CONSIDERATII ANATOMICE PRIVIND REABILITAREA ORALA PE IMPLANTURI Vindecarea prilor dure i moi dup extracia dentar determin schimbri

anatomice

complexe, genernd att un compromis structural ct i funcional. Rezorbia osoas postextracional se produce atat in plan vertical ct i orizontal, ceea ce duce , n timp, la apariia crestei osoase ascuite knife-edge. OSUL MAXILAR Are forma de piramid, cu baza medial, spre fosa nasal i vrful spre osul zigomatic. Cuprinde n interior sinusul maxilar cptuit de o membran de tip respirator ( membrana Schneideriana),cu aspect normal roiatic, grosime ce variaz ntre 0.3- 0.8 mm, elastic, aderent la periost. La fumtori aceast membran e mai subire, glbuie, friabil. De multe ori procedurile de genul antroplastiei, augmentarii osoase, sau inserrii de implanturi sunt limitate sau amnate din cauza ruperii acestei membrane. Volumul sinusului maxilar variaza ntre 9.5cm3 20 cm3, cu o medie de 14.75 cm3(1),(2). In condiii normale sinusul maxilar este n strns contact cu rdcinile celui de-al doilea premolar i primului molar.In numeroase cazuri rdcinile primilor doi molari se gsesc n sinus, explicnduse de ce sinusul maxilar tinde s se extind dupa extracii, att din cauza pierderii stimulului dentar ct i presiunii negative din timpul inspirului. Atunci cnd artroplastia este indicat pentru a crete dimensiunile osului restant,membrana sinusal nu se rupe datorit elasticitaii sale. In cazurile unor rezorbii severe, creasta alveolar ajunge la acelai nivel ca i baza nasului. In studii anatomice s-a demonstrat ca la o distan de 5-9 mm de baza nasului se afl conha inferioar,iar ostiumul sinusul maxilar se deschide n meatusul mijlociu. In 30-40 % din cazuri exist un ostium suplimentar ( accesoriu) situat posterior de cel principal. Lund n consideraie aceste date anatomice, n cazurile artroplastiei maxilare grefa osoas nu trebuie s depaeasc cu mai mult de 2 mm cel mai nalt implant, i s fie la distan de ostium pentru a nu bloca drenajul. In cazurile atrofiei severe, cnd osul restant este la aceeai nalime cu baza nasului este recomandat identificarea acestor structuri anatomice prin endoscopie nazal.

Un alt aspect important o constituie concentraia n oxigen a sinusului maxilar de 19%, care scade la 9% n ocluzia ostiumului. Temparatura aerului n interiorul sinusului este de 310 C n inspir, si 370C n expir. In condiii normale aerul sinusal este schimbat complet dup 15 respiraii ntr-un minut. Implantarea n regiunea anterioar maxilar trebuie s ina cont de foramenul incisiv, ce poate fi gsit pe creasta alveolar. Canalul incisiv se gasete la 8-18 mm posterior de marginea anterioara a bazei nasului. Septul nasal marcheaz limita superioar a canalului incisiv ce conine nervul nasopalatin, artera mare palatin, i un canal mucos ( Stensens canal). Are o lungime de 8-26 mm la adult i formeaz un unghi de 570- 89,50 cu un plan ce unete marginea superioar a pavilionului urechii i unghiul extern al ochiului(3).O vedere tridimensional a acestei regiuni trebuie considerat, nelegnd apariia unor zone periculoase n cazurile rezorbiei verticale i orizontale.

RAPORTURI ANATOMICE DENTO SINUSALE Procesul alveolar ale maxilei dou lame osoase compacte: extern (vestibular) intern (oral) mas spongioas ce conine alveolele dentare

Raporturile incisivilor Alveolele incisivilor: sunt plasate excentric, ctre faa vestibular ax vertical pe faa vestibular osul alveolar se continu direct cu compacta vestibular

Raportul cu planeul foselor nazale: - nlimea feei - nlimea procesului alveolar - configuraia palatului osos (nalt sau plat) - lungimea rdcinilor dentare.

