UNITATE 4 RELAIA TERAPEUT - PACIENT.

COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 4.1 Terapia ca act de comunicare 4.2 Axiomele comunicrii n terapie 4.3 Feedback 4.4 Structura temporal a terapiei 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i a fiecrei edine 4.5 Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 8 10 12 16 17 18 18 19 22 22 22 22

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a terapiei ca act de comunicare s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce tin de axiomele comunicarii s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotinele n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit ii, psihologiei sntii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. I.B.Iamandescu, Psihologie Medical, editia a II a , Editura Infomedica, Bucureti, 1997. Cosman, Doina, Psihologie Medical, Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

4.1 Terapia ca act de comunicare Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activit i variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic (E. Gilliron (1992). Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie (frecvena i durata edinelor, dispoziia locurilor etc). Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului. Func ia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date. Aceast func ie este dubl i complementar: a. confer o anumit semnifica ie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic; b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai rela iei n aa fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direc ia nsntoirii pacientului. 3

Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, men ionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul su. Regulile care regizeaz rela ia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i anxietile pe care existena i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spa ial i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente: a. numrul de persoane prezente b. dispozi ia locurilor c. planificarea timpului a. n func ie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild, se cunoate faptul c situa ia de grup provoac micri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive, n cadrul cruia sentimentele comunit ii de scopuri i de alian predomin, favoriznd descrcri emo ionale i ac iuni de identificare ale participan ilor. n terapia de grup, coeziunea este analogul rela iei terapeut-pacient din terapia individual. n cele din urm, grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare n miniatur a universului fiecrui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). n cadrul crii de fa se va realiza o analiz mai amnun it asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai rela iei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan. Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv este micorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esen ial, prin cuvnt. Pacientul se supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su. 4

n situa ia de fa n fa, punctele de interac iune vor crete, iar schimburile sunt imediate datorit importanei privirii. Privirea i, n general, ntregul comportament nonverbal pot susine sau contrazice cuvntul. Congruena terapeutului (acordul deplin ntre experien, contiin i comunicare, C. Rogers, 1968) capt o valoare maxim n psihoterapiile actuale. c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. n privina duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur edin (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine (n medie 20 de edine). n psihanaliz, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii rela iei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfec iune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul su. Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menit s produc modificri de durat la nivelul personalit ii pacien ilor. Necesitatea terapiei de lung durat este argumentat prin fragilitatea i nevoia de suport a pacientului n a face fa problemelor vie ii. Din perspectiva terapiilor de scurt durat, cele de lung durat sunt considerate a fi valoroase pentru oricine i nimeni nu ar trebui s fie respins, dac i-o permite din punct de vedere financiar (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof nelept, care ar putea s-i dea un sfat corect, dac i l-ai cere, dar nu face asta, pentru c pacien ii sunt cei care trebuie s decid pentru ei ni i (scaun confortabil, birou frumos decorat, emineu...), evit confruntarea sau o face ntr-o manier subtil, pentru ca pacientul s continue terapia. n general, terapeutul adept al terapiilor de lung durat este iubit de pacien ii si, pe cnd cei care practic 5

terapia de scurt durat, mai puin. S nu uitm, ns, c este dificil s men ii un pacient n terapie pe o perioad att de lung de timp. M. Erickson, printele terapiei strategice, descrie n maniera sa original, metoda prin care reuea s in pacien ii att de mult n terapie: Stiu ct de greu i este s vorbeti despre acest lucru. Dac ar trebui s o iei din nou de la nceput, s o povesteti din nou, ar fi i mai dureros! Ce le reproeaz terapeuii de scurt durat? Faptul c apar ca fiind ncrezu i i arogani. Unii dintre ei spun c terapia de lung durat a aprut pentru c terapeu ii nu sunt capabili s-i vindece mai repede pacien ii. Terapeutul nu are nevoie de abilit i speciale, pentru c el nva timp de luni i ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda ncercrii i erorii, cum s fac psihoterapie. Relaia transferen ial se poate prelungi foarte mult, unii pacieni devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transform ntr-o prietenie platit). Dac obiectivul terapiei de lung durat este ca pacientul s neleag n ce const problema sa, obiectivul terapiei de scurt durat este soluionarea problemei pacientului. n schimb, terapeuii de scurt durat se concentreaz pe interven ia terapeutic, pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurt durat tinde s rezolve problema sa i s se ntoarc la a fi ceea ce era n mod obinuit, ca ceilal i oameni, dect s fie cineva special, o elit, cum se propune n terapiile de lung durat. n terapiile de scurt durat este necesar cunoaterea mai multor metode i tehnici de interven ie, n timp ce terapia de lung durat are la baz doar o singur tehnic. n terapiile scurte se pleac de la premisa c toi pacien ii trebuie s devin normali n cteva edine pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat n demersuri scurte poate s refuze un pacient pentru c nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepii terapiilor de lung durat care afirm c terapia lor este valoroas pentru oricine. De aceea, ei manifest o nevoie constant de pacien i, aceast stare de fapt genernd o inconstan a veniturilor lor. Se vorbete despre o epuizare fizic i psihic, prin ncercarea constant a terapeutului de a gsi foarte repede solu ia la problema pacientului. Are imaginea unui om grbit, stresat, n timp ce adeptul terapiilor de lung durat are mai degrab o imagine plictisitoare, ascultnd att de mult de la att de puini pacien i. Ce le reproeaz terapeuii de lung durat? Faptul c nu sunt capabili s- i men in pacien ii pe o perioad mai lung de timp. n plus, terapiile de scurt durat 6

