Normal

Cel slab nu poate ierta. A ierta este o calitate a celui puternic Mahatma Gandhi

Ce ateptm de la un ECG?
Evideniaz ectivitatea electrica a inimii Esential pentru diagnosticul si managementul

ritmurilor cardiace normale i anormale; Util

cauzei durerii retrosternale (precordiale) Monitorizarea trat trombolitic in IMA

diagnosticul diferenial al dispneei

Cum si unde efectuam ECG

Conditii in cabinetul ECG
Pregatirea pacientului

Ce inregistreaza ECG?
Activitatea electric a miocardului!!!!
DAR! Contractia oricarui muschi este asociata cu modificari

electrice numite depolarizari si aceste modificari pot fi detectate de electrozii atasati la suprafata corpului deci inregistrarea activitatii muschiului cardiac va fi clara daca pacientul este relaxat

Tremuratura non-intenional

Pacient speriat

Interferene electrice telefon mobil

fiziologie
- fenomene explicate prin teoria ionica
In repaus potential de repaus Mb. Celulara permeabilitate selectiva- trece Cl si K,

dar nu trece Na (hidrofil si e inconjurat de H2O) Diferenta de concentratie pompe sodiu-potasiu Modificari ale conc. Ionice potential de actiune depolarizare (vector de la negativ la pozitiv , de la stanga la dr) negativ in ext, poz in int. Repolarizarea celula pozitiva la exterior si negativa la interior

Depolarizarea
Atriala

AD AS

VENTRICULAR SEPTALA 2/3 VS I 1/3 VD UNDA q IN DERIV STG VENTRICULARA DE LA ENDOCARD LA EPICARD

REPOLARIZAREA
ATRIALA nu se vizualizeaza pe ECG
VENTRICULARA ntrziere n reeaua Purkinje De la epicard la endocard( vector orientat de la endocard la epicard) unda T pozitiva

Unda de depolarizare
Nodul sino-atrial - postero-superior n AD cu o frecven de 60-90/minut (0,5m/s) Nodul atrio-ventricular n planeul atrio-ventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre atriu (0,05m/s) Fascicul Hiss ramura dreapta si stanga (2 m/sec) Reteaua Purkinje (4m/s)

Nodul sinoatrial

Pacemaker multicentric vs. unicentric*

55% ACD 45% A Cx

coridor

- 1.5cm 7.5cm vena cava superioara sulcus terminalis (vena cava inferioara)

Zipes D Elecrophisiology.. 2009 *Boineau JP Circulation 77:1221,1988

Cum se inregistreaza ?
Derivatiile standard: DI (electrod - la nivelul minii

drepte i electrod + la nivelul minii stngi); DII(electrod + la piciorul stng, - la mna dreapt) DIII (electrod + la piciorul stng i - la mna stng Derivatiile precordiale: V1-V6 (in plan orizontal) Derivatiile membrelor: avL (electrod + la braul stng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avR(electrod + la braul drept, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avF (electrod + la piciorul stng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului)

Formarea ECG -atrii

Formarea excitatiei in nodulul sinusal
Depolarizarea atriala impuls propagat radiar, de sus

in jos, de la dr. la stg , cu o viteza de 1000 mm/s Depolarizarea incepe in AD si ajunge in AS dupa 1-2 sutimi de secunda se produce o decalare a activitatii cu 0.02 secunde Apare un asincronim fiziologic al depolarizarii atriale

Transmitere AD-NAV
Fascicul anterior Bachmann NS- parte sup. calea cea

mai scurt si fiziologica (S) Fascicul mijlociu Wenckenbach partea in posterioara a AS(M) Fascicul posterior Thorel sit pe per. postero-lateral al AD (P)

Conducere atrio-ventriculara
Prin jonctiunea atrio-ventriculara
-fascicul HIS activarea fetei stg. a septului Viteza de conducere prin NAV este de aproximativ 200

mm/s, iar in FH si reteaua Purkinje viteza de conducere este de 3000-4000 mm/s

Depolarizare ventriculara
Fascilul HIS si retea Purkinje -esutul specific viteza -

3000-4000 mm/s Activarea zonei cu retea P se face simultan, de la varf la baza, de la endocard la epicard, -zona muta electric In miocardul de lucru viteza de conducere este de 400 mm/s, de la epicard spre endocard,

repolarizare
Ventriculara Lenta- segm ST Rapida initial subepicardic, apoi bazal si subendocardic- unda T

Orientarea vectoriala

Derivatiile precordiale

recapitulare
I, II, aVL- lateral stanga
III, aVF- inferior aVR- dreapta V1-V6 (in plan orizontal)- V1 si V2- VD

V3 si V4- sept si perete ant a VS V5 si V6 perete ant si lat a VS

Citirea unei electrocardiograme

1. Ritmul 2. Frecventa si regularitatea ritmului 3. Axa QRS 4. Morfologia undei P + Intervalul PR 5. Morfologia complexului QRS durata 6. QRS amplitudine 7. Segmentul ST 8.Morfologia undei T + Morfologia undei U 9. Tulburari de ritm + intervalul QTc 10.diagnosrtic