Incisivii centrali - la persoane cu rdcin dentar lung i nlime mic a procesului alveolar, apexul poate atinge compacta care formeaz planeul foselor nazale

Incisivii laterali apexul este mai deprtat de planeul foselor nazale 1/3 apical radicular nclinat distal i oral, planeul nazal este ascendent lateral, deci apexul este la distan de acesta

Raporturile caninului rdcina caninului este situat n stlpul canin al masivului facial, fiind cea mai stabil structur osoas. este situat la distan de planeul nazal i de planeul sinusal. rdcina este plasat excentric, spre vestibular (eminena canin)

Raporturile compactei la nivelul eminenei canine cu elemente vasculo -nervoase: canaliculul nervului alveolar antero-superior (pornit din partea antero-inferioar a canalului infraorbitar, conine vasele i nervul alveolar antero-superior) canalul nervului alveolar superior mijlociu, inconstant, lateral fa de precedentul, pn la nivelul premolarilor sau chiar pn la nivelul rdcinii vestibulo-meziale a molarului I canalul lui Parinaud, de la nivelul eminenei canine ctre unghiul intern al orbitei, prin care trece ramul maxilo-antral al arterei angulare

Raporturile premolarului I Prezint 2 rdcini: vestibular, aplicat pe compacta extern a procesului

alveolar si palatinal, n centrul zonei spongioase sau mai aproape de compacta intern a procesului alveolar. n cazul unei rdcini unice, osul alveolar este n raport apropiat cu compacta extern, de grosime redus. de cele mai multe ori, raporturile cu sinusul maxilar sunt la distan, deoarece n zona PM1-C planeul sinusal este nlat pentru a se continua cu peretele anterior, corelat i cu lrgimea bazei stlpului canin.

Raporturile premolarului II rdcina are o poziie intermediar, sau mai apropiat de compacta vestibular. este n relaii apropiate cu sinusul maxilar, excepie fac situaiile n care recesul alveolar al sinusului este absent, iar atunci se interpune un strat de os spongios. n general, planeul sinusal se adncete la nivelul PM2, iar alveola sa e separat de planeul sinusal printr-o lam subire de os compact (raport tangent). rar, alveola poate s proemine uor pe planeul sinusal, datorit extinderii recesului alveolar al sinusului - n cazuri speciale lama compact alveolo-sinusal dispare, iar esutul periodontal este n contact direct cu mucoperiostul sinusal sau l penetreaz (raport penetrant). Raporturile molarilor 1 i 2 compacta intern are poziie vertical, iar lama spongioas retroalveolar este prezent doar la nivelul rdcinii meziovestibulare. rdcinile palatinale sunt fuzionate cu lama compact intern.

tuberculul alveolar retromolar este frecvent pneumatizat, grosimea lamei osoase fiind variabil.

Raporturile dento-sinusale sunt apropiate (raport tangent) la nivelul molarilor 1 i 2, frecvent chiar determin proeminene mici, rotunde, pe planeul sinusal, care marcheaz poziia rdcinilor.

Pot exista dehiscene ale peretelui osos la acest nivel (raport penetrant).

Divergena rdcinilor molarilor permit frecvent extensia sinusal spre trifurcaia radicular sub forma recesurilor interradiculare. Pot exista creste osoase semilunare care fac legtura ntre proeminenele osoase radiculare din planeul sinusal coninnd ramuri ale nervilor alveolari destinai apexurilor dentare i care compartimenteaz recesul alveolo-sinusal (expunerea nervilor n contact cu mucoasa sinusal).

Rdcinile vestibulare ale molarilor 1 i 2 sunt situate frecvent n raport cu mucoasa sinusal, spre deosebire de rdcina palatinal, care proemin mai rar n sinus.

Raporturile molarului 3 - de erupie - a numrului, curburii i poziiei rdcinilor Raporturile cu sinusul sunt de asemeni variabile (la distan, tangente sau penetrante) n zona tuberozitii maxilare, resorbia este redus, dar structura spongioas a osului predomin, ceea ce poate favoriza lezarea structurii osoase cu comunicare larg buco-sinusal. Aceasta este acoperit de un esut conjunctiv fibros care conine ramurile terminale ale nervilor palatinali posteriori i mijlocii. La nivelul molarului 3, existnd o mare variabilitate individual:

