Motivaţia pentru schimbare şi modelul trans-teoretic al schimbării – Prochaska şi Di

Clemente

Denumirea de trans-teoretic semnifică preocuparea autorilor pentru integrarea teoretică intre

diferitele şcoli psihoterapeutice: modelul cognitivo-comportamental, psihodinamic, gestalt,
modelul sistemic etc…

Conform acestui model, în adicţii schimbarea nu este nici categorică (abstinent - non-
abstinent), nici liniară, ci este vorba despre un proces al schimbării, un proces dinamic şi cu un
anumit grad de instabilitate. În acest proces al schimbării progresiile şi regresiile de la un
stadiu la altul sunt probabil mai mult dimensionale şi continue decât categoriale sau calitative.
Aceste etape ale procesului schimbării pot dura zile, luni sau ani. În cazul consumului de
substanţe psihoactive ilegale, factorii motivaţionali pentru schimbare ţin adesea de factori
economici, judiciari, familiali etc… În acest caz este important să evaluăm intenţia personală
pentru schimbare, adică în ce măsură există un proces de luare de decizie conştientă, în care
pacientul evaluează elementele pozitive şi negative ale consumului de droguri asupra vieţii
sale personale. Acest proces poartă denumirea de “balanţă decizională”.

Dacă pacientul recunoaşte predominanţa elementelor negative asupra celor pozitive, fie şi într-
un mod instabil în timp, apare intenţia personală de schimbare. Motivaţia joacă deci un rol
hotărâtor în procesul schimbării. Într-o manieră clasică, motivaţia poate fi definită ca “acţiunea
combinată a unor factori conştienţi şi inconştienţi care justifică un comportament” (Larousse,
1993).

Definiţia are însă un caracter limitativ, căci se bazează exclusiv pe factorii strict individuali,
neluând în considerare factorii externi, care joacă un rol fundamental în construcţia motivaţiei.
Este incorect deci să atribuim motivaţiei un caracter pur psihodinamic, care ţine de procesele
psihologice intime ale fiecăruia. Rolul elementelor aparţinând mediului înconjurător, care
influenţează comportamentul şi modul de gândire al individului trebuie de asemenea subliniat
spre a înţelege fenomenul motivaţional. Mult mai corect ar putea fi definită motivaţia ca fiind
“probabilitatea ca un individ să adere, să înceapă şi să urmeze un demers specific de
schimbare”

Noţiunea apare astfel ca plurală, motivaţia intervenind în diferitele etape distincte ale aceluiaşi
proces specific de schimbare. Ea constituie un element cheie al oricărui proces de schimbare
al unui individ şi variază atât ca natură cât şi ca intensitate de-a lungul schimbării.

Stadiile schimbării după Prochaska şi Di Clemente:

1. Precontemplare - nu există o intenţie de schimbare în viitorul previzibil, subiectul nefiind

conştient (sau fiind conştient într-o mică măsură) de problema pe care o reprezintă
comportamentul său adictiv. După cum spunea G.K. Chesterton, “nu numai că nu vede
soluţia, dar nu vede nici problema”. În această etapă , doar cei din jur (familie, prieteni,
colegi) sesizează că există o problemă , iar o eventuală cerere de terapie se datorează
presiunii acestora din urmă şi nu unei cereri personale a pacientului. Pentru o
categorizare clară a stadiului, se consideră precontemplare lipsa unei intenţii serioase
de schimbare în viitorul apropiat, adică în următoarele şase luni. În această etapă,
subiectul adoptă o atitudine externalistă, venind în terapie sub presiunile celor din jur şi
reluând consumul de drog de îndată ce aceste presiuni slăbesc sau încetează.

