparare umorala (IgA, IgM, IgG) -aparare celulara (macrofage) 3. Aderenta factori de agresivitate microbiana 4. Multiplicare: -in lumenul intestinal ->mecanism noninflamator (toxinic) (holera) -in celula intestinala ->mecanism inflamator (citotoxic) dizenteria + mecanism mixt -in membrana bazalamecanism invaziv (febra tifoida) 5. +/- Toxigeneza/ Invazivitate 3. Mecanismul noninflamator al afectiunilor inflamatorii digestive patogenie si diagnostic
I. Mecanismul noninflamator Holera prototip Alte: E Coli enterotoxigen ETEC Stafilococul auriu enterotoxigen Clostridii Bacilus cereus paraziti (criptosporidium, giardia) Afecteaz intestinul subire Patogenie Este ingerata doar toxina sau Bacteriile adera la mucoasa fara a provoca leziuni, fara traversarea epiteliului intestinal Se multiplica in lumen si produc enterotoxine Enterotoxina stimuleaza adenilatciclaza sinteza de AMPc deschiderea paralitica a canalului de Cl secretie masiva spre lumen de Cl, Na si secundar de apa

 DIAREE APOAS + DESHIDRATARE!!

Clinic sindrom holeriform Debut brutal Scaune lichide, abundente, frecvente Varsaturi Fara febra Deshidratare apreciere grad deshidratare Laborator Ex. Coprocitologic fara PMN Coprocultura poate izola agentul cauzal prin culturi pe medii selective Cultura din aliment, evidentierea toxinei Coproparazitologic dac >10 zile diaree Tratament REHIDRATARE cu reechilibrare hidroelectrolitica Antibioterapia = secundar, poate lipsi (! AB in holera + germeni cu mec mixt) Regim dietetic, simptomatice 4. Patogenia si manifestarile in infectia cu v. Cholerae Afectiune ce evolueaza in epidemii cu mare potential pandemic - 7 pandemii de holera in ultimii 200 de ani (ultima 1960 Indonezia) - 2010 epidemia din Haiti 470.000 cazuri - Pyotr Ilyich Tchaikovsky, Sadi Carnot, James Polk ETIOLOGIE VIBRIO CHOLERAE - BGN incurbat virgula; foarte mobil; Ag somatic polizaharidic O; Ag flagelar H; habitat acvatic atasat pe alge, crustacei, plancton

Patogenie V.CH. ENTEROTOXINA se ataseaza de receptorul gangliozidic GM1 la suprafata celulara (subunitatea B) si este endocitata subunitatea A - determina cresterea nivelului de adenilatciclaza AMPc secretia de Cl, Na, HCO3 si apa in lumenul intestinal Na este mentinut in lumen datorita interactiunii ionice cu Cl si atrage secundar apa - diaree apoas cu pierdere de bicarbonat - Acidoza metabolica si hiperpotasemie secundara risc de stop cardiac

Clinic sindrom holeriform Incubatia:1-3 zile Debut brusc ore cu diaree apoasa masiva (10-20 l/zi) riziforma, fara febra, fara tenesme sau dureri abdominale, asociata cu varsaturi, deshidratare severa, crampe musculare generalizate si oligoanurie colaps Forme clinice usoare -> severe; holera sicca (uscat): grava, fara diaree, cu ileus si distensie mare si rapida abdominala

 Deshidratare: - apreciere stare de constienta, TA, puls, FR, turgor -cutanat, ochi, voce, urina ; -usoar sub 5%; moderata 5-10%; severa >10% . Paraclinic Evidentierea agentului patogen in preparat proaspat din scaun pe fond intunecat culturi identificare cu antiseruri specifice 5. Mecanismul inflamator/citotoxic al afectiunilor inflamatorii digestive patogenie si manifestari Dizenteria prototip Alte: E Coli enteroinvaziv EI Salmonele nontifice Yersinia enterocolitica Campylobacter spp Protozoare (amoeba) Lezeaza celula intestinala Afecteaza colonul, sigmoidul, rectul (+/- ileonul terminal) Patogenie Microorganismul adera -> patrunde in celula intestinala unde se multiplica leziuni ale mucoasei intestinale -> exsudat inflamator: ->Scaune muco-pio-sanghinolente Clinic sindrom dizenteriform Scaune muco-pio-sangv, frecvente, reduse cantitativ, afecaloide Colici abdominale difuze Tenesme rectale Febr Risc de sepsis Laborator Ex. Coprocitologic PMN Coprocultura izoleaz germenul Coproparazitologic Tratament ANTIBIOTIC prim plan - NU antiperistaltice - reechilibrare hidroelectrolitic plan secund - regim dietetic, smecta, probiotice 6. Mecanismul invaziv al afectiunilor inflamatorii digestive patogenie si manifestari

