UNITATEA 6 STRATEGII DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENTULUI INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAIONAL (IM) PRIN

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii de studiu 6.1 Defini ie 6.2 Creterea motiva iei pentru schimbare 6.3 Evaluarea n IM 6.4. Structura teoretic a IM 6.5 Aplicarea IM 6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motiva iei pentru schimbare 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 5 12 13 14 14

21 27 27 28 28

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a conceptului de interviu motivational s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului motivational

CUNOTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, a psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE I RECOMANDRI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

6.1 Definiie Pacien ii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o caracteristic specific: sunt motiva i. Aceti pacien i sunt implica i n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii valorific capacit ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n rela ia terapeutic de colaborare, menit s creasc motiva ia i s faciliteze schimbarea. n sec iunea de fa vom avea n vedere o defini ie a motiva iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interven iei IM, menite s ajute la creterea motiva iei pentru schimbare. Motiva ia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de schimbare sau la comportamente specifice care i direc ioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motiva ia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i ac iuni i diverse strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motiva ia este o stare dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficien i atunci cnd vorbim despre o motiva ie intrinsec a pacientului de schimbare. Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontempla ia, contempla ia, pregtirea, aciunea, men inerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontempla iei nu are n vedere shimbarea. De i acest individ poate experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii. Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contempla ie, o etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai timp s rmn n aceea i stare. Pacien ii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direc ia propriei sale schimbri. Indivizii afla i n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul n care ei ncep s acioneze n direc ia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile, chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direc ia schimbrii vie ii sale, persoana poate fi nvat s intre n stadiul men inerii. Men inerea poate varia

n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006). Reinem c este important s clarificm i s cultivm motiva ia pacientului cu privire la schimbare, explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul: Care este problema dvs.? Constituie aceasta o problem pentru dvs.? Vrei s lucra i asupra ei? Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de interven ie specifice: Precontempla ie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferi i-i ct mai multe informa ii. Contempla ie: Administrai o sarcin de tip observa ional (pacientul s observe ce se ntmpl pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona. Pregtire: Oferi i opiuni de tratament; invita i pacientul s aleag dintre mai multe alternative posibile. Ac iune: Ob inei detalii referitoare la succes i nt ri i succesele obinute. Meninere: Susine i succesul, prezicei nereuitele i face i planuri n cazul apari iei unor evenimente neprevzute. Finalizare: Lua i-v la revedere i lsa i o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este necesar. 6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de cretere a motiva iei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou decenii, numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o interven ie de scurt durat care se desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual, exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i

Bell, 1992) i interven ii structurate de pn la 4 edine (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacien i s se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o interven ie de sine stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur n tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este sus inut de numeroase dovezi experiementale n multe aplica ii, incluznd terapia n probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas, schimbri n diet, participarea la tratament i creterea activit ii fizice (Burke, 2003). IM eviden iaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice i a acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c terapeutul evit folosirea autoritii, educa iei, confruntrii sau argumentrii pentru a convinge pacien ii s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una din prile ambivalenei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient. Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n schimbarea acestei perspective. n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind primul agent al generrii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul su pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s- i contientizeze calit ile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.

A fi empatic n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii emo iilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare. Crearea diferenelor/ discrepanelor Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacien ii s i s contientizeze deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirma iile i evalurile formale sunt instrumente folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacien ii lor s devin contien i de propriile lor scopuri i valori. S nu uitm c motiva ia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan. Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se eviden ia aceste discrepane i a se contura o motiva ie de schimbare. n cele din urm, pacientul va intra ntr-o conversa ie onest cu terapeutul su cu privire la opiunile sale de schimbare. Evitarea argumentrii Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine defensiv sau de opoziie a pacien ilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezistenelor n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirec ioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direc ie dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006). Afirma ia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. To i prietenii i colegii mei de munc beau. Nu a putea niciodat s m ab in i s-i refuz. Rspunsul terapeutului Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere, decide c nu merit s renuni la butur. stabilirea responsabilit ii pentru luarea Pn la urm, tu va trebui s te decizi. S-ar putea s fie intolerabil. importante pentru tine, dac alegi s renun i la butur. Aceste rela ii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu aceste persoane dac vei face anumite schimbri privind consumul de alcool. Spune-mi care sunt aspectele care-i Distragerea ateniei, ntrebare deschis plac atunci cnd consumi alcool. ncurajarea eficienei personale Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilit ile personale de a finaliza cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc nu era bine conturat i nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai timp de mai multe exerci ii fizice?), s investigheze schimbrile dificile pe deciziei de schimbare. Reflectare simpl

