PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI, STOMACULUI I A DUODENULUI

ef lucrri doctor Gica Rumina Chebac

ANATOMIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

este un conduct musculo-membranos care leag faringele de stomac; limita superioar: la jonciunea cu faringele corespunde: marginii inferioare a cartilajului cricoid; celei de a asea vertebre cervicale; limita inferioar n cavitatea abdominal: la jonciunea cu stomacul; corespunde sfincterului numit cardia;

 segmentele esofagului dup regiunile corpului pe care le strbate: cervical; toracic (mediastinal); diafragmatic; abdominal; lungimea medie a esofagului este de 25 cm repartizat astfel: 5 cm poriunea cervical; 16 cm poriunea toracic; 1,5 cm poriunea diafragmatic; 2,5 cm cea abdominal; de la arcada dentar la orificiul superior al esofagului 14 -15 cm; arcada dentar cardie (15 cm + 25 cm) 40 cm;

 prezint 3 strmtori: cricoidian; bronho-aortic; diafragmatic; strmtorile reprezint locul de elecie n care se opresc corpii strini nghiii accidental; are rapoarte cu: traheea; nervul recurent stng; ganglionii recureniali; ramuri ale arterelor tiroidiene;

 fixarea sa n poziie vertical este realizat prin: - prelungiri musculare la organele din vecintate: trahee; bronie; pleur; pericard; - vasele i nervii proprii; - este comparat cu o plant agtoare;

ESOFAGUL

EXPLORAREA ESOFAGULUI EXPLORAREA RADIOLOGIC fr substan de contrast - radiografia toracomediastinal simpl: - lrgirea mediastinului - n dilataiile mari esofagiene; - nivel hidroaeric mediomediastinal;

 cu substan de contrast: cu simplu contrast: - mai frecvent n cazul pacienilor cu corpi strini retenionai; cu dublu contrast: trebuie efectuat: n ortostatism; n decubit dorsal; n decubit ventral; este explorarea de elecie n patologia esofagian; se depisteaz marea majoritate a leziunilor;

ECOGRAFIA CONVENIONAL SAU/ I ENDOSCOPIC se folosesc la depistarea: refluxului gastroesofagian; eficienei procedeelor chirurgicale antireflux; tumorilor mai sus de jonciunea esogastric;

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR este o metod < invaziv dect examenul radiologic; aduce informaii imagistice despre leziunile esofagiene; are scop: explorator; terapeutic; permite: prelevarea de fragmente pentru HP; extragerea corpilor strini; polipectomie; bandarea varicelor esofagiene;

EDS VARICE ESOFAGIENE

MANOMETRIA ESOFAGIAN const n msurarea presiunii intraesofagiene; este util n: achalazie; esofagita de reflux e.t.c.; PH-METRIA ESOFAGIAN msoar pH-ul esofagian; se poate efectua fie: ntr-o determinare unic; n cadrul unei monitorizri pe un interval de 24 de ore;

SINDROAMELE FUNCIONALE ESOFAGIENE CARDIOSPASMUL = ACHALAZIA megaesofagul idiopatic sau distonia esofagian; dilataia a 2/3 superioare a esofagului (extremitatea inferioar este subire); nu se cunosc cauzele: factori infecioi, autoimuni, familiali sau de mediu; la ambele sexe cu risc maxim ntre 30-5560 ani;

 simptomele clinice se nstaleaz dup un oc emoional sau ingestia unui aliment; disfagia, intermitent, cu intervale neregulate de linite; paradoxal; total i nsoit de palpitaii i jen retrosternal; regurgitaiile cu coninut alimentar; durerile retrosternale i pirozisul (rezistente la tratamentul cu antiacide); evoluia de lung durat, capricioas cu complicaii: esofagit cu hemoragii oculte i disfagie dureroas; complicaii pulmonare; malignizare; perforaie; caexie;

Paraclinic: radiografia toracic simpl (mediastin lrgit); tranzitul esofagian baritat (iniial esofagul dilatat uniform supradiafragmatic cu segmentul inferior de dimensiuni normale sau mai mici; n stadiile avansate esofagul cu mult lichid de staz, imagine de fulgi de zpad sau de oset); endoscopia (face diferena de cancer, endoscopul trece uor prin cardia supl);

