Universitatea de Medicina si Farmecie Carol Davila Bucuresti Conf. Dr.

Carmen-Michaela Cretu

FILARIOZE
Filarioze Limfatice Filasrioze cutaneo-dermice

FILARIOZE LIMFATICE

1.

Wuchereria bancrofti

Distributie geografica: Zone cu clima calda: Frecvent intalnite in Asia forme epidemice in marile orase, pana la 90 % Africa, America de Sud, Oceania

Wuchereria bancrofti
Una dintre cele mai invalidante boli (WHO)

1 miliard locuitori cu risc 120 milion locuitori infectati 40 milioane simptomatici Peste 80% traiesc in zone endemice Prevalenta mare in India, Nigeria, Indonesia

Morfologie:

Adult
- Nematod subtire, zvelt, cu cuticula alba - Habitat sistemul limfatic (ganglioni, vase) - Longevitate pana la 10 ani, sau mai mult

Morfologie:

Microfilaria (mf)
Larva mobila, eliberata de famela matura, fertilizata Longevitatea pana la 1 an; nu prezinta modificari morfologice in acest timp Multe din mf (exceptand tulpina Pacifica) prezinta periodicitate nocturna, (fiind decelabile in sange intre 10 PM and 1 AM), iar in timpul zilei sunt sechestrate in circulatia pulmonara

CICLUL BIOLOGIC
Transmitere: VECTORIAL Intepatura unei insecte Culicid Aedes spp., Mansonia spp.

timpul pranzului hematofag

- Mf este preluata de vector in

- Dupa pasajul intestinal, ajung in musculatura de zbor, dau nastere la o forma larvara cu aspect de carnacior sausage form - Larve filariforme, zvelte, migreaza in proboscis, prin cavitatea generala (sunt necesare cca 10 zile pentru ca un vector sa devina infectant) - Larvele filariforme patrund la locul intepaturii, in timpul pranzului hematofag

Patogeneza FL
Datorata unei evolutii complexe si cronice a simptomelor Initial se produce alterarea peretelui vasului limfatic, prin ruptura acestuia de catre viermele in dezvoltare, pana la stadiul adult Mf (15,000/Ml sange) sunt considerate in general non-pathogene

Noutati in intelegerea pathogenezei limfedemului /elephantiazisului:

1) FL este o infectie dobandita in copilarie
30

26.4%

% 20

Antigen MF

10

6%

6%

0%
0 2 age of children 4

(Lammie, et al., 1998)

Pathogeneza limfedemului /elephantiazisului:

2)

Recunoasterea afectarii sistemului limfatic la nivel sub-clinic Ultrasonografie (limfatice scrotale) )

Lymfoscintigrafie (membre)

normal

LF (asimptomatic mf+)

Noutati in intelegerea pathogenezei limfedemului /elephantiazisului:

3)

Identificarea etiologiei si importanta febrei filariene (episoade inflamatorii acute)

Noutati in intelegerea patogenezei limphedemului /elephantiazisului: elephantiazisului

4) Recunoasterea faptului ca suprainfectia bacteriana

este principalul factor determinant in evolutia bolii

Entry Lesions

Tablou clinic:
Incubatie - 6 luni sau chiar mai mult p.i.
Stadiu precoce - Limfangita sterila, intermitenta, apare neregulat, cu o distributie distala (centrifuga) - Limfadenita, localizata la extremitati si organele genitale, de predilectie la membre (coapsa, inghinal), brat, axila, san (in special la femei), cordon spermatic - Febra care apare cu recurente, insotita de limfangita dureroasa, hipertermie locala, tumefactie - Aparitie neregulata a atacurilor,cu durata de cca 3 saptamani, - In urma fiecarui atac, ramane o leziune pe peretele vascular, (fara o rezolutie ad integrium) cu un limfedem temporar rezidual al membrului (care se reduce ridicand membrul in suferinta, sau purtand un bandaj compresiv), sau hidrocel

Tablou clinic:
Stadiul avansat, (ireversibil) - Elefantiasis edem local prelungit, cu interesarea tesutului subcutanat si a pielii, cu diformitati grotesti, si handicap ireversibil - Varicozitati limfatice palpabile si vizibile - Ruptura vaselor limfatice in tesutul subcutanat, sau in pelvisul renal, cu producerea de chilurie (urini alblaptoase, datorate prezentei limfei)

Complicatii:
- tegumentul care acopera membrul elefantiazic devine rugos, friabil, cu fisuri, ragade - Infectii secundare bacteriene (streptococii cutanate, celulita subcutanata), sau fungice

Infectie precoce
Chiluria Limfedem

Localizarea de predilectie a viermilor adulti este cordonul spermatic la persoane adulte, sex masculin