S-ar putea s pierzi toate rela iile Reflectare amplificat

care pacientul le-a fcut deja n alte domenii (de exemplu: Ai men ionat c te-ai lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai men ionat c poi s opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s faci aceast schimbare.) i s evidenieze calit ile individului aflat n terapie (de exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a jigni pe cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacien i care au reuit s fac asemenea schimbri. n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul demersului interviului motiva ional n compara ie cu alte trei metode comune de producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre pacient a problemei sale, tranining-ul abilit ilor i demersul nondirectiv (dup Miller si Rollnick, 2002). IM este prin defini ie o abordare nonconfruntaional, dar directiv, o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin crearea i mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de ctre pacient a problemei sale Se pune un accent foarte mare pe acceptarea problemei sale de ctre pacient; acceptarea diagnosticului este esen ial pentru schimbare. Sublinierea personalit ii patologice, ce reduce astfel posibilitatea alegerii personale, a judecii i controlului. Terapeutul prezint dovezi ale existenei l convinge s-i accepte diagnosticul. Rezistena este vazut ca o negare, o

Abordarea IM

Nu se iau n considerare etichetele diagnostice; accceptarea alcoolismului sau al altor etichete este privit ca fiind inutil pentru ca schimbarea s aib loc. Se subliniaz alegera personal i asumarea responsabilit ii deciziilor viitoare. Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar problemelor/ ngrijorrilor exprimate de pacientul su. Rezistena este vzut ca un pattern

problemei pacientului, n ncercarea de a- se concentreaz pe elucidarea

caracteristic comun ce necesit confruntare. Rezistena este abordat prin intermediul argumentrii i modificrii/ corectrii. Scopurile terapiei i strategiile de schimbare sunt prescrise pacientului de ctre terapeut; pacientul este vzut ca fiind n perioada de negare, incapabil s ia decizii corecte i ferme.

comportamental interpersonal influenat de comportamentul terapeutului. Rezistena este abordat prin interemediul reflectrii. Se realizeaz o negociere ntre terapeut i pacient privind scopurile terapiei i strategiile de schimbare, bazndu-se pe acord comun (acceptare); implicarea pacientului n terapie i acceptarea scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilitilor (skills training)

Abordarea IM

Se presupune c individul aflat n terapie Se iau n considerare principii i strategii este motivat; nu sunt folosite strategii directe de construire a motiva iei de schimbare. Caut s identifice i s modifice cogni iile disfunc ionale. Percepiile pacientului sunt reflectate i explorate de clinician, fr a le eticheta sau corecta. Prescrie strategii specifice de coping. Identific strategii posibile de schimbare care s fie specifice pacientului i persoanelor semnificative din jurul su. Prin intermediul instruirii, modelrii, al exerici iilor practice i al feedback-ului, pacientul este nvat s-i nsueasc comportamente mai adpatate i mai eficiente. Pacientul este nvat diverse strategii specifice de rezolvare a problemelor. Strategiile de rezolvare a probemelor sunt identificate din repertoriul pacientului i al apropia ilor si i nu impuse de terapeut. Responsabilitatea alegerii metodelor de schimbare cade n sarcina pacientului; fr training, modelare sau exerci ii practice. specifice de construire a motiva iei pacientului pentru schimbare.

Abordarea nondirectiv Permite pacientului s aleag direc ia i coninutul consilierii. Se evit introducerea de ctre terapeut a sfaturilor i feedback-ului. Reflectarea de tip empatic este utilizat n orice situa ie. Exploreaz conflictele i emoiile pacientului, aa cum sunt ele percepute n momentul respectiv.

Abordarea IM Direc ioneaz n mod sistematic pacientul spre motiva ia de schimbare. Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul atunci cnd este necesar. Reflectarea de tip empatic este folosit selectiv, doar pentru a ntri anumite procese. ncearca s creeze i s amplifice discrepana ntre situaia actual i scopurile i valorile pacientului, n scopul creterii motiva iei pentru schimbare.