ESOFAGITELE
ESOFAGITELE ACUTE POSTCAUSTICE afeciuni provocate de ingestia substanelor caustice; ingestia poate fi: voluntar; accidental; substanele pot fi: acizi: acid sulfuric, acid azotic, acid clorhidric; baze: sod caustic;

 esofagitele acute corozive au evoluie cronic; evoluia este finalizat printr-o stenoz esofagian cicatricial; sediul i intensitatea leziunilor esofagiene depind de: - substana coroziv: bazele provoac leziuni: - mai limitate ca ntindere; - mai profunde n peretele esofagian; acizii provoac leziuni: - ntinse; - superficiale;

- cantitatea substanei; - concentraia substanei; - durata contactului cu esofagul - direct proporionalitate; - de precocitatea primului ajutor; - de calitatea primului ajutor; concomitent apar leziuni ale: cavitii bucale; faringelui; laringelui; stomacului;

clinic deosebit 3 faze:

I. faza acut: simptomatologia n funcie de gravitatea leziunilor; n leziunile grave domin starea de oc; chiar cu tratament intensiv se poate finaliza cu deces; simptomele dominante constau n: disfagie; durere retrosternal; regurgitaii; evoluia se poate complica cu: bronhopneumonie; abces pulmonar; abces subfrenic; perforaie esofagian cu mediastinit; dureaz cca 14-15 zile de la accident; se suprapune leziunilor edematoase i ulcerative;

II. faza subacut (perioada intermediar): dureaz: n formele medii 2-3 sptmni; n formele grave 2-4 luni; alimentaia revine pasager la normal; bolnavul se crede vindecat (este perioada neltoare); esofagoscopic = zone sngernde de mucoas granulat;

III. faza cronic: inevitabil; este faza de constituire a stenozelor cicatriceale; ncepe la sfritul primei luni postaccident; se ncheie la 50-120 zile de la accident;

 evoluia este progresiv; grevat de complicaii care pot fi: - spontane; - rezultatul tratamentelor dilatatorii; ale stenozelor esofagiene; complicaiile pot fi: - precoce - cele mai frecvent ntlnite sunt: edemul laringian; hemoragiile esogastrice; complicaii septice determinate de: perforaia postcaustic: - esofagian; - gastric cu peritonit secundar; pneumonia de aspiraie;

- tardive: stenozele cicatriciale: faringolaringiene; esofagiene; mediogastric; piloric; diverticulii esofagieni; fistula esobronic; carcinomul coroziv al esofagului; cancerul gastric grefat pe o gastrit coroziv;

STENOZELE ESOFAGIENE
reprezint una din complicaiile tardive ale esofagitei postcaustice; const n reducerea dimensiunilor lumenului esofagian; sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate tardiv; sediul este de preferin la nivelul strmtorilor naturale: cricoidian; aortic; bronic; diafragmatic; numrul lor este multiplu; spre deosebire de alte cauze de stenoz care au o localizare unic;

clinica:
disfagia: - instalat relativ rapid; - este progresiv; la nceput pentru solide; apoi pentru semisolide i solide; n final i pentru lichide; regurgitaiile: - n stenoza recent: regurgitaii imediat postprandial (esofagul nu a avut timp s se dilate compensator); - n stenozele vechi cu pung suprastrictural constituit regurgitaiile au: coninut alimentar vechi; miros fetid;

 hipersalivaia i regurgitaiile cu saliv se datoresc: - acumulrii salivei suprastrictural; - hipertrofiei glandelor salivare; semnele generale sunt reprezentate de: - sete marcat; - inaniie; - alterarea treptat a strii generale; - emacierea bolnavului;

complicaiile:
denutriia; deshidratarea; hipoproteinemia; anemia; infeciile locale rino-faringo-traheobronice; infeciile generale determinate de scderea rezistenei organismului (tuberculoz, furunculoz); fr tratament mortalitatea este ntre 12 i 22%;