RAPORTURI PALATINALE in zona anterioar, pe linia median - canalul incisiv (ramurile terminale al vaselor i nervului naso-palatin) - papila retro-incisiv vasele de la acest nivel sunt de mic calibru astfel nct lezarea lor nu determin consecine majore. Gaura mare palatin - la 3 - 4 mm anterior de marginea posterioar a palatului dur (pachetul vasculo-nervos mare palatin emerge prin acest orificiu i se ndreapt anterior n submucoasa de la acest nivel) lezarea acestor elemente vasculare determin hemoragii abundente. Procesul alveolar

maxilar edentat (155,156)

resorbia osoas este lent - 0,1 mm/an. axele dentare fiind convergente apical, atrofia va fi centripet ngustarea arcului maxilar. 6 clase de atrofie a procesului alveolar maxilar (dup Fallschussel):

clasa 0 -CA complet clasa I - CA lat, nalt, rotunjit clasa II - CA nalt i ngust clasa III - CA nalt i ascuit (lime 2-3 mm) clasa IV - CA lat mult redus n nalime clasa V - Ca plat. n zona frontal distana fa de planeul nazal variaz ntre 20 mm (clasa I Fallschussel) i 8 mm (clasa a V-a), deci se pot executa implante n condiii bune. n zona lateral, crete pneumatizarea sinusului consecutiv pierderii de substan osoas, fiind necesar sinus-lifting sau utilizarea zonei zigomato-alveolare.

OSUL MANDIBULAR O zona deosebit de important n cazul implantrii sau augmentrii osoase anterioare o constituie fosa incisiv, o depresiune situat sub incisivii inferiori,locul de insertie a muchiului ridictor al buzei inferioare. Deasemenea cnd osul mandibular este atrofiat, o atenie deosebit este acordat noului ax de inserie al implanturilor, poziiei superioare a tuberculilor genieni i foramenului mentonier, traseului intraosos al ramurilor din artera lingual ce pot provoca hemoragii masive n implantarea median. Zona mandibular retromolar poate fi folosit pentru inseria implantelor ortodontice, la 5 mm distal de molarul trei. Osul cortical extrem de rezistent ofer stabilitate pentru implantare i ancorarea sistemelor ortodontice de distalizare sau mezializare a molarilor, extruzia molarilor de minte inclui,etc

INERVATIA MANDIBULEI SI A TESUTURILOR MOI Inaintea ieirii sale din foramenul mentonier, nervul alveolar inferior are un traseu inferior foramenului, nainteaz intraosos pe o distan ce poate ajunge pn la 8 mm, cu orienteare antero-lateral, face o bucl i se ntoarce cu traseu superior-posterior- medial foramenului. Aceast bucl poate fi observat i masurat pe radiografia OPG, avnd n vedere c dimensiunea reala este dubl fa de cea masurat radiologic. Poate fi palpat i masurat introducnd o sond parodontal prin foramenul mentonier cu o directie anterioar si lateral. Unii clinicieni consider foramenul mentonier localizat la jumatatea distanei dintre baza mandibulei i creasta. De fapt acesta se gsete uor inferior,spre baza mandibulei, sau n treimea inferioar i n majoritatea cazurilor n apropierea apexului premolarului doi. Aceste repere anatomice pot varia n cazul atrofiei severe. Regiunea posterioar a mandibulei limiteaz implantarea datorita prezenei canalului

mandibular. La dentai, distana dintre rdcinile molarului trei i canal este de 1 mm , iar la nivelul molarului unu aceasta crete pn la 3 mm. Diametrul canalului mandibular variaz ntre 2.5 4.5 mm (4) Un alt reper anatomic important, bazat pe msuratorile lui Ritter pe radiografiile OPG l constituie punctul cel mai inferior al nervului mandibular msurat de la baza mandibulei, care este de 5.9mm ( +2.2). Acest reper este deosebit de important n procedeele de lateralizare a nervului mandibular . Pentru a evita lezarea nervului lingual incizia in zona posterioara trebuie efectuat median trigonului retromolar, iar reflectarea lamboului mucoperiostal trebuie efectuat cu grij, subperiostal, n strns contact cu osul. Manipularea agresiva a lamboului mucoperiostal lingual i perforarea periostului, produce lezarea nervului lingual cu hipoestezia/anestezia limbii , mucoasei planeului bucal, tulburri de gust, reducerea secreiei salivare ( datorit conexiunii nervului lingual cu nervul coarda timpanului, i cu ganglinul autonom submandibular ce culege impulsurile parasimpatetice din cele 2/3 anterioare ale limbii).