III. Mecanism invaziv

Febra tifoida prototip Alte: Virusurile Salmonella typhi si paratyphi mecanism invaziv particular intestin subire Adera la epiteliul intestinal -> penetreaza ->strabat celula intestinala (fara a produce leziuni) si se multiplic in macrofagele din ganglionii mezenterici -> limfatice -> circulatie sistemica -> bacteriemii si manifestari sistemice Virusurile: intestin subtire -> scurtarea vilozittilor, microvililor, distrugerea marginii in perie -> cresterea permeabilitatii mucoasei -> cresterea fluxului hidroelectrolitic -> diaree apoasa Patogenie Interaciune cu celulele epiteliale ce acoper plcile Peyer (poarta de intrare in circulatia sistemica) prin macrofage, limfocite (in care bacteria supravietuieste) septicemie de origine limfatica. Ipoteza: pacientii cu fibroza chistica (forma heterozigota) rezistenti la infectie - Proteina CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) - canal ionic de transport al Cl (clasa ABC) Metastazele supurate sunt rare Rolul principal - endotoxina eliberata prin distrugerea germenilor (miocardita, hepatita toxica, meningoencefalita) Dupa instalarea imunitatii pot ramane focare de bacili tifici (litiaza VB) la adapost de actiunea Ac (sursa recaderii) Local: inflamatia tesutului limfatic necroza si ulceratie (cu riscul erodarii vaselor si hemoragii) apoi reparatie prin re-epitelizare fara stenoza Incubatia: 7-15 zile Debut : febra, disociaie puls-temperatura, astenie, cefalee, insomnie, dureri abdominale, anorexie Perioada de stare: Febra in platou 39-40C Eruptie tifica pe abdomen si torace Stare tifica (insomnie, adinamie, cefalee, obnubilare) Digestiv: limb uscat, prajita, faringita ulceratii, anorexie, meteorism, zg hidroaerice (staz ileocecala, parez intestinala), scaune N/diaree/constipatie, hepatosplenomegalie CV: hTA, disociatie AV-temperatura

 Respirator raluri bronsice Renal: oligurie, hematurie, cilindrurie

7. Patogenia si manifestarile in infectia cu Salmonella typhi

Febra tifoida - agent etiopatogen: Salmonella typhi si S.paratyphi, - evoluie autolimitata si imunitate persistenta pe termen lung - S.typhi, Enterobacteriaceae, genul Salmonella, BGN aerob, rezistent in mediu (~luni, la uscaciune si intuneric), sensibil la antiseptice uzuale, cu parazitism intracelular facultativ Patogenie Interaciune cu celulele epiteliale ce acoper plcile Peyer (poarta de intrare in circulatia sistemica) prin macrofage, limfocite (in care bacteria supravietuieste) septicemie de origine limfatica. Ipoteza: pacientii cu fibroza chistica (forma heterozigota) rezistenti la infectie - Proteina CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) canal ionic de transport al Cl (clasa ABC) - Metastazele supurate sunt rare - Rolul principal - endotoxina eliberata prin distrugerea germenilor (miocardita, hepatita toxica, meningoencefalita) - Dupa instalarea imunitatii pot ramane focare de bacili tifici (litiaza VB) la adapost de actiunea Ac (sursa recaderii) - Local: inflamatia tesutului limfatic necroza si ulceratie (cu riscul erodarii vaselor si hemoragii) apoi reparatie prin re-epitelizare fara stenoza Clinic Incubatia: 7-15 zile Debut : febra, disociaie puls-temperatura, astenie, cefalee, insomnie, dureri abdominale, anorexie Perioada de stare: Febra in platou 39-40C Eruptie tifica pe abdomen si torace Stare tifica (insomnie, adinamie, cefalee, obnubilare) Digestiv: limb uscat, prajita, faringita ulceratii, anorexie, meteorism, zg hidroaerice (staz ileocecala, parez intestinala), scaune N/diaree/constipatie, hepatosplenomegalie CV: hTA, disociatie AV-temperatura Respirator raluri bronsice Renal: oligurie, hematurie, cilindrurie