DIVERTICULII ESOFAGIENI
dilataii sacciforme pornite din circumferina esofagului spre exterior; comunic cu lumenul acestuia prin intermediul unui orificiu; are aspect de deget de mnu; mai des ntlnii n segmentele: faringoesofagian; esofagul toracic; supradiafragmatic;

afeciune rar; ntlnit mai frecvent la brbai dect la femei; dezvoltat cel mai adesea pe un teren distonic; dup momentul apariiei distingem diverticuli: - congenitali; - dobndii; dup topografia esofagian deosebim diverticuli: - cervicali; - toracali superiori; - mediotoracici; - epifrenici; - cardioesofagieni;

 dup modul de formare se descriu dou tipuri de diverticuli: I. de pulsiune: - sunt alctuii din mucoasa i submucoasa esofagian; - herniaz printrun orificiu al musculaturii esofagiene; - orificiul poate fi: - preformat; - neoformat; - apar datorit creterii presiunii intraesofagiene; - se descriu: - diverticulul faringoesofagian Zenker; - diverticulul supradiafragmatic (epifrenic); - apar mai mult la brbai; - pe partea dreapt a esofagului;

II. de traciune: determinai de fenomene inflamatorii de periesofagit; acioneaz prin tracionarea esofagului; mai des n poriunea mijlocie a acestuia; realizeaz aa numiii diverticuli parabronici;

clinica: diverticulii sunt n general asimptomatici mult vreme; devin simtomatici prin una din complicaiile lor: - prin diverticulit; - prin fenomenele de compresiune; semnele clinice pot fi la nceput discrete: - parestezii faringoesofagiene; - sialoree; - urmate de instalarea disfagiei: - nalte i iniial capricioase pentru diverticulii Zenker; - sau joas pentru cei epifrenici;

 n final disfagia poate s devin total i duce la caexia bolnavului; alte simptome: - pentru diverticulii epifrenici: - durerile retrosternale; - regurgitaiile; - pentru diverticulii Zenker: - tumefacia pseudofluctuent laterocervical stng; - garguimente; - fenomene de asfixie;

 diagnosticul se stabilete pe: - anamnez; - examenul radiologic; - sau/i pe examenul endoscopic; evoluia fr tratament se complic cu: - diverticulit; - perforaie; - degenerare malign;

DIVERTICUL ESOFAGIAN

DIVERTICUL ESOFAGIAN

HERNIILE HIATALE

 organul herniat (stomacul) n torace prin hiatusul esofagian (varietate de hernie diafragmatic); hernii hiatale prin alunecare: - cele mai frecvente; - cardia herniaz supradiafragmatic intratoracic prin hiatusul esofagian; - dispare unghiul Hiss; - apare refluxul gastroesofagian; - sacul herniar acoper parial o mic parte a stomacului;

HERNIA PRIN ALUNECARE

 hernii hiatale paraesofagiene: - hernie prin derulare sau rostogolire; - herniaz n torace doar fundul stomacului; - cardia rmne n poziie normal intraabdominal; - prezint un sac situat n lungul marginii stngi a esofagului; - form mult mai rar; herniile mixte; herniile hiatale cu brahiesofag (congenital sau dobndit);

HERNIA PARAESOFAGIAN

clinica: durerea epigastric sau retrosternal iradiat la baza gtului i interscapular, declanat i intensificat de flexia anterioar a toracelui (semnul iretului); pirozisul ca urmare a refluxului esofagian de lichid acid gastric; regurgitaii, sughi, eructaii; tulburri cardiovasculare i neurovegetative: tahicardie, palpitaii, dureri precordiale;

CANCERUL ESOFAGIAN
este o neoplazie din fericire rar; diagnosticul este cel mai adesea tardiv; are un prognostic nefavorabil; incidena crete cu vrsta; se ntlnete n decada 6-7 de via; factorii de risc principali sunt: alcoolul; fumatul; alimentele prea calde, prea reci, alimentele netriturate;

 ali factori de risc incriminai sunt: - achalazia; - sindromul Plummer Wilson (disfagia sideropenic); - esofagul Barett (epiteliul columnar metaplaziat); - esofagitele cronice; - esofagitele de reflux; - factorii iritativi locali (la nivelul strmtorilor naturale);