Analiza undelor
Conturul Durata amplitudinea maxima pozitiva / negativa Axul

Complexul ECG

Ce semnificatie au?
P- depolarizarea atriului (anterior contractiei) Intervalul PR- timpul necesar undei de depolarizare de la

nodulul SA prin muschiul atrial pana la nodului AV QRS- depolarizarea ventriculara Intervalul QT- variaza cu frecventa cardiaca (influentat de cantitatea de electroliti, medicamente) Unda T- repolarizarea ventriculara Unda U- se vede pe unele ECG, are origine incerta, ar putea semnifica repolarizarea muschilor papilari. Daca urmeaza dupa unda T este normala. ! Daca urmeaza dupa o unda T aplatizata

Hartia ECG
Inregistrate pe hartie standard cu viteza standard de

25mm/sec (dar exista varianta cu 12,5 sau 50mm/sec Ficare patraticamare (5mm)=0,2 sec(200milisecunde) 0,04sec intre patratelelemici 10 unitati mici= 1 milivolt (! Calibrarea aparat) 1 mm vertical = 0,1 mV

Normalul
P - pe orizontal aproximativ 0,08-0,11s ; 2,5 mm

3mm = 0,25 mV - 0,3 mV Rotunjit cel mai des n cupol, dar exist i alte 3 posibiliti fiziologice :P bifid , P echidifazic ; P izoelectric - fiziologic n aVL

Unda P
Durata -0,08-0,10 s
Amplitudine maxim

2,5 mm (2,5 mV) Ax- in plan frontal + 45 Forma rotungita, cu o mica incizura, In V1 si D3 difazica Variante gotic,mitral, difazic

Unda P

Interval PR
PQ/PR= 120-210msec (3-5 patratele mici)- reprezint

ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrio-ventriculare, poziia sa fiind izoelectric

Masurare

debutul P - debutul QRS cel mai larg interval P-R cel mai larg P

Complex QRS
QRS= 0,08- 0,10 s(2- 2 1/2 patratele mici)
Amplitudine normal 0,5 1,6 mV (16 mm) Ax. +30-+60 Forma- qRs

60 ms - 110 ms AQRS 30 si +105 60% subiecti normali +30 si +75

Criterii de normalitate pentru unda Q

Pentru a nu se confunda cu unda de infarct Unda Q trebuie s existe numai n derivaiile stngi : D1, aVL, V5, V6 Durata trebuie s fie de maxim 0,04 s (un ptrel) Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire Prezena undei Q n celelalte derivaii este patologic

+/- DII, DIII, aVF < 30 ms 1/3 unda R

V5, V6, DI,aVL < 30 ms 1 / 4 unda R

Unda R
Complexul QRS este format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub

aceast dimensiune Prima und pozitiv este marcat cu litera R, urmtoarele fiind R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric, nu sunt considerate 2 unde R ci un R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz s Dac nu exist nicio und R, complexul se noteaz QS acesta poate prezenta o mic bifiditate, ns aceasta nu e considerat und R dac nu depete linia izoelectric Aspectul normal al cpx QRS poate varia, existnd descrise 3 modele n derivaiile frontale: qRs, qR i Rs. Excepie face aVR unde complexele sunt de tip rS i rSr n derivaiile precordialeaspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6. Aspectul echidifazic apare la nivel V3, V4 care reprezint zona de tranziie

Intervalul QT/ QTc ( sistola electrica ventriculara)

300 460 ms ( frecventa cardiaca 45-115 b/min )
Interval QT lung QTc lung sever > 125% valoarea normala medie QTc lung moderat 115%-125% valoarea normala medie ` Masurare debut compl. QRS sfirsit unda T cel mai larg T/ cel mai bine definit T

Segment ST

QT= 300ms Reprezint sistola electric ventricular, care corespunde intervalului de la nceputul undei q pn la sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind considerat normal dac nu depete jumtate din durata R-R Segmentul ST Reprezint repolarizarea lent ventricular caracterizat prin activitate crescut a pompelor de la nivelul reticulul endoplasmic, cu consum mare de ATP, fapt care explic vizualizarea primelor manifestri de ischemie pe faza de repolarizare Durata nu are semnificaie practic Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 2 mm Patologice sunt considerate subdenivelrile peste 2mm (cele rectilinii sau concave n sus sunt expresia unor leziuni ischemice, iar cele convexe n sus apar n hipertrofii ventriculare i blocuri majore) i supradenivelrile peste 2mm pot apare n pericardite, leziuni ischemice, tulburri hidroelectrolitice

Unda T
Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular, primele care se repolarizeaz fiind zonele epicardice Durata este de 0,12-0,30 sec, fr importan practic