sunt considerate superficiale i lipsite de con inut. Ca replic, terapeuii de scurt durat spun c nu a fost gsit o corelaie ntre durata terapiei i succesul acesteia. Firete, sunt situaii n care avem nevoie de psihoterapie de lung durat. I. Holdevici (2000) le men ioneaz pe urmtoarele: pacien i relativ normali care doresc s se autoperfecioneze psihopai care au comis acte antisociale i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hotrre judectoreasc stabilizarea unui cuplu sau a unei familii familii n care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirm c dac ne uitm la istoria psihoterapiei, observm c cea mai important decizie care a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or. n viitor, ne ateptm ca terapeuii s adopte noi moduri de taxare a pacien ilor lor. Cea mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul su. M. Erickson povestete c atunci cnd un copil a fost adus de ctre prin ii si la terapie, el le spune acestora: V voi trimite nota de plat atunci cnd copilul dvs. va depi problema! Firete, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s de in abilitatea de a rezolva problema pacientului su. Se pune ns ntrebarea, ct de mult s ceri pentru tratarea depresiei, anxietii, absenteismului la coal? Un lucru e sigur, terapeuii trebuie s devin din ce n ce mai competen i, pentru a putea rezolva ct mai multe cazuri. La toate aceste aspecte privind contextul i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare ntre psihoterapeut i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupra comunicrii dintre psihoterapeut-pacient. Relaia psihoterapeutic se definete prin ceea ce se petrece ntre pacient i psihoterapeut, n interiorul unei reele de reguli foarte bine stabilite. Rela ia trebuie privit ntr-o manier sistemic, un ntreg n interaciune care se traduce printr-un ansamblu de fenomene de legtur ntre cei doi protagoniti. Att psihoterapeutul, ct si pacientul se influeneaz reciproc i, n plus, ambii parteneri de rela ie vor fi influenai de contextul i cadrul n care ac ioneaz. 7

4.2 Axiomele comunicrii n terapie

Paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm! Dou moduri de comunicare: n verbal-nonverbal n cuvinte-gesturi Dou componente ale comunicrii n coninutul: ceea ce spun - nivelul informa ional n rela ia: cum spun ceea ce spun - nivelul rela ional Interaciunea este o bucl retroactiv.

O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic.

O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr-adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnifica iei sunt elementele esen iale ale rela ionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru semnificaie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n al i termeni, digital i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal. Componenta informa ional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea rela ional prin intermediul mijloacelor analogice.

De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul rela iei. De pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Coninutul rmne identic, dar rela ia cu terapeutul se va defini n func ie de modul n care o va spune: privindu-l n ochi i cu o voce grav sau evitndu-i privirea i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul rela ional capt o valoare deosebit, iar rela ia va putea deveni prin ea nsi un instrument al schimbrii. Comunicarea dintre psihoterapeut i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informaii ntre terapeut i pacient, cei doi fiind n acelai timp emitori i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel negativ anun sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunicaional. Condi ia unei comunicri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic de a rspunde ntr-un mod ct mai adecvat feedback-ului.