Diagnosticul clinic din pcate n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul este pus tardiv; simptome: - disfagia; - odinofagia; - scderea ponderal - semn de prognostic nefavorabil; leziunile avansate determin semne legate de invazia structurilor vecine: - hemoptizie (secundar fistulei esofagotraheale); - tuse persistent; - melen; - invazie de ven cav superioar;

Diagnosticul paraclinic tranzitul baritat esofagian: - permite evidenierea formaiunii tumorale; esofagoscopia: - poate vizualiza direct leziunile; - permite efectuarea biopsiei; citologia exfoliativ: - periaj abraziv pe: - sonda esofagian; - endoscopia esofagian;

CANCER ESOFAGIAN

 tomografia computerizat (aduce informaii suplimentare): - extensia local; - extensia regional; - metastaze la distan (pulmonare, hepatice): ecografia transesofagian: - completeaz examenul CT; - permite o evaluare mai bun a invaziei parietale; bronhoscopia: - cnd tumora este situat n 1/3 medie a esofagului; - pentru precizarea invaziei traheale;

examene de laborator; radiografia toracic; ecografia hepatic; scintigrafia osoas (n cazul prezenei simptomelor);

Evoluia i complicaiile: extinderea cancerului se face: - pe cale limfatic (n ganglionii regionali); - prin contiguitate (afectnd organele mediastinale): - trahea; - bronhiile; - coloana vertebral; - pericardul; - diafragma; - pe cale hematogen n: - plmn; - ficat; - suprarenale;

STADIALIZARE TNM
To Tis T1 T = tumor primitiv; = fr semne de tumor esofagian primitiv; = carcinom in situ; = tumor ce invadeaz: - lamina propria; - submucoasa;

T2

= tumor ce invadeaz musculatura proprie; T3 = tumor ce invadeaz adventicea; T4 = tumor ce invadeaz structurile adiacente; N = ganglioni regionali N0 = fr metastaze n ganglionii regionali; N1 = metastaze n ganglionii regionali; M = prezena metastazelor la distan M0 = fr prezena metastazelor la distan; M1 = cu prezena metastazelor la distan;

 pentru tumorile esofagului inferior: M1a = metastaze n ganglionii celiaci; M1b = alte metastaze la distan; pentru tumorile esofagului toracic mediu: M1a = nu se aplic; M1b = alte metastaze la distan sau n ganglionii nonregionali; pentru tumorile esofagului superior: M1a = metastaze n ganglionii cervicali; M1b = alte metastaze la distan;

Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III

Stadiul IV Stadiul IVA Stadiul IVB

Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2-3 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 orice N M0 orice T orice N orice T orice N orice T orice N

M1 M1a M1b

 important este i gradul histologic al tumorii: Gx - nu poate fi precizat; G1 - bine difereniat; G2 - moderat difereniat; G3 - slab difereniat; G4 - nedifereniat;

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A STOMACULUI

stomacul = poriunea dilatat a tubului digestiv; continu esofagul i se continu cu duodenul; se afl n loja gastric din etajul supramezocolic;

 delimitarea lojei gastrice: - peretele superior, posterior i lateral diafragmul; - peretele anterior - peretele abdominal anterior; - peretele inferior - colonul i mezocolonul transvers; - medial comunic larg cu loja hepatic; proiecia pe peretele abdominal anterior: - cranial - spaiul V intercostal; - caudal - orizontala ce trece prin ombilic; - medial - planul mediosagital; - lateral - verticala ce trece tangent la peretele toracic stng;

 are forma literei J majuscul; are o poriune mai lung vertical i o poriune mai scurt orizontal; are doi perei: anterior i posterior; dou margini: - marginea dreapt = mica curbur cu o poriune: - vertical; - una orizontal; - unite prin incizura unghiular;

- marginea stng = marea curbur; - pornete de la unghiul pe care-l face cu esofagul = unghiul His; - contureaz fornixul gastric; - se ntinde pn la incizura duodenopiloric; are dou sfinctere: - cardia - la unirea cu esofagul; - pilorul - delimiteaz stomacul de duoden;

 stomacul se subdivide n: - fundul sau fornixul gastric delimitat de orizontala care trece prin unghiul His; - corpul gastric delimitat inferior de orizontala care trece prin incizura unghiular; - antrul piloric i canalul piloric delimitate imprecis de incizura piloric;