2. Contemplare - subiectul este conştient că are o problemă şi se gândeşte serios la

posibilitatea de a găsi o soluţie , dar nu se simte încă pregătit să treacă la acţiune. Pe
 parcusul acestui stadiu, subiectul devine conştient în mod progresiv de efectele
consumului de drog, aprecierea aspectelor gratifiante cedând treptat locul conştientizării
aspectelor negative, aversive. Balanţa decizională se înclină progresiv spre
conştientizarea necesităţii schimbării. Cei care se gândesc serios să se schimbe în
următoarele şase luni sunt consideraţi a se afla în stadiul de contemplare. În acest
stadiu, aceştia pot rămâne pentru o lungă periodă de timp, lucru întâlnit de fapt în
practică într-un procent semnificativ de cazuri.

3. Pregătire - combină criterii intenţionale şi comportamentale. În această etapă subiectul

intenţionează să se schimbe în viitorul foarte apropiat şi a realizat deja mici schimbări
(cum ar fi reducerea dozei de drog), fără să îndeplinească încă criteriile pentru a trece
la stadiul de acţiune, în sensul că nu a realizat abstinenţa. Pe scale de evaluare a
stadiilor schimbării aceşti subiecţi au scoruri mari şi la itemii fazei de contemplare, şi la
cei ai fazei de acţiune. Unii investigatori conceptualizează acest stadiu ca un substadiu
precoce al stadiului de acţiune. Este un stadiu de luare a deciziei.

4. Acţiune - individul îşi modifică comportamentul, experienţele şi mediul cu obiectivul final

de a suprima comportamentul adictiv. În stadiul de acţiune pacientul a oprit cu succes
comportamentul adictiv pe o perioadă de la o zi la 6 luni. Acum schimbarea devine
vizibilă şi pentru cei din jurul pacientului, aducând o importantă recunoaştere din partea
acestora şi suport social. Nu trebuie echivalat însa acest stadiu de acţiune cu
schimbarea, pentru că s-ar neglija în acest caz importanţa fazelor anterioare acţiunii ca
şi importanţa eforturilor necesare menţinerii schimbării din stadiul de acţiune. În acest
stadiu pacientul traversează frecvente experienţe de craving care se constituie în
adevărate semnale de alarmă, generând comportamente de înfruntare pentru a nu
consuma drogul.

5. Menţinerea - individul lucrează pentru a preveni recăderile şi a consolida ceea ce a

dobândit în stadiul de acţiune. Tradiţional, stadiul de menţinere este văzut ca static,
când de fapt menţinerea înseamnă o continuare a schimbării. Şi în acest stadiu există
experienţe de sevraj, dar nu sunt trăite ca “situaţii de urgenţă”, cum se întâmplă în
stadiul de acţiune. Pentru comportamentele adictive acest stadiu se extinde de la 6 luni
până la o perioadă nedeterminată care pentru unele adicţii durează toată viaţa. Markerii
acestui stadiu sunt stabilizarea schimbării şi evitarea recăderii.

6. Recăderea - se produce atunci când strategiile de stabilizare şi menţinere a abstinenţei

nu sunt eficiente. În acest sens, o recădere se poate produce atât în stadiul de acţiune
cât şi în cel de menţinere. De obicei, cu ocazia recăderii se regresează la un stadiu
anterior, iar gradul de regresie este direct proporţional cu experienţa de pierdere a
controlului asupra consumului şi asupra stilului personal de viaţă. Un consum punctual,
de exemplu, este mai probabil să producă regresia în stadiul de acţiune, în timp ce o
scăpare de sub control mai importantă a consumului va produce o regresii în stadii de
contemplare şi chiar precontemplare. Pe de altă parte, un grad mare de severitate a
adicţiei la începutul procesului schimbării va determina o regresie mai importantă cu
ocazia recăderii şi un interval de timp mai mare pentru a reajunge în stadiul de
menţinere.