4.3 Feedback Aadar, o comunicare corect presupune o interaciune, nu o transmitere de informa ii. Orice comunicare trebuie s se organizeze i s se realizeze ca o interaciune, orice comunicare trebuie s fie bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroaciunea, feedback-ul corespunde urmtoarelor patru func ii: func ia de control al nelegerii, al receptrii n bune condi ii a mesajelor; func ia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa, terapeutul i pacientul); 9

func ia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a func iilor ndeplinite de acetia, n msur s faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social;

func ia socioafectiv: existena feedback-ului sporete sigurana intern a actorilor, reduce aprehensiunea i mrete satisfacia.

Rmne ns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a comunicrii spre cellalt. Aadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic? Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul specific de comunicare, vin s diferen ieze relaia psihoterapeutic de o rela ie interpersonal convenional. Caracteristicile relaiei terapeut-pacient (E. Gilliron, 1992)

Comporta mente

Status: drepturi si indatoriri Mod de comunic

Procedee tehnice: regulile jocului

Verbal

Non-verbal

S nu uitm, psihoterapia este att o tiin, ct i o art ! A nelege contribuia celor dou elemente i a dobndi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul desfurrii psihoterapiei, devine esen ial n optimizarea succesului terapeutic. De prea multe ori, specialitii n sntatea minal au accentuat cnd un element, cnd altul. S-au scris multe cr i despre dimensiunea tiin ific a activit ii psihoterapeutice. Totui, informa iile tiin ifice sunt incomplete atunci cnd vrem s 10

identificm factorii care mpiedic progresul n terapie sau care duc la eec terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar dac terapeutul utilizeaz un manual de tratament cu sus inere experimental riguroas. Din pcate, aceste dificult i nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pild, cum s construim aliana terapeutic, cum s negociem cu rezistena la schimbare a pacientului, cum s construim o formulare a cazului, cum s finalizm procesul terapeutic. Pe de alt parte, informaiile tiin ifice nu acoper arta i miestria introducerii unor tehnici cu sus inere experimental (de exemplu, nuanele, momentul cnd s introduci tehnica respectiv i cum s-o introduci n programul de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci cnd apar dificulti). S lum, de pild, un exemplu. Cercetrile demonstreaz clar importana factorilor nonspecifici (aliana terapeutic) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas, Werner-Werner i Murphy, 2005, cit. din W. ODonohue, 2006). Cu toate acestea, n literatura de specialitate se vorbete puin despre arta stabilirii i men inerii acestor factori nonspecifici. tim c o sarcin esenial n terapie este crearea i men inerea unei rela ii terapeutice optime. Terapeuii nceptori ar putea s gndeasc c acest lucru implic pur i simplu s fii amabil. Firete, asta nu este totul! Rela ia terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea speranei de vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-uri folositoare i uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (n special n cazul pacienilor cu tulburare de personalitate de tip borderline). Ne propunem n cartea de fa s lum n discuie ambele elemente: psihoterapia ca tiin i art. Vom ncerca s redresm acest echilibru prin prezentarea att a specificit ii diverselor strategii i tehnicilor terapeutice, ct i natura rela iei terapeut-pacient, componentele acesteia i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului terapeutic. n aceast perspectiv, capacitatea i conduita empatic a terapeutului sunt vzute drept factori predictivi importani ai succesului n terapie (O. Grlau-Dimitriu, 2004).

11

4.4 Structura temporal a terapiei Pacien ii vin n cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme i plngeri. Trebuie s avem abiliti, att conceptuale ct i tehnice, pentru a traversa cu succes terenul clinic al anxietii, singurtii, depresiei, conflictelor interpersonale, tulburrilor alimentare, problemelor dintre prin i i copii, disputelor maritale, disfunc iilor sexuale etc. Dei fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos. Desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondi ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian terapeutic; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discu ii cu privire la temele pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a clientului, precum i posibila lui ntoarcere la tratament. Pentru mul i terapeui, o rela ie colaborativ furnizeaz ncredere pacien ilor, deoarece practicianul depune eforturi s ctige o nelegere fenomenologic a experienelor individului. n plus, terapeutul evalueaz n mod empatic punctele tari i resursele pacientului i devine un partener activ n cutarea solu iilor i a schimbrii. n contextul unui model de terapie empatic de scurt durat, B.B. Seruya (1997) discut despre importana empatiei n activarea disponibilit ilor latente ale pacientului. Experiena de a te sim i neles n profunzime i n mod sus inut, i ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate i vitalitate. Conform celor descrise de Budman, Hoyt i Friedman (1992) n Prima edin de terapie scurt, exist o serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei edin e ini iale: Stabilirea raportului. Definirea scopului edinei, orientarea pacientului (i a terapeutului) referitor la modul n care s foloseasc terapia. Stabilirea unei oportuniti pentru ca pacientul s-i exprime gndurile, sentimentele i comportamentele. 12

Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motiva iilor, ateptrilor i scopurilor acestuia. Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid i a abuzului de alcool/ droguri.