STOMACUL

STOMACUL

EXPLORRILE PARACLINICE
examenul radiologic baritat: - pune diagnosticul n 80% din cazuri; - nu poate evidenia leziunile superficiale; - evideniaz greu ulcerul esofagian inferior; - exist dou tipuri de semne: semne directe: - nia = retenia substanei baritate la nivelul ulceraiei; - vzut din profil n afara conturului gastric sub mai multe forme: - ni mic triunghiular; - ni de talie medie; - ni pediculat (pseudodiverticul al micii curburi);

- ni Haudek cu trei nivele: - bariu; - lichid; - aer; - ni gigant de peste 5 cm; - n incidena de fa realizeaz aspectul de ni n cocard;

NIA HAUDEK

semne indirecte: mai puin relevante n ulcerul gastric; n dreptul leziunii localizate pe mica curbur => incizura spastic a marii curburi = degetul care arat ulcerul; convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer; aspect de trefl a bulbului ; deformarea bulbului (n ulcerul duodenal); *** Rx. poate s fac diagnosticul diferenial ntre ulcer gastric - tumor gastric ulcerat;

 endoscopia gastric: - examen modern; - completeaz examenul radiologic; - permite biopsia; - evideniaz leziunea n 97% din cazuri; studiul secreiei gastrice: - mai important n ulcerul duodenal dect n cel gastric; infecia cu Helicobacter pylori: - Helicobacter pylori (bacil spiralat gram negativ); - recunoscut ca o cauz major de apariie a bolii ulceroase; - este i factor de risc n apariia unei leziuni gastrice maligne;

- asociat cu: - gastrita atrofic; - ulcerul gastric; - ulcerul duodenal; - cancerul gastric; - este prezent la 90% din bolnavii cu ulcer duodenal; - terapia antimicrobian un procent mai mare de vindecri > dect prin administrarea de antagoniti de receptori H2; - este eradicat prin tratamentul cu bismut; - bolnavii tratai cu bismut au un procent mai mic de recidiv a bolii; - infecia cu Helicobacter este contractat n copilrie, din ap i alimente;

- persist toat viaa dac nu este tratat; - evidenierea prezenei bacilului se face prin: - identificare pe esut prelevat din biopsia de mucoas gastric prin coloraie Giemsa, cultivare din materialul bioptic; - testul ureazei; - test serologic (anticorpi IgG); - identificarea ADN-ului din saliv sau scaun;

ULCERUL GASTRIC
Etiopatogenie hipersecreia acidopeptic conturat < dect n ulcerul duodenal; scderea mijloacelor de aprare a mucoasei gastrice; tulburri de motilitate gastric; reflux duodenogastric gastrit cronic de reflux;

 infecia cu Helicobacter Pylori - mai important n ulcerul duodenal; factori exogeni: - medicamente antiinflamatoare; - tratament chimioterapic; - fumatul; - alcoolul;

ULCERUL GASTRIC

Anatomie patologic Ulcer acut cu dou variante: - eroziunea gastric (exulceratio simplex): - nu depete muscularis mucosae; - cauz frecvent de gastrit acut hemoragic; - ulcerul acut profund: - intereseaz aproape toate straturile peretelui gastric; - are un diametru de cca. 1 cm; - este nconjurat de edem i hiperemie; - se vindec constituind o cicatrice vizibil; - se complic genernd: - hemoragie; - perforaie;

ULCERUL ACUT PROFUND

ASPECT MACROSCOPIC

 Ulcerul cronic: - are mai mare de 2-5 cm.; - este nconjurat de un proces inflamator cronic; Clinica durerea: - epigastric, retrosternal, paramedian stng sau chiar n hipocondrul stng; - n funcie de localizarea ulceraiei la nivelul stomacului;