6.3 Evaluarea n IM La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motiva iei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de motiva ia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n direc ia schimbrii comportamentului su. Alte informa ii ob inute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interven iei terapeutice, n scopul creterii motiva iei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare, importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri. n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s

faci schimbri n comportamentul tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin n general pacien ii s explice dorina lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condi ii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s devin mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana shimbrii, este esen ial s evitm a ntreba pacien ii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c exist riscul de a le mri rezistena la terapie. 6.4 Structura teoretic a IM abordri sugereaz c

Autorii

acestei

IM

produce

schimbarea

comportamental prin crearea unei discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i Rollnick (2002) au n vedere motiva ia pacien ilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n contextul unei interven ii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan cu valorile i scopurile pacien ilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte: Motiva ia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe); Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motiva ii. IM pleac de la urmtoarele presupoziii: 1) pacien ii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i men ine ntr-o stare imobil ;

3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacien ii s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental. Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se opreasc din fumat pentru a-i mbunt i calitatea vie ii i rela ia cu partenerul i n acelai timp nu dorete s renune la acest obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres). Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ). n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacien ilor n cadrul edinelor de terapie (manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacien ilor au o legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia dialogului motiva ional. Aceste angajamente verbale se refer la afirma iile fcute de pacient n legtur cu dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirma ii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM Primii pai n aplicarea IM Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM: prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii.

6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare Sarcina esen ial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motiva ia intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, rela ii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul adopt comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotiva ionale, prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002). ntrebri cu rspuns deschis n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra schimbrii. Dac acest comportament nedorit produce distres semnificativ n viaa sa, motiva ia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor argumente n favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr, terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului su acele afirma ii automotiva ionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul su problematic i despre consecinele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste afirma ii legate de comportamentul problematic i de consecinele acestuia asupra pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe motiva ia de a pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce i face plcere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006): Ce i face placere atunci cnd consumi cocain? Care sunt elementele care nu- i plac atunci cnd consumi cocain?

Ce te ngrijoreaz la greutatea ta? Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului? Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu de evitare, dar care sunt nelinitile tale? De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerci ii fizice? De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile de noroc ar fi important pentru tine? n ce mod consumul de alcool are impact asupra rela iilor tale interpersonale ? Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge reflec ii i s formuleze alte ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n demersul terapeutic. Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii O alt metod de a extrage afirma ii automotiva ionale este s-i oferim pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului su problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia educa ional cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu include interpretri sau opinii ale terapeutului, ci compara ii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c obinuiete s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n compara ie cu al i oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care exist informaii cu privire la popula ia obinuit sau la popula ia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata infec iilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor deschise.

Ascultarea reflexiv Aceast tehnic include mai multe elemente: s ascul i cu aten ie con inutul i semnifica ia a ceea ce i comunic pacientul; prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repe i coninutul, emoia i semnifica ia celor spuse de pacient ; citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necontientizate ale pacientului; ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i gndurile sale (inclusiv ambivalena sa) sunt de neles. Primele func ii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirma iile automotiva ionale ale pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor func ii: 1) a face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c terapeutul ascult i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al pacientului. Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv, utiliznd sistematic ntrebri deschise i folosindu-i abilit ile de ascultare empatic, pentru a sublinia costurile inac iunii i beneficiile schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacien i s cntreasc argumentele pro i contra. Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer feedback aproape instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic. Reflectrile care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistene la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la elaborri ulterioare. Exemplul urmtor eviden iaz aceste aspecte. Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi smi spui orice metod, pe toate le-am ncercat.

Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de pu in experien n ncercarea de a te lsa de fumat. Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai func ioneze n ncercarea de a te lsa de fumat. Sumarizarea Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de partenerul su de rela ie. De importan major este includerea n sumarizare a afirma iilor automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii i interpretri.

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilit ile pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap a terapiei, cu condi ia ca acestea s fie autentice. n tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea terapeutului: Afirmaii care vizeaz suportul i aprecierea Ai idei extraordinare. Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte importante. tiu c i este greu s discutm despre aceste lucruri i apreciez c eti dispus s faci asta. Cred c majoritatea oamenilor afla i n situaia ta s-ar sim i stresati. Pentru mine are relevan faptul c te ngrijoreaz acest lucru. Afirmaii care vizeaz punctele tari, atuurile pacientului Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri c le vei fi alaturi. Eti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai abilit i de a gsi solu ii creative pentru a depi dificult ile. Ai stabilite valori personale importante i conteaz pentru tine s te ridici la nl imea ateptrilor tale. Este foarte important pentru tine s tratezi oamenii cu respect i amabilitate. Ai depit foarte multe obstacole n viaa ta i ai abilitatea de a face

schimbri n propria ta via. Dai dovad de o mare putere interioar ce te ajut s depeti momentele dificile. Strategii de a face fa rezistenelor Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau cu ntregul proces terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a- i face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare comportamental, minciuna, lipsa de aten ie i ntreruperea cursului discu iei (Miller i Rollnick, 2002). n IM, rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un rezultat al interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n procesul schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu aten ie aceaste fluctuaii i s acioneze n consecin. Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin confruntare (disput, coerci ie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc rezistenele pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002). Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului: Reflectare simpl: Reflect afirma ia rezistent Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum. Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea. Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirma iei rezistente Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem. Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem. Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca rspuns la rezisten Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult. Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate,

iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala ta rela ie. Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversa iei n direcia opus afirma iei care conine rezisten Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n propria mea diet. Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan le poate face. Ai men ionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale. Ai vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru? Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direc ia rezistenei, pentru a se produce o schimbare la un moment dat Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau. Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai renun i acum la butur. Recadrarea: Returnarea afirma iilor care conin rezisten ntr-o manier ce favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirma iei rezistente Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar mai ajung n situa ia de pierdere total a controlului. Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele dezvolt o toleran fa de aceast substan. Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat. Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de fumat sau nu. 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se va face o tranzi ie de la faza I (construirea motiva iei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n aceast direc ie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discu ie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s facem aceast tranzi ie.

Evaluarea pregtirii pentru schimbare nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau supraestimarea motiva iei/ angajamentului n privin a schimbrii, ar putea duce la apari ia rezistenelor sau imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul c iva factori meni i s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului : pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i nu mai ridic obiecii) ; are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ; pare mai linitit, mai pu in ngrijorat ; are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ; face ncercri n direc ia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai pu ine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc). Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste informa ii, terapeutul va trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su, s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I. Discuii n legtur cu planul de schimbare n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers prin adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de ac iuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii. Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem? Ce direc ie ai dori s abordezi de acum ncolo? Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abilit i i resurse ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.

Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt : Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare? Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd planificm o astfel de schimbare? Cum ai fcut schimbri n trecut? Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile? Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii? Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare? Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va eviden ia alegerile libere ale pacientului su i nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsui. Oferirea informa iilor i sfaturilor Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informa ii sau sfaturi. Vom men iona cteva strategii specifice care s ne permit s ac ionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n primul rnd, informa iile trebuie obinute de la pacient prin intermediul ntrebrilor deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre men inerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i subliniaz elementele pozitive coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz domeniile n care acesta deine insuficient informa ie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescrip ii la care pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.

Natura planului de schimbare Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direc ionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente: 1) schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea respectiv; 3) paii specifici pe care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimbrii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c planul su de schimbare func ioneaz. De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest ncredere deplin) n viabilitatea planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirma iile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea. n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s eviden iem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motiva ional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006). Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi. n privina motiva iei sale, nregistreaz scoruri sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia ini ierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Strategii clinice utilizate Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i invit pacientul s-i spun povestea.

P.

Am

fost

trimis

de

Curtea Rspunsul pacientului este prudent.

Judecatoreasc.

T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a furios pe faptul c te gseti aici. putea anticipa modul n care pacientul se simte n legatur cu venirea sa la cabinet. P. Nu neleg de ce toat lumea face atta caz. Cteva buturi consumate nu-mi pot schimba stilul de a conduce maina. T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude ceea problem. i se pare c toata lumea face ce i spune pacientul su, fr a fi de mult prea mult caz din cauza acestei acord nsa cu formularea oferit de situaii. P. Nu e vorba doar de poli ie. i soia mea m tot bate la cap n legtura cu acest lucru. T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce Terapeutul se petrece cu tine. utilizeaz recadrarea, acesta.

sugerndu-i pacientului un mod mai pozitiv de a se gndi la reac ia partenerei sale.

P. Da, cred ca da. T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul buturi aloolice. P. Beau ca s m relaxez i s m distrez cu prietenii mei. T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci Prin intermediul reflectrii, terapeutul timpul n mod plcut. Altceva? puncteaz aspectele bune legate de consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere informa ii supliementare. P. Este pur si simplu o parte din viaa ncepe cu o ntrebare plcere n legtur cu consumul de dezarmant n legtur cu concentrarea discuiei pe aspectele bune, plcute ale consumului de alcool.

mea de zi cu zi. T. Cu alte cuvinte, face parte din tine. T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele Terapeutul exploreaz cealalt latur a mai pu in bune legate de consumul de ambivalenei pacientului cu privire la alcool? P. Ei bine, este toat aceast problem cu legea. S fii vzut cum toi acei polititi s-au legat de acest lucru. Mai mult, soia mea spune c vin but acas ori de cate ori ies cu prietenii n ora. T. Toat lumea are o problem cu Terapeutul c aceasta ar fi o problem. utilizeaz reflectarea cu consumul tu de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, n scopul de a-l determina pe pacient s nu mai adopte o atitudine defensiv cu privire la consecinele negative ale consumului de alcool. P. Nu spun c nu sunt probleme. Obinuiam s intru n tot felul de scandaluri. Uneori, dimineaa m simt destul de prost. T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i Terapeutul utilizeaza reflectarea i nu-i place starea de mahmureal din ntrebrile deschise pentru a explora timpul dimine ii. Ce alte lucruri ai mai cealalt latur a ambivalenei. observat? P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c efului meu i place n weekend s ieim mpreun s bem. S-a nfuriat ultima oar pe mine c nu am ieit. T. Uneori cauzeaz pu in tensiune la Este locul de munc. utilizat o reflectare care diminueaz n scopul de a-l determina pe pacient s spun mai multe despre acest lucru. P. Cred c este mai mult dect o mic tensiune. Crciunul trecut m-a ameninat schimbare.