8. Botulismul patogenie si manifestari

Botulismul Clostridium botulinum G + anaerob strict, sporulat

sol + sediment marin 7 sue, patogene pt om 4: A B E F gravitate: E=?A>B Contaminare exogena indirecta (alimentara = ingerare toxina: A SUAconserve vegetale; B Romania - conserve carne; E peste) -direct (toxicomani) Contaminare endogena: copii (dezvoltare intestinala de Cl. Botulinum cu producere in situ de toxina) miere contaminata Patogenie: toxina botulinica = neurotoxina termolabila produsa in cursul cresterii bacteriene sub forma de prototoxina cu toxicitate mic, se activeaza in vivo,devenind cea mai toxica substanta biologica existenta substrat de atasare: sinapsa colinergica (placa neuromusculara + SNV parasimpatic) => bloc presinaptic; fixare specifica, ireversibila, interferand cu ionii Ca, blocheaza eliberarea acetilcolinei => paralizii flasce ( durata: pan la formare de noi butoni sinaptici: > 30-60 zile) Toxina nu (?) trece bariera hemato-encefalic=> Nu da semne SNC

Clinica Incubatie 5 ore - 5zile +/-prodrom: semne digestive: grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree Paralizii flasce nervi cranieni si spinali (bilaterale, simetrice, descendente, in afebrilitate) + tulburari secretorii !! fara febra, fr deficite senzoriale (exc. tulb. vedere) fara sdr. meningean, fara afectare SNCentral !! Ocular: presbitie acuta, midriaza, diplopie, oftalmoplegie, lipsa lacrimilor Orofaringe: disfonie, disartrie, uscaciunea gurii (lipsa secreiei salivare), disfagie, paralizie val palatin, paralizie a m. esofagieni Paralizia musculaturii respiratorii Urinar: disurie, retentie de urina, glob vezical Digestiv: constipatie Astenie, slabiciune musculara, uscaciunea tegumentelor

9. Boala Crohn patogenie si manifestari

afectiune inflamatorie digestiva ce poate interesa oricare segment al TGI de la cavitatea bucala la anus prevalenta maxima 10-20 si 50-70 de ani, F > B Patogenie inflamatie transmurala ulceratie infiltrate neutrofilice in proximitatea placilor limfatice Cauze: - Factori genetici peste 30 de mutatii genice descrise (ex. NOD2 cz 16) - agregare familiala (gemenii risc 30x mai mare)

Factori imunologici activitate crescuta a LTH cu hiperproductie de citokine, autofagie si reducerea RIC (mutatii in ATG16L1 - autophagyrelated protein 16-1) Factori infectiosi E coli enteroinvaziva, Yersinia, Listeria, Mycobacterium avium paratuberculosis Factori de mediu consum excesiv de proteine animale, fumatul, administrarea de contraceptive, isotretinoin, stresul

Clinic gastro-intestinal dureri abdominale, diaree (ocazional cu pierdere de sange)/constipatie, greata si voma (asociate mai frecvent cu constipatia), scadere ponderala, leziuni mucoase, malabsorbtie, inapetenta reducerea ratei de crestere (copii) febra doar in caz de suprainfectii uveita, fotofobie spondilartropatie seronegativa paniculita, eritem nodos tromboza venoasa profunda, embolii pulmonare osteoporoza crize convulsive, neuropatii diabetice Complicatii sdr. ocluziv suprainfectii neoplasm de colon sau intestin subtire (5,6X) perforatii digestive, peritonita hemoragie

10. Rectocolita ulcero-hemoragica patogenie si mainfestari

Rectocolita ulcero-hemoragica boala inflamatorie nespecifica, ulcerativ-purulenta, localizata predominant in regiunea rectosigmoidiana, dar care poate cuprinde intreg colonul. Prevalenta maxima - intre 24 - 45 de ani Etiopatogenie necunoscuta - factori incriminati: factori genetici, infectiosi, enzimatici, psihosomatici si imuni Factori genetici - agregare familiala a bolii - incidente etnice diferite - incidenta mai mare la gemeni Factori de mediu - dieta- grasimi nesaturate, vitamina B6, alcoolul, proteinele din carne, medicamente (isotretinoid/accutane) Simptomatologie - subfebrilitate, chiar febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii) - sdr. rectosigmoidian - scaune sangvinolente, cu mucus si puroi, tenesme rectale si diaree, (2-3 pana la 15-20 scaune/zi) - irita, uveita, episclerita

artropatii seronegative, spondilita anchilozanta eritem nodos tromboze venoase AHAI