- caracter de arsur sau lancinant; - provocat de ingestia alimentelor i apare postprandial precoce; - calmat de evacuarea alimentelor din stomac n duoden, de vrstur i mai puin dup administrarea medicamentelor alcaline; vrsturile i greaa: - mai frecvent n localizrile nalte ale ulcerului gastric; - nu sunt un simptom constant; pirozisul: - aprut postprandial precoce este mai degrab semnul unei asocieri: ulcer nalt situat cu o hernie hiatal;

 caracteristicile simptomelor: - periodicitate mai puin net dect n ulcerul duodenal; - n formele acute cedeaz uneori spontan dup 1-4 sptmni; - n ulcerul cronic simptomatologia: - revine perioade ndelungate; - uneori asociind dureri transfixiante (durerile n bar sugernd caracterul penetrant);

Paraclinic examenul radiologic: - util n 80% din cazuri; - semne directe ni cu aspecte multiple: form triunghiular; form pseudodiverticular; nia Haudec cu trei nivele (aer, lichid de secreie, bariu); nia n cocard (imaginea de fa a unei nie);

- semnele indirecte pot fi reprezentate de: scurtarea micii curburi gastrice; incizur spastic la nivelul marii curburi, vis-vis de ulcerul situat pe mica curbur (degetul care arat ulcerul); convergena pliurilor; endoscopia gastric: - completeaz explorarea radiologic; - permite: vizualizarea leziunii; recoltarea unei biopsii;

ASPECTE ENDOSCOPICE

 secreia gastric: mai puin important ca metod; este mai util pentru diferenierea leziunilor benigne, de cele maligne; ultimele asociindu-se cu hipo- sau anaciditate histamino-rezistent; infecia cu Helicobacter pylori: este ntotdeauna prezent;

Evoluia grevat de complicaii care n ordinea frecvenei sunt: I. hemoragia: mai abundent dect n ulcerul duodenal; cu tendin redus la oprire spontan; cu mortalitate relativ mare; II. perforaia: cea mai frecvent complicaie a ulcerelor aezate pe: - mica curbur; - faa anterioar a stomacului;

III. stenoza: complic ulcerele prepilorice; determin o simptomatologie identic cu a stenozei pilorice din ulcerul duodenal; poate complica ulcerul micii curburi gastrice din vecintatea unghiului gastric = stenoza medio-gastric; d aspectul radiologic de stomac n clepsidr;

IV. penetraia: - apare n cazul ulcerelor vechi, cronice; - este specific ulcerelor situate posterior; - poate fi n: - pancreas; - colonul transvers; V. malignizarea: - orice ulcer gastric cronic trebuie suspectat de leziune malign; - impune biopsierea lui endoscopic;

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A DUODENULUI

duodenul (duodenum), prima poriune a intestinului subire, fixat la peretele abdominal posterior, este situat profund, aplicat pe coloana vertebral, att deasupra (n etajul supramezocolic) ct i dedesubtul mezocolonului transvers (n etajul submezocolic) i are importante relaii cu ductul coledoc i pancreatic; are aproximativ 25 cm. i forma unui segment de cerc sau asemntoare cu o potcoav, cu concavitatea orientat n sus i spre stnga, n care ptrunde capul pancreasului.

 mprit n patru poriuni: 1. poriunea superioar (bulbul duodenal -DI), cea mai larg, ine de la anul duodenopiloric (n care se afl vena prepiloric) pn la colul veziculei biliare; 2. poriunea descendent (DII), ajunge pn la extremitatea inferioar a rinichiului drept; 3. poriunea orizontal (inferioar - DIII), se ntinde pn pe flancul stng al coloanei vertebrale; 4. poriunea ascendent (DIV), urc pe flancul stng al vertebrei L2.