Formularea de comun acord a unui tratament. Efectuarea primelor interven ii de tratament i evaluarea efectelor acestora. Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportuniti practice etc.), prin valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic.

Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la edine; estimarea, pe ct posibil, a duratei tratamentului sau cel puin sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este necesar).

Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar. Abordarea onorariului, plilor, politicii n caz de anulare etc.

De asemenea, exist un numr de elemente universale mprtite de majoritatea terapiilor care sunt proiectate n mod deliberat s fie succinte i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ: O alian terapeutic rapid i n general pozitiv ntre terapeut i pacient. Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului. Definirea clar a responsabilit ilor pacientului i terapeutului. Expectaia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului. Orientare aici-i-acum (i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului i viitorului apropiat, mai degrab dect asupra trecutului ndeprtat. Convingerea pacientului de a tri experiene noi. Sensibilitatea la durat, o contientizare a faptului c prezentul este un dar, nelegerea c viaa este limitat i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante. 13

Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organiz m gndirea i rspunsurile terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne dm seama unde ne aflm i ce trebuie s facem n procesul terapeutic. Dup M. Hoyt (2006), desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondi ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a pacientului i posibila sa ntoarcere la tratament. Structura temporal a terapiei (M. Hoyt, 2006)

n plus, structura fiecrei edine de terapie tinde s reflecte sau s fie paralel cu mersul n ansamblu al tratamentului. Problemele aprute n mod tipic n primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale fiecrei edine; etapa de mijloc a tratamentului se aseamn cu etapa de mijloc a fiecrei edine; problemele ce caracterizeaz etapele de mai trziu din cursul terapiei tind s caracterizeze i etapele de mai trziu ale fiecrei edine. 14

Recunoaterea respectivelor stadii/ etape de tratament i a sarcinilor specifice n cadrul acestora, att pentru fiecare edin, ct i pe durata ntregului tratament, poate ajuta la mrirea eficacit ii i eficienei terapiei.

Din perspectiva terapiilor de scurt durat, exist o serie de ntrebri organizate n jurul dimensiunii timp. 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotrt c exist o problem i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le ob ine n urma aplicrii unui chestionar, atunci cnd face programarea ini ial: Care este problema? De ce ai sunat acum? Cum vede i sau cum nelege i situa ia dvs.? Ce credei c ar fi de ajutor? Cum a i ncercat s rezolva i problema pn acum? Cum a mers? Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit? V rog s fi i atent la intervalul de timp dintre momentul prezent i cel n care ne vom ntlni, astfel nct s mi putei descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. i soul/ soia dvs. v nelegei, cnd nu v 15

sim i i deprimat, cnd nu be i att de mult etc.), ce facei n mod diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s face i mai mult. Identificarea excepiilor de la problema dvs. v-ar putea fi de folos. 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i etapa timpurie a fiecrei edine n momentul n care ncepem o edin i o terapie, trebuie s acordm atenie n special formrii unei bune aliane, interesndu-ne despre posibilele schimbri de la ultima discu ie i stabilind scopurile edinei i terapia. Cteva ntrebri folositoare ar putea include: De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd a i fcut programarea), ce a i observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce a i fcut? Cnd problema dvs. nu constituie o problem? Cum numi i problema? Ce nume i-ai dat? Cnd (i n ce mod) v influeneaz (problema) dvs. i cnd (i n ce mod) o influenai dvs.? Care este ideea sau teoria dvs. n legtur cu ce v-ar ajuta s scpa i de problema dvs.? Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos? Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra crei probleme ai dori s ne concentrm pentru a o rezolva mai nti? Ce trebuie s se ntmple aici, astzi, astfel nct n momentul n care pleca i s putei sim i c aceast edin a fost valoroas pentru dvs.? Ce suntei dispus s schimba i astzi? Avnd n vedere prin ce a i trecut, cum ai reuit s facei fa att de bine? Dac vom lucra din greu mpreun, care vor fi primele indicii c ne ndreptm n direc ia cea bun? Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s v hotri c nu mai ave i nevoie s continua i terapia? 16