c m d afar dac lipsesc n urmtoarea smbt. T. Las-m s vd dac am neles bine Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul ce mi-ai spus. Bei ca s te distrezi cu i-a comunicat, incluznd ambele laturi prietenii i ca s te relaxezi un pic. Ai ale ambivalenei sale. Terapeutul i spus mai devreme c acum bei mai puin comunic faptul c l ascult cu atenie i dect obinuiai s bei n trecut. Eti l asigur c i nelege ambivalena. destul de mirat de faptul c toat lumea face mult zgomot pentru nimic. Pe de alt parte, consumul de alcool genereaz o stare de tensiune n familia ta, dar i la locul de munc. n plus, nu-i place starea de mahmureal pe care o ai n cursul dimine ii. P. ntr-adevr, asa este. T. S ne imaginm c lucrurile rmn Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s exact aa cum sunt ele acum n legtur construiasc vor evolua lucrurile n urmtorii ani? P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi vor lua permisul de conducere i nu-l voi mai putea recpta. n plus, soia mea nu m va lsa s-mi iau copiii nicieri n weekend. Asta ntr-adevr m supr. E ca i cum a fi avut un accident de main sau cam aa ceva. T. Nu-i prea place direc ia n care ar Terapeutul putea evolua lucrurile. P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un angajat serios. Nu-mi place s fiu tratat ca un criminal. reflect ngrijorarea pacientului n legtur cu consecinele negative ale consumului de alcool. o discrepan ntre cu consumul tu de alcool. Cum crezi c consumul actual de alcool i ceea ce i dorete pacientul pe viitor.

T. Este important pentru tine s fii Terapeutul considerat un om de ncredere i valoros. suportive

utilizeaz pentru a

afirma iile valorile

puncta

fundamentale ale pacientului i continu s construiasc discrepana dintre aceste valori i actualul su stil de via. P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin care vreau s-mi petrec timpul. Timpul meu i banii mei. Vreau s cltoresc. Fiul meu cel mare va merge la facultate. Nu vreau s vad toate lucrurile astea. T. Sunt moduri mai importante pentru Prin intermediul reflectrii, terapeutul tine de a-i petrece timpul s fii un puncteaz exemplu bun pentru fiul tau, speranele de viitor ale s pacientului i folosete o ntrebare cheie

calatoreti. Spune-mi, spre ce direc ie se care va face tranzi ia de la faza 1 la faza vor ndrepta lucrurile procednd n acest 2. mod? P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n privina consumului de alcool. Nu-mi pot permite s intru din nou n bucluc. T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un Terapeutul moment dat s te lai de butur. Cum ai schimbare. fcut acest lucru? ini iaz ntr-o procesul prim faz, de se

concentreaz pe ceeea ce a func ionat nainte. Pe msur ce edinele vor continua, va lucra cu pacientul su pentru a fi sigur c planul de schimbare func ioneaz.

Interviul motiva ional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivalen i n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i men ine ntr-o stare imobil i 3) sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca

o stare n care pacien ii au n acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului. Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discu ii n legtur cu planul de schimbare, oferirea informa iilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirma iile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.

REZUMAT Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motiva ional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE Stadiile pregtirii pentru schimbare a pacientului Strategii clinice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacientului Conceperea planului de schimbare Angajamente verbale de schimbare Angajament de abstinen (n cazul dependenelor)

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai cele cinci stadii ale schimbrii din perspectiva interviului motiva ional - precontempla ie, contempla ie, pregtire, aciune, men inere Menionai strategiile clinice specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare a pacien ilor propuse n cadrul interviului motiva inal Prezentai strategiile clinice specifice de ntrire a angajamentului i de concepere a planului n vederea schimbrii

CONCLUZII Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeu ii valorific capacit ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motiva ia i s faciliteze schimbarea. n sec iunea de fa vom avea n vedere o defini ie a motiva iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interven iei IM, menite s ajute la creterea motiva iei pentru schimbare.