ULCERUL DUODENAL
fondul patogenic este acelai n ulcerul gastric i duodenal, alterarea echilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastro-duodenale, dar modalitatea de iniiere i antrenare a mecanismului patogenic este diferit n raport cu localizarea ulcerului i particularitile sale individuale; n mod normal acest echilibru nclin n favoarea factorilor de aprare, producerea ulcerului realizndu-se prin creterea agresiunii acidopeptice, prin scderea rezistenei parietale sau, situaie mai probabil i mai frecvent, prin asocierea lor;

 descoperirea germenului Helicobacter pylori de ctre Warren i Marshall, n 1983, i datele certe privind implicarea acestuia n geneza gastritei i ulcerului au adus noi date n nelegerea fiziopatologiei i patologiei maladiei ulceroase; studiile epidemiologice randomizate efectuate n Romnia (Iai, Bucureti, ClujNapoca, Timioara, Rmnicu Vlcea, imleul Silvaniei, Arad) indic o inciden a Helicobacter pylori de 72 - 93% n ulcerul duodenal, n timp ce datele din literatura de specialitate indic 95 -100%;

Clinica: pacient tnr, de sex masculin (mai frecvent), fumtor, supraponderal (consumul de alimente are efect calmant al durerii); durerea: - arsur, cramp, torsiune; - jen sau durere foarte intens; - ritmat de ingestia de alimente (la 1-2 ore dup mese); - matinal, senzaia de foame dureroas sau nocturn care trezete bolnavul din somn;

- se amelioreaz prin ingestia de alimente (lapte) sau de medicamente alcaline; - marea periodicitate sezonier, cu puseuri de acutizare a suferinei primvara i toamna; - dup mai muli ani suferina devine cvasipermanent; - apariia complicaiilor modific caracterul durerii: transfixiant, iradiat n spate = ulcerul penetrant n pancreas; abdominal generalizat = ulcerul perforat;

vrsturile: - nu sunt obinuite n ulcerul necomplicat; - frecvent apare senzaia de grea; - hiperaciditatea mare vrstura abundent de staz = semn de instalare a stenozei; tulburrile de tranzit: - constipaie, tulburri ale apetitului, slbire prin tulburarea metabolismului; - tablou clinic mult mai grav n debutul ulcerului duodenal prin complicaii: hemoragie, penetraie, stenoz;

Paraclinic: examinarea radiologic: - vizualizarea leziunii: - nia = pat opac de bariu nconjurat de un inel radiotransparent (edemul perilezional); - semnele indirecte = convergena pliurilor de mucoas ngroat, deformarea i rigiditatea segmentar, aspect de trefl sau ciocan a bulbului, hipermobilitate;

 endoscopia: - elimin iradierea; - permite biopsia i diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori; studiul secreiei gastrice: - msurarea debitului acid bazal i a secreiei acide dup stimularea cu histamin; testele de evideniere a infeciei cu Helicobacter pylori;

TUMORILE MALIGNE GASTRICE

au origine: epitelial = cancere; mezenchimal = sarcoame; SARCOAMELE GASTRICE de origine mezenchimal; au o frecven de 1-3 % din totalitatea tumorilor stomacului;

Clasificarea: dup originea esutului din care provin: - limfoame maligne: primitive (non-Hodgkiniene); secundare cu originea n celulele limfoide i reticulare; - leiomiosarcoamele cu punct de plecare: n musculatura neted a stomacului; n muscularis mucosae; - fibrosarcoame: se dezvolt din esutul fibros cu puine elemente celulare; - angiosarcoame: provin din elementele tesutului vascular; neurosarcoamele (dei au origine ectodermic);

CANCERUL GASTRIC
este cea mai frecvent tumor malign a stomacului; dezvoltat din epiteliul mucoasei sau al glandelor gastrice; cancerul gastric are o distribuie neuniform pe glob; exist zone n care frecvena leziunii este crescut (Japonia, China, Rusia) i zone cu frecven sczut a leziunii (SUA, Suedia, Frana, Polonia, Romnia); cancerul gastric ocup: - locul 6 n ansamblul cancerelor n general; - locul 3 n cadrul cancerelor tubului digestiv; vrsta medie afectat este de 60 de ani (50-70 ani); sexul cel mai des afectat este sexul masculin (B/F = 2/1);

 nu sunt cunoscute cauzele declanrii acestei afeciuni; sunt presupui ca fiind implicai mai muli factori, cum ar fi : - factorii genetici (cu rol important factorul familial); - factorii infecioi (este discutat infecia cu Helicobacter Pylori); - afeciunile gastrice predispozante: - gastrit atrofic; - ulcerul gastric; - polipoza gastric; - displazia mucoasei gastrice; - gastrita hipertrofic Mntrier;