S presupunem c la noapte, n timp ce dormi i, are loc un miracol i problema care v-a adus aici se rezolv. Cnd v trezi i mine, cum ve i observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c lucrurile merg n direc ia cea bun? i alt indiciu? 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i etapa de mijloc a fiecrei

edine n aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian terapeutic i dac mergem n direc ia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele corecii. Este indicat o posibil redirec ionare n func ie de rspunsul pacientului la ntrebri de tipul: V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie i mai de ajutor? Ave i ntrebri pe care ai vrea s mi le pune i? Lucrm la ce dori i dvs. s lucrm? Se pare c mi-a scpat ceva din ce mi-a i spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum? 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i etapa trzie a fiecrei edine Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecua ia rela iei de succes (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central. Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm, dup cum ne sugereaz urmtoarele ntrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006): Atingerea scopurilor/ teme pentru acas V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel? Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-a i fcut credei c ar trebui s continua i s le face i? Cum putei face acest lucru? ntre momentul prezent i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n direcia corect), ai fi dispus s (face i asta)? Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni i cum v putei pregti pentru a face fa acestor provocri? Meninerea scopurilor i prevenirea recderilor 17

Care ar fi semnalul c problema pe care o avea i s-ar putea ntoarce? S presupunem c a i dori s v ntoarcei la toate problemele pe care le aveai cnd a i intrat pentru prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabotai, ce ar trebui s face i ca s se ntmple acest lucru?

Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v pcleasc s o lsai s preia controlul asupra dvs.? Ce va trebui sa face i pentru a mri ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu veni i aici un timp? Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.? Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar sus ine eforturile?

V trezii uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici? A i dori s face i o alt programare acum sau s ateptai i s vede i cum decurg lucrurile i s m sunai, dac este necesar? A i dori s facem programarea peste trei sptmni, ase sptmni sau a i dori s mai ateptai un pic? Ct de mult timp v putei imagina c vei controla singur lucrurile?

Luarea unei pauze

4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacien ilor! S-i lsm pe ei s fac cea mai mare parte din treab. n cele din urm, puterea se afl n pacient. Nu schimbm pacienii n adevratul sens al cuvntului, generm doar contexte n care ei se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se schimba. Aadar, s ntrim punctele forte i abilit ile pacientului, nu slbiciunile i lipsurile sale. n aceasta const apelul recent la o psihologie pozitiv: Mesajul nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu este doar studiul patologiei, slbiciunii i prejudiciilor; este i studiul forei i virtuii. Tratament nu nseamn doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci i ngrijirea a ceea ce este mai bun (Seligman i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006). S ajutm pacienii s se men in sntoi! Este important ca pacien ii notri s achizi ioneze noi deprinderi de via, pentru a se men ine sntoi. Aceste 18

deprinderi se pot realiza prin intermediul unor ntriri de natur intern i extern. Dac un anumit comportament este ntrit att de o motivaie intern puternic, dar i de societate, atunci respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative nou achiziioante trebuie realizat n func ie de patru niveluri de nevoi, aflate n interac iune reciproc (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare i dezvoltare psihic i biologic; ateptrile pacientului i automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de ntriri pozitive i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanc iunile sociale (familiale i a celor venite din partea persoanelor de aceeai vrst); cerine sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale). S stabilim o bun direc ionare pentru fiecare edin i pentru terapie n ansamblul ei! Dac avem prea multe informa ii, nu ne ndreptm n nicio direc ie. S lum n considerare De ce acum? caut pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu privire la comportamentul su problematic? S elaborm un plan i s conducem edina dup cum este necesar. S evitm ocoliurile care nu sunt necesare. Dac un pacient i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac i expune sentimentele, umbl la faptele goale. S-i simpatizm pe pacienii notri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu- i plac pacien ii, nu poi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoatere a pacientului su. Simpatia este o cale de rela ie. Dac nu i simpatizezi pacientul, acest lucru se va mpotrivi muncii tale i n mod sigur va fi observat de pacient. ntr-o manier defensiv, pacientul se va ngropa tot mai mult n problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situa ia n care terapeutul simte c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir ncredere i atunci s-l direcioneze n alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul nsui are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000). S acordm o mare atenie capacitii i conduitei empatice a terapeutului! n aceast perspectiv, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia terapeutului are n vedere i punerea n balan a ambivalenei pacientului fa de schimbare. Recunoaterea problemei duce la explica ii, experiena duce la schimbare! nelegerea i insight-ul sunt rareori suficiente. S ajutm pacientul s experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalit i: 19