T se analizeaz prima dat n derivaiile standard Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R, dac este < din R este T aplatizat hipopotasemii, ischemii dac este > din R este T amplu sau hipervoltat, hiperpotasemii, ischemii

Unda U
Unda U

polaritatea undei T < 1/3 din undaT

Unda U negativa
ischemie (DA; trunchi) Prinzmetal QT lung bradicardie hipertrofie ventriculara antiaritmice I A hipoK-emie

Etapele interpretarii ECG

Aprecierea ritmului Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie - sinusal - nesinusal

ritm
Ritmul cardiac pentru a fi un ritm sinusal trebuie s respecte

urmtoarele 4 criterii:
criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n

complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P

Ritmurile diferite de cel sinusal orienteaz diagnosticul ctre

aritmii, acestea putnd fi atriale, joncionale sau ventriculare.

Calcularea frecvenei cardiace

Frecvena cardiac este dat de numrul de cicluri cardiace pe minut.

Cnd viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s, se poate aplica formula 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive Pe hrtia milimetric folosit 1mm corespunde la 0,04s la o vitez de 25mm/s. Din 5 n 5 mm aceast hrtie are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R ce corespunde acestei linii. La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc. Dac ritmul este neregulat se iau n considerare 6 intervale RR, se numr milimetrii i se face o medie sau se utilizeaz rigle de calcul (permit calcularea frecvenei folosind derivaii diferite) Alura ventricular normal este ntre 60 i 80 bti/min, dac este peste sau sub aceste valori, iar ritmul este unul sinusal atunci avem dea face cu o tahicardie respectiv bradicardie sinusal.

Axa
Masurata in grade
N=(-30) (+ 90) grade

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale. Avem 2 variante: Exist un astfel de complex

axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul

Algoritm de determinare ax QRS derivatiile bipolare

Regula I se consider una din proiecii ca fiind nul

sau aproape nul , implicit celelalte 2 proiectii din deriv. Standard sunt egale sau aproape egale, deci vectorul cardiac este perpendicular pe axul derivatiei in care proiectia este nul Ex. D1 este nul, D2=D3, ax perpendicular pe D1 (90) Regula 2 se considera ca doua proiectii ale DS, sunt egale intre ele, nu conteaza sensul, iar a treia proiectie are o amplitudine dubla fata de fiecare din primele 2, vectorul este paralel cu axul cu proiectie maxima Ex. D1 maxim, D2=D3, vector paralel cu D1 .

Derivatii unipolare
Regula I se consider una din proiecii ca fiind nul

sau aproape nul , implicit celelalte 2 proiectii din deriv. Standard sunt egale sau aproape egale, deci vectorul cardiac este perpendicular pe axul derivatiei in care proiectia este nul
Ex. aVF este nul, ax perpendicular pe aVF ( D l 0 grade)

Regula 2 se considera ca doua proiectii ale DS, sunt

egale intre ele, de acelai sens, iar a treia proiectie are o amplitudine dubla fata de fiecare din primele 2, si e de sens opus vectorul, axul este paralel cu proiectia maxima.
Ex. aVF maxim, vector paralel cu aVF.

Variante ale electrocardiogramei normale

bradicardia sinusala int. P-R scurt ( <120 ms) RSR in derivatia V1 repolarizarea precoce absenta progresiei undei R V1-V4 cord sportiv Diagnostic diferential electrocardiografic examen fizic investigatii

Rap R / S > 1 V1 varianta normala

Dg diferential
infarct miocardic posterior hipertrofie ventriculara dreapta hipertrofie sept IV tulburare de conducere ramura dreapta unda delta pozitiva

Zona tranzitie stinga Electrozi midprecordiali - f. sus

Unda R absenta progresiei Varianta normala

Dg.diferential
infarct miocardic depolarizare SiV dr-stg BRS HVS dextrocardie bloc fascicular anterior astenic / emfizem pulmonar

M,38 ani. Normal

rsr V1 varianta normala

F,38 ani. Normal

Repolarizare precoce

F,22 ani. Normal

Unda T aspect juvenil persistent

Tineri normali unda T inversata V1-V3 / V4

4 ani 13 ani 16 ani

Surawicz / Knilans Chous electrocardiography in clinical practice 5th Ed.2001

Baietel,3ani. Normal

Ritm sinusal,76b/min.AQRS 0 Aritmie sinusala (DII) Unda T negativa V1,V2 - normal

Artefacte

F,56 ani. Normal

RSR in V1, V2.Pozitie electrozi

M, 33 ani. Normal

Bloc de ramura dreapta incomplet????

Artefacte

Fem 59 ani. Durere toracica

Bibliografie
Interpretarea rapida a ECG- Dale Dublin (Editura

medicala 1999) Tratatul de fiziologie Guyton ed VII The ECG made easy- John R Hampton 2008 The ECG in practice- John R Hampton- 2008