- factorii alimentari: - factorii alimentari protectori ai mucoasei gastrice (laptele, legumele, fructele, alimentele conservate prin frig); - factorii alimentari favorizani ai apariiei leziunii (cafeaua, alcoolul, alimentele afumate, nitrosaminele); - condiiile de munc - profesiile care predispun la aceast leziune: tipografi, pictori, minieri e.t.c.;

Clinica:
perioada de debut: - sindrom dispeptic nesistematizat; - anorexie; - flatulen; - saietate postprandial precoce; perioada de stare: - apetit diminuat; - anorexie selectiv pentru carne; - dureri epigastrice rebele la tratament; - vrsturi; - hematemez i melen; - disfagie n cancerele jonciunii esogastrice;

 semnele generale: - la debut sunt terse; - prezente doar n perioada de stare: - astenia; - scderea ponderal, - paloarea (ca paiul); examenul obiectiv poate evidenia: - la palpare tumora epigastric; - mpstare epigastric i periombilical, - adenopatie supraclavicular stng (Virchow-Troisier); - ascita; - flebite migratorii e.t.c.;

Paraclinica: examenul radiologic cu substan de contrast: - este explorarea de baz; - poate arta: - imagine lacunar (forme vegetante); - ni ieit din contur (formele ulcerate); - aspectul scndurii pe valuri (formele infiltrative) care anuleaz peristaltica n zona interesat; endoscopia: - este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni; - poate depista chiar formele incipiente (early cancer); - permite prelevarea de fragmente pentru examen histopatologic;

RADIOLOGIE I ENDOSCOPIA

 ecografia are valoare doar n formele avansate; ecoendoscopia poate aprecia att ntinderea n suprafa a tumorii ct i n profunzime; tomografia computerizat este util dar nu indispensabil evideniind: - ngroarea peretelui gastric; - extensia n oganele vecine; - metastazele hepatice; markerii tumorali sunt: - imunologici; - tumorali (rol prognostic mult mai important) reprezentai de: - antigenul carcinoembrionar; - antigenul carbohidrat; - antigenul polipeptidic tisular;

Evoluia i complicaiile: fr tratament: *** de aproximativ 6-24 de luni pn la instalarea complicaiilor care pot fi: - sngerri; - stenoz piloric; - perforaie; - flebite migratorii; - metastaze;

 extensia cancerului gastric: - prin peretele gastric (axial i longitudinal); - limfatic (de elecie se face n ganglionii regionali); se mai adaug ganglionii supraclaviculari Virchow -Troisier; - pe cale sanguin (venoas determin metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale, osoase); - diseminarea peritoneal (determin carcinomatoza peritoneal sau/i tumora ovarian Krckenberg);

STADIALIZAREA UICC
T - tumora primar: Tx - tumora primar nu poate fi apreciat; T0 - nu se evideniaz tumora primar; Tis (carcinom in situ) - tumor intraepitelial fr invazia laminei propria; T1 - tumor ce invadeaz lamina propria sau submucoasa; T2 - tumor ce invadeaz musculara proprie sau subseroasa, fr invazia organelor din jur; T3 - tumor ce depete seroasa dar fr invazia organelor adiacente; T4 - invadeaz viscerele adiacente;

N - noduli limfatici regionali: Nx - nu se pot evalua nodulii regionali; N0 - fr metastaze ganglionare regionale; N1 - metastaze n 1-6 ganglioni regionali; N2 - metastaze n 7-15 ganglioni regionali; N3 - metastaze n peste15 ganglioni regionali; M - metastaze la distan: Mx - nu pot fi evaluate; M0 - fr metastaze la distan; M1 - prezena metastazelor la distan;

Stadiul O: Stadiul IA: Stadiul IB:

Tis T1 T1 T2 Stadiul II: T1 T2 T3 Stadiul IIIA: T2 T3 Stadiul IIIB: T3 T4 Stadiul IV: T4 Tx

N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 N1 N2 Nx

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

 important este i gradul histologic al tumorii: Gx - nu poate fi precizat; G1 - bine difereniat; G2 - moderat difereniat; G3 - slab difereniat; G4 - nedifereniat;