Forme de RCUH forma acuta - debut febril, dureri abdominale difuze, alterarea starii generale, scaune diareice frecvente (dizenteriforme). forma cronica - persistenta atenuata a simptomelor din faza acuta forma cronica intermitenta - evolueaza cu recaderi si remisiurii variabile n timp Diagnostic irigografie, colonoscopie virtuala, colonoscopie clasica (prezenta de abcese parietale colonice, ulceratii, retractii, stenoze, secretii purulente si sangvinolente Biopsie riscanta numai cand exista suspiciune de proces proliferativ Diagnostic diferential dizenteria, enterocolite, neoplasmul rectosigmoidian

11. Infectia cu Helicobacter pylori patogenie si manifestari

Gastrita si boala ulceroasa Etiologie Infectia cu Helicobacter pylori (peste 60% din pacientii cu UG/UD) - produce adezine cu rol in aderarea la epiteliul gastric (BabA se leaga de Ag Lewis) injecteaza peptidoglicani in celula epiteliala activeaza NOD 1 (nucleotid binding oligomerization domain) creste eliberarea locala de IFN, TNF si IL6 si stimuleaza autofagia (TNF altereaza aderarile interepiteliale si favorizeaza carcinogeneza) injecteaza CagA (cytotoxin-associated gene A) in celula epiteliala (tip IV de secretie) cu alterari citoscheletale, ale adeziunii si comunicarii celulare (carcinogeneza) - produce ureaza cu eliberare de CO2 si NH3 (cu fixare de H si reducerea aciditatii gastrice mec de adaptare bacterian) - produce proteaze, fofsolipaze cu lezarea cel. epiteliale gastrice - mediu hiperacid HP colonizeaza regiunea antrala celule oxintice <) leziuni locale raspuns inflamator local creste activitatea secretorie a celulelor G hipersecretie acida UD

- mediu hipoacid HP colonizeaza masiv si corpul gastric leziuni locale cu reducerea suplimentara a secretiei acide gastrice raspuns inflamator local atrofie gastrica UG (risc de transformare neoplazica)
Simptomatologie: - Durere epigastrica postprandiala (imediat dupa masa UG sau la 2-3h UD), calmata de antiacide sau alimentatie in cazul UD - Durere nocturna importanta UD UG durerea ulceroasa in timpul alimentatiei sau imediat dupa alimentatie apare prin urmatoarele mecanisme: secretie acida crescuta prin reflexul cefalic

- secretie acida crescuta secundar distensiei mecanice gastrice - secretie acida crescuta secundar compusilor alimentari - lipsa mecanismelor de protectie antiacida locala la nivelul ulceratiei - microtraumatisme locale determinare de peristaltica gastrica UD durerea ulceroasa postprandiala tardiva sau nocturna apare prin urmatoarele mecanisme: - persistenta secretiei acide gastrice superioara nivelului bazal 3-4 ore postprandial corelata cu diminuarea secretiei duodenale de bicarbonat - evacuarea alimentelor din stomac si pierderea elementului de tampon alimentar - tonusul parasimpatic crescut in timpul noptii - disparitia durerii prin diluarea sucului gastric secundara ingestiei de alimente solide/lichide Alte simptome: - sdr dispeptic balonare, distensie abd. postprandiala, intoleranta la alimentatia grasa - arsuri retrosternale reflux gastro-esofagian - hematemeza, melena secundare hemoragiei digestive superioare - voma reflexa, iritatie gastrica determinata de produsii de degradare ai sangelui - scadere in greutate secundara refuzului alimentatiei (accentueaza durerea), varsaturilor - sdr anemic secundar pierderilor de sange si reducerii productiei de factor intrinsec - hTA, soc ulcer perforat in pancreas sau vase mari Diagnostic diferential - sdr dispeptic functional - b. Crohn - sdr Zollinger Ellison - IMA - gastrita - esofagita - hepatita - colecistita.

12. Mecanisme de protectie gastrica antiulceroasa: jonctiuni intercelulare stranse; sinteza si eliberarea de mucus; producerea si eliberarea de bicarbonat; canale ionice din mb bazolaterala; capilarele sangvine submucoase; turn-over epitelial crescut al celulelor mucoasei gastrice.