7. Finalizarea. Deoarece recăderea şi reluarea ciclului sunt regula, se poate vorbi, cel
puţin teoretic, şi despre un al şaptelea stadiu, cel de finalizare. Acest stadiu presupune
terminarea schimbării şi implică dispariţia totală a comportamentului adictiv, ceea ce
înseamnă că noul mod de comportament dobândit nu mai cere un efort prelungit de
timp şi energie.
Probabil că din punct de vedere medical şi neuroştiinţific nu se poate afirma existenţa unei
etape de finalizare, pentru că există întotdeauna un risc implicit ca adicţia să se instaleze din
nou în viaţa pacientului aflat în recuperare. De altfel, de la această premisă pleacă modelul de
prevenire a recăderilor. Acest model al schimbării a fost gândit iniţial de autorii săi ca un model
liniar, schimbarea constând în progresia continuă prin fiecare stadiu. În realitate, progresia
liniară este posibilă, dar foarte rară, pentru că în adicţii recăderea este mai curând regula
decât excepţia.

Proschaska şi Di Clemente şi-au modificat modelul iniţial, elaborând un model în spirală,

conform căruia cea mai mare parte a indivizilor au recăderi, în cadrul cărora regresează la
unul dintre stadiile anterioare.
O parte din pacienţii care recad se simt desurajaţi şi culpabili, evitând să se mai gândească la
o schimbare. Ei regresează în acest caz la stadiul de precontemplare. Alţi pacienţi se întorc la
stadiul de contemplare sau la cel de pregătire, începând să facă planuri pentru viitoarea
tentativă de acţiune şi învăţând în acelaşi timp din greşelile anterioare. În acest fel ei nu vor
reveni exact în acelaşi loc de unde au plecat, creându-se o progresie în spirală.

Munca lui Prochaska şi Di Clemente a adus un aport considerabil în ajustarea planului

terapeutic în funcţie de nevoile clientului la un anumit moment. Conform celor 5 stagii ale
schimbării, descrise de Prochaska şi Di Clemente, clienţii au nevoie de susţinere motivaţională
adecvată stadiului în care se află. Ca o consecinţă practică directă a acestui model al
schimbării, orice intervenţie terapeutică ar trebui să fie adecvată stadiului schimbării în care se
află subiectul. În acest fel, intervenţia se adaptează momentului evolutiv al fiecărui pacient în
mod strict individual şi personalizat. În cazul în care specialistul nu utilizează strategii adecvate
stadiului în care se află clientul, consecinţa poate fi o creştere a rezistenţei pacientului la
tratament, escaladată prin noncomplianţă la tratament.

Înţelegerea acestor stadii, îl ajută pe clinician să-şi dozeze răbdarea, să accepte situaţia de
„aici si acum” în care se află clientul său, evitând să o ia prea mult înaintea clientului
(provocându-i astfel acestuia mai multe rezistenţe sau întărind rezistenţele acestuia) şi, poate
cel mai important, să aplice strategia de consiliere adecvată fiecărui stagiu al schimbării.
Complexitatea implicată de problematica terapeutica a dependenţelor obligă la gândirea unui
sistem la fel de complex de asistenţă eficientă a acestora. Astfel, este absolut necesară
existenţa unui lanţ terapeutic care să plaseze fiecare individ dependent în cadrul servicului
terapeutic adecvat problemei sau problemelor sale.

Strategiile terapeutice implicate în tratamentul dependenţelor sunt numeroase şi presupun

întotdeauna o abordare multidisciplinară: chimioterapie, terapii cognitiv-comportamentale, alte
tipuri de psihoterapii, terapii de grup, terapii de familie, grupuri de auto-ajutor. Aceste strategii
sunt integrate în programe multiple, variate şi complexe, într-un veritabil lanţ psihoterapeutic,
iar motivul principal este acela că o singură abordare, pe un interval scurt de timp nu este
aproape niciodată eficientă în cazul dependenţelor de substanţe psihoactive.

Modelul multidisciplinar îşi propune scopul de a se ocupa de totalitatea dificultăţilor subiectului,

implicând intervenţia mai multor specialişti, fiecare fiind responsabil de intervenţia în domeniul
său de activitate. Totul se îmbină, prin acţiunea managementului de caz, în cadrul unui proiect
terapeutic bine individualizat, elaborat în funcţie de nevoile fiecărui individ.