Educaie (de exemplu, asigurnd informa ii despre tulburrile anxioase i despre diferite tipuri de tratamente); O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd ai ezitat, m-am gndit c s-ar putea s v ateptai s v rspund la fel cum mi-a i relatat c obinuiau s v rspund prin ii dvs. Asta se potrivete cu ntmplarea dvs.?);

Reinterpretare (de exemplu, V-a i gndit c atunci cnd partenerul dvs. procedeaz astfel, dei pare c are o atitudine dominant i suprtoare, poate c acela este modul lui de a ncerca s-i arate grija fa de dvs. i s v fie de ajutor?);

ntrebri referitoare la excep iile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce ai fcut diferit atunci cnd v-ai simit oarecum nervos, dar nu ai avut un atac accentuat de panic ?);

Tehnici de imagerie mental, vizualizarea rezultatelor dorite; Tehnici de relaxare i jocuri de rol.

S-i nvm pe pacien ii notri s-i nsueasc noi abilit i! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru acas, valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigurm c sarcinile sunt realiste. Tratm o fiin uman, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! Dei diagnosticul este fr ndoial important n tratamentul unor tulburri cu substrat biologic (schizofrenie, tulburri bipolare, tulburri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n psihoterapia de zi cu zi a pacien ilor cu tulburri mai pu in severe (Yalom, 2002). S evitm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuii plaseaz problemele pacien ilor n sfera patologicului din dorina de a-i nelege i a-i ajuta. n acest mod, terapeutul se plaseaz n situa ia iluzorie c tie care este cauza tulburrii. n acest mod, vor fi activate rezistenele pacien ilor la terapie. Pentru a evita etichetrile, terapeutul va trebui s obin informaii ntr-o manier subtil, indirect i metaforic. S.R. Lankton (1990) relateaz cazul unui tnr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul c i este fric s se ntlneasc cu fetele. El a venit la terapie, dei este o problem pe care mul i tineri o au, pentru c vroia s se cstoreasc, s fac copii i nu prea c acest lucru o s se ntmple curnd. n timpul terapiei nu a vorbit deloc despre nl imea lui. Problema trebuia abordat fr 20

a amplifica anxietatea deja existent. Dac l-ai fi ntrebat: i dai seama c femeile prefer brba ii nal i?, exist riscul s ntreti frica deja existent. Dar dac l ntrebi: Nu mi-ai spus cnd sau cum ai descoperit pentru prima oar c nl imea ta poate fi un avantaj n ceea ce privete ntlnirile?, pacientul rspunde c el, de fapt, nu consider nl imea lui un avantaj. Faptul c nl imea lui a fost privit contrar imaginii generale, i-a dat curaj s vorbeasc despre nl imea lui. n cazul n care un pacient nu face progrese, s lum n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre urmtoarele aspecte: Stabilirea unui scop greit care nu poate fi atins; Alian terapeutic precar; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe ideea schimbrii ; Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool i/sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv). Cnd ne mpotmolim (i cu toii ne mpotmolim), s nu dm vina pe pacient. Consulta i-v! Mai nti, vede i dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n care nu depi i acest impas, ncerca i s discutai situa ia cu un coleg. Dei de obicei este tentant s te consul i cu cineva din aceeai coal terapeutic, este adesea de ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit i are o instruire diferit. S-ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu vd. S folosim o bun judecat clinic! Aa cum a fost ntrebat J. Haley cum tie s foloseasc o anumit interven ie terapeutic la un moment dat: Nu a folosi-o la cineva la care nu ar merge! S avem umor! n psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care circul n interiorul corpului, influennd dispoziia sau starea de spirit a persoanei respective. Astzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o toan, o fantezie. n psihoterapie, este cel mai bine cnd umorul iese la iveal n mod natural, nu ca o tehnic. Poate asigura confort i relaxare i poate ajuta la construirea alianei terapeutice.

21

REZUMAT Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE Cadrul si contextul terapeutic Axiomele comunicarii Structura temporala a terapiei

TESTE DE AUTOEVALUARE La ce se refera conceptul de dispozitiv terapeutic? Enumerati axiomele comunicarii n psihoterapie Prezentai structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activit i variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic.

22