INERVATIA MAXILARULUI Ramuri ale nervului maxilar inerveaz membrana sinusal : nervul infraorbital, nervul marele palatin,nervul nazal postero-lateral. Aceti nervi controleaz secreia glandelor mucoase din membrana schneiderian. Nervul alveolar superior si posterior dup ce parasete fisura pterigo-maxilar i intr n osul maxilar avnd un traseu anterior, ntre mucoasa sinusului maxilar i os, putnd fi lezat n operaiile de sinus lift cu abordare lateral. Clinic, aceast lezare nu pare a avea o importan major. In cadrul aceleai proceduri chirurgicale poate fi lezat i nervul alveolar superior i mijlociu cu traseu inferior i anterior n interiorul sinusului maxilar. Nervul alveolar superior i anterior are un traseu iniial pe peretele medial al sinusului maxilar, dup care coboar pentru a inerva dinii anteriori maxilari. O zona din mucoasa nazal este inervat prin ramul nazal ( nerv ce trebuie anesteziat n procedurile de elevare a mucoasei nazale i augmentare anterioar precum i de implantare n regiunea incisivilor superiori). Nervul mare palatin ( anterior) ct i nervul mic palatin ( posterior) inerveaz mucoasa palatin n regiunile anterioara si respectiv posterioar,ajungnd la nivelul mucoasei orale prin foramenul palatin anterior si posterior. Trebuie remarcat c n cazurile atrofiei maxilare, rezorbia osoas de tip centripet apropie aceste foramene de creasta osoas, cu riscul lezrii buchetului neuro vascular printr-o incizie mult prea palatinal. Nervul nazo-palatin iese prin foramenul incisiv mpreun cu nervul mare palatin. Acest nerv trebuie anesteziat n pricedeele de elevare a mucoasei nasale inferioare i augmentare osoasa precum i n cele de implantare n regiunea incisiv. Nervul infraorbital iese prin formenul infraorbital , localizat la 5 mm sub marginea orbitei, ntre inseriile muchilor elevator al buzei superioare ( superior) i canin ( inferior). Acest buchet neurovascular infraorbital , n cazurile de atrofie maxilar poate fi la o distana de 5-10 mm de creasta osoasa , putnd fi lezat cu uurin n procedeele de augmentare osoasa cu fixare prin uruburi sau inserare de implanturi subperiostale.

Un semn patognomonic al sinuzitei maxilare este sensibilitaea crescut la palparea foramenului infraorbital, ca rezultat al inflamarii nervului infraorbital . Inervaia osului madibular este realizat n principal de nervul dental(alveolar) inferior ce intr n os prin foramenul mandibular i l parasete spre prile moi prin foramenul mentonier. In cazul atrofiei osoase marcante, acest ultim foramen poate fi gsit pe creast, inciziile mucoasei putand leza strucutrile vitale neuro-vasculare. Deasemenea cunoterea pozitiei exacte a acestui nerv n interiorul osului mandibular este

esenial n procesele de augmentare osoas sau inserarea de implanturi dentare. VASCULARIZATIA Dei oasele maxilare superior i inferior au origine diferit de oasele lungi, se consider c vascularizaia lor este asemntoare cu a acestora n condiii normale. Ca i n oasele lungi exist plexuri endoosoase i periostale, anostomozate. Circulaia sngelui n oasele lungi este de tip centrifugal, dinspre maduv spre cortical, anastomozndu-se cu vasele periostale i a esuturilor moi ce nconjoar osul. In interiorul medularei vasele nutritive formeaz o reea numit plexul endoosos sau medular. Acestea strbat medula n drumul lor spre cortical (prin canalele Volkmann) i se ramific n ramuri n unghi drept cu direcie spre canalele haversiene. Vasele ce strbat corticala se anastomozeaz cu vasele din stratul fibros al periostului sau cu cele din esuturile moi, formnd plexul periostal. In plus, oasele maxilare prezint i un plex periodontal n jurul dinilor. In prezena dinilor vasele intraosoase trimit ramuri ctre procesele alveolare ( artere intraalveolare), ctre dini ( arterele apicale) i spre periodont. Acestea se conecteaz cu arterele din plexul periostal i cu arterele esuturilor moi. Odata cu extracia dinilor, plexul periodontal dispare. In condiiile unei obstrucii ale arterei nutritive intramedulare, vascularizaia osoas este inversat, dinspre exterior osului spre interior, numit circulaie centripet.