13. Factori implicati in patogenia bolii ulceroase

Factori de mediu (fumatul, alcoolul, consum de droguri) Factori genetici 20% din pacientii cu UD au agregare familiala Stres fizic (traumatisme, interventii chirurgicale, sepsis, hipotensiune arteriala)

Stari hipersecretorii: gastrinoame, fibroza chistica, hiperplazie de mucoasa antrala, reflux duodeno-gastric Alte afectiuni asociate cu patologia ulceroasa: ciroza hepatica, BPOC, infectii cu CMV, VEB, HIV, boli autoimune, boala de iradiere

14. Fundamentarea fiziopatologica a simptomatologiei bolii ulceroase

Simptomatologie: - Durere epigastrica postprandiala (imediat dupa masa UG sau la 2-3h UD), calmata de antiacide sau alimentatie in cazul UD - Durere nocturna importanta UD UG durerea ulceroasa in timpul alimentatiei sau imediat dupa alimentatie apare prin urmatoarele mecanisme: secretie acida crescuta prin reflexul cefalic - secretie acida crescuta secundar distensiei mecanice gastrice - secretie acida crescuta secundar compusilor alimentari - lipsa mecanismelor de protectie antiacida locala la nivelul ulceratiei - microtraumatisme locale determinare de peristaltica gastrica UD durerea ulceroasa postprandiala tardiva sau nocturna apare prin urmatoarele mecanisme: - persistenta secretiei acide gastrice superioara nivelului bazal 3-4 ore postprandial corelata cu diminuarea secretiei duodenale de bicarbonat - evacuarea alimentelor din stomac si pierderea elementului de tampon alimentar - tonusul parasimpatic crescut in timpul noptii - disparitia durerii prin diluarea sucului gastric secundara ingestiei de alimente solide/lichide Alte simptome: - sdr dispeptic balonare, distensie abd. postprandiala, intoleranta la alimentatia grasa - arsuri retrosternale reflux gastro-esofagian - hematemeza, melena secundare hemoragiei digestive superioare - voma reflexa, iritatie gastrica determinata de produsii de degradare ai sangelui - scadere in greutate secundara refuzului alimentatiei (accentueaza durerea), varsaturilor - sdr anemic secundar pierderilor de sange si reducerii productiei de factor intrinsec - hTA, soc ulcer perforat in pancreas sau vase mari

15. Factori declansatori ai pancreatitei si mecanismul lor de actiune

Pancreatita Proces inflamator al pancreasului caracterizat prin activarea enzimelor pancreatice in situ (intrapancreatic) cu distructii tisulare importante secundare Etiologie - litiaza/microlitiaza biliara pacreatita de pasaj secundara iritatiei mecanice repetate pe termen lung - consumul de acool - spasm al sfincterului Oddi;

- aparitia de precipitate proteice intraductale (enzime, proteine secretorii pancreatice); - reducerea secretiei de litostatina si transformarea ei in litostatina S1 cu precipitare secundara; - creste sinteza de enzime pancreatice fragilitatea granulelor de zimogen intracelulare si fragilitatea granulelor lizozomale; - activeaza citocromul P450 2E1 creste nivelul de radicali liberi de oxigen. - abuzul de alimente mese bogate in grasimi, alcool - Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL) nivel crescut persistent de chilomicroni cu precipitarea acestora la nivel capilar si fenomene hipoxice/ischemice locale, acidoza, acumulare de radicali liberi de oxigen, activarea intracelulara a zimogenilor - Hipercalcemia precipitarea Ca in lumenele ductale, bloc secretor la nivelul celulelor acinare, activare intracelulara a zimogenilor - DZ tip II - cu hipertrigliceridemie secundara - medicamente a.valproic, citostatice, inh de reverstranscriptaze (HIV), estrogeni (hiperlipemie) - traumatisme iatrogene (ERCP, endoscopie) si noniatrogene (accidente) - boli infectioase virale (hepatita B, varicela, VEB), bacteriene (legioneloza, salmoneloza), parazitoze (ascaridioza, toxoplasmoza) Simptomatologie - greturi, varsaturi accentuate la alimentatie - durere abdominala epigastrica in bara cu iradiere posterioara - hipotensiune in caz de deshidratare sau hemoragie - reducerea peristaltismului intestinal - febra la aparitia ariilor de necroza/suprainfectarii acestora - icter compresie a CBP - DZ in formele necrotico-hemoragice severe