Diagnostic pozitiv:
Morfologic
- Sange examen direct, sau examen frotiu si picatura groasa (Giemsa), in care se urmareste identificarea mf - Metode de concentrare - filtrarea prin membrana tehnica KNOTT (filtrarea sangelui proaspat recoltat printr-o membrana sintetica, coloratie Giemsa, si examinare la microscop) !! Test cu DEC (diethylcarbamazina) 50 mg dosa unica, pentru a putea face examinarea in timpul zilei Testul Mazzotti - Examinarea ggl limfatici - adult si mf

Diagnostic pozitiv:

Immunologic
- Util cand mf nu pot fi decelate in sange, sau in caz de elefantiazis de etiologie necunoscuta - Valoare diagnostica la persoane non-imune care se deplaseaza in zone endemice - Senzitivitate si specificitate scazute - Reactii incrucisate cu alte nematode (S. stercoralis) Reactia de fixare a complementului (CFT) Reactia de fluorescenta indirecta (IFAT) Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

 Diagnostic imagistic Aspecte US

- adenopatie - limfatice dilatate, asp varicos (doppler)

Aspecte radiologice
vaselor limfatice

- calcificarea ggl abdominali si a

Diagnostic differential 1:
-Varicozitatile ggl si vaselor inghinale: - Adenopatia inghinala: - alte cauze de limfadenopatie, in special in regiunea inghinala - infectii chronice ale membrelor inferioare - limfadenita TBC - lymogranulomatoza inguinala - limfoame si leucemii - Orhita filariana, funiculite endemice: - hidrocel inchistat - lipom, spermatocel - epididimita gonococica - epididimita TBC - schistosomiaza cordonului spermatic -ggl atarnati din oncocercoza hanging groins

Diagnostic diferential 2:
- Chiluria: - alte obstructii limfatice abdominale, in special TBC - Elefantiazisul scrotului cu mare hidrocel: - hernia scrotala - Alte situatii: - Elephantiasis nostras produs de o infectie streptococica a membrelor - Cauze chirurgicale ablatia ggl. femurali si inghinali - Sindrom Milroy - absenta congenitala sau insuficienta canalelor limfatice (frecventa la femeia tanara, in zonele temperate) - Elefantiaziz endemic produs de particulele de siliciu din sol, care distrug sistemul limfatic al membrelor (in zone inalte, unde filariozele limfatice nu sunt endemice; sunt localizate in special la membrele inferioare

Tratament:
1.Antiparazitar DEC (Diethylcarbamazina) distruge mf si parazitii adultii - ziua 1 0.5 mg/kg - ziua 2 - 0.5 mg/kg, de 3 ori - apoi se dubleaza doza zilnic, pana se ajunge la doza necesara de 2 mg/kg , de trei ori pe zi, timp de trei saptamani RA: febra, cefalee, greturi, varsaturi, !! Util numai in stadiile precoce de boala, nu si in elefantiazis Mectizan (Ivermectina) distruge numai mf (eficienta discutabila pe adulti) 2. Al complicatiilor Chirurgical nesatisfacator in elefantiazisul extremitatilor, - eficienta in elefantiazis scrotal 3. Al infectiilor secundare asociate antifungice/antibiotice

Epidemiologie - Profilaxie
Filarioze urbane - frecvente si severe in marile orase din Asia - transmise de Culex quinquefasciatus , un tantar care inteapa noaptea si se dezvolta in ape poluate (subsoluri inundate) Filarioze rurale bancroftiaza rurala - transmisa de anumite culicide si anofeline - nu este severa, dar foarte comuna Lupta impotriva insecticidele uzuale vectorilor, adesea rezistenti la

Protectie personala plase pentru tantari Tratamente de masa periodice DEC 2 mg/kg, de 3 ori/zi odata pe luna, timp de un an

Eradicarea W. bancrofti Omul este singura gazda Nu se multiplica in vector

Diagnostic Intelegerea clinicii bolii Management si Tratment

2.

Brugia malayi

- Raspandita in cateva focare in general in S-E

Asiei, Subcontinentul Indian, Arhipelagul Malaezian Comuna in zone rurale Razervor animal Kra monkey (maimute) Transmisa de - Anopheles spp., - Mansonia spp. mf prezinta teaca

Tablou clinic:

Elefantiazis bilateral , in general sub genunchi edeme in cizma Atingere scrotala nu asa severa ca in bancroftiaza Chiluria nu este un fenomen obisnuit

SINDROMUL DE HIPEREOZINOFILIE TROPICALA (Tropical Pulmonary Hypereosinophilia TPE)

Conditie characterizata prin semne si simptome pulmonare si eozinofilie crescuta, considerata a fi strans legata de filariozele limfatice (WB si BM) in principal datorita suprapunerii distributiei geografice Totusi TPE este mult mai frecvent in Asia, decat oriunde Se pare ca este mai frecvent la copii si adultii tineri, in special in Subcontinentul Indian Patogeneza: se considera un raspuns hiperergic la prezenta mf. de W. bancrofti si B.malayi Frotiu, PG negative IgE totale si specifice mult crescute