Vascularizaia capului i gtului este extrem de bogat cu numeroase anastomoze. Arterele care vascularizeaz cele dou maxilare au origine comun: artera carotid extern, ram din artera carotid comun , desprins direct din artera aort n partea stnga , sau din trunchiul brahiocefalic, n partea dreapt. Vascularizaia maxilarului este asigurat de ramuri ale arterei maxilare : 1. Artera alveolar superioar si posterioar prin ramurile sale intraosoase vascularizeaz molarii i premolarii ct i mucoasa sinusal. Ramurile extraosoase vascularizeaz gingia n regiunea posterioar. Aceast arter se unete cu artera alveolar superioar i anterioar( vascularizeaz dinii anteriori ct i gingia) formnd o bucl ce poate fi des ntlnit n procedeele de sinus lift cu abordare lateral. Lezarea acestora poate provoca hemoragii semnificative, necesitnd coagularea arterei sau utilizarea cerii osoase ( bone wax) pentru a controla sangerarea. 2. Artera infraorbital i artera labial superioar (ram din artera facial) vascularizeaz mucoperiostul premaxilei. 3. Artera mare palatin i nasopalatin vascularizeaz mucoperiostul palatului dur. 4. Palatul moale este vascularizat de artera mic palatin Principala arter a osului mandibular este artera alveolar(dentar) inferioar cu traseu n canalul mandibular. Aceast arter este deosebit de susceptibil schimbarilor arterosclerotice ale vrstei a treia , blocajul acesteia aparnd ani de zile naintea oricrui semn clinic de obstrucie coronarian. Scderea fluxului sanguin al arterei dentare inferioare este asociat i cu extractia dentar. Studii efectuate pe edentaii total arat ca aceast diminuare poate ajunge pn la a fi neglijabil, vascularizaia osului depinznd numai de periost sau de esuturile moi din jur: artera mentonier, ramuri din artera sublingual , din artera facial i ramuri musculare ale arterei maxilare. Aceste modificari ale vascularizaiei sunt deosebit de importante n implantarea mandibular, zone de dehiscen ale mucoasei pe linia de incizie, ct i o slab vascularizaie a interfeei implant-os fiind raportate

RAPORTURI

ANATOMICE

DENTO-MANDIBULARE

CU

RISC

IN

IMPLANTOLOGIA ORALA La nivelul mandibulei, procesul alveolar este mai dur i mai puternic dect la nivelul maxilei. Raporturile incisivilor La acest nivel, procesul alveolar este ngust n direcie antero-posterioar, iar osul alveolar fuzionat n mare parte cu compactele intern i extern ale procesului alveolar. compacta lingual se subiaz progresiv de la marginea bazilar (3 mm) ctre cea alveolar (2 mm), iar distana dintre cele dou compacte la acest nivel este de 7 mm. Spongioasa este mai lat n partea bazal dect n cea alveolar. Canalul incisiv se ngusteaz progresiv ctre linia mediosagital, ocup iniial partea central a spongioasei mandibulare, apoi are tendina la coborre i vestibularizare. Raporturile caninilor compacta lingual este mai groas spre marginea inferioar (2,2-2,4 mm), compacta vestibular doar de 0,7 mm(distanta intre ele 7,4 mm). Spongioasa este ceva mai rarefiat dect n zona incisiv. Relaiile nervului alveolar inferior cu vasele alveolare inferioare Artera se plaseaz inferior de nerv n cea mai mare parte a canalului, trecnd superior doar n partea distal a acestuia. Diametrul arterei alveolare inferioare crete cu vrsta, aspect important pentru anastomozele microchirurgicale la acest nivel i reconstruciile mandibulare. Creasta alveolar mandibular edentat total Procesul de resorbie osoas i atrofie poate fi: - simetric, uniform dac pierderile dentare s-au succedat la intervale reduse - asimetric i neuniform. Axele dentare fiind divergente apical, atrofia va fi centrifug, cu lrgirea arcului mandibular. Mandibula edentat pierde aprox. 1,2 mm n primul an i aprox. 0,4 mm/an ulterior. Exist 6 clase mandibulare funcie de forma I mrimea procesului alveolar (Atwood):

clasa I - CA integr clasa II - CA imediat postextraciona clasa III - CA nalt i rotunjit clasa IV - CA ngust i ascuit clasa V - CA joas i rotunjit clasa VI - CA nu mai exist, doar o concavitate superioar pe corpul mandibulei (nlimea total poate ajunge la 5-8 mm).

Pe zonele laterale (PM i M) resorbia poate fi mai naintat dect pe zonele frontale. n clasele IV-VI - canalul alveolar se afl la distant foarte mic de creasta edentat. Canalul mandibular i reduce calibrul i se apropie de marginea alveolar